бращения,  сеп-
сис. У детей первых лет жизни в качестве причины острой сердечной недос-
таточности преобладают врожденные пороки сердца (дефект  межжелудочковой
перегородки, атриовентрикулярная коммуникация, тетрада Фалло), миокарди-
ты, нарушения ритма, токсикозы. В более старшем возрасте она чаще  обус-
ловлена ревматизмом, неревматическими миокардитами, аритмиями,  легочной
патологией и др.
   Острая  левожелудочковая  недостаточность  развивается  при  воспали-
тельных заболеваниях мышцы сердца, бактериальном эндокардите, коарктации
и стенозе аорты, аритмиях, опухолях.
   Симптомы. Наиболее ранним клиническим признаком является  тахикардия,
которая отличается прогредиентным течением, несоответствием  температуре
тела и психоэмоциональному состоянию. Почти одновременно  с  тахикардией
развивается одышка по типу тахипноэ, уменьшающаяся при  кислородотерапии
и при возвышенном положении верхней части тела. Характер одышки инспира-
торный, однако на фоне нарушения бронхиальной проходимости рефлекторного
генеза присоединяется экспиратоный  компонент.  Приступоооразная  одышка
является признаком сердечной астмы или отека легкого, при этом она может
сопровождаться кашлем, усиливающимся при перемене положения тела, разно-
калиберными влажными и сухими хрипами, пенистым  отделяемым  из  трахеи,
рвотой. Больные бледны, кожа покрывается холодным потом, отмечается  ак-
роцианоз, цианоз слизистых оболочек. Размеры сердца определяются  харак-
тером основного заболевания. Аускультативными признаками являются  приг-
лушенные или глухие тоны сердца, ритм галопа, появление шумов или ослаб-
ление интенсивности ранее имевшее место, аритмии.
   Наблюдающиеся обмороки могут быть проявлением острой левожелудочковой
недостаточности, могут быть обусловлены внезапно  возникающей  гипоксией
мозга из-за низкого сердечного выброса или асистолии (при атриовентрику-
лярных блокадах, синдроме слабости синусового узла, синдроме удлиненного
интервала Q-T, идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе). К
другим признакам острой левожелудочковой недостаточности относятся  бес-
покойство, возбуждение, тошнота, рвота,  судорожный  синдром,  в  терми-
нальном периоде появляются брадикардия, брандипноэ, мышечная  гипотония,
арефллексия.
   Острая правожелудочковая недостаточность. Причины ее могут быть  кар-
динальными (стеноз легочной артерии, болезнь Эбштейна,  дефект  межпред-
сердной перегородки, тромбоэмболия легочной артерии, экссудативный пери-
кардит) и экстракардиальными  (пневмонии,  лобарная  эмфизема,  диафраг-
мальная грыжа, бронхиальная астма и др.). Клиническими симптомами  явля-
ются умеренно выраженная тахикардия, одышка по типу диспноэ,  увеличение
печени, реже селезенки. Набухание шейных вен, как правило, сопутствующи-
ми гепатомегалии  у  детей  старшего  возраста,  может  отсутствовать  у
больных первых лет жизни. Отеки редко наблюдаются  у  детей  при  острой
правожелудочковой недостаточности. Особенно это важно помнить в  отноше-
ниях новорожденных, у которых нередко встречаются отеки, не имеющие  от-
ношения к сердечной недостаточности.  Диагностическое  значение  отечный
синдром приобретает только в сочетании с гематомегалией, одышкой и  дру-
гими симптомами декомпенсации. Изолированные периферические отеки никог-
да не встречаются при острой сердечной недостаточности у детей.
   Важное диагностическое значение имеют электрокардиография, рентгеног-
рафия грудной клетки и эхокардиография.
   Неотложная помощь. Необходимо придать возвышенное  положение  верхней
части тела, наладить кислородотерапию с концентрацией его  во  вдыхаемом
воздухе не менее 30-40%, а при отеке легкого - с применением пеногасите-
лей и назотрахеальное отсасывание. Питание  до  выхода  из  критического
состояния должно быть парентеральным.
   Из сердечных гликозидов применяют строфантин и коргликон. Дозы  стро-
фантина (разовые): 0,05% раствор внутривенно детям в возрасте 16  мес  -
0,05-0,01 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл, старше 7 лет -
0,3-0,4 мл; введение препарата можно повторить 3-4 раза  в  сутки.  Дозы
коргликона (разовые): 0,06% раствор внутривенно детям в возрасте 1-6 мес
- 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лнт - 0,20,4  мл,  старше  7  лет  -
0,5-0,8 мл, препарат вводят не более 2 раз в сутки на 20% растворе  глю-
козы. Можно применять и внутривенное введение дигоксина в дозе насыщения
0,03-0,05 мг/кг равномерно 2 дня по три приема (чем выше масса тела, тем
меньше доза насыщения на 1 кг массы). Через 2 дня переходит на поддержи-
вающую дозу сердечных гликозидов, которая равна 1/1-1/6 дозы  насыщения,
ее дают в два приема в сутки. Противопоказаниями к назначению гликозидов
являются брадикардия, атриовентрикулярные блокады, желудочковая тахикар-
дия; осторожно их следует применять при септическом эндокардите, анурии,
экссудативном перикардите. Одновременно  назначают  лазиксили  фуросемид
внутривенно в дозе 2-4 мг/(кг. сут) и эуфиллин (2,4% раствор по 0,3-5 мл
внутривенно); следует помнить о возможности нарастания тахикардии и  ги-
потонии.
   При отеке легкого и сердечной астме эффективно внутривенное  введение
смеси стандартных растворов аминазина, пипольфена, промедола (по 0,1  мл
на 1 год жизни) вместе с реополиглюкином. Необходимо снять психомоторное
возбуждение, беспокойство, что достигается введением седуксена  (0,1-0,2
мл на 1 год жизни), наркотических анальгетиков (фентанил по 0,001 мг/кг,
промедол 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни) и нейролептиков  (дропери-
дол - 0,3 мл на 1 год жизни 0,25% раствора или 0,25-0,5 мг/кг).
   Для снижения проницаемости альвеолярно-капилярных мембран и борьбы  с
гипотонией вводят внутривенно глюкокортикоиды - преднизолон  до  3-5  мг
(кг. сут), первоначально вводимая доза может составить  половину  суточ-
ной. Для устранения сопутствующей сосудистой недостаточности, ухудшающей
раооту сердца и способствующей усугублению метаболического ацидоза,  по-
казано осторожное введение жидкости под контролем диуреза: в первый день
не более 40-50 мл/кг, в дальнейшем до 70 мл/кг, при отеке легких, олигу-
рии и отечном синдроме - 20-: 30 мл/кг. Рекомендуется чередовать  введе-
ние поляризующей смеси (10% раствор глюкозы - 10-15 мл/кг, инсулин - 2-4
БД, панангин - 1 мл на 1 год жизни  или  раствор  хлорида  калия,  0,25%
раствор новокаина - 2-5 мл) 2 раза в сутки с  раствором  реополиглюкина,
гемодеза, плазмы, при стойком ацидозе показано введение 4% раствора гид-
рокарбоната натрия.
   В зависимости от состояния периферического кровообращения и уровня АД
вводят следующие препараты: при повышении АД - папаверин, пентамин -  5%
раствор детям до 6 мес - 2 мг, до 1 года - 2 мгб 1-4 лет - 1,5-2 мг, 5-6
лет - I-1,5 мг, 7-9 лет - I мг, 10-14 лет - 0,50,75 мг на 1 кг массы те-
ла (разовая доза), дроцеридол, при низком АД - допамин в дозе лт 0,3  до
2,5 мкг, в среднем 9,3 мгк/(кг. мин) в течение 4-48 ч, 1% раствор  меза-
тона внутривенно медленно - 0,1-1 мл в 2030 мл 10-20% раствора глюкозы.
   При одышечно-цианотических приступах у детей с синими врожденными по-
роками сердца показано введение подкожно кордиамина, промедола; внутрь -
оозидан или индервал в дозе 1 мг/(кг. сут); внутривенно вводят 4%  раст-
вор гидрокарбоната натрия, 5% раствор глюкозы, седативные препараты (се-
дуксен). Следует наладить постоянное вдыхание кислорода.
   При асистолии производят дыхание рот в рот, непрямой  массаж  сердца,
внутривенно или лучше внутрисердечно вводят 1% раствор  кальция  хлорида
(0,3-0,5 мл на 1 год жизни), 10% раствор адреналина гидрохлорида и  0,1%
раствор атропина сульфата в 10 мл 10% глюкозы по 0,05 мл на 1 год  жизни
ребенка.
   Госпитализация во всех случаях сердечной  недостаточности  срочная  в
терапевтический (кардиологический) стационар.
   УКАЧИВАНИЯ СИНДРОМ
   Под синдромом укачивания понимают патологическое состояние организма,
известное еще под названием "болезнь движения" или  "морская",  "воздуш-
ная", "лифтная", "автомобильная болезнь". Оно  развивается  в  ответ  на
действие меняющихся гравитационных сил. Возникает при  пользовании  вод-
ным, воздушным или сухопутным транспортом, иногда даже при ходьбе по пе-
ресечении местности. Укачивание проявляется симптомо-комплексом вестибу-
ловегетативных, вестибулосенсорных реакций, нарушением некоторых  психи-
ческих функций, снижением работоспособности.  Укачиванию  могут  подвер-
гаться как пассажиры, так и члены экипажа морского и  воздушного  судна,
космического корабля.
   Причины укачивания заключаются в повышенной возбудимости  отолитового
аппарата или его низкой устойчивости к действию  адекватных  раздражите-
лей, особенно при их кумуляции и в условиях значительного превышения по-
рогов нормальной чувствительности рецептора. Определенное место в генезе
укачивания занимает и смещение подвижных органов (печень, желудок, серд-
це) под воздействием вертикального прогрессивного ускорения,  приводящее
к раздражению соответствующих чувствительных нервов, что является  нача-
лом вегетативных рефлексов. Немаловажная роль в  развитии  укачивания  и
его выраженности принадлежит функциональному состоянию ЦНС, степени  со-
вершенства адаптационных механизмов. В условиях невесомости-и  космичес-
ких полетов, помимо перечисленных причин, в возникновении  симптомокомп-
лекса укачивания играют роль нарушения нормальных взаимосвязей между ре-
цепторами полукружных каналов и  преддверия,  обусловленные  отсутствием
гравитационных сил.
   Симптомы: тошнота, апатия, головокружение, понижение или потеря аппе-
тита, головная боль, слюнотечение, рвота, сонливость, холодный пот, ред-
кий пульс, тремор пальцев рук, бледность кожи, гипотония, мышечная  сла-
бость. Ухудшение памяти, затруднение внимания и мышления, тревожное сос-
тояние резко нарушает работоспособность. Симптомы укачивания обнаружива-
ются обычно через 20-40 мин после начала качки, причем первыми  проявля-
ются чувство тошноты, неприятные ощущения во рту и эпигастральной облас-
ти, несистематизированное головокружение; эти симптомы нарастают, возни-
кает рвота, не приносящая облегчения; к желудочно-кишечным расстройствам
присоединяются  сердечнососудистые,  характеризующиеся  угнетением  дея-
тельности сердечно-сосудистой системы, нарушением электролитного  балан-
са, кислотно-щелочного равновесия в тканях, а позднее - нарушением  выс-
ших психических функций (подавленность, безразличие, неопрятность,  тре-
вога, иногда раздражительность и агрессивность, дезориентация по времени
и месте). Сон расстраивается, работоспособность полностью  утрачивается.
Может развиться коллаптоидное состояние.
   Неотложная помощь. Могут использоваться аэрон, плавефин по 12 таблет-
ки на прием 1-2 раза в сутки, комбинация лекарственных  средств:  кофеин
0,1+беллоид (или оелласпон) 1 драже+анальгин 0,5 г; смесь  может  прини-
маться 3-4 раза в сутки во время длительного  шторма  или  перелета  для
профилактики укачивания и его лечения. С этой же целью широко  использу-
ется в последние годы натрия гидрокарбонат в виде ректальных  свечей  (.
0,3-0,5-0,7 г вещества на одну свечу), применяемых по 1 - 2  в  сутки  в
течение необходимого времени (до 30 дней) или в виде внутривенных влива-
ний 150 мл 4% раствора, капельно один раз в 3 дня. Можно применять, кро-
ме того, 10% раствор калия хлорида (30 мл) внутрь или 4%  раствор  калия
хлорида (50 мл) внутривенно в 500  мл  изотонического  раствора  хлорида
натрия или глюкозы.
   При тяжелой форме укачивания наряду с внутривенным  введением  натрия
гидрокарбоната применяют кофеин (10-20% раствор - 1  мл),  кордиамин  (2
мл), коразол (10% раствор - 2 мл) комплекс витаминов (пиродоксин, тиами-
на бромид), которые вводят подкожно; внутривенно можно  вводить  солевые
растворы, противошоковые жидкости 10 раствор глюкозы (по 300-500  мл)  с
добавлением в них 10-20 мл панангина.
   Госпитализации, как правило не требуется.
   УКУСЫ
   УКУСЫ животных
   Чаще всего кусают домашние  собаки,  реже  кошки  и  дикие  жийотные.
Большую опасность представляют укусы бешенных  животных  (заражение  бе-
шенством) и змей (отравление змеиным ядом).
   Симптомы. Для укушенных ран характерны неровные края, нередко  с  де-
фектом тканей. Особенно обширные ранения причиняют дикие животные.  Раны
загрязнены слюной животных.
   Диагноз. Необходимо выяснить, какое животное укусило пострадавшего  -
известное или неизвестное, домашнее или дикое. Определяют локализацию  и
размер ран, наличие кровотечения.
   Неотложная помощь. Если пострадавшего укусила домашняя известная здо-
ровая собака, а раны небольшие, то производят  туалет  ран,  накладывают
стерильные повязки  и  пострадавшего  направляют  на  травматологический
пункт. Обширные раны с кровотечением тампонируют стерильными салфетками.
   Госпиталиция в хирургическое отделение. Показаниями к  госпитализации
служат укушенные раны, полученные от неизвестной собаки или другого  жи-
вотного, подозрительного на заболевание бешенством, обширные и  множест-
венные раны, раны лица, головы, кистей рук.
   В связи с ликвидацией пастеровских  пунктов  всех  раненых,  подозри-
тельных на заражение бешенством, в больших городах концентрируют в одном
из травматологических или хирургических отделений, располагающих запасом
антирабической вакцины. В сельских районах и поселках помощь  больным  с
укушенными ранами оказывают ЦРБ.
   УКУСЫ ЗМЕЙ
   По механизму токсического действия яды всех видов змей подразделяются
на три группы: 1) преимущественно нейротоксические (курареподобные), вы-
зывающие паралич двигательной и дыхательной мускулатуры, угнетение дыха-
тельного и сосудодвигательного центров головного мозга (яды кобры и дру-
гих змей семейства аспидов; морских змей тропических прибрежных вод); 2)
преимущественно геморрагического, свертывающего кровь и  местного  отеч-
но-некротического действия (яды гадюковых - гюрзы, эфы, обыкновенные га-
дюки и др., а также щитомордников обыкновенного, дальневосточного,  ска-
листого и др.); 3) яды обладающие как нейротоксическим, так и геморраги-
ческимб свертывающим кровь и отечно-некротизирующим действием  (гремучие
змеи Центральной и Южной Америки, австралийские аспиды,  некоторые  виды
гадюковых тропической фауны, обитающие преимущественно  в  Африке  и  на
ближнем Востоке).
   В СССР единственным представителем первой группы является  среднеази-
атская кобра - змея, встречающаяся на юге Узбекистана, в Таджикистане  и
в Туркмении. Кобра миролюбива, укусы ее редки, но очень опасны. Яды всех
остальных змей фауны СССР относятся ко второй группе. Среди змей,  обла-
дающих такими ядами, особенно опасны гюрза (Средняя  Азия,  Закавказье),
песчаная эфа (южная часть Средней Азии) и сравнительно  немногочисленная
кавказская гадюка. На остальной территории СССР  распространены  сравни-
тельно менее опасные гадюка обыкновенная, гадюка степная и щитомордники.
   Укусы тех или иных ядовитых змей встречаются и вне зон их обитания, в
частности в городах, что обычно связано с завозом змей  любителями-нату-
ралистами.
   Симптомы. При укусах кобры  и  других  змей  первой  группы  -  боль,
чувство онемения и парастезии в зоне укуса, быстро распространяющиеся на
всю пораженную конечность, а затем и на другие части тела. Локальные из-
менения в зоне укуса, как правило, очень незначительны и больше  связаны
не с действием яда, а с  травмирующими  местными  терапевтическими  воз-
действиями (прижиганиями, отсасыванием, втираниями и т.д.). Головокруже-
ние, снижение АД, возможны обморочные состояния, Чувство онемения в  об-
ласти лица и языка, нарушение речи и глотания, особенно при питье. Быст-
ро возникает восходящий паралич, начинающийся с нижних конечностей  (не-
устойчивая походка, затем невозможность стоять на ногах и  передвигаться
и, наконец, полный паралич) и распространяющийся на туловище, в том чис-
ле и на дыхательную муску-латуру. Дыхание вначале кратковременно  учаща-
ется, затем становится все оолее и  более  редким  (паралич  дыхательной
мускулатуры и угнетение  дыхательного  центра).  Чтобы  нарушения  ритма
сердца  -  экстрасистолия,  предсердно-желудочковая  блокада;  снижается
вольтаж зубцов ЭКГ, часта инверсия зубца Т (кардиотоксический эффект).
   Тяжесть и темп развития интоксикации варьируют в больших  пределах  -
от полного отсутствия признаков отравления (так называемые ложные  укусы
или укусы без введения яда - отпугивающие) до крайне тяжелых форм, быст-
ро заканчивающихся летально. Наиболее тяжелы случаи, когда яд попадает в
кровеносный или лимфатический сосуд (полный паралич  и  летальный  исход
может наступить в первые 10-20 мин после укуса). При обычном  внутрикож-
ном введении яда интоксикация достигает  наибольшей  выраженности  через
1-4 ч. Состояние пострадавших остается крайне тяжелым в  течение  первых
24-36 ч, когда может наблюдаться волнообразное течение с повторными кол-
лапсами и угнетением дыхания. При укусах, нанесенных одним ядовитым  зу-
бом, интоксикация протекает легче, чем при наличии следов от двух ядови-
тых зубов, так как при этом вводится вдвое меньшая доза яда. При  прочих
равных условиях отравления протекает более тяжело у детей  и  женщин,  а
также у лиц в состоянии алкогольного опьянения.
   При укусах змей семейства гадюковых и рода щитомордников, яды которых
относятся ко второй группе, на месте укуса, где четко видны глубокие ко-
лотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи,  уже  в  первые  минуты
возникают гиперемия, затем отечность и  петехиально-синячковые  геморра-
гии, быстро распространяющиеся от места укуса как  проксимально,  так  и
дистально. Постепенно укушенная часть тела становится все более и  более
отечной, кожа над отеком лоснится, багрово-синюшна, покрыта петехиями  и
пятнистыми кровоизлияниями типа кровоподтеков. На  ней  могут  образовы-
ваться пузыри с серозногемморрагическим содержанием, а в  зоне  укуса  -
некротические язвы. Ранки (следы прокола кожи  ядовитыми  зубами)  могут
длительно кровоточить либо  выделять  серозно-сукровичную  отечную  жид-
кость. В пораженной конечности нередко возникают лимфангит и  флеботром-
бозы, воспаляются и регионарные лимфатические узлы. Мягкие ткани в  зоне
укуса подвергаются геморрагическому пропитыванию, отечная жидкость расп-
ространяющаяся в тяжелых случаях на всю или большую часть пораженной ко-
нечности, а иногда и на прилегающую часть туловища, содержит большое ко-
личество гемоглобина и эритроцитов (до 50% объема), вследствие чего раз-
вивается тяжелая внутренняя кровопотеря, достигающая 2-3 л и более. Кро-
ме локальной кровопотери, возникают кровоизлияния в  органы  и  серозные
оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кро-
вотечения. Они связаны как с геморрагическим действием ядов,  так  и  со
свертывающим - развитием синдрома  диссеминированного  внутрисосудистого
свертывания крови (см.) с кратковременной начальной  гиперкоагуляцией  и
последующей длительной и глубокой гипокоагуля" цией.
   Общетоксические симптомы  характеризуются  возбуждением,  сменяющимся
резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением,  малым  и
частым пульсом, снижением АД. Возможны обморочные состояния, часты  тош-
нота и рвота. Развивается картина тяжелого шока,  связанного  вначале  с
протеолизом и внутрисосудистым свертыванием  крови  (гемокоагуляционный-
шок, образование гистамина и других продуктов  протеолиза),  затем  -  с
обильной крово - и плазмопотерей (постгеморрагический шок).  Уменьшается
объем циркулирующей крови, снижается центральное венозное давление, раз-
вивается постгеморрагическая анемия. Выраженность этих нарушений отража-
ет тяжесть интоксикации, соответствует величине и распространенности ло-
кального отека, нарушениями свертываемости крови. При легких формах  от-
равления общетоксические симптомы выражены слабо и  преобладает  ограни-
ченная местно отечно-геморрагическая реакция на яд.  Макси