бы характеризуется острым началом и быстрой  дина-
микой симптомов. Обычно на фоне общего хорошего состояния у женщины  по-
является резкая боль внизу живота с иррадиацией в область наружных поло-
вых органов и прямую кишку. Иррадиация боли в область прямой кишки часто
неправильно расценивается больной как позыв на дефекацию.  При  обильном
внутреннем кровотечении боль может иррадиировать в шею и лопатку,  выяв-
ляется френикус-сицдрощ. Вскоре за болевым приступом появляются симптомы
внутреннего кровотечения и острого живота: рвота, головокружение,  обмо-
рок, учащение пульса, снижение артериального давления, резкая слабость и
анемизация. При пальпации живота определяется  напряжение  мышц  брюшной
стенки, особенно выраженное в нижних отделах,  и  положительный  симптом
ЩеткинаБлюмберга. При значительном кровотечении в брюшную полость  обна-
руживают притупление перкуторного звука  в  латеральных  отделах  живота
(боковых каналах), При осторожном перемещении больной с боку на бок гра-
ницы притупления соответственно перемещаются. Темных кровянистых выделе-
ний из половых органов может и не быть, так как в острых случаях разрыва
маточной трубы децидуальная оболочка матки не успевает отслоиться  и  не
начинает выделяться.
   При бережно произведенном влагалищном исследовании (грубое исследова-
ние усиливает кровотечение!) обнаруживается легкий цианоз слизистых обо-
лочек влагалища и влагалищной части шейки матки.  Матка  размягчена,  но
меньше, чем при маточной беременности. При небольшом  сроке  внематочной
беременности (до 7 нед) размеры матки  практически  соответствуют  сроку
беремености; при больших сроках отмечается некоторое отставание размеров
матки от предполагаемого срока беременности (один из характерных призна-
ков внематочной беременности). Пальпация придатков матки на стороне  по-
ражения обычно затруднена вследствие напряжения  мышц  передней  брюшной
стенки и резко выраженной болезненности. Однако при тщательном  исследо-
вании все же удается пальпировать "опухолевидное" образование,  распола-
гающееся в области придатков матки справа или слева. Это образование  не
имеет  четких  границ,  отличается  тестоватой   консистенцией,   округ-
ло-овальной формой (перитубальная гематома). Задний свод влагалища упло-
щен или даже выпячен, резко болезнен при  пальпации,  болезненность  еще
больше усиливается при смещении матки к лону.
   При труоном аборте хотя нередко и наблюдаются симптомы, присущие ост-
рому разрыву трубы, все же в  большинстве  случаев  течение  заболевания
длительное. Больная жалуется на периодически возникающую или  постоянную
боль внизу живота и в крестце с иррадиацией вниз. Каждое новое поступле-
ние крови из маточной трубы в брюшную полость  сопровождается  усилением
боли и появлением дурнотного или  полуобморочного  состояния.  На  2-3-й
день от начала заболевания из половых путей появляются характерные  тем-
ные кровянистые выделения, иногда отходят видимые на глаз части  дециду-
альной оболочки. Кровянистые выделения имеют стойкий характер и не прек-
ращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже  диаг-
ностического выскабливания матки (характерный признак!). Эти явления мо-
гут стихать и вновь появляться через неопределенное время. В промежутках
между приступами боли состояние больной  становится  удовлетворительным.
Постепенное скапливание крови около маточной трубы приводит к  образова-
нию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве -  за-
маточной гематомы.
   При влагалищном исследовании наряду  с  признаками,  выявляемыми  при
разрыве трубы, можно пальпировать в области  пораженной  маточной  трубы
образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции,  болезненную
гематому.
   В противоположность разрыву маточной трубы при трубном аборте симпто-
мы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и  даже
могут в течение некоторого периода времени отсутствовать совсем. Все это
значительно усложняет диагностику трубного аборта.
   Диагноз нарушенной внематочной беременности  основывается  на  данных
анамнеза, клинической картине заболевания и данных дополнительных  мето-
дов  исследования.  Из  анамнеза  удается  установить  наличие  задержки
менструации на 2-3 нед., редко больше. Однако у  отдельных  больных  при
очень раннем прерывании берменности  задержки  менструации  может  и  не
быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением дециду-
альной оболочки, ошибочно принимаются за начало обычной менструации. Для
всех типов прерывания внематочной беременности характерны  болезненность
при пальпации заднего свода влагалища и наличие опухолевидного образова-
ния в области придатков матки.
   Большое диагностическое значение имеет пункция заднего свода влагали-
ща в условиях стационара. К этой манипуляции прибегают только в диагнос-
тически неясных случаях, а также при проведении  дифференциальной  диаг-
ностики между нарушенной внематочной беременностью и обострением  воспа-
лительного процесса придатков матки. При сильном кровотечении вследствие
разрыва маточной трубы или быстро текущего трубного аборта, когда карти-
на внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в  пунк-
ции заднего свода влагалища нет. При проведении пункции  следует  прини-
мать во внимание, что получение темной крови с мелкими  сгустками  крови
является подтверждением диагноза  нарушенной  внематочной  беременности.
Получение яркой крови скорее говорит о ранении кровеносного сосуда.  От-
сутствие крови не свидетельствует против диагноза  внематочной  беремен-
ности, поскольку при  определенной  давности  процесса  (трубный  аборт)
кровь превращается в свернувшуюся гематому.
   Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности с самоп-
роизвольным абортом, воспалением придатков матки и  острым  аппендицитом
наиболее часто приходится проводить не при разрыве трубы, когда  картина
сильного внутреннего кровотечения бывает типичной, а при трубном аборте.
   При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу жи-
вота не  сопровождается  симптомами  внутреннего  кровотечения,  явления
раздражения брюшины отсутствуют. При  влагалищном  исследовании  размеры
матки соответствуют сроку беременности, наружный зев  слегка  приоткрыт,
матка мягкая, легко возбудимая. В области придатков. патологических  из-
менений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболез-
ненно.
   При остром воспалении придатков  матки  или  обострении  хронического
процесса у больной нередко определяют двустороннее увеличение придатков.
Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. В крови отмечает-
ся выраженный лейкоцитоз со сдвигом  лейкоцитарной  формулы  влево,  СОЭ
увеличена.
   Для острого аппендицита (см.) нередко характерна боль первоначально в
эпигастральной области или в области пупка, а не внизу живота. Постепен-
но боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными для острого
аппендицита симптомами  являются  выраженное  напряжение  мышц  передней
брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щет-
кина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.
   Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровож-
дается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагности-
ке этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие кисты яични-
ка и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования
округлой формы,  тугоэластичной  консистенции,  резко  болезненного  при
пальпации и смещении.
   Неотложная помощь и госпитализация. При установлении  диагноза  нару-
шенной трубной беременности или при подозрении на нее - срочная госпита-
лизация в стационар (гинекологический, хирургический). Перед транспорти-
ровкой нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клини-
ческой картины заболевания, не следует также применять холод на низ  жи-
вота.
   В стационаре после установления диагноза показана операция.
   АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. Кровотечение из яичника может возникнуть у женщин
в любом возрасте, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иногда  -
у девушек, не живущих  половой  жизнью.  В  большинстве  случаев  непос-
редственную причину кровотечения из яичника установить невозможно.  Чаще
всего  апоплексия  яичника  происходит  при  разрыве  зрелого  фолликула
(12-14-й день нормального менструального цикла) или во время  васкуляри-
зации желтого тела (20-22-й день цикла).  Обычно  происходит  апоплексия
одного яичника, чаще правого.
   Симптомы. Картина заболевания зависит от выраженности и скорости  на-
растания внутреннего кровотечения. Боль острая,  локализуется  в  нижних
отделах живота, иррадиирует в ногу, наружные  половые  органы  и  прямую
кишку. Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью возникает тошно-
та и нередко рвота. В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внутрен-
него кровотечения (бледность, холодный пот,  учащение  пульса,  снижение
артериального давления и др.). По особенностям клинической картины  раз-
личают три формы апоплексии яичника: болевую, анемическую  и  смешанную.
Болевая форма имеет много сходных черт с картиной острого аппендицита, а
анемическая - с проявлением прервавшейся внематочной  беременности.  При
смешанной форме имеется сочетание болевого и анемического синдрома.
   У больных с апоплексией яичника пульс учащен,  артериальное  давление
при значительном внутреннем кровотечении снижается. При пальпации живота
определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность  на
стороне поражения. Перитонеальные явления отсутствуют или выражены  сла-
бо. При влагалищном исследовании отмечается болезненность  при  смещении
шейки матки. Матка не увеличена, плотная, влагалищные  своды  болезненны
на стороне поражения. Придатки матки несколько увеличены с одной  сторо-
ны, болезненны при пальпации. При наличии перитонеальных явлений пальпа-
ция придатков матки бывает затрудненной. Иногда из половых путей появля-
ются кровянистые выделения (ответная реакция эндометрия на  гормональные
изменения), что напоминает симптоматику нарушенной внематочной  беремен-
ности.
   Диагноз апоплексии яичника в  большинстве  случаев  устанавливают  во
время операции (часто операцию производят в связи с подозрением на нару-
шенную внематочную беременность). Однако в ряде случаев правильный диаг-
ноз можно поставить и до операции, если врач обращает  внимание  на  от-
сутствие признаков беременности (нет задержки менструации, цианоза  сли-
зистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и размягчения  матки
и др.), совпадение начала заболевания с серединой или  второй  половиной
менструального цикла.
   Дифференциальный диагноз апоплексии  яичника  проводят  с  нарушенной
внематочной беременностью, острым  аппендицитом,  воспалением  придатков
матки, перекрутом ножки кисты яичника. Следует также  учитывать,  что  у
некоторых женщин процесс овуляции сопровождается появлением  в  середине
менструального цикла болевого синдрома, но признаки внутреннего кровоте-
чения при этом отсутствуют. При дифференциальной диагностике  этих  форм
патологии необходимо учитывать указания в анамнезе на повторяемость ову-
ляторных болей, которая отсутствует при апоплексии яичника.
   Неотложная помощь и госпитализация. При подозрении на кровотечение из
яичника необходима госпитализация, так как в процессе диагностики исклю-
чают другие заболевания (см. выше), имеющие сходную симптоматику.  Перед
транспортировкой введение обезболивающих препаратов  противопоказано.  В
условиях стационара решают вопрос о характере лечения. При подтверждении
диагноза апоплексии яичника и небольшом внутреннем кровотечении возможна
консервативная терапия под строгим  врачебным  наблюдением.  При  значи-
тельном внутреннем кровотечении показана операция (резекция яичника).
   ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ. Выраженная боль обычно возникает при ост-
ром воспалении придатков матки, а также при обострении хронического вос-
паления. Обычно острое воспаление придатков бывает связано  с  развитием
послеабортной (чаще) и послеродовой (реже) инфекции, которая попадает  в
придатки матки по трубам. Острое воспаление чаще всего вызывается кишеч-
ной палочкой, стафилококками. стрептококками, а также гонококками.
   Обострение воспалительного процесса может быть вызвано активацией ау-
тоинфекции, реинфекцией и быть  следствием  воздействия  неспецифических
факторов внешней среды (переохлаждение,  переутомление,  интеркуррентные
инфекции и др.).
   Симптомы. Клинические проявления острого сальпингоофорита и  выражен-
ного обострения воспалительного процесса придатков матки сходны. Появля-
ется резко выраженная боль, локализующаяся в нижних  отделах  живота,  в
паховой области справа или слева (или с обеих  сторон  при  двустороннем
процессе). Боль иррадиирует вниз (область крестца, наружных половых  ор-
ганов). Быстро ухудшается общее состояние, повышается  температура  тела
от 38-39ё С, может появиться озноб. При распространении  воспалительного
процесса на тазовую брюшину (см. Пельвиоперипюнит) больные  жалуются  на
тошноту, может быть рвота. Пульс учащен в соответствии со степенью повы-
шения температуры.
   При пальпации живота отмечается некоторое  напряжение  мышц  передней
брюшной стенки в нижних отделах и оолезненность при поверхностной и глу-
бокой пальпации. При присоединении пельвиоперитонита  возникают  явления
раздражения брюшины. Влагалищное исследование затруднено из-за ригиднос-
ти и болезненности передней брюшной стенки. Размеры  матки  не  изменены
или несколько увеличены (метроэндометрит), придатки  матки  увеличены  с
одной или с двух сторон. Пальпация придатков  вызвыает  резкую  боль.  В
острой стадии воспаления контуры придатков расплывчаты вследствие отека.
Пальпация заднего свода влагалища вызывает боль. Из наружного зева шейки
матки могут появляться кровянистые выделения как следствие  присоединив-
шейся дисфункции яичников воспалительного происхождения.
   Неотложная помощь и госпитализация. Острое воспаление придатков матки
и выраженное обострение хронического процесса, сопровождающееся  высокой
температурой, болевым синдромом, напряжением мышц передней брюшной стен-
ки и явлениями раздражения тазовой брюшины, служат показанием к госпита-
лизации в гинекологический стационар. До установления  точного  диагноза
больным в связи с общностью симптомов острого сальпингоофорита, нарушен-
ной внематочной беременностью, апоплексии яичника, перекрута ножки кисты
яичника и некоторых других острых заболеваний  органов  брюшной  полости
введение обезболивающих средств противопоказано.
   В стационаре после проведения бактериологического исследования  отде-
ляемого из уретры, влагалища и цервикального канала приступают к  актив-
ной антибактериальной, инфузионной, обезболивающей,  десенсибилизирующей
и противовоспалительной терапии. До получения бактериологических  данных
и определения чувствительности микробной флоры к антибиотикам  назначают
препараты широкого спектра  антимикробного  действия  (полусинтетические
пенициллины в сочетании с кантамицином, антибиотики группы  цефалоспори-
нов). При обострении хронического воспаления придатков матки  часто  от-
сутствует необходимость в назначении антибиотиков,  так  как  воспаление
имеет неспецифический абактериальный характер.
   ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ. У женщин пельвиоперитонит -  чаще  всего  следствие
острого воспаления придатков матки, осложненного течения  послеабортного
и послеродового периодов. Пельвиоперитонит в большинстве случаев  разви-
вается вторично. Возбудители инфекции - кишечная палочка,  стафилококки,
стрептококки, гонококки и др.
   Симптомы, В острой стадии воспалительная реакция характеризуется  ги-
перемией и отеком брюшины" появлением экссудата,  вначале  серозного,  а
затем и гнойного (яе всегда). В результате повышения проницаемости сосу-
дистых стенок происходит  массивное  выпадение  фибрина,  способствующее
возникновению спаек с кишечником и сальником с ограничением воспаления в
области  малого  таза.  При  нагноении  воспалительной)  экссудата  гной
вследствие тяжести спускается в прямокишечно-маточное пространство (абс-
цесс позадиматочный).
   В начальной стадии заболевание напоминает клинику разлитого перитони-
та (см.). Однако при пельвиоперитоните местные симптомы обычно  преобла-
дают над общими. Характерны сильная боль внизу живота, высокая  темпера-
тура, озноб, учащение пульса. Общее состояние  тяжелое.  Живот  вздут  в
верхних отделах и напряжен в нижних, здесь же определяется положительный
симптом Щеткина. Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат,  могут
быть тошнота и даже рвота, отмечается усиление боли при мочеиспускании и
дефекации. Типичны лейкоцитоз со сдвигом  лейкоцитарной  формулы  влево,
увеличение СОЭ. При перкуссии и пальпации живота можно определить  верх-
нюю границу воспалительного образования, располагающегося в малом  тазу.
При влагалищном исследовании отмечается резкая болезненность при пальпа-
ции матки и придатков, контуры которых затушеваны вследствие  экссудации
и выраженной мышечной защиты. Отмечается выбухание  и  резкая  болезнен-
ность заднего свода влагалища.
   Дифференциальную диагностику пельвиоперитонита необходимо проводить с
разлитым перитонитом (в начале заболевания), нарушенной трубной беремен-
ностью, перекрутом ножки кисты яичника,  острым  аппендицитом.  Различия
между диффузным и тазовым перитонитом основываются на оценке выраженнос-
ти процессов интоксикации и на динамике самого патологического процесса.
При разлитом перитоните явления интоксикации  бывают  более  выраженными
(тахикардия, рвота, резкая боль в животе и др.).  Перистальтика  снижена
во всех областях живота, а не только в, его нижних отделах, как это име-
ет место при тазовом перитоните. Это же  относится  и  к  перитонеальным
симптомам. При тазовом перитоните сравнительно быстро  наблюдается  тен-
денция к ограничению воспалительного процесса, в то время как  при  диф-
фузном перитоните процесс продолжает  оставаться  распространенным.  При
нарушенной внематочной беременности с образованием позадиматочной  гема-
томы в анамнезе имеются указания на задержку менструаций и другие  приз-
наки беременности. Типичны указания на обморочные состояния, боль  ирра-
диирующую в прямую кишку, появление темных кровянистых выделений из вла-
галища. При пункции заднего свода влагалища получают характерную  темную
кровь, а не серозный или гнойный экссудат,  как  при  пельвиоперитоните.
Диагностика перекрута ножки кисты яичника облегчается указаниями в анам-
незе на наличие этого образования при предыдущих гинекологических осмот-
рах. При влагалищном исследовании сбоку и кзади от матки находят образо-
вание типичной округлой формы" тугоаластической консистенции,  болезнен-
ное при пальпации и смещеиии. Диагноз острого  аппендицита  основывается
на наличии характерной боли с начальной  локализацией  в  эпигастральной
области или в  области  пупка.  Выраженные  характерные  аппендикулярные
симптомы отсутствуют при пельвиоперигоните.
   Неотложная помощь  и  госпитализация.  Больные  с  пельвиоперитонитом
должны быть экстренно госпитализированы в гинекологический иди  хирурги-
ческий стационар. До госпитализации введение обезболивающих средств про-
тивопоказано из-за опасности изменения клинической картины  заболевания.
Допустимо лишь применение льда на низ живота (по 20-30 мин со сменой че-
рез 30-40 мин). В стационаре для  уточнения  диагноза  можно  произвести
пункцию заднего свода влагалища. Полученный экссудат направляют на  бак-
териологическое исследование  и  определите  чувствительности  микробной
флоры к антибиотиам. При наличии в пунктате гноя прибегают к кольпотомии
с введением резинового дренажа. Терапия  пельвиоперитонита  комплексная:
антибиотики, сульфаниламиды, инфузионна