приступы вследствие  гипервентиляции  и  гипо-
кальциемии. Диагноз базируется на совокупности симптомов: запах  ацетона
изо рта, высокие ацетону рия и гематокрит, лейкоцитоз, гипогликемия, ме-
таболический ацидоз. Дифференцируют с сахарным диабетом, при  коме  -  с
другими комами, менингитом.
   Неотложная помощь. Срочно ликвидировать ацидоз - промывание желудка и
кишечника 1-2% раствором гидрокарбоната натрия, внутрь - растворы Ринге-
ра, изотонический раствор хлорида  натрия,  5%  раствор  глюкозы,  мине-
ральная щелочная вода. При нарастании эксикоза -  внутривенное  введение
солевых  растворов,  инсулиноглюкозотерапия  (5-10%  раствор  глюкозы  -
100-300 мл, инсулин - 4-6 ЕД, хлорид калия), реополиглюкин - 5-15 мл/кг,
аскорбиновая кислота, витамин В 1. При развитии  алкалоза  -  желудочный
сок или 0,5-1% раствор разведенной хлористоводородной кислоты  с  пепси-
ном, при гипертермии - жаропонижающие средства (анальгин -  50%  раствор
по 0,1 мл на 1 год жизни, не олее 1 мл, амидопирин внутрь: до  6  мес  -
0,025 г, до 2 лет - 0,05 г, до 6 лет - 0,1 г, 7-9 лет-0,15 г, 10-14  лет
- 0,3 г Зраза в день), при судорогах - хлоралгидрат в клизме: детям до 1
года - 10-15 мл, от 1 года до 6 лет - 20 мл, старше 6 лет - 50 мл, фено-
барбитал: до 1 года - 0,01-0,04 г, 6-10 лет - 0,05 г, II-14 лет-0,075  г
2-3 раза в сутки; бромиды. В тяжелых случаях показаны глюкокортикоиды.
   Госпитализация в терапевтический стационар.
   Рефлекторная рвота возникает при инфекциях верхних дыхательных путей,
приступах кашли (коклюше), воспалении среднего уха, особенно  часто  при
мастоидитах или антритах, пневмониях, аномалиях мочевыделительной систе-
мы (при гидронефрозах, кистозных перерождениях и др.).
   Рефлекторная (висцеральная) рвота отмечается при  заболеваниях  желу-
дочно-кишечного тракта,  когда  она  обусловлена  возбуждением  рвотного
центра с периферических рецепторов. Утренняя рвота характерна для хрони-
ческого гастрита; бывает иногда при раздражении задней стенки глотки на-
копившемся за ночь бронхиальным секретом. Ночная рвота более типична для
детей с язвенной болезнью. Рефлекторная рвота является одним  из  первых
симптомов хирургической патологии в брюшной полости (холецистит,  аппен-
дицит, перитонит, кишечная непроходимость).
   Неотложная помощь. Назначают успокаивающие и противорвотные средства:
настойку валерианы (1 капля на 1 год жизни), настойку красавки (3-10 ка-
пель на прием), папаверин по 0,02-0,04 г 3 раза в день, но-шпу по 0,01 -
0,04 г 3 раза в день, пипольфен (детям до 6 лет - 0,008-0,01 г, старше 6
лет - 0,012-0,015 г 2-3 раза в день внутрь и  0,25-1  мл  2,5%  раствора
внутримышечно, предварительно растворив в 1 мл 0,25%  раствора  новокаи-
на); новокаин - 0,25-0,5% раствор по 1550 внутрь.
   Госпитализация показана в случаях упорной рвоты в зависимости от  ос-
новного заболевания (при коклюше, пневмонии - в инфекционное  отделение,
при антритах - в отоларингологическое, при желудочно-кишечной  патологии
- в терапевтическое; инфекционное или хирургическое отделение).
   РЕЧИ РАССТРОЙСТВА ОСТРЫЕ
   Расстройства речи могут возникать остро при органических  и  функцио-
нальных заолеваниях нервной системы. При органических  заболеваниях  они
могут быть обусловлены поражением определенных отделов головного  мозга,
обеспечивающих речевую функцию. Нарушения речи могут быть двух  видов  -
афатические и неафатические.
   Афазия - расстройство речи, при котором частично или полностью  утра-
чивается возможность пользоваться словами для выражения мыслей и общения
с окружающими при сохранности функций артикуляционного аппарата и слуха.
Афазия подразделяется на моторную, сенсорную, амнестическую. Чаще  всего
острое развитие афазии наблюдается при нарушении мозгового  кровообраще-
ния, несколько реже при ушибах мозга, эпи-и субдуральных гематомах, оча-
говом менингоэнцефалите, опухолях мозга.
   Афазия может носить стойкий или преходящий характер. Преходящие нару-
шения речи обусловлены прежде всего транзиторными нарушениями  мозгового
кровообращения, возникающими в результате стеноза левой средней мозговой
либо левой сонной артерии. Транзиторные нарушения речи могут наблюдаться
также при ассоциированной мигрени.
   Моторная  афазия  характеризуется  утратой  способности  произношения
слов, речь становится маловыразительной, замедленное, произносимые слова
искажены в результате затруднения формирования звуков и слогов, а  также
слов. Страдает также процесс переключения с одной речевой единицы (звук,
слова) на другую. Внешне это проявляется так называемой персеверацией  -
застреванием на одном слоге или слове. Грамматическое строение речи неп-
равильное (аграмматизм). В тяжелых случаях афазии сохраняется произноше-
ние лишь отдельных слов ("речевой эмбол"). Нарушается  внутренняя  речь.
Моторная афазия часто сочетается с правосторонним  гемипарезом  и  цент-
ральным парезом VII и XII пар краниальных нервов.
   Сенсорная афазия - утрата способности понимания речи окружающих. Эле-
ментарный слух сохранен, но фонематических слух нарушен. Вследствие  от-
сутствия слухового контроля нарушается и моторная (экспрессивная)  речь.
Больные сенсорной афазией говорят много, но непонятно. Слова произносят-
ся неправильно. Часто один звук (буква) заменяется другим  -  вербальные
парафазии. В результате речь становится непонятной и представляет  поток
бессмысленных звуков, обозначаемых терминами "словесная окрошка",  "сло-
весный салат". Сознание своего речевого дефекта  отсутствует.  Сочетание
моторной и сенсорной афазий обозначается как тотальная афазия. Последняя
проявляется обычно при обширных очагах размягчения или кровоизлияниях  в
бассейне левой средней мозговой артерии.
   Амнестическая афазия. Наиболее характерной чертой этого нарушения ре-
чи является выпадение из памяти названия предметов.  В  качестве  замены
больной использует обозначение функции или качества предмета. При амнес-
тической афазии больному помогает подсказка.
   Неафатические расстройства речи. К ним относят дизартрию, акинетичес-
кий и истерический мутизм.
   Дизартрия - нарушение речи, возникающее в результате  поражения  мышц
языка, мягкого неба, гортани, губ. Острая дизартрия  может  развиться  в
результате   нарушения   иннервации   артикуляционного   аппарата    при
расстройствах мозгового кровообращения в вертебробазилярной  системе  по
типу ишемии (бульбарный паралич) или при двусторонних очагах поражения в
полушариях мозга (псевдобульбарный паралич), при миастении. При  дизарт-
рии речь становится неясной, смазанной, с носовым оттенком. Грамматичес-
кий строй не нарушается. В тяжелых случаях речь непонятна, скорее  прев-
ращается в нечленораздельное мычание (анартрия).
   Акинетический мутизм характеризуется отсутствием внешне  проявляемого
контакта с окружающими из-за утраты сознания. Больной лежит неподвижно с
открытыми глазами, движения которых сохранены, может фиксировать  взгля-
дом предмет, следит за его перемещением, не говорит, не вступает в  кон-
такт с окружающими. Болевые и сильные звуковые раздражения вызывают дви-
гательную реакцию. Развитие акинетического мутизма связывают с поврежде-
нием диэнцефально-мезэнцефальных образований и их стволовых активирующих
компонентов.
   Истерический мутизм - отсутствие речи и попыток к произнесению  слов.
Возникает чаще всего после отрицательных эмоций у  лиц  с  истерическими
чертами характера.
   Неотложная помощь при расстройствах речи определяется характером  ос-
новного заболевания. При афазии, ооусловленной нарушением мозгового кро-
вообращения, лечебные мероприятия такие же, как и при других  поражениях
сосудистого генеза. (см. Параличи).
   Госпитализация в неврологическое отделение. Срочность зависит от ост-
роты проявлений основного заболевания.
   РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА
   Роды вне стационара (домашние, дорожные и т.д.) чаще  происходят  при
недоношенной беременности либо при доношенной беременности у многорожав-
ших женщин. В этих случаях роды, как правило, протекают стремительно.
   Симптомы. Как обычно, роды  начинаются  с  возникновением  регулярных
схваток. При преждевременных родах и родах у многорожавших женщин схват-
ки с самого начала имеют интенсивный характер. На фоне развития  хорошей
родовой деятельности у роженицы отходят околоплодные  воды,  что  обычно
свидетельствует о достаточном или полном раскрытии шейки матки. Вслед за
этим роженица начинает тужиться и вскоре рождается ребенок и послед.
   Неотложная помощь. Если роды начались вне родильного стационара, то в
первую очередь должен быть решен вопрос  о  возможности  транспортировки
роженицы в родильный дом, при этом следует оценить период родов  и  воз-
можность доставки роженицы до рождения  ребенка.  При  отсутствии  таких
возможностей следует приступить к  ведению  родов.  Роженице  необходимо
поставить очистительную клизму, сбрить волосы на лобке, обмыть  наружные
половые органы кипяченой водой с мылом, сменить белье на постели,  пред-
варительно постелив под простынь чисто вымытую клеенку.
   Ведение первого периода физиологических  родов  должно  быть  выжида-
тельным. Следует наблюдать за развитием схваток, сердцебиением  плода  и
продвижением предлежащей части (обычно  головки).  Оценку  родовой  дея-
тельности производят на основании определения  напряжения  матки  рукой,
расположенной плашмя на животе роженицы. Обычно при установившейся хоро-
шей родовой деятельности схватки следуют через 3-5 мин и продолжаются  в
среднем от 40 до 50 с. Сердцебиение  плода  выслушиват  в  паузах  между
схватками, чаще всего оно отлично прослушивается слева ниже пупка.  Час-
тота сердцебиений колеблется от 120 до 140 в 1 тон,  тоны  сердца  плода
бывают ясными и ритмичными.
   По мере развития и нарастания родовой деятельности головка плода при-
жимается ко входу в малый таз и даже несколько вступает в него  в  конце
первого периода родов. Первый период родов обычно заканчивается к момен-
ту полного раскрытия маточного зева (10 см), в это же время  чаще  всего
изливаются околоплодные воды. Поскольку с водами может выпасть петля пу-
повины или мелкие части плода (см.), то после их излития необходимо про-
извести влагалищное исследование. При влагалищном исследовании  уточняют
степень раскрытия шейки матки, состояние ее краев (толстые, тонкие), ха-
рактер предлежащей части (головка, тазовый когец),  высоту  ее  стояния,
расположение швов иродничков.
   В конце первого периода родов шейка матки  обычно  раскрывается  пол-
ностью, края ее становятся тонкими и легко  растяжимыми.  Головка  плода
определяется прижатой ко входу в малый  таз,  стреловидный  шов  головки
плода находится в поперечном размере входа в малый таз, слева или справа
(в зависимости от позиции плода) пальпируется малый родничок, большой не
пальпируется. Если над входом в малый таз предлежащая часть не определя-
ется, а контуры матки приближаются к поперечному овалу, то это характер-
но для поперечного или косого положения плода. В  таких  ситуациях  роды
черб? естественные родовые пути бывают невозможны  и  опасность  разрыва
матки очень велика. Также велика опасность разрыва матки при таких редко
встречающихся ситуациях, как лобное  предлежание,  задний  вид  лицевого
предлежания, высокое прямое стояние головой, задний асинклитизм. Во всех
этих случаях необходимо принять меры для срочной доставки роженицы в ро-
дильный дом или  хирургическое  учреждение  для  родоразрешения  абдоми-
нальным путем. Во избежание разрыва матки надо  дать  эфирный  наркоз  с
применением простейшей маски (одновременно через  носовой  катетер  надо
наладить ингаляцию кислорода).
   Второй период родов характеризуется  появлением  потуг.  Потуги  спо-
собствуют продвижению головки плода по родовому каналу. Во втором перио-
де родов следует тщательно наблюдать за общим состоянием  роженицы,  ха-
рактером потуг, частотой сердцебиения плода и продвижением головки плода
по родовому каналу. В этом периоде необходимо подготовиться к приему ро-
дов. Для этого торс женщины помещают поперек кровати, а голову - на пос-
тавленный к кровати стул, под таз подкладывают подушку. Наружные половые
органы и область промежности повторно обмывают теплой водой с мылом, на-
ружные половые органы обрабатывают 5% раствором настойки  йода,  область
заднего прохода заклеивают марлевой салфеткой. Принимающий роды  обраба-
тывает руки, как при производстве влагалищного исследования (мытье рук с
мылом, обработка спиртом и йодом).
   С момента появления в половой щели головки приступают к ручному прие-
му по защите промежности. Для этого принимающий роды  встает  справа  от
роженицы, левую руку располагает над лоном, стараясь при  этом  сдвигать
головку в сторону промежности. Правой рукой принимающий  роды  стремится
сводить ткани вульварного кольца с головки. Как только головка врезалась
и не уходит обратно во влагалище в паузах между потугами, необходимо под
нижний край лона бережно подвести подзатылочную ямку,  которая  является
так называемой точкой фиксации. Вокруг этой точки  головка  плода  будет
проделывать разгибательное движение. Когда точка  фиксации  подошла  под
нижний край лона, роженица должна прекратить тужиться, и в это время не-
обходимо очень бережно разогнуть головку,  а  мягкие  ткани  вульварного
кольца и промежности бережно свести с головки.
   После рождения головки плода, она поворачивается к правому или левому
бедру матери. В это время принимающий  роды  захватывает  головку  плода
обеими руками и женщину просят потужиться. Это способствует фиксации пе-
реднего плечика над лоном. Когда это произошло,  необходимо  за  головку
несколько приподнять плод кверху, давая тем самым  возможность  родиться
заднему плечику. После рождения заднего плечика без всяких усилий рожда-
ется переднее плечико и весь плод.
   Сразу же после рождения ребенка из его носа и  рта  следует  отсосать
слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой гру-
ши. Затем после появления первого крика и дыхательных движений, отступая
на 2 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и накладывают
две стерильные лигатуры на расстоянии 2-3 см одна  от  другой.  Пуповину
между лигатурами рассекают стерильными ножницами, культю пуповины смазы-
вают 5% настойкой йода и накладывают на нее  стерильную  повязку.  После
обработки ребенка (профилактика офтальмобленнореи проводится в родильном
доме) роженице необходимо выпустить мочу с помощью катетера, после  чего
приступают к ведению третьего периода родов.
   Обычно третий период родов, в течение которого  происходит  отделение
плаценты от стенок матки и рождение последа, продолжается не  больше  30
мин. В последовом периоде схватки (последовые схватки)  возникают  через
несколько минут после рождения ребенка. Вместе с появлением  схваток  из
половых путей роженицы обычно показываются  кровянистые  выделения,  что
является свидетельством отслойки плаценты, сопровождается  подъемом  дна
матки (выше пупка). При полном отделении плаценты дно матки  поднимается
еще выше, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или  влево.
Одновременно происходит удлинение видимой части пуповины,  что  особенно
заметно по перемещению зажима, наложенного на  пуповину  около  наружных
половых органов. При появлении признаков отделения последа  матка  резко
сокращается и дно ее располагается на 4-6 см  ниже  пупка.  Консистенция
матки плотная.
   Родившийся послед подлежит тщательному осмотру. Для этого его необхо-
димо разложить плашмя материнской поверхностью кверху. При осмотре  тща-
тельно проверяют целостность плаценты. Задержка в матке частей  плаценты
или ее дольки не дает матке хорошо сократиться, что являете причиной ги-
потонического кровотечения (см.). При обнаружении дефекта плаценты пока-
зано произвести операции ручного обследования послеродовой матки.  Веде-
ние третьего периода родов во избежание возникновения кровотечения долж-
но быть консервативным: не следует массировать матку и потягивать за пу-
повину, что неизбежно нарушает физиологический процесс отделения плацен-
ты и приводит к возникновению сильного кровотечения.
   Госпитализация срочная в родильный дом при тазовом предлежании, попе-
речном или косом положении плода и других предлежаниях плода, при  кото-
рых роды через естественные родовые пути невозможны. При осложненном те-
чении родового акта роженица или родильница  также  должна  быть  срочно
доставлена в родовспомогательное учреждение. И даже после  приема  неос-
ложненных родов на дому родительница вместе с новорожденным должна  быть
доставлена в родильный дом.
   СЛУХА ПОТЕРЯ ВНЕЗАПНАЯ
   Внезапная потеря слуха может быть обусловлена поражением как  звукоп-
роводящего, так и звуковоспринимающсго аппарата  слухового  анализатора.
Причинами тугоухости звукопроводящею характера могут быть образование  в
наружном слуховом проходе серной пробки, нарушение проходимости слуховой
трубы, травмы и соспалительныс процессы в среднем ухе. Внезапное наруше-
ние функции звуковоспринимаюшего аппарата (острая нейросенсорная  тугоу-
хость или глухота) в большинстве случаев связано с сосудистыми нарушени-
ями в лабиринте (спазм, тромбоз, кровоизлияния) или вирусным  поражением
его структур, реже - с травмой и воздействием ототоксических лекарствен-
ных средств. Внезапная  нейросенсорная  тугоухость  может  возникнуть  и
вследствие эндолимфатического гидропса при болезни Меньера, а также  при
некоторых хирургических вмешательствах на ухе.
   СЕРНАЯ ПРОБКА. Образуется за счет постепенного накопления серы в  пе-
репончато-хрящевом отделе наружного слухового прохода вследствие усилен-
ной секреции серных желез. Иногда основную массу пробки  составляют  от-
торгающиеся пласты эпидермиса, спаянные  серой  (эпидермальная  пробка).
Слух не нарушается до того момента, пока между стенкой слухового прохода
и пробкой остается хотя бы узкая щель.
   Симптомы. Внезапное резкое понижение слуха (чаще одностороннее),  не-
редко ощущение заложенности, аутофония и шум в ухе. Появление  указанных
жалоб больные обычно связывают с попаданием в ухо воды (при мытье  голо-
вы, купании), способствующей набуханию серной пробки. Наружный  слуховой
проход осматривают путем оттягивания ушнойраковины кзади и кверху (у де-
тей кзади и книзу), при этом серная пробка становится хорошо видимой.
   Неотложная помощь. Удаляют серную пробку промыванием уха дезинфициру-
ющими растворами температуры 37 С с помощью шприца Жане, направляя струю
вдоль задне-верхней стенки слухового прохода при оттягивании ушной рако-
вины кзади и кверху. Если промывание неэффективно, для размягчения  сер-
ной пробки назначают вливание в ухо подогретых до 37 С  щелочных  капель
(0,5 г гидрокарбоната натрия, 5 г глицерина и 5 мл дистиллированной  во-
ды, вливать по 10 капель 3 раза в день на 15-20 мин).  Больного  следует
предупредить о возможности ухудшения слуха вследствие разбухания  пробки
и полной обтурации слухового прохода. Через 2-3 дня после начала закапы-
вания капель пробку легко удаляют промыванием. Слух восстанавливается.
   Госпитализация не требуется.
   НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В АРТЕРИИ ЛАБИРИНТА.
   Симптомы. Внезапная (чаще одностороняя тугоухость или глухота, сопро-
вождающаяся обычно шумом в ухе и нередко головокружением. При обследова-
нии выявляются резкое снижение остроты слуха, может быть спонтанный  го-
ризонтально-ротаторный нистагм, направленный в ту или иную сторону.
   Неотложная помощь. Строгий постельный режим, обязательно консультация
оториноларинголога. Срочное введение спазмолитических средств (2  мл  2%
раствора папаверина внутримышечно, 1 мл 0,02% раствора платифиллина под-
кожно), дегидратационных (20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, 10  мл
25% раствора магния сульфата внутримышечно) и гипосенсибилизирующих пре-
паратов (2 мл 1% раствора димедрола или 2 мл  2,5%  раствора  пипольфена
вн