овопотерей в забрюшинное пространство  и  тазовую
клетчатку. При них развивается картина  тяжелого  травматического  шока,
нередко имеется повреждение уретры и мочевого пузыря.
   Симптомы. Пострадавший жалуется на боль в области крестца  и  промеж-
ности. Надавливание на лонное сочленение и гребни подвздошных костей бо-
лезненно. В области промежности может определяться гематома, но чаще она
появляется в более поздние сроки. На стороне повреждения - положительный
симптом "прилипшей пятки" (больной не может поднять прямую ногу, а  сги-
бая ее в коленном суставе, волочит стопу по постели).
   Диагноз устанавливают на основании изложенных выше признаков. При тя-
желом шоке, бессознательном состоянии диагноз перелома костей таза бесс-
порен в следующих случаях: а) наличие дефекта в области лона при разрыве
симфиза, определяемого при пальпации; б) явное смещение кверху какой-ли-
бо половины таза; в) явно видимая деформация костей таза кнутри или кна-
ружи; г) укорочение бедра с  "исчезновением"  большого  вертела.  В  ос-
тальных случаях диагноз ставят предположительно с учетом механизма трав-
мы, наличия гематомы, ссадин, ран в области таза, признаков  повреждения
мочевого пузыря или уретры. Дифференцировать переломы  костей  таза  без
смещения следует от переломов шейки бедра, чрезвертельных переломов бед-
ра, наружных вывихов бедра.
   Неотложная помощь и госпитализация. Пострадавшего укладывают  на  но-
силки на спину с валиком под коленями. Колени разводят в стороны  (поло-
жение "лягушка"). Дают обезболивающие средства  (анальгин,  амидопирин).
Наркотические анальгетики вводят с осторожностью,  исключив  повреждения
органов живота.
   При наличии шока - противошоковые мероприятия (см.). Больного  транс-
портируют в положении лежа на спине с валиком под коленями.  Шинирование
не требуется. При задержке госпитализации производит внутритазовую ново-
каиновую блокаду (см.). Госпитализация в травматологическое,  реанимаци-
онное (при наличии шока) отделение.
   ЗАБРЮШИННЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ вследствие разрыва сосудов  поясничной  об-
ласти, сосудов почек могут быть различных размеров -  от  незначительных
местных гематом до обширных кровоизлияний, распространяющихся за  брюши-
ной вниз и вперед до-надлобковой области.
   Симптомы. Обычно имеется болевой синдром. При наличии гематомы  отме-
чается выбухание поясничной области; раздражение заднего листка  брюшины
может вызвать вздутие и напряжение передней брюшной стенки.
   РАЗРЫВЫ ПОЧКИ. В результате прямого удара в поясницу или при  перело-
мах нижних ребер может возникнуть повреждение почки - от небольшой  тре-
щины до полного разрыва органа, иногда возникают отрывы сосудов, лоханки
или мочеточника.
   Симптомы. Всегда боль в области почки, положительный синдром  Пастер-
нацкого, почти всегда гематурия разной интенсивности (от кровянистой ок-
раски мочи до тотальной гематурии).
   РАЗРЫВЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. При переломах костей таза  обычно  возникают
внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, а при ударе по животу - внутрибрю-
шинные.
   Симптомы. При внебрюшинном  разрыве  мочевого  пузыря  мочеиспускание
резко болезненно и поэтому ограниченно вплоть до  задержки  мочеиспуска-
ния. Жалобы на боль в лонной области и  в  паху.  Симптомов  раздражения
брюшины нет. Мочевой пузырь над лобком не определяется  ни  пальпаторно,
ни перкуссией. Получение  при  катетеризации  мочевого  пузыря  незначи-
тельного количества кровянистой мочи, выделяющейся под низким давлением,
при переломе переднего отдела тазового кольца свидетельствует о  повреж-
дении мочевого пузыря. Затек рентгеноконтрастного вещества  при  рентге-
нографии подтверждает предполагаемый внебрюшинный разрыв. Для  уточнения
диагноза может быть использована цистоскопия.
   Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу жи-
вота, признаками раздражения брюшины, отсутствием мочи в мочевом  пузыре
при катетеризации сразу после травмы, а в позднем периоде при  катетери-
зации выделяется большое количество жидкости - смеси мочи  и  брюшинного
экссудата. При цистографии контрастная жидкость  распространяется  между
петель кишечника в виде лучей. Цистоскопия часто не удается из-за невоз-
можности наполнить мочевой пузырь.
   РАЗРЫВ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА наблюдается  практически  только  у
мужчин, у женщин - крайне редко.
   Симптомы. Основными признаками являются уретроррагия, резкая  боль  в
промежности при попытке к мочеиспусканию, частичная или полг ная задерж-
ка мочи и припухлость в области промежности через несколько часов  после
травмы (урогематома). Полная задержка мочи бывает  при  полных  разрывах
мочеиспускательного канала. Иногда у наружного отверстия его  появляется
капля крови: немного крови может показаться после  легкого  надавливания
на промежность по ходу мочеиспускательного канала. Катетеризация во вне-
больничных условиях не рекомендуется. При неполном разрыве иногда удает-
ся ввести катетер в мочевой пузырь, причем первая порция кровянистой мо-
чи сменяется чистой мочой и мочевой пузырь полностью опорожняется. Более
точным методом диагностики является уретрография: затек контрастного ве-
щества за пределы уретры свидетельствует о ее разрыве.
   Неотложная помощь. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря и задерж-
ке с госпитализацией ввести постоянный катетер;  вводить  анальгетики  и
антибиотики. Если у больного с разрывом мочеиспускательного канала  име-
ется резко выраженное переполнение мочевого пузыря мочой, то ему  произ-
водят чрескожную надлобковую пункцию мочевого пузыря.
   Госпитализация на носилках. Больные с разрывом мочевого пузыря и  мо-
чеиспускательного канала подлежат экстренной госпитализации  в  урологи-
ческое отделение. В зависимости от срока с момента травмы, сопутствующих
повреждений пострадавшему выполняют первичный шов уретры с дренированием
мочевого пузыря и промежностей урогематомы. При  поздней  госпитализации
(свыше 6 и после травмы) ограничиваются чрескожной  пункционной  эпицис-
тостомией и дренированием промежностной урогематомы.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ
   ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ. Чаще всего возникают вследствие прямого удара и не-
редко сочетаются с множественными переломами реоер. По клиническим приз-
накам установить диагноз можно только предположительно на основании  на-
личия гематомы, болезненности и припухлости в области тела лопатки, рез-
кой боли и ограничения движений в плечевом суставе, особенно при попытке
поднять руку. Диагноз уточняют  при  рентгенологическом  исследовании  в
стационаре.
   Неотложная помощь. Изолированный перелом лопатки относится к  амбула-
торным травмам и лечение проводят в травматологическом пункте. В качест-
ве первой помощи достаточно подвесить руку на косынке, ввести  обезболи-
вающие средства.
   При задержке госпитализации или если предстоит длительная транспорти-
ровка в подмышечную впадину вкладывают валик из ваты и больную руку при-
бинтовывают к туловищу повязкой Дезо (рис. 38).
   ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ. Механизм травмы непрямой - падение на вытянутую руку,
на плечевой сустав. Нередко возникают у борцов,  акробатов  гимназистов.
90% вывихов наблюдается в акромиально-ключичном сочленении, реже в  гру-
динно-ключичном.
   Симптомы. Отмечается выстояние  акромиального  конца  ключицы  кверху
(рис. 39), грудинного - кпереди, реже кзади, положительный симптом "кла-
виша": при надавливании на конец ключицы она встает на место, при  прек-
ращении давления вновь приподнимается кверху. Все эти манипуляции и дви-
жения рукой в плечевом суставе вызывают значительную болезненность.
   При частичном вывихе выстояние ключицы небольшое. При опускании плеча
путем потягивания за руку выстояние ключицы не  увеличивается,  как  при
полном вывихе, а остается прежним. Ключица вместе с плечом  перемещается
книзу.
   Диагноз нетруден и может быть установлен после осмотра.
   Неотложная помощь. Больных с полным вывихом необходимо госпитализиро-
вать, с частичным - можно лечить на  травматологическом  пункте.  Первая
помощь заключается в подвешивании руки на косынке, введении обезболиваю-
щих средств (50% раствор анальгина - 2 мл внутримышечно).
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ. Возникают при падении на вытянутую  руку,  плечевой
сустав. В редких случаях происходит повреждение плечевого сплетения.
   Симптомы. Для переломов со смещением характерна  деформация  ключицы,
ненормальная подвижность, припухлость, крепитация отломков.  Центральный
отломок выстоит несколько кпереди и  кверху,  периферический  опускается
книзу. У детей часто встречаются переломы по типу "зеленой ветки" и под-
надкостичные, при которых нет смещения отломков. Определяется только не-
большая локальная припухлость и болезненность в месте перелома,  ребенок
щадит руку, прижимая ее к туловищу здоровой ручкой.
   Диагноз нетруден, так как налицо все характерные признаки перелома.
   Неотложная помощь. Иммобилизация заключается в подвешивании  руки  на
косынку (рис. 40) или прибинтовывании ее к туловищу. После обезболивания
места перелома возможна репозиция отломков, иммобилизация восьмиобразной
повязкой или кольцами Дельбе.
   Госпитализация в травматологическое отделение. Транспортировка в  по-
ложении сидя.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
   ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА И ПЛЕЧА. Вывихи плеча. Наблюдаются  при
падении на вытянутую и отведенную кзади руку.
   Симптомы. Рука находится в положении  отведения  в  сторону.  Попытка
опустить руку вызывает резкую боль. Поврежденное плечо удлинено по срав-
нению со здоровым. На месте головки плеча определяется западение, голов-
ка пальпируется в подмышечной впадине или (редко) спереди под  клювовид-
ным отростом.
   Привычный вывих плеча наблюдается у лиц, ранее имевших травматический
вывих. Возникает от небольшой травмы, иногда по нескольку  раз  в  день.
Внешние признаки травмы (боль, отек, кровоизлияние) обычно  отсутствуют.
Многие больные вправляют вывих самостоятельно.
   Лица преклонного возраста иногда не обращаются за медицинской помощью
в ближайшем периоде после травмы. Появляющаяся через 6-8 дней  имбибиция
гематомой кожи клетчатки в области предплечья и локтевого сустава  вызы-
вает у них беспокойство и является поводом для обращения за  помощью.  К
этому времени невправленный свежий вывих плеча превращается  в  застаре-
лый. Закрытое вправление в таких случаях нередко не  удается,  требуется
оперативное вмешательство.
   Диагноз легко устанавливают на основе  характерных  симптомов.  Вывих
плеча необходимо дифференцировать от перелома шейки плеча,  при  котором
нет удлинения плеча, рука приведена к туловищу и отведение вызывает рез-
кую боль. При осмотре пострадавшего необходимо  проверить  пульсацию  на
лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти, так как в некоторых
случаях при вывихе плеча наблюдаются повреждения подкрыльцовой артерии и
плечевого сплетения.
   Неотложная помощь. Обычно больные сами находят такое  положение,  при
котором уменьшается боль в плечевом суставе. Они поднимают и поддержива-
ют руку здоровой рукой. Не нужно пытаться Насильственно. опустить  руку.
При необходимости иммобилизации в подмышечную впадину вкладывают большой
ватно-марлевый валик и руку прибинтовывают к туловищу.  Кисть  и  предп-
лечье подвешивают на косынку. Входят обезболивающие средства (50%  раст-
вор анальгина - 2 мл). Вправление вывиха в амбулаторных  условиях  лучше
не производить, за исключением привычного вывиха, который вправляют час-
то сами пострадавшие. При задержке госпитализации необходимо вывих впра-
вить после анестезии. За 20-30 мин  до  вправления  подкожно  вводят  1%
раствор морфина - 1 мл и 0,1% раствор атропина - 0,5 мл. В полость  пле-
чевого сустава длинной иглой инъецируют 30 мл 1% раствора новокаина. Че-
рез 10 мин по достижении хорошей анестезии вправляют вывих. Нельзя  про-
изводить никаких насильственных действий, помня,  что  основное  условие
вправления - хорошее расслабление мышц пострадавшего.
   Вправление вывиха плеча по Кохеру (рис. 41) выполняют следующим обра-
зом. Пострадавшего укладывают на спину на кушетку, производят  анестезию
плечевого сустава. Правой рукой охватывают локтевой сустав  правой  руки
больного (при правостороннем вывихе), а левой рукой - лечезапястный сус-
тав и постепенно сильно натягивают плечо. Также постепенно  поворачивают
плечо кнаружи таким образом,  что  предплечье  больного  оказывается  во
фронтальной плоскости. Локоть выводят кпереди. Не меняя положения локтя,
ротируют плечо внутрь и руку кладут на левое (здоровое) плечо.  Вправле-
ние может произойти в любой момент нередко со "щелчком". Плечо принимает
обычную форму, движения становятся свободными и  безболезненными.  После
вправления накладывают повязку Дезо.
   Госпитализация при неудаче вправления вывиха показана в травматологи-
ческое отделение.
   Переломы верхнего конца плечевой кости. Чаще всего наблюдаются  пере-
ломы хирургической шейки плеча, отрывы большого бугра, реже  -  переломы
анатомической шейки. Большинство пострадавших - лица пожилого  возраста;
механизм травмы - падение на локоть, на область плечевого сустава.
   Симптомы. Пострадавшие отмечают резкую боль в  области  плечевого  су
става.
   Руку, согнутую в локте и прижатую к туловищу,  поддерживают  здоровой
рукой. Плечевой сустав увеличен в объеме, там же определяется резкая бо-
лезненность при пальпации и осторожных движениях. Редко можно почувство-
вать крепитацию отломков. При позднем обращении (через сутки и более)  в
области локтевого сустава и предплечья может  появиться  имбибиция  кожи
гематомой.
   Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы, возраста  больных  и
характерных признаков. Дифференцировать следует от вывихов плеча, ушибов
и надрывов надкостной мышцы (увеличение объема плечевого сустава не  вы-
ражено, резкая боль появляется в определенный момент при отведении  руки
в сторону или кзади).  Иногда  сходную  клиническую  картину  с  отрывом
большого бугра может иметь отрыв длинной го ловки двуглавой мышцы плеча.
Болезненность в этом случае будет локализована  ниже  бугра,  отмечается
утолщение двуглавой мышцы плеча, особенно при сгибании руки  в  локтевом
суставе.
   Неотложная помощь. Руку подвешивают на косынку, при сильных  болях  -
фиксируют к туловищу повязкой Дезо. Вводят для обезболивания  2  мл  50%
раствора анальгина. У пациентов пожилого возраста вследствие сильных бо-
лей, травматического шока может наступить  обострение  хронических  воз-
растных заболеваний (стенокардия и др.), поэтому нужно принять для купи-
рования приступа, вплоть до применения наркотических анальгетиков.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   Повреждения мягких тканей в области плечевого сустава и плеча. Неред-
ко встречаются в быту и возникают вследствие падения и прямого  удара  в
области плечевого сустава, подъема больших тяжестей. К их числу относят-
ся ушибы плечевого сустава, растяжение и разрыв связок плечевого  суста-
ва, разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
   Симптомы. При ушибах плечевого сустава  травма  возникает  вследствие
прямого удара. Имеются гематомы и ссадины; отведение плеча в сторону бо-
лезненно. Растяжение и разрыв связок возникает чаще  всего  от  непрямой
травмы (падение на локоть, на вытянутую и отведенную кзади руку).  Внеш-
них проявлений травмы нет, отмечается болезненность при пальпации голов-
ки плеча и при отведении руки в сторону. Часто в первые дни после травмы
боль незначительная или умеренная, но резко усиливается после  повторной
небольшой травмы сустава, при неловком повороте руки, надевании одежды и
т.д. Отведение руки в сторону значительно  ограничено  и  сопровождается
болью. Нередко травма связок принимает хроническое течение и переходит в
плече-лопаточный париартрит.
   Разрыв сухожилия  длинной  головки  двуглавой  мышцы  происходит  при
подъеме больших тяжестей. Больные чувствуют "треск" в области  плечевого
сусгава, сила сгибания в локтевом суставе значительно уменьшается, изме-
няется форма двуглавой мышцы. Через 3-4 дня появляется небольшая гемато-
ма в верхней трети плеча по наружнопередней поверхности.
   Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы и характерных призна-
ков, описанных выше.
   Неотложная помощь. Производят иммобилизацию руки на косынке.
   Госпитализация показана при  разрывах  сухожилий  двуглавой  мышцы  в
травматологическое отделение.
   Переломы диафиза плеча возникают как вследствие непрямой травмы  (па-
дение на локоть, резкое выкручивание плеча), так и при прямом  ударе  по
плечу. При переломах в средней трети может быть поврежден лучевой нерв.
   Симптомы. Имеются все классические признаки  перелома:  укорочение  и
деформация плеча, ненормальная подвижность на месте перелома, крепитация
(хруст) отломков. При повреждении лучевого нерва кисть свисает в  ладон-
ную сторону, активное тыльное  разгибание  кисти  и  отведение  большого
пальца невозможны.
   Диагноз нетруден и может быть установлен уже при осмотре.  Необходимо
проверить пульсацию на лучевой артерии  и  функцию  кисти.  Несмотря  на
травму лучевого нерва, расстройства чувствительности на кисти могут быть
не выражены, так как в состав лучевого нерва входят  в  основном  двига-
тельные волокна.
   Неотложная  помощь.  Необходимо  произвести  иммобилизацию   перелома
транспортными шинами ЦИТО, надувными или лестничными шинами  (рис.  42).
Шину накладывают от здоровой лопатки до основания пальцев. Руку  сгибают
под прямым углом в локтевом суставе. Для обезболивания вводят 2  мл  50%
раствора анальгина или 1 мл 2% раствора морфина.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА И КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. Вывихи предплечья.
Чаще всего наблюдаются задние вывихи, реже - передние и боковые.  Вывихи
могут сочетаться с переломами костей, составляющих локтевой сустав.  Ме-
ханизм травмы: падение на кисть руки, попадания в станок,  автомобильные
травмы.
   Симптомы. При заднем вывихе предплечье укорочено и имеется  характер-
ная штыкообразная деформация локтевого сустава за счет выстояния  локте-
вого отростка. Пострадавшие жалуются на сильную боль, движения в суставе
резко ограничены и болезненны. При попытке разгибания в суставе  опреде-
ляется пружинистое сопротивление.
   При переднем вывихе предплечья удлинено в сравнении со  здоровой  ко-
нечностью, в области локтевого отростка определяется западение,  функция
ограничена меньше, чем при заднем вывихе. При боковых вывихах предплечье
смещено кнутри или кнаружи. При передних и боковых нередко имеется  пов-
реждение локтевого или срединного нерва с выпадением чувствительности на
кисти.
   Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы, характерного внешне-
го вида локтевого сустава.
   Неотложная помощь. Шинирование локтевого сустава.  Длина  шины  -  от
верхней трети плеча до основания пальцев. Рука согнута в локтевом суста-
ве. Введение обезболивающих средств.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   При задержке госпитализации вывих должен  быть  вправлен.  Вправление
заднего вывиха производят после местной анестезии. Длинную  иглу  вводят
между локтевым отростком и плечом до упора в кость и появлении в  шприце
крови. Затем инъекцируют 20 мл 1% раствора новокаина. Через 10 мин прис-
тупают к вправлению. Помощник фиксирует плечо. Врач сгибает руку под уг-
лом 100 и делает тракцию за паЛьцы кисти.  Тракцию  (вытяжение)  следует
производить равномерно, без рывков.  Через  несколько  минут  предплечье
вправляют с характерным "щелчком". Восстанавливаются свободные  движения
в локтевом суставе. Руку подвешивают на косынку (в  условиях  стационара
накладывают гипсовую лонгету). При переднем вывихе руку сгибают под ост-
рым углом в локтевом суставе, отводят от туловища  и  производят  тракта
цию за верхнюю треть предплечья по направлению дл