апно  сменяются
временным успокоением, аффект страха чередуется с благодушием, гнев, аг-
рессия - с дурашливым весельем.
   Начавшись ночью, болезнь в течение нескольких часов достигает  своего
наивысшего развития. К утру (как это свойственно и  инфекционному  дели-
рию) состояние несколько улучшается, больной рассказывает о  происходив-
шем с ним ночью, понимает, что он. болен. Но к вечеру иногда  вновь  на-
растает страх, тревога, растерянность - психоз повторяется с прежней си-
лой.
   Обычно болезнь продолжается в течение 3-5 дней, причем на всем протя-
жении заболевания больной спит мало или совершенно не спит.  Алкогольный
делирий протекает с обилием вегетативных расстройств, из которых  наибо-
лее выражена резкая потливость. Отмечается гиперемия лица и. конъюнктив.
Пульс учащен до 150 в 1 мин, АД повышено. Повышается температура тела.
   Более тяжелые формы белой горячки чаще  возникают  после  длительного
массивного злоупотребления алкоголем или приема суррогатов у лиц,  пере-
несших травму черепа или иные заболевания ЦНС. Еще до появления  психоза
у них обнаруживаются во время абстиненции головная боль, рвота,  смазан-
ность речи и другие неврологические расстройства. судорожные припадки.
   Ухудшают прогноз делирия такие признаки, как повышение температуры до
38 С, ранее появление гиперкинезов, резкого психомоторного  возбуждения,
резистентность к проводимой терапии. Особенно неблагоприятным признаком,
свидетельствующим о нарастающей угрозе жизни больного, является углубле-
ние нарушений сознания с оглушенностью с последующей разорванностью мыш-
ления в виде аменции, сопора, комы.
   Другое опасное осложнение - усиление вегетативных нарушений и  прежде
всего падение АД с развитием коллапса, нарушениями сердечного ритма.
   Диагноз. Важным дифференциально-диагностическим признаком алкогольно-
го делирия являются часто наблюдающееся дрожание, охватывающее все  тело
больного, миоклонин, хореиформные гиперкинезы, атаксия. В отличие от ин-
фекционного делирия алкогольный развивается у больных хроническим  алко-
голизмом, хотя следует помнить о частой провокации алкогольного  делирия
инфекцией и более частом развитии лихорадочного делирия у лиц,  злоупот-
ребляющих алкоголем. Алкогольный делирий обычно развивается после  запоя
и периода прекращения потребления алкоголя часто с отвращением  к  нему.
Затем развивается тяжелый похмельный  синдром,  переходящий  в  делирий.
Главное в дифференциаольной диагностике с инфекционным делирием -  нали-
чие инфекции, интоксикации, другого соматического заболевания.
   Алкогольный делирий в еще большей мере,  чем  инфекционный,  является
одним из наиболее тяжелых, острых  психотических  состояний,  угрожающих
жизни больного, и поэтому требует особенно интенсивной терапии.
   Неотложная помощь. Необходимы купирование психомоторного  возбуждения
и устранение бессоницы,  поскольку  наступление  сна  свидетельствует  о
приближающемся окончании психоза. Традиционным методом купирования дели-
рия является применение 0,5-0,7 г барбамила со 100 мл 40% спирта. Наибо-
лее сильные нейролептики седативного  действия  (аминазин,  тизерцин  по
50-100 мг внутримышечно) следует применять с осторожностью, учитывая  их
способность снижать АД и тем самым увеличивать риск  возникновения  кол-
лапса. Более безопасны и достаточно эффективным высокие дозы  транквили-
заторов: 20-40 мг диазепама (седуксена, реланиума) внутривенно или внут-
римышечно, 100-150 мг элениума внутримышечно, а также феназепам - до  10
мг/сут.
   Эффективно сочетание 0,6 г барбамила с 50 мг димедрола  внутримышечно
или 50 мг димедрола и 50 г  дипразина  внутримышечно  либо  внутривенное
(медленное) введение 30-40 мл 20% раствора оксибутирата натрия  с  20-40
мг седуксена внутримышечно.
   Одновременно с писхотропными средствами назначают 1 мл 0,06% раствора
коргликона с 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно, по 2 мл  кордиамина
или по 2 мл 20% раствора камфоры 3-4 раза в день подкожно. Целесообразно
раннее применение 40-80 г преднизолона внутрь или внутримышечно. Целесо-
образно назначать высокие дозы витаминов и прежде всего  В1  в  виде  5%
раствора по 5 мл 3-4 раза в день внутримышечно или внутривенно; одновре-
менно вводят 1% раствор никотиновой  кислоты,  5%  раствор  аскорбиновой
кислоты, 5% раствор витамина В6 (1-2 мл), а также витамин В12  по  20-50
мкг внутримышечно, витамин В1 по 0,05 г 2-3 раза в день внутрь. При  тя-
желом делирий никотиновую кислоту следует вводить осторожно из-за  опас-
ности возникновения коллапса. Одновременно внутривенно вводят 40%  раст-
вор глюкозы и 10% раствор тиосульфата натрия (по 10 мл). При  нарастании
церебральной гипертонии повторно внутривенно  вводят  по  10-12  мл  10%
раствора хлорида натрия. До устранения отека  мозга  в  тяжелых  случаях
применяют мочевину или маннитол. Хороший дезинтоксикационный эффект дос-
тигается капельным внутривенным вливанием гемодеза.
   Учитывая тяжесть заболевания, целесообразно проводить неотложную  те-
рапию с учетом современных принципов реанимации, особенно если в  первые
сутки не удается достигнуть заметного терапевтического эффекта.
   Госпитализация срочная в психиатрическую больницу с  соблюдением  мер
фиксации больного, а также назначением  средств  успокоения  больного  и
сердечных препаратов. Лечение больных алкогольным делирием, как  и  ряда
других тяжелых психосоматических заболеваний, целесообразно проводить  в
специально оборудованных в психиатрических больницах палатах интенсивной
неотложной терапии, в которых проводятся и реанимационные мероприятия.
   АМЕНЦИЯ. Состояние спутанности сознания, которое характеризуется рас-
терянностью, нарушением всех видов ориентировки, в том  числе  осознания
собственной личности, а также бессвязностью мышления называется  аменци-
ей.
   Симптомы. Больные постоянно находятся в состоянии хаотического двига-
тельного возбуждения, ограничивающегося пределами постели. Они недоступ-
ны контакту, речь их разорвана и состоит из отдельных слов.  Именно  ра-
зорванность (инкогеранция) мышления является характерной чертой при отг-
раничении аменции от других видов нарушений сознания. Аффективные  реак-
ции лабильны: больные то плаксивы, то улыбчивы, то индифферентны к окру-
жающему. По ночам могут возни - кать делириозные эпизоды, в высказывани-
ях нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а поведение  может
указывать на наличие отдельных галлюцинаторных обманов. На высоте разви-
тия аменции иногда возникают кататоноподобная симптоматка в виде возбуж-
дения или ступора, хореинформные гиперкинезы. После  выздоровления  весь
период аменции полностью амнезируется.
   Диагноз. Поскольку аменция обычно развивается при соматическом  забо-
левании, необходимо ее отличать от делирия, что имеет существенное  зна-
чение для неотложной терапии, так как аменция является более тяжелым ви-
дом расстройства сознания, свидетельствующим о резком ухудшении  прогно-
за. В отличие от делирия возбуждение при аменции крайне однообразно, ог-
раничивается пределами постели, речь и  мышление  разорваны,  бессвязны.
Галлюцинации и бред выражены незначительно, могут возникать лишь  эпизо-
дически. Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как это бывает при
делирии, не отмечается.
   Неотложная помощь осуществляется по тем же принципам, что  при  дели-
рии, но более интенсивно, главным образом в отношении основного  заболе-
вания. Большую роль играют внутримышечное введение 2-5 мл 2,5%) раствора
аминазина и 20 мл 30% раствора тиосульфата натрия внутривенно. Если ами-
назин по соматическому состоянию противопоказан,  целесообразно  внутри-
венно медленно ввести 30 мл 30% раствора тиосульфата натрия с 5  мл  25%
раствора сульфата магния и подкожно 1 мл 2% раствора пантопона. Для  ку-
пирования возбуждения также показаны внутривенное (капельное или  струй-
ное) или внутримышечное введение 20-30 мг диазепама (седуксена, реланиу-
ма) или 40-50 мг элениума внутримышечно или внутрь,  5-8  мг  феназепама
внутрь в день.
   Очень хороший эффект с прояснением сознания, особенно при  органичес-
ких заболеваниях ЦНС, достигается систематическим внутривенным капельным
(хуже струйным или внутримышечным) введением пирацетама  (ноотропила)  в
дозе 6-8 г, а в тяжелых случаях 16-18 г в день (в 1 ампуле,  т.е.  5  мл
20% раствора, содержится 1 г пирацетама).
   Госпитализация. При аменции транспортировка, как правило, лимитирует-
ся тяжестью общего состояния больного. Надзор и уход  за  больным  мо1ут
быть организованы в условиях соматической больницы.
   СУМЕРЕЧНОЕ СОСТОЯНИЕ. Наиболее важным признаком сумеречных  состояний
является внезапное расстройство сознания. Обычно  без  видимой  причины,
без каких-либо предвестников наступает такое изменение сознания, при ко-
тором поведение больного начинает определяться остро возникающими галлю-
цинаторно-бредовыми явлениями устрашающего характера.  Особая  опасность
сумеречного состояния заключается в том, что, несмотря на внешне  упоря-
доченное поведение, больные могут совершать неожиданные  тяжелые  агрес-
сивные действия, нападая на окружающих, разрушая все на своем пути.  Аг-
рессивность, жестокость отличает сумеречные состояния.
   Симптомы. Внешне больные кажутся мало изменившимися,  часто  их  дея-
тельность остается последовательной, что сразу же позволяет отличить эти
состояния от делирия. Однако первый же обращенный к больному вопрос  или
сказанное им слово показывает, что сольные дезориентированы: не  понима-
ют, где они находятся, не узнат окружающих их людей,  не  могут  назвать
число, месяц, год, не помнят своего имени и имен близких им людей.  Речь
больных связная, грамматически правильно построенная, но в то  же  время
беседовать с ними невозможно. Они не отвечают на вопросы, сами  не  ждут
ответа на свои высказывания. Они говорят, ни к кому не обращаясь, как бы
сами с собой. Характерна относительная однообразность состояния с  резко
выраженным аффективным расстройством в виде злобы, напряженности,  тоски
и страха, бессмысленной ярости. В более редких случаях глубина  сумереч-
ного нарушения сознания менее выражена, ориентировка  в  известной  мере
сохраняется, бред и галлюцинации могут быть  невыраженными.  Сохраняется
внешне упорядоченное поведение, однако могут наблюдаться аффекты страха,
злооности, напряженности, приступы внезапной агрессивности и  жестокости
(дисфорический тип сумеречного состояния).
   Так называемое патологическое опьянение по клинической картине и  те-
чению может рассматриваться как вариант сумеречного состояния.
   Диапюз. В отличие от делирия при сумеречном состоянии больные  сохра-
няют внешне правильное поведение.  Приступ  начинается  и  заканчивается
внезапно. Характерной особенностью сумеречных состояний,  отличающей  их
от делирия, является полная амнезия: больные ничего не помнят из  проис-
ходившего с ними и поэтому об их переживаниях можно лишь догадываться по
отдельным высказываниям во время психоза.  Для  диагностики  сумеречного
состояния, кроме этих признаков, важное значение имеет наличие в анамне-
зе больного указаний на эпилептические припадки или на аналогичные  сос-
тояния возбуждения, хотя это и необязательно. Сумеречные состояния могут
чередоваться с эпилептическими припадками, быть единственным проявлением
эпилепсии, периодически повторяться или возникнуть всего один раз.
   Неотложная помощь.  Необходимо  обеспечить  условия,  предотвращающие
возможности несчастного случая. Применяя средства фиксации (см.), следу-
ет напомнить, что к возбужденному больному, если он вооружился каким-ли-
бо орудием (обломки мебели и пр.), следует подходить нескольким людям  с
разных сторон одновременно, держа перед собой матрацы, подушки,  одеяла.
Приблизившись к  больному  вплотную,  фиксируют  его  конечности.  Затем
больного укладывают на кровать, вводят лекарства и удерживают до оконча-
ния приступа, если он кратковременный, или до эвакуации в  психиатричес-
кую больницу.
   При возбуждении назначают аминазин или тиииизерцин  по  2-3  мл  2,5%
раствора внутримышечно повторно. Довольно быстрый  успокаивающий  эффект
достигается введением в клизме 1 - 2 г хлоралгидрата и 0,1 г  кофеина  в
50-60 мл дистиллированной воды. Если возбуждение выражено  очень  резко,
внутримышечно вводят гексенал или тиопентал-натрий (0,5-0,6 г)  пригото-
вив ex tempore 5% раствор. После некоторого успокоения применяют  клизму
с хлоралгидратом, барбитал-натрием и кофеином.
   В боле тяжелых и затяжных случаях, не поддающихся действию  аминазина
и тизерцина, применяют внутримышечно галоперидол (1 мл 0,5% раствора 1-2
раза в день). Иногда возбуждение купируют внутримышечным введением  ука-
занных выше доз аминазина (тизерцина) в сочетании с галоперидолом.
   Наиболее быстрый седативный эффект достигается внутривенным медленным
введением аминазина (до 3 мл 2,5% раствора  аминазина  с  10-20  мл  40%
раствора глюкозы). Целесообразно внутривенное или внутримышечное  введе-
ние 10мл 10% раствора глюконата кальция либо внутривенное введение  хло-
рида кальция. Как только возбуждение уменьшится, эти медикаменты следует
назначать внутрь (например, аминазин или тизерцин до 300 мг) до  полного
устранения сумеречного состояния, в тех случаях, когда сумеречное состо-
яние становится затяжным, проводят комплексную терапию, применяя  проти-
воэпилептические средства и нейролептики в меньших дозах.
   Госпитализация необходима в психиатрическое учреждение во всех случа-
ях сумеречного состояния, особенно если оно затяжное или рецидивирующее.
   ФЕБРИЛЬНАЯ (ГИПЕРТОКСИЧЕСКАЯ, "СМЕРТЕЛЬНАЯ") КАТАТОНИЯ. Это острейшее
психотическое состояние, протекающее с разными видами  нарушения  созна-
ния, лишь традиционно рассматривается  в  рамках  шизофрении,  так  как,
по-видимому, представляет собой сборную группу  различных  по  этиологии
болезней, проявляющихся острыми психическими  нарушениями.  Чрезвычайная
острота, обилие гиперергических проявлений,  бурное  течение,  сочетание
психопатологических и соматических нарушений, взаимно  усиливающих  друг
друга, нередко приводят к летальному исходу. Правильная тактика неотлож-
ной терапии в первые часы (реже дни) заболевания сохраняет жизнь больно-
му.
   Симптомы. Фебрильная кататония возникает на фоне протекающего  шизоф-
ренического приступа остро и сразу принимает бурное течение. Иногда  она
диагностируется как онейроидная кататония, в других случаях  развивается
ступор или кататоно-гебефренное возбуждение, быстро приобретающее  амен-
тиформный характер. Важнейшим симптомом является  гипертермия.  у  одних
больных температура тела вначале субфебрильная, а затем постепенно повы-
шается до фебрильных цифр, вплоть до  гиперпирексии.  В  других  случаях
температурная кривая неправильная, причем фебрильные и  гиперпирексичес-
кие температурные подъемы наблюдаются в различное время суток, а в  про-
межутке сохраняется субфебрилитет. Лихорадка  сопровождается  выраженной
тахикардией, которая нередко диссоциирует с умеренной температурной  ре-
акцией. Раннее появление тахикардии и температурно-пульсовой диссоциации
характерно для фебрильной кататонии. Обращает на себя  внимание  внешний
вид больного: серовато-землистое, реже гиперемированное лицо с заострив-
шимися чертами, запавшие блестящие глаза, иногда с инъецированными скле-
рами, блуждающий (иногда фиксированный) взгляд, капли пота на  лбу,  за-
пекшиеся сухие губы с трещинами в углах рта, сухой язык с белым или  ко-
ричневым налетом. Менее постоянно наблюдаются профузный пот, кровоизлия-
ния на коже и слизистых оболочках, трофические расстройства типа пролеж-
ней. Общее состояние быстро ухудшается, падает АД, учащаются пульс и ды-
хание. Смерть наступает обычно на 7-1110-й день болезни при картине ост-
рой сосудистой недостаточности на фоне отека мозга.
   Неотложная помощь. Одним из лучших методов лечения фебрильной катато-
нии является электросудорожная терапия (ЭСТ).  Если  она  применяется  в
первые дни заболеваний, то достаточно 2-3 сеансов электрошока для  купи-
рования ургентного состояния. После 4-5-го дня эффективность ЭСТ заметно
снижается. ЭСТ не заменяет медикаментозную терапию, направленную на уст-
ранение гипотонии, гиперпирексии и др. Сокращает смертность  ранняя  ин-
тенсивная инфузионная терапия через катетер,  введенный  в  подключичную
или кубитальную вену. Внутривенно капельно вводят 3-5 л 5% раствора глю-
козы, реополиглюкин, гемодез. Нарушения электролитного баланса компенси-
руется введением изотонического раствора  хлорида  натрия  и  полиионных
растворов типа Рингера - Локка. Для профилактики и борьбы с отеком мозга
назначают диуретики: лазикс (1-3 мл 1% раствора) внутривенно или внутри-
мышечно, мочевина (30% раствор на 10% растворе глюкозы - 1 г/кг в сутки)
или маннитол (100-200 мл 10-20% раствора) в течение 20-30 мин внутривен-
но капельно. При падении сосудистого тонуса наряду с введением  полиглю-
кина и реополиглюкина вводят кордиамин - 2-4 мл в сутки, мезатон  -  1-2
мл 1% раствора, а также строфантин 0,5 мл 0,05% раствора или коргликон 1
мл 0,06%  раствора.  Гиперпирексию  устраняют  парентеральным  введением
анальгина, назначают также пузыри со льдом на область  крупных  сосудов,
влажные холодные обертывания и т.п.
   Вегетативные нарушения корригируют седуксеном  (диазепамом)  -  30-60
мг/сут внутривенно. В устранении нарастающих нарушений сознания и в нор-
мализации метаболизма мозга важная роь принадлежит пирацетаму (ноотропи-
лу) - 25-75 мл 20% раствора внутривенно.
   Госпитализация немедленная в психиатрическую больницу или  реанимаци-
онное отделение.
   СОЛНЕЧНЫЙ УДАР
   При солнечном ударе происходит поражение центральной нервной системы,
вызываемое интенсивным действием прямых солнечных лучей на область голо-
вы. Солнечный удар обычно поражает людей, работающих в полевых  условиях
с непокрытой головой, при злоупотреблении солнечными ваннами на  пляжах,
при трудных переходах в условиях жаркого климата. Солнечный  удар  может
произойти как во время пребывания на солнце, так и через 6-8 и после ин-
соляции.
   Симптомы. Общее недомогание, разбитость, головная боль,  головокруже-
ние, шум в ушах, тошнота, а иногда рвота. При осмотре обнаруживается ги-
перемия кожи лица и головы, учащение пульса и дыхания, усиленное потоот-
деление, повышение температуры, иногда носовое кровотечение.  В  тяжелых
случаях возникает сильная головная боль, снижается АД, температура  тела
достигает 40-41 С и более, больной впадает в прострацию,  теряет  созна-
ние. Дыхание учащается, затем замедляется и может перейти в дыхание Чей-
на - Стокса. Пульс редкий. Возможно развитие отека легких.  В  некоторых
случаях отмечаются судороги, коматозное состояние,  иногда  возбуждение,
галлюцинации, бред.
   Неотложная помощь. В большинстве случаев достаточно поместить больно-
го в тень, освободить от одежды, дать выпить холодной воды, положить хо-
лодный компресс на голову, обернуть простыней, смоченной холодной водой.
В тяжелых случаях эти мероприятия  следует  дополнить  внутривенным  или
подкожным введением 500 мл изотонического  раствора  хлорида  натрия.  В
случаях снижения АД, расстройства дыхания необходимо ввести подкожно 1-2
мл 10% раствора кофеина или 1-2 мл  кордиамина.  При  остановке  дыхания
прибегают к проведению искусственного дыхания.  В  случае  возникновения
отека легких вводят внутривенно 0,5-0,75 мл 0,05%  раствора  строфантина
или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы,  назна-
чают мочегонные средства - урегит (50 мг), фуросемид (2 мл  4%  раствора
внутривенно).
   Госпитализация. В тяжелых случаях больные подлежат  госпитализации  в
реанимационное отделение.
   СТУПОР
   Ступор (психомоторное заторможение) может возникнуть у больных шизоф-
ренией, после острой психической травмы, при тяжелых соматических  забо-
леваниях.
   Кататенический ступор обычно разви