зано удаление  железы.  Кон-
сервативная терапия заключется в назначении антибиотиков, сульфаниламид-
ных препаратов, обезболивающих средств.
   БОЛЬ В ЗАДНЕМ ПРОХОДЕ
   ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ. Чаще всего острая боль в заднем
проходе бывает обусловлена  острым  тромбозом  и  воспалением  геморрои-
дальных узлов. Обострение геморроя может быть спровоцировано приемом ал-
коголя, острых блюд с пряностями, тяжелой физической нагрузкой, запором,
беременностью.
   Симптомы. Заболевание обычно развивается остро. Боль при  этом  может
быть почти нестерпимой, особенно усиливается при дефекации, ходьбе  и  в
сидячем положении. Больные жалуются на плохое самочувствие, озноб.  Тем-
пература  повышается  до  38%  С  и   выше.   Наблюдаются   дизурические
расстройства. Выпавшие наружу и ущемленные в анальном  канале  геморрои-
дальные узлы резко увеличены, напряжены, сине-багрового  цвета.  На  по-
верхности некоторых из них могут быть видны  участки  некроза  и  налеты
фибрина на слизистой оболочке. Ткани, окружающие задний проход,  отечны,
напряжены и резко гиперемированы. Пальпация воспаленных  геморроидальных
узлов крайне болезненна.
   Неотложная помощь и госпитализация.  При  остром  тромбозе  геморрои-
дальных узлов показана экстренная  госпитализация  в  специализированное
отделение. Недопустимо вне больничных условий вправление выпавших  тром-
бированных геморроидальных узлов, так как  подобные  манипуляциии  могут
вызвать значительные повреждения слизистой оболочки, кровотечение и  бо-
лее серьезные, опасные для жизни больного осложнения. При  остром  тром-
бофлебите геморроидальных узлов рекомендуется постельный режим,  сидячие
ванны с раствором перманганата калия, холодные  примочки  с  применением
свинца ацетата или 2% раствора гидрокарбоната натрия,  сменяемые  каждые
полчаса. Через 1 - 2 дня целесообразно применить теплые  сидячие  ванны.
Внутрь дают антикоагулянты (под контролем протромбинового индекса). Наз-
начают молочнорастительную диету, вазелиновое масло внутрь по 1 столовой
ложке 3 раза в день. Могут назначаться и физиотерапевтические процедуры.
Возможно оперативное лечение острых флеботромбозов аноректальной области
и в остром периоде заболевания.
   ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ. Гнойное воспаление  околопрямокишечной  клетчатки
обусловлено ее инфицированием из  просвета  прямой  кишки,  происходящим
вследствие травмы слизистой оболочки при запоре, анальной  трещине,  ге-
моррое, проктите и других заболеваниях заднего прохода и прямой кишки.
   Острый парапроктит у мужчин наблюдается чаще, чем у женщин.  У  детей
это заболевание развивается крайне редко, чаще  -  в  результате  мелких
травм слизистой оболочки и несоблюдения гигиены заднего прохода. Проник-
новение инфекции у них происходит премущественно не через задние, а  че-
рез боковые анальные  крипты  и  железы  и  из  поверхностных  гнойников
вследствие опрелости кожи при плохом уходе. В зависимости от локализации
нагноительного процесса различают следующие формы острого  парапроктита:
1) подслизистый абсцесс прямой кишки; 2)  подкожный  (перианальный),  3)
ишиоректальный; 4) пельвиоректальный; 5) ретроректальный.
   Симптомы. Клинические проявления острого парапроктита зависят от фор-
мы и стадии течения. Общие признаки:  заболевание  начинается  обычно  с
резкой боли в области заднего прохода или прямой кишки, высокой темпера-
туры, плохого общего состояния, задержки стула при  отсутствии  задержки
газов.
   Подслизистый абсцесс прямой кишки локализуется  в  подслизистом  слое
прямой кишки, чаще всего на задней стенки. Больные  жалуются  на  тупую,
иногда пульсирующую боль в нижнем отделе прямой кишки, чувство тяжести в
промежности. Боль усиливается при дефекации. Повышение температуры  нез-
начительное. При пальцевом исследовании определяются отечность и  болез-
ненность в области заднепроходного отверстия, а на одной из стенок - ок-
руглый, резко болезненный инфильтрат (первоначально плотный, в последую-
щем - с размягчением).
   Подкожный гшрапроктит встречается чаще, чем другие формы острого  па-
рапроктита. Гнойник располагается в подкожной клетчатке с той  или  иной
стороны заднего прохода. Начинается заболевание остро. Появляются боль в
области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации,  гипертермия,  оз-
ноб. Болезнь быстро прогрессирует - боль принимает  пульсирующий  харак-
тер, усиливается при малейшем движении. Местно на расстоянии 2-4  см  от
заднего прохода определяются припухлость и  гиперемия  кожных  покровов.
Зона поражения резко болезненна при пальпации, в центре ее нередко опре-
деляется участок флюктуации. Введение пальца в прямую кишку резко болез-
ненно (необходимо вводить палец медленно и осторожно). При подкожном па-
рапроктите в отличие от ишиоректального верхняя граница инфильтрата (оп-
ределяемая при пальцевом исследовании прямой кишки) располагается  отно-
сительно близко, не выше 2 см от наружного сфинктера.
   Парапроктит (седалищно-прямокишечный) начинается остро. Процесс, зах-
ватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных  впадин,  быстро
распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной
железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. С самого начала за-
болевание протекает с выраженной  интоксикацией,  высокой  температурой,
нередко с ознобом, нарастающим ухудшением общего  состояния.  Появляются
общая слабость, нарушается сон. Отмечаются тяжесть и пульсирующая боль в
глубине тазовой области. При дефекации боль  резко  усиливается.  Местно
обнаруживается легкая отечность соответствующей ягодицы, постепенно  на-
растающая в последующие дни; появляется гиперемия кожных покровов,  кожа
становится напряженной, определяется флюктуация. При пальцевом  исследо-
вании прямой кишки на стороне поражения обнаруживают болезненное  уплот-
нение стенки прямой кишки, а в более поздние  сроки  -  выпячивание  ин-
фильтрата в просвет кишки. Болезненность первоначально  отмечается  лишь
при глубокой пальпации.
   Пельвиоректальный парапроктит (тазово-прямокишечный) - крайне  редкая
форма заболевания. Процесс локализуется  в  тазово-прямокишечном  фасци-
альном пространстве, расположенном между мышцей, поднимающей задний про-
ход, и брюшиной тазового дна. Эта форма является наиболее трудно распоз-
наваемой и в то же время наиболее тяжелой. Больные жалуются на боль  или
чувство тяжести в тазу, постоянное давление "на низ" без каких-либо  на-
ружных признаков заболевания в области заднего прохода и без поверхност-
ной   боли.   Появляются    неопределенная    лихорадка,    дизурические
расстройства, иногда резь в конце акта мочеиспускания  вследствие  расп-
ространения воспалительного процесса на стенку мочевого пузыря. Боль при
дефекации непостоянна. Иногда при этой форме парапроктита появляются пе-
ритонеальные симптомы в нижнем отделе живота (вследствие  воспалительных
изменений тазовой брюшины), которые могут симулировать клиническую  кар-
тину острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний.  Пальце-
вое ректальное исследование обнаруживает болезненное уплотнение одной из
стенок прямой кишки (чаще всего передней) на высоте от 5  до  10  см  от
анального отверстия. Верхний край инфильтрата обследовать обычно не уда-
ется. Позднее, когда инфильтрат расширяется и опускается вниз по верхней
поверхности мышцы, поднимающей задний проход, клинические признаки забо-
левания становятся сходными с таковыми при  седалищно-прямокишечном  па-
рапроктите.
   Ретроректальный парапроктит (позадипрямокишечный)  также  встречается
крайне редко. Гной скапливается в ретроректальном пространстве выше мыш-
цы, поднимающей задний проход. В начальный период заболевание характери-
зуется как бы бессимптомным течением. В дальнейшем  появляется  ощущение
тяжести в прямой кишке и ноющая боль в области крестца и копчика, значи-
тельно усиливающаяся при дефекации. В этот период отмечается резкая  бо-
лезненность при давлении пальцем в области задней промежности. Пальцевое
ректальное исследование позволяет  обнаружить  выбухание  задней  стенки
прямой кишки. болезненное при давлении.
   Неотложная помощь и госпитализация. Необходима экстренная  госпитали-
зация в хирургическое отделение. Консервативное лечение таких больных  в
домашних условиях недопустимо.
   Лечение только оперативное, сразу же после установления диагноза. Ос-
новные моменты операции при остром парапроктите: 1) вскрытие и  дрениро-
вание гнойника, 2) ликвидация внутреннего отверстия  свища,  сообщающего
полость гнойника с прямой кишкой. При глуооких гнойни ках быструю ликви-
дацию воспалительных явлений и закрытие  полости  удается  получить  при
применении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.
   БОЛЬ В НОГАХ
   ЭМБОЛИЯ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ. Эта локализация эмболия наблюдается относи-
тельно редко. Причина этой эмболии - внутрисердечное образование крупно-
го тромба при митральном пороке  сердца  (особенно  при  наличии  мерца-
тельной аритмии). Реже причиной эмболии оказываются инфаркт  миокарда  и
изъязвленный атероматоз или аневризма аорты.
   В клиническом течении эмболий бифуркации аорты и магистральных  арте-
рий выделяют три периода. В первый период, соответствующий первым  часам
(6-8 ч) заболевания, расстройства  кровообращения  носят  функциональный
характер. Срочная операция в это время приводит  к  восстановлению  всех
функций конечности. Во втором периоде (12-24 ч после эмболии) развивают-
ся функционально-органические изменения, сопровождающиеся отеком и конт-
рактурой мышц. После операции, произведенной в этот период, могут наблю-
даться ограниченные участки некроза. Третий  период  некробиотических  и
некротических изменений наступает через 24-48 и после эмболии. Он харак-
теризуется тотальным некрозом тканей конечности (гангрена). Восстановле-
ние проходимости магистральных сосудов не спасает конечность от  гангре-
ны, хотя нередко может снизить уровень демаркации. Позже при эмоолии би-
фуркации аорты из-за восходящего тромбоза аорты оказываются  блокирован-
ными также почечные и брыжеечные артерии, что приводит к гибели  больно-
го.
   Симптомы. Общее состояние больных  обычно  крайне  тяжелое.  Внезапно
возникшая и крайне интенсивная  боль,  помимо  конечностей,  захватывает
нижние отделы живота, иррадиируя в поясничную область и промежность. Из-
менение кожной окраски и нарушение чувствительности распространяются до-
вольно высоко, достигая нижних отделов живота. При частично сохранившей-
ся проходимости одной из общих подвздошных артерий боль вначале возника-
ет в одной ноге, а затем, вследствие восходящего тромбоза или некоторого
смещения седловидного бифуркационного эмсюла, присоединяется боль  и  во
второй ноге. Возникают парестезии и гиперестезии.  Активные  движения  в
конечностях исчезают уже в первые часы заболевания. При осмотре в первый
период заболевания отмечается бледность обеих ног, запустение  подкожных
вен, похолодание конечностей на ощупь, появляющиеся через  2-3  и  после
возникновения эмболии. Пульсация бедренных и периферических артерий обе-
их ног не определяется, часто  выявляется  усиленная  пульсация  брюшной
аорты. АД у большинства больных повышенное. По мере развития заболевания
общее состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться вследствие ин-
токсикации и развития сердечно-сосудистой недостаточности. Прогностичес-
ки течение болезни крайне неблагоприятное.  Без  своевременного  лечения
наступает смерть или тяжелая инвалидность.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с эмболией бифуркации
аорты и лица, у которых подозревается это  заболевание  (за  исключением
абсолютно нетранспортабельных, погибающих от болезни,  на  фоне  которой
развилась эмболия), подлежат экстренной госпитализации  в  специализиро-
ванное сосудистое хирургическое отделение, где производят  эмболэктомию.
Перед транспортировкой показано введение спазмолитических и обезболиваю-
щих препаратов (10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл 40% раствора  глю-
козы внутривенно, 2-4 мл 2% раствора папаверина внутривенно или  внутри-
мышечно; 2 мл 4 раствора промедола или 1 - 2 мл 1% раствора морфина под-
кожно). Если возможно, следует начать до транспортировки и продолжать во
время нее введение - 6000070000 ЕД фибринолизина в 300-400  мл  изотони-
ческого раствора натрия хлорида с  20000  ЕД  гепарина  внутривенно  ка-
пельно. Вводят также 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина  под-
кожно.
   ТРОМБОЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Бывает чаще всего  осложне-
нием при заболеваниях сердца и аорты, при выраженном атеросклерозе.
   Симптомы. Начало заболевания острое. Внезапно появляются боль в ноге,
бледность кожных покровов, исчезает пульс на пораженных артериях. В ред-
ких случаях такое бурное начало заболевания сопровождается болью. Кожные
покровы приобретают мраморную окраску, которая затем сменяется цианозом,
а при развитии гангрены ткани чернеют. Появляются парастезии, сменяющие-
ся полным исчезновением чувствительности. По мере  присоединения  трофи-
ческих нарушений нарастает интоксикация.
   Неотложная помощь и госпитализация. Показана экстренная  госпитализа-
ция в хирургический стационар, имеющий специализированное сосудистое от-
деление. При возможности перед транспортировкой и во  время  нее  вводят
60000-70000 ЕД фибронолизина в 300-400 мл изотонического раствора хлори-
да натрия с 2000 ЕД гепарина внутривенно капельно, 2-4  мл  2%  раствора
папаверина подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10-20 мл 40%  раст-
вора глюкозы внутривенно, 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора  кофеина
подкожно. При боли вводят подкожно 2 мл 2%  раствора  промедола  или  2%
раствора пантопона или 1 мл 1% раствора морфина.
   В стационаре при отсутствии эффекта от комплексной консервативной те-
рапии в течение 2-3 и производят эмболэктомию. При развитии гангрены по-
казана ампутация конечности.
   ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ. Заболевание характеризуется первичным поражением
венозной стенки с последующим развитием тромбоза. Причиной такого  пора-
жения может быть переход воспалительного процесса на венозную стенку  из
окружающих тканей (при фурункулезе, флегмоне,  инфицированной  ране  или
при введении в вену концентрированных растворов солей либо иных  раздра-
жающих веществ).
   ОСТРЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ. Это заболевание обусловлено первичным  развитием
тромба в просвете той или иной не  пораженной  воспалительным  процессом
вене вследствие нарушений в свертывающей и противосвертывающей  системах
крови с местным замедлением венозного кровотока. В последующем к тромбо-
зу присоединяются вторичные воспалительные изменения венозной стенки.
   При флеботромбозе крупных вен (к ним относятся глубокие вены)  всегда
имеется опасность эмболии легочной артерии, а при  тромбофлебите  данное
осложнение наблюдается гораздо реже из-за прочной фиксации тромба к  ве-
нозной стенке.
   Симптомы. Тромбофлебит в отличие от  флеботромбоза  с  самого  начала
протекает с оолее выраженной клинической  картиной  острого  воспаления.
Острый тромбофлебит характеризуется сочетанием симптомов расстройств ре-
гионарного венозного кровообращения с признаками  острого  воспаления  -
повышением температуры тела, резким ухудшением общего состояния  больно-
го, слабостью, адинамией, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной  формулы
влево, резкой болезненностью по ходу тромбированного участка вены, реги-
онарным лимфаденитом. Иногда по ходу пораженной вены образуются  гнойни-
ки, требующие вскрытия.
   Клиническая картина флеботромбоза зависит как от локализации  тромба,
так и от степени закупорки им просвета вены. Флеботромбоз характеризует-
ся отеком и цианозом конечности при менее выраженном  болевом  синдроме,
почти без общей реакции организма: если она имеется, то проявляется суб-
фебрильной температурой тела, легким недомоганием и  слабостью.  Флебот-
ромбоз может протекать совершенно бессимптомно, особенно  при  плавающем
(флотирующем) тромбе. Эти формы тромбоза опасны, ибо такие тромбы  легко
отторгаются и иногда первым клиническим признаком  заболевания  являются
не расстройства ренозного кровообращения в конечности, а симптомы  эмбо-
лии легочной артерии.
   Флеботромбоз глубоких вен голени чаще всего  развивается  у  больных,
находящихся на постельном режиме (именно поэтому все больные, находящие-
ся на постельном режиме, нуждаются в назначении специальных  профилакти-
ческих мероприятий). Первыми признаками флеботромбоза глубоких вен голе-
ни часто являются чувство тяжести в  ногах  и  незначительная  отечность
(последняя может отсутствовать). При пассивном  тыльном  сгибании  стопы
возникает боль по задней поверхности голени, отдающая в подколенную  ям-
ку, и в подколенной ямке, а также при надавливании на  подошву.  Большое
диагностическое значение имеет проба, заключающаяся в  сдавлении  голени
манжеткой от аппарата для измерения артериального давления: при глубоком
флеботромоозе уже при давлении 80-100 мм рт. ст. возникает резкая боль в
пораженной голени, в то время как повышение давления до 150-170  мм  рт.
ст. в здоровой голени не вызывает неприятных ощущений.
   Флеботромбоз подвздошно-бедренный (илеофеморальный). При полной заку-
порке просвета вены илеофеморальный флеботромбоз начинается остро с рез-
кой боли во всей конечности, сопровождается повышением температуры  тела
и ознобом со снижением кожной температуры  пораженной  ноги.  Конечность
бледнеет и становится цианотичной. Появляется отечность всей ноги, расп-
ространяющаяся на живот и поясничную область.  Пульсация  периферических
артерий вследствие рефлекторного спазма резко ослабевает или даже совсем
перестает определяться, что нередко создает известные трудности в диффе-
ренциальной диагностике илеофеморального тромбоза с артериальной эмболи-
ей. Иногда единственным клиническим проявлением илеофеморального тромбо-
за может оказаться лишь боль при ходьбе.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные подлежат срочной гос-
питализации в хирургический стационар. При тромбофлебите по  возможности
следует начать введение 60000-70000 ЕД фибронолизина в 300-400 мл изото-
цического раствора натрия хлорида с 20000 ЕД  гепарина  внутривенно  ка-
пельно. Вводят также 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% кофеина подкожно.  При
флеботромбозе шансы на эффективность фибринолитической терапии ограниче-
ны.
   Лечение в стационаре должно быть комплексным:  общая  противовоспали-
тельная и антикоагулянтная терапия, местное лечение - полный  покой  ко-
нечности, физиотерапия, рентгенотерапия. Хирургическое лечение  применя-
ется при возникновении осложнений (восходящий септический тромбоз,  пов-
торные эмболии, образование гнойников и т.д.).  Операция  заключается  в
перевязке вены и вскрытии гнойных очагов. В отдельных случаях  тромбиро-
ванную вену иссекают полностью.
   ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА. Это заболевание является грозным осложнением откры-
тых повреждений опорно-двигательного аппарата. Возбудители -  анаэробные
микробы, постоянно обитающие в кишечнике домашних  травоядных  животных.
Могут высеваться с кожи и из фекалий  практически  здоровых  лиц.  Пита-
тельной средой служат омертвевшие мышцы и другие  ткани,  находящиеся  в
ране.
   Размножение микробов происходит в бескислородной  среде.  Большинство
анаэробных микробов в процессе жизнедеятельности образует газ.  Анаэроб-
ная инфекция имеет тенденцию к быстрому распространению, вызывает  выра-
женную общую интоксикацию организма.
   Входными воротами инфекции являются чаще всего травматические  отравы
конечностей, разможенные раны, значительно реже - инородные тела,  ране-
ния толстого кишечника. Даже небольшая рана может осложниться анаэробной
инфекцией. Анаэробная гангрена развивается в течение первых суток с  мо-
мента травмы, реже - позднее.
   Симптомы. Больные жалуются на распирающие  боли  в  ране.  Появляется
быстро нарастающий отек конечно