трия хлорида и вводят внутривенно со скоростью,  определяемой  уровнем
АД (ориентировочная начальная скорость 10-20 мгк/мин). Не потеряло свое-
го значения и применение ганглиблокаторов, в  первую  очередь  короткого
действия 5 мл 5% раствора арфонада разводят в 100-200 мл  изотонического
раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно ка-
пельно под контролем уровня АД.
   Следует помнить, что передозитровка  периферических  вазодилататоров,
так же как и бесконтрольное использование некоторых других средств (диу-
ретики, искусственная вентиляция легких с положительным давлением на вы-
дохе), может приводить к выраженному, нежелательному  снижению  давления
заполнения левого желудочка (даже на фоне сохраняющейся  аускультативной
и рентгенологической картины отека легких!) с соответствующим  снижением
сердечного выброса и АД с развитием в отдельных случаях картины  гипово-
лемического шока. Поэтому в условиях стационара лечение отека легких же-
лательно проводить под контролем давления  заполнения  левого  желудочка
и/или центрального венозного давления. Это особенно необходимо, когда  в
лечении встречаются серьезные затруднения. Преимущество отдают фуросеми-
ду (лазикс), который вводят внутривенно в дозе 40-200 мг.  Как  правило,
больной быстро отмечает облегчение одышки (еще до наступления  мочеотде-
ления). Это связано с первой - сосудорасшииряющей - фазой действия  пре-
парата.
   Важное значение при лечении отека легких сохраняют сердечные гликози-
ды, которые вводят внутривенно, причем именно в случаях острой сердечной
недостаточности оправдана методика быстрой дигитализации. Если до разви-
тия отека легких больной не получал сердечных  гликозидов,  можно  сразу
начать с внутривенного введения 0,5-0,75 мл  0,025%  раствора  дигоксина
или 0,5-0,75 мл - 0,05% раствора  строфантина  в  10  мл  изотонического
раствора натрия хлорида либо 5% или 40%  раствора  глюкозы.  Последующие
дозы (0,125-0,25 мл дигоксина или 0,25 мл строфантина вводят с  интерва-
лом 1 и до получения желаемого эффекта или признаков насыщения  гликози-
дами (обычно суммарная доза раствора дикогсина 1-1,25 мл, раствора стро-
фантина - 1,25-1,5 мл). Следует иметь в виду,  что  сердечные  гликозиды
при лечении отека легких - относительно менее эффективное средство, ока-
зывающее действие значительно медленнее, чем морфин, диуретики,  вазоди-
лататоры. Их применение, как правило, нецелесообразно при остром инфарк-
те миокарда и митральном стенозе, если эти  заболевания  не  осложняются
тахиаритмией (особенно мерцанием предсердий), в большинстве случаев уст-
раняемой введением гликозидов.
   Следует иметь в виду, что присоединение нарушений ритма нередко  усу-
губляет сердечную недостаточность и может способствовать развитию  отека
легких. Быстрое и эффективное лечение аритмий (особенно мерцания и  тре-
петания предсердий, пароксизмов наджелудочковой и желудочковой  тахикар-
дии, предсердно-желудочковой блокады II-III степени) -  залог  успешного
купирования отека легких. Поэтому именно у этих больных  особенно  часто
прибегают к такому методу лечения аритмий, как  электроимпульская  тера-
пия.
   В комплекс терапии отека легких входят ингаляция кислорода предпочти-
тельно через носовые катетеры. С целью разрушения белковой пены и  улуч-
шения проходимости дыхательных путей целесообразна ингаляция паров спир-
та, для чего вдыхаемый кислород пропускают через спирт 40-96% концентра-
ции. При тяжелом, резистентном к медикаментозной  терапии  отеке  легких
прибегают к искусственной вентиляции легких с положительным давлением на
выдохе, которая обеспечивает не только лучшую оксигенацию крови и  выве-
дение углекислоты, но и снижает потребность  организма  в  кислороде  за
счет разгрузки дыхательной мускулатуры и уменьшает приток крови к  серд-
цу.
   Госпитализация срочная (бригадой скорой медицинской помощи) в специа-
лизированное кардиологическое, реанимационное или терапевтическое  отде-
ление после купирования отека легких на носилках с приподнятым  головным
концом.  Перед  транспортировкой  целесообразно   ввести   наркотические
анальгетики (1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 1 мл 1-2% раство-
ра промедола подкожно).
   СИНДРОМ МЕНДЕЛЬСОНА. Возникает как гиперергическая реакция на аспира-
цию в дыхательные пути кислого желудочного содержимого и протекает в ви-
деаспирационного пневмонита.
   Аспирация желудочного содержимого может возникнуть при рвоте или пас-
сивном вытеснении содержимого желудка в ротоглотку при коматозном состо-
янии больного, наркозе, при угнетении гортанно-глоточных рефлексов любой
этиологии.
   Способствующими факторами  являются  алкогольное  опьянение,  кашель,
одышка, положение. Тренделенбурга, парез мышц глотки, гортани и желудоч-
но-кишечного тракта.
   В результате  аспирации  развивается  обтурация  пищевыми  массами  и
собственно синдрома Мендельсона, проявляющийся ларинго  -  и  бронхио  -
лоспазмом с последующим развитием пневмонита и пневмонии.  Ларинго  -  и
бронхиолоспазм M0iyr развиться рефлекторно даже при аспирации очень нез-
начительного количества кислого содержимого  и  сопровождаться  тяжелыми
нарушениями сердечной деятельности.
   Проникновение желудочного содержимого в мелкие бронхи и альвеолы соп-
ровождаются ожогом слизистой оболочки, повышением проницаемости  альвео-
локапиллярных мембран, развитием отека легких, поражением периальвеоляр-
ной и перибронхиальной интерстициальной ткани. Растяжимость легких резко
снижается, возникает гипоксемия, не поддающаяся коррекции  оксигенотера-
пией. В последующем присоединяется аспирационная пневмония.
   Симптомы. Синдром Мендельсона, как правило, развивается  быстро.  Ла-
ринго - и бронхиолоспазм могут наступить остро в момент аспирации,  реже
имеется латентный период от нескольких минут до нескольких часов.  Появ-
ляются выраженный цианоз кожных покровов, мучительный кашель, тахипноэ к
экспираторной одышкой и участием в акте дыхания вспомогательных мышц.  В
легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные  хрипы.  Отмечаются
тахикардия, экстрасистолия, повышение с последующим снижением АД,  выра-
женное повышение центрального венозного  давления.  При  проведении  ис-
кусственной вентиляции легких вдох встречает резкое сопротивление. Может
возникнуть пневмоторакс. В некоторых случаях, даже если бронхо -  и  ла-
рингоспазм удается купировать, после светлого промежутка (1-3 ч) состоя-
ние больного может резко ухудшиться, нарастает  отек  легких,  снижается
АД. быстро увеличивается гипоксемия, развивается гипоксическая энфефало-
патия. Больные становятся беспокойными, нарушается сознание. Смерть нас-
тупает от некупирующего отека легких.
   Клиническую картину первой фазы синдрома Мендельсона  следует  диффе-
ренцировать от приступа бронхиальной астмы.
   Неотложная помощь. В первую очередь необходимо удалить аспирированное
желудочное содержимое из дыхательных путей. Очистить полость рта  марле-
вым тампоном или отсосом. На догоспитальном этапе следует произвести ин-
тубацию трахеи (во время интубации во избежании повторной аспирации обя-
зательно применение приема Селлика,  заключающегося  в  надавливании  на
перстневидный хрящ, при этом пищевод сдавливается между хрящами  гортани
и позвоночником, что препятствует регуртитации). В  стационаре  показана
срочная поднаркозная бронхоскопия в условиях инжекционной  искусственной
вентиляции легких. Бронхи необходимо тщательно промыть  теплым  изотони-
ческим раствором натрия хлорида или 2% раствором гидрокарбоната натрия с
джобавлением в него гидрокортизона (250 мг на 200 мл раствора), а  затем
раствором фурацилина. Во время туалета трахеобронхиального дерева  необ-
ходимо продолжать инжекционную вентиляцию легких,  а  затем  перейти  на
обычную ИВЛ обязательно с положительным давлением в конце выдоха +8; +10
см вод. ст.
   После интубации трахеи рекомендуется  тщательное  промывание  желудка
через зонд щелочным раствором (20 гидрокарбонатом натрия).
   Показано внутривенное введение эуфиллина - 10 мл 2,4% раствора и  ат-
ропина - 0,8 мл 0,1% раствора, капельное переливание 5% раствора глюкозы
- 250 мл с 500 мг гидрокортизона или 90 мг преднизолона. При  выраженном
бронхоспазме целесообразно внутривенное введение 1 мл алупента на 10  мл
изотонического раствора натрия хлорида медленно.
   Если состояние больного средней тяжести и нет показаний к искусствен-
ной вентиляции легких, рекомендуется спонтанное дыхание с сопротивлением
выдоху через специальную маску. При отсутствии  маски  больного  следует
научить делать выдох через резиновую трубку, конец которой на  10-12  см
опущен в воду.
   Госпитализация. Даже если ларинго - и бронхиолоспазм  удается  быстро
купировать, больного следует госпитализировать в  отделение  реанимации,
так как в последующем могут развиться тяжелые осложнения. После  купиро-
вания острого периода синдрома Мендельсона показано продолжение введения
кортикостероидов (гидрокортизон по 50 мг 3 раза в сутки или  преднизолон
по 30 мг 2 раза в сутки). Обязательно применение антибиотиков для профи-
лактики и лечения аспирационной пневмонии. Целесообразно переливание ре-
ополиглюкина, введение гепарина - 20000 ЕД/сут. Аэрозоль с гидрокортизо-
ном.
   При тяжелом течении синдрома показана длительная искусственная венти-
ляция легких с положительным давлением в конце выдоха, коррекция метабо-
лических расстройств.
   ОСТРЫЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ. Острым стенозом считают  быстро  возникшее  (в
течение нескольких секунд, минут, часов или  дней)  затруднение  дыхания
через гортань в результате сужения ее просвета.
   Хронический стеноз развивается в течение  недель,  месяцев  или  лет.
Причины острого стеноза гортани весьма разнообразны: 1) отеки - невоспа-
лительный (аллергический) и воспалительный, сопровождающий гортайную ан-
гину, флепнонозный ларингит, абсцесс надгортанника,  нагноительные  про-
цессы в глотке, окологлоточном пространстве, корне языка, мягких  тканях
дна полости рта. Отек гортани может возникунть при заболеваниях  сердеч-
но-сосудистой системы, сопровождающихся недостаточностью  кровообращения
II-III стадии, заболеваниях почек, циррозе печени, кахексии, а также при
некоторых инфекционных заболеваниях: гриппе, кори, скарлатине, тифах, 2)
травмы, огнестрельные ранения, термический)  вдыхание  горячего  пара  и
воздуха) и химический ожоги (у лиц,  принявших  ошибочно  или  с  суици-
дальными намерениями растворы крепких кислот или щелочей), хирургические
вмешательства (паралич нижних гортанных нервов при  струмэктомии),  дли-
тельная верхняя трахеобронхоскопия, травматическая интубация при  эндот-
рахеальном наркозе, рефлекторный спазм голосовой  щели  при  воздействии
боевых отравляющих веществ; 3) инородные  тела,  4)  ларинготрахеи1  при
острых респираторных вирусных инфекциях (самая частая причина  в  раннем
детском возрасте; 5) дифтерия гортани; 6) удушье может наступить остро и
при хроническом стенозе, сопровождающем злокачественные  новообразования
гортани у взрослых или папилломатоз гортани у детей.
   Симптомы. Независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани,  клиничес-
кая картина его однотипна, в ней на первое место выступает инспираторная
одышка. Различают 4 стадии клинического течения стеноза гортани. 1  ста-
дия компенсированного дыхания: углубление и урежение дыхания, уменьшение
пауз между вдохом и выдохом, урежение пульса; инспираторная одышка появ-
ляется только при физической нагрузке. II  стадия  неполной  компенсации
дыхания: для вдоха уже требуется выраженное усилие,  дыхание  становится
шумным, слышным на расстоянии, кожа бледная, больной ведет  себя  беспо-
койно, мечется, в акте дыхания принимает участие вспомогательная  муску-
латура грудной клетки, отмечается втяжение  надключичных,  подключичных,
яремной ямок, межреберных промежутков, эпигастрия во  время  вдоха,  III
стадия декомпенсации дыхания: состояние  больного  чрезвычайно  тяжелое,
дыхание частое, поверхностное, кожные  покровы  бледно-синюшного  цвета,
вначале - акроцианоз, затем распространенный  цианоз,  больной  занимает
вынужденное полусидячее положение с запрокинутой головой, гортань совер-
шает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, появляет-
ся потливость, пульс становится частым, наполнение его слабым. IV терми-
нальная стадия: у больных наступает резкая усталость, безразличие, дыха-
ние поверхностное, прерывистое (типа Чейна - Стокса), кожа  бледносерого
цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены, затем наступает поте-
ря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и смерть. В  зави-
симости от течения стеноза продолжительность стадий варьирует. Так,  при
аспирации большого инородного тела отмечаются только III  и  IV  стадии.
Причину стеноза гортани обычно удается установить из анамнеза и на осно-
вании данных осмотра гортани.
   Диагноз. Стеноз гортани приходится иногда дифференцировать от бронхи-
альной астмы (для нее характерна экспираторная одышка), сердечной недос-
таточности, истерии. При стенозах трахеи  голос  не  нарушается,  голову
больной наклоняет вперед.
   Неотложная помощь. Выбор метода лечения в первую очередь определяется
стадией стеноза, а во вторую - причиной, вызвавшей стеноз. Лечение может
быть консервативным и хирургическим. При  первых  двух  стадиях  стеноза
гортани лечение направлено на ликвидацию патологического процесса,  выз-
вавшего удушье. Лечение отека гортани включает дегидратацию,  гипосенси-
билизирующие, седативные препараты, отвлекающие процедуры и обычно  сос-
тоит из следующих назначений. Внутривенно: 40% раствор глюкозы - 20  мл,
10% раствор кальция хлорида - 10 мл, 5% раствор натрия аскорбината  -  5
мл, 2,4% раствор эуфиллина - 5-10 мл, раствор преднизолона 50 мг в 10 мл
воды для инъекций. Внутримышечно: 1% раствор  димедрола  -  2  мл  (2,5%
раствор пипольфена - 2 мл или другой антигистаминный препарат). Отвлека-
ющие процедуры назначают при отсутствии гипертемии,  сердечно-сосудистой
недостаточности, они включают горячие ножные ванны, горчичники на  груд-
ную клетку и икроножные мышцы. Эффективны ингаляции увлажненного  кисло-
рода, а также со щелочными, гипосенсибилизирующими  и  спазмолитическими
средствами. При воспалительном процессе вводят антибактериальные  препа-
раты. Необходимо в условиях стационара произвести  вскрытие  абсцесса  в
гортани или в смежных с ней органах. При дефтерии гортани на первый план
выступает введение противодифтерийной сыворотки. При ожоговом отеке гор-
тани необходимо проводить противошоковые мероприятия - подкожное  введе-
ние 1-2 мл 2% раствора промедола или 1% раствора омнопона. При III и  IV
стадиях стеноза всегда применяют  хирургическое  лечение,  как  правило,
трахеостомию. В срочном порядке производят коникотомию или  крикоконико-
томию (см.). При остром ларинготрахеите у детей восстановление  просвета
гортани начинают с продленной интубации термопластическими трубками.
   Госпитализация. Лечение острого стеноза гортани всегда должно  прово-
диться в условиях стационара. Показана срочная госпитализация в  торино-
ларингологическое, реанимационное или хирургическое отделение, так как в
любой момент может потребоваться трахеостомия.
   УДУШЬЕ И ОДЫШКА У ДЕТЕЙ
   Выделяют три основных синдрома при заболеваниях органов  дыхания:  1)
одышку (диспноэ, тахипноэ, форсированное дыхание,  толчкообразное  дыха-
ние); 2) признаки затрудненного дыхания (храп, хрипение, инспираторный и
экспираторный стридор; 3) признаки дыхательной  недостаточности  (цианоз
при нагрузке или постоянный, респираторный ацидоз).
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. В дыхательные пути попадают  разно-
образные предметы, включая крупяные зерна, монеты, булавки, пищевые мас-
сы, пуговицы, которые могут находиться в любой части дыхательных путей -
носовых ходах, трахее, гортани, бронхах. Своевременно  не  распознанные,
они могут имитировать симптомы крупа, бронхиальной  астмы,  пневмонии  и
др. При попадании инородных тел могут  развиться  следующие  клинические
формы удушья: молниеносная, острая подострая.
   Симптомы. Молниеносная форма возникает  при  полной  обтурации  дыха-
тельных путей и характеризуется внезапно наступившей  асфиксией,  сопро-
вождающейся выпячиванием глазных яблок, резким штанозом, судорогами. При
остром и подостром течении характерно внезапное развитие приступа  упор-
ного кашля, дыхание затруднено. Ребенок старается вдохнуть, напрягается,
но вдох малоэффективен, что вызывает  крайнее  беспокойство.  Появляется
цианоз губ, который далее распространяет ся на все  лицо.  В  дальнейшем
состояние больного зависит от величины инородного тела, его расположения
в дыхательных путях и механического воздействия на них.  Если  инородные
тела остаются в носовых ходах, через некоторое время появляются  зловон-
ные гнойные или кровянистые выделения, отек слизистой оболочки носа. При
попадании инородного тела в  бронхи  перкуторно  отмечается  притупление
звука, ослабление голосового дрожания и дыхания, возможно развитие пнев-
монии, абсцесса легкого, бронхоэктазов.  Распознавание  инородного  тела
нетрудно при внезапности приступа кашля, отсутствии  лихорадки  и  ката-
ральных явлений. Инородные тела могут вызвать изменение голоса  -  осип-
лость и афонию.
   Неотложная помощь. В обычных  условиях  при  положении  вверх  ногами
(кратковременном!) производят постукивание по  спине.  При  молниеносной
форме показана верхняя трахеостомия, коникотомия или прямая  ларингоско-
пия (возможно только при наличии аппарата для  искусственного  дыхания).
При остром и подостром  течение  методом  выбора  является  поднаркозная
оронхоскопия.
   Госпитализация во всех случаях экстренная - в отделение отоларинголо-
гии.
   ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС. Причиной нагноения глубоких заглоточных лимфати-
ческих узлов и клетчатки вокруг них с образованием гнойной полости могут
быть заболевания глотки, среднего уха, задних отделов носа,  евстахиевой
трубы, ангина, аденоидит, общие инфекции, такие  как  корь,  скарлатина,
грипп и др.
   Симптомы. Характерны острое начало с высокой температурой, общее бес-
покойство, оессонница. Глотание затруднено из-за болевых ощущений и  ме-
ханического препятствия, в связи с чем ребенок отказывается от еды.  Го-
лос приобретает гнусавый "носовой" оттенок, голова несколько запрокинута
назад и в больную сторону. Дыхание храпящее,  затрудненное,  особенно  в
горизонтальном положении, отмечаются припухание, болезненность  лимфати-
ческих узлов. Одышка быстро нарастает, переходит в удушье и может закон-
читься асфиксией и летальным исходом. При осмотре отмечаются отек задней
стенки и выпячивание ее, нередко абсцесс сопровождается  тризмом,  повы-
шенной саливацией, болью в животе. При пальпации  определяется  флюктуа-
ция. В анализах мочи - резко увеличенная СОЭ, лейкоцитоз.  Дифференциро-
вать необходимо от острого  стенозирующего  ларингобронхита,  инородного
тела, пневмонии. Диагноз подтверждается во время фарингоскопии или с по-
мощью диагностической пункции.
   Неотложная помощь. Антибиотикотерапия, сухое тепло на  шею,  вскрытие
абсцесса производится в стационаре с последующим проведением  антибиоти-
котерапии.
   Госпитализация срочная в отоларингологическое или хирургическое отде-
ление.
   БРОНХИОЛИТ. В основе заболевания лежит воспаление терминальных  отде-
лов бронхиального дерева (бронхиол), обусловленное вирусной  или  вирус-
но-бактериальной инфекцией.
   Симптомы. Характерны острое начало, высокая температура до 40 С, тра-
хеальный крупноэный кашель, инспираторная одышка,  которая  переходит  в
экспираторную, изменяется ритмичность дыхания, появляется свистящий  ха-
рактер дыхания, цианоз губ.  Лицо  одутловатое,  наблюдается  раздувание
крыльев носа. Периодически возникает остановка дыхания с резким усилени-
ем цианоза. Над легким определяются тимпатический оттенок легочного з