вного заболевания.
   Диагноз прост, если имеется деформация грудины. При отсутствии смеще-
ния отломков диагноз ставится предположительно. Дифференцировать перелом
грудины (особенно у пожилых людей)  следует  от  сердечных  заболеваний,
сопровождающихся сильными загрудинными болями (стенокардия, инфаркт мио-
карда), так как наличие травмы может направить  мысль  врача  по  непра-
вильному руслу. Это надо иметь в виду в случае бытовых и семейных  конф-
ликтов.
   Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутри-
мышечно), возвышенное положение. Переломы без смещения лечат амбулаторно
в травматологическом пункте. При наличии ушиба сердца или развитии прис-
тупа миокарда помощь см. в соответствующих разделах. Если перелом груди-
ны сопровождается смещениемб показана госпитализация "в травматологичес-
кое или торакальное отделение.
   ПНЕВМОТОРАКС ТРАВМАТИЧЕСКИЙ  ЗАКРЫТЫЙ.  Является  осложнением  травмы
грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или  (реже)
бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой (рис.  34).
Разрыв легких происходит вследствие  непосредственной  травмы  отломками
сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней  в
момент удара о землю при падении с высоты. Может также  наблюдаться  при
отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля,  движущегося  с
большой скоростью. При пневмотораксе через разрыв легких  или  бронха  в
плевральную полость выходит воздух, в результате чего наступает спадение
легкого от небольшого поджатия до тотального спадения с полным  выключе-
нием его из дыхания. При больших разрывах воздух нагнетается при  каждом
вдохе по типу клапанного механизма,  вследствие  чего  резко  повышается
давление в превральной полости. Это приводит к  смещению  средостения  в
здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательной
недостаточности. В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, или
клапанным. Как двусторонний, так  и  напряженный  пневмоторакс  является
опасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может  привести  к
смерти.
   Симптомы. Небольшой пневмоторакс может протекать без дыхательной  не-
достаточности и выявляется только при врачебном  обследовании  больного.
Для такого пневмоторакса характерны "подушечный" перкуторный  звук,  ос-
лабление дыхательных шумов на больной стороне по сравнению со  здоровой.
При напряженном пневмотораксе определяются признаки  острой  дыхательной
недостаточности: пострадавший беспокоен,  ловит  ртом  воздух,  выражена
одышка, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком.
Перкуторно на стороне повреждения высокий "подушечный" звук,  отсутствие
или резкое ослабление дыхательных шумов. Пульс учащен, систолическое АД,
может быть повышено до 140-150 мм рт. ст.
   Диагноз. Без перелома ребер пневмоторакс наблюдается редко, поэтому у
пострадавшего будут отмечаться все  признаки  переломов  ребер  (см.)  и
симптомы наличия воздуха в плевральной полости, описанные выше.  Диагноз
затруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травму
груди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение  звука.
Основным симптомом является отсутствие или резкое ослабление дыхательных
шумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в  положении  си-
дя).
   Дифференциальный диагноз следует проводить с так называемым  спонтан-
ным пневмотораксом, при котором наступает разрыв буллы легкого у больно-
го с кистозными изменениями в легких. Обычно это  происходит  вследствии
кашля, натуживания и реже небольшой травмы.  Переломов  ребер  при  этом
нет, боли в грудной клетке незначительные или отсутствуют.
   Неотложная помощь: обезболивание (50% раствор анальгина - 2 мл  внут-
римышечно), возвышенное положение  головного  конца  постели,  ингаляция
кислорода.
   При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пнев-
моторакса необходимо сделать пункцию во II и III межреберье по  среднек-
лючичной линии (см.). Убедившись, что  воздух  поступает  через  иглу  в
шприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от  одно-
разовой системы, на конце которой делают клапан из пальца  от  перчатки.
Трубку опускают во флакон с фурацилином. При  напряженном  пневмотораксе
видны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через  фура-
цилин. Конец иглы, выступающей над кожей грудной стенки, обматывают лей-
копластырем и им же прикрепляют ее к грудной стенке.
   Госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.
   ГЕМОТОРАКС. Излияния крови в плевральную полость - одно из частых ос-
ложнений закрытых и открытых травм грудной клетки. Чаще всего источником
гемоторакса являются сосуды грудной стенки, реже сосуды  легкого.  Коли-
чество излившейся крови может достягать 2 л и более. При большом гемото-
раксе имеет место повреждение межреберных артерий, в редких случаях аор-
ты и других крупных сосудов грудной полости. Опасность гемоторакса  зак-
лючается как в нарастающем сдавлении легкого и появлении вследствие это-
го дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней  кро-
вопотери.
   Симптомы. Небольшой гемоторакс может не вызвать особых жалоб у  пост-
радавшего. Перкуторно отмечается укорочение звука с линией Дамуазо, аус-
культативно - ослабление дыхания  в  нижнезадних  отделах  легкого.  При
большом гемотораксе на  фоне  симптомов  острой  внутренней  кровопотери
(бледность, холодный пот, тахикардия, низкое АД) развивается острая  ды-
хательная недостаточность. Перкуторно отмечается  тупость  в  средних  и
нижних отдела легкого, аускультативно - отсутствие или резкое ослабление
дыхательных шумов. Больные испытывают тяжесть в грудной клетке, нехватку
воздуха.
   Диагноз устанавливают на основании перечисленных выше признаков. Диф-
ференцировать следует от острого экссудативного плеврита (см.).
   Неотложная помощь. Обезболивающее (50% раствор анальгина 2 мл внутри-
мышечно), сердечно-сосудистые средства (кордиамин или сульфокамфокаин по
2 мл подкожно). Пострадавшему придают возвышенное положение  с  поднятым
изголовьем, дают кислород. Производится внутривенное вливание кровезаме-
нителей при острой кровопотере; если госпитализация задерживается,  про-
изводят пункцию плевральной полости в VII межреберье по лопаточной линии
и эвакуируют излившуюся кровь.
   Госпитализация в торакальное или травматологическое отделение.
   ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ (сдавление грудной  клетки,  синдром  верхней
полой вены) возникает  вследствие  резкого  и  относительно  длительного
сдавления грудной клетки. Один из основных видов травматических  повреж-
дений при массовых поражениях - землетрясение, шахтных обвалах и др. Как
правило, переломов ребер не бывает. Вследствие нарушения венозного отто-
ка от верхней половины тела резко повышается давление в системе  верхней
полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в
коже, слизистых оболочках и во внутренних органах, прежде всего в голов-
ном мозге. Может отмечаться стойкое синее окрашивание  верхней  половины
туловища и лица.
   Симптомы. Клиническая картина в зависимости  от  продолжительности  и
силы сдавления различна. В легких случаях пострадавшие возбуждены,  лицо
одутловато, немного цианотично, на конъюнктивитах имеются отдельные  пе-
техий, дыхание учащено. При средней степени тяжести  компрессии  грудной
клетки больные заторможены или возбуждены, дезориентированы, лицо  отеч-
но, цианотично, множественные петехий на лице,  шее,  конъюнктиве  глаз,
выраженная одышка, нарушение зрения. В тяжелых случаях больные без  соз-
нания, отмечается резкий цианоз всего тела, иногда  лица,  шеи,  верхней
половины туловища, рук. Множественные петехий на лице, конъюнктиве  глаз
и на коже верхней половины туловища, лица, шеи, рук. Дыхание поверхност-
ное, частое, при отсутствии лечения сменяется редким  агональным  вплоть
до полной остановки.
   Диагноз в типичных случаях несложен и устанавливается на основе анам-
неза, характерного внешнего вида больных, наличия петехий на  коиьюнкти-
вах и коже. Дифференцировать следует от закрытой черепномозговой травмы,
асфиксии вследствие ре1уртитации и  аспирации  рвотных  масс,  попадания
инородных тел в дыхательные пути.
   Неотложная помощь. В легких случаях - покой, лед на голову; при  воз-
буждении вводят седативные средства (седуксен или реланиум, 1 %  раствор
димедрола); в случаях средней тяжести - возвышенное положение, дача кис-
лорода, сердечно-сосудистых средств (кордиамин 2 мл); в тяжелых  случаях
- искусственное дыхание с использованием маски от аппарата АМБУ. Внутри-
венно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, лазикс 40-80 мг для  предупреж-
дения отека легких и уменьшения отека мозга.
   Госпитализация в тяжелых  случаях  в  реанимационное  отделение,  при
травматической асфиксии средней тяжести - в травматологическое или тора-
кальное отделение многопрофильной больницы. Транспортировка в  положении
лежа с поднятым изголовьем.
   В легких случаях после диагностического наблюдения в течение  часа  в
приемном отделении больницы больной может быть отпущен  на  амбулаторное
лечение при отсутствии дыхательной недостаточности и невропатологии.
   РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ. В мирное время чаще всего наблюдаются  резан-
ные и колотые раны. Опасность для жизни представляют ранения,  сопровож-
дающиеся вскрытием плевральной полости (открытый пневмоторакс - см.  ни-
же) и повреждением внутригрудных органов - сердца, крупных сосудов, лег-
ких, а при ранении нижних отделов грудной клетки - повреждением  органов
брюшной полости (торакоабдоминальные ранения).
   Симптомы. Пострадавшие жалуются на боль в области раны, кровотечение.
При ранах, проникающих в плевральную полость,  наблюдается  подсасывание
воздуха, подкожная эмфизема (крепитация пузырьков воздуха  вокруг  краев
раны).
   Диагноз не представляет затруднений, когда пострадавший в сознании  и
точно указывает на местоположение раны. В то  же  время  бессознательное
состояние больного, глубокое алкогольное опьянение при  отсутствии  оче-
видцев происшествия, особенно при расположении ранения в области  спины,
могут привести к просмотру ранения. Следует учитывать также, что в  зим-
нее время рана может быть прикрыта одеждой. Аналогичная ситуация склады-
вается при множественных ранениях  туловища  и  конечностей,  когда  не-
большие раны грудной клетки могут быть не обнаружены. В этих случаях на-
личие признаков дыхательной недостаточности (одышка, цианоз и т.д.)  или
признаков острой кровопотери должны заставить тщательно осмотреть  груд-
ную клетку пострадавшего. Необходимо исключить опасные для жизни повреж-
дения органов груди и живота.
   Неотложная помощь. Временная остановка кровотечения тампонадой, нало-
жением асептической повязки, холодом. Введение  обезболивающих,  сердеч-
но-сосудистых средств, наложение герметичной повязки на рану при  откры-
том пневмотораксе.
   Госпитализация в хирургическое или торакальное отделение.
   ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. При открытом пневмотораксе имеется зияющее ра-
нение грудной стенки, сопровождающееся повреждением париетальной  плевры
и сообщением плевральной полости с внешней средой. Легкое при этом  спа-
дается и выключается из дыхания. При рваных лоскутных ранах нередко раз-
вивается клапанный превмоторакс: в момент вдоха рана расширяется и  воз-
дух поступает в грудную полость, в момент выдоха края раны  спадаются  и
воздух не успевает выйти наружу. Все это приводит к колебаниям средосте-
ния, а при развитии большого давления в плевральной полости - к смещению
средостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый  пневмоторакс  при
отсутствии помощи приводит к смерти.
   Симптомы. Общее состояние больного тяжелое.  Резкий  цианоз,  одышка,
пострадавший пытается зажать рану рукой. При каждом вдохе в рану с "хлю-
паньем" входит воздух. Нередко развивается подкожная эмфизема.  При  не-
больших ранах сообщения с внешней средой может и не  быть,  а  воздух  в
плевральную полость проникает вследствие ранения легких.
   Диагноз в типичных случаях нетруден. Сложнее  решить  вопрос  о  том,
есть ли, помимо открытого, еще и клапанный пневмоторакс. О наличии  пос-
леднего говорят нарастающая подкожная эмфизема  и  отсутствие  улучшения
состояния больного после наложения окклюзионной повязки.  Аускультативно
дыхательные шумы на стороне ранения не выслушиваются.
   Неотложная помощь. Придание возвышенного положения больному,  наложе-
ние окклюзионной повязки, дача кислорода, сердечных средств. Накладывают
окклюзионную повязку (рис. 35). Обраоатывают края раны 5% настойкой йода
и закрывают рану несколькими большими  стерильными  салфетками,  которые
черепицеобразно закрывают полосками пластыря.  При  отсутствии  пластыря
сверху повязки кладут кусок клеенки, пищевого целлофана, который приоин-
товывают к грудной клетке бинтом.
   Необходимо дренирование плевральной полости через рану при  клапанном
пневмотораксе, переливании кровезаменителей при шоке.
   Госпитализация в травмотологическое или торакальное отделение.
   РАНЕНИЕ ЛЕГКИХ. Поверхностные раны легких могут  мало  отражаться  на
общем состоянии пострадавшего. Глубокие раны, особенно в прикорневой зо-
не, могут быть крайне опасными для жизни вследствие возникающего  крово-
течения в полость плевры или в  просвет  бронха,  а  также  напряженного
пневмоторакса.
   Симптомы. Безусловным признаком ранения легкого является наличие  ге-
мопневмоторакса или пневмоторакса, может  наблюдаться  кровохарканье,  а
вследствие повреждения межреберных сосудов - гемоторакс.
   Диагноз устанавливается на основании  наличия  раны  грудной  стенки,
признаков пневмоторакса ("коробочный" перкуторный звук,  отсутствие  или
резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации), кровохарканье.
   Неотложная помощь. Наложение повязки на рану грудной  клетки,  кисло-
род, сердечные средства. Пункция плевральной полости.
   Госпитализация в торакальное отделение.
   РАНЕНИЕ СЕРДЦА. Относится к числу крайне опасных повреждений.  Обшир-
ные ранения приводят к немедленной смерти. Около 15% пострадавших с  ко-
лотыми и небольшими резаными ранами сердца могут даже при отсутствии по-
мощи жить некоторое время. Погибают они, как правило, не от острой  кро-
вопотери, а от развивающейся тампонады сердца. Имеет значение  локализа-
ции раны.
   Симптомы. Для развивающейся тампонады сердца характерны тяжелое общее
состояние больного, низкое систолическое и  высокое  диастолическое  АД,
тахикардия с очень мягким, едва ощутимым пульсом, вздутие вен шеи, верх-
них конечностей, лица, цианоз кожи и слизистых оболочек.
   Нужно помнить, что всякая рана, располагающаяся в проекции  сердца  и
крупных сосудов, опасна в отношении возможных ранений  сердца.  Обращает
на себя внимание несответствие тяжести состояния пострадавшего и  разме-
ров раны, причем состояние может ухудшаться на глазах.
   Диагноз устанавливают на основании локализации раны, признаков тампо-
нады сердца, общего тяжелого состояния больного. Ошибки возможны,  когда
ранение наносят длинным ножом или же шилом,  а  рана  располагается  вне
проекции сердца, особенно в области  спины,  и  сопровождается  открытым
пневмотораксом. При множественных ранениях туловища и конечностей рана в
проекции сердца может быть просмотрена.
   Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на  ране-
ние сердца необходима немедленная доставка пострадавшего в стационар для
экстренной торакотомии и ушивания раны сердца. Во время  транспортировки
в больницу должны быть оповещены все хирургические служоы и  все  подго-
товлено к экстренной операции. Пострадавшего доставляют прямо в операци-
онную, минуя приемное отделение. Лечебные мероприятия в пути  следования
сводятся к поддерживанию жизнедеятельности: кислород, искусственная вен-
тиляция легких, переливание кровезаменителей,  сердечные  средства.  При
отсутствии возможности быстро доставить больного в хирургический стацио-
нар - пункция перикарда по Ларрею с оставлением тонкого  полиэтиленового
катетера в полости перикарда. Конец катетера пережимают зажимом и  прик-
репляют пластырем к грудной стенке. Каждые 15-20 мин. (или чаще) отсасы-
вают кровь из полости перикарда. В некоторых случаях тонкий катетер уда-
ется ввести через рану в область сердца и удалить хотя бы часть крови из
полости перикарда.
   ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Выделяют  следующие
виды поражений сердца: ушиб сердца, травматический  инфаркт  миокарда  и
посттравматическую миокардиодистрофию. Клинические проявления  поражения
сердца при тупой травме грудной клетки зависят от характера травмы.
   Ушиб сердца. Больных оеспокоит интенсивная боль в груди, которая воз-
никает сразу или через несколько часов после травмы. Чаще всего она  ло-
кализуется в месте ушиба или в области  сердца,  может  иррадиировать  в
спину, в руки, челюсть и может имитировать стенокардию. Боль может  быть
весьма интенсивной, напоминать боль при инфаркте миокарда.  В  некоторых
случаях боль в области сердца отсутствует и появляется только при  физи-
ческой нагрузке через несколько часов или дней после травмы. Чаще  всего
боль носит преходящий характер, особенно у  больных  молодого  возраста.
Больные жалуются на сердцебиение, одышку и общую слабость.
   При осмотре грудной клетки, как правило, обнаруживаются внешние приз-
наки закрытой травмы. Нарушение ритма сердечной деятельности -  наиболее
частый вид патологии у больных с ушибом сердца. При ушибе  сердца  могут
наблюдаться почти все виды аритмий: У большинства больных отмечается си-
нусовая тахикардия, реже синусовая брадикардия. Частое нарушение ритма -
желудочковая экстрасистолия. Экстрасистолы, как правило, бывают  перехо-
дящими. Однако у пожилых лиц они могут иметь тенденцию  к  рецидивирова-
нию. Нередко возникает мерцание-трепетание предсердий. Как правило,  при
ушибе сердца мерцание или трепетание предсердий возникает спустя некото-
рое время после травмы и в течение первых суток проходит  самостоятельно
или под влиянием лечения, но может вновь появиться при  физической  наг-
рузке. Иногда при ушибе сердца  может  возникнуть  преходящее  нарушение
внутрижелудочковой проводимости  вплоть  до  полной  атриовентрикулярной
блокады сердца. При физическом исследовании сердца  перкуторные  границы
существенно не изменены. При  выслушивании  отмечается  глухость  тонов,
иногда шум трения перикарда, маятникообразный ритм или ритм галопа. АД у
отдельных больных имеет тенденцию к понижению.
   При ушибе сердца клинические симптомы нарастают постепенно, и  обрат-
ное их развитие происходит медленно.
   Травматический инфаркт миокарда развивается, как правило, у людей по-
жилого возраста, страдающих атеросклеротическим кардиосклерозом,  гипер-
тонической болезнью. У большинства из них незначительная по силе  травма
(падение на улице с ушибом груди о край тротуара и т.д.) может  привести
к развитию инфаркта миокарда. У молодых людей лишь в  отдельных  случаях
сильная травма грудной клетки может вызвать инфаркт миокарда.
   Клинические проявления травматического инфаркта миокарда  существенно
не отличаются от таковых при инфаркте миокарда коронарного  генеза.  Ос-
новным клиническим критерием травматического инфаркта миокарда  является
развитие status anqinosus, реже status qastralricus сразу  после  травмы
или в ближайшие часы после нее.
   Посттравматическая миокардиодистрофия - повреждение миокарда, связан-
ное с нарушением метаболизма. Это наиболее распространенный вид  пораже-
ния сердца при закрытой травме груди, особенно сочетающейся  с  множест-
венным поражением других органов и систем.
   Клиническая симптоматика посттравматической миокардиодистрофии  стер-
тая, особенно в первые дни после травмы. Иногда может возникать  боль  в
области сердца к концу 2-х суток или сп