.  Под  воздействием  холода  наступают
расстройства кровообращения, вначале кожи, а затем и глубжележащих  тка-
ней, затем наступает омертвение вначале кожи, а  затем  и  глубжележащих
структур. Как и ожоги, отморожения различают по степеням. В  отличие  от
ожогов определить глубину повреждения сразу  после  отморожения  трудно.
Степень отморожения можно установить через 12-24 ч.
   Симптомы.  Кожа  бледно-синюшная,  холодная,  чувствительность  (так-
тильная и болевая) отсутствует или резко снижена. При растирании и  сог-
ревании появляется сильная боль в пальцах или во всей стопе и кисти. Че-
рез 12-24 и можно определить глубину отморожения: при 1 степени кожа ги-
перемированна, синюшна, пальцы отечны; при II степени образуются  пузыри
с геморрагическим содержимым, при III степени - по вскрытии пузырей вид-
на раневая поверхность с участками темных некрозов; при IV степени отмо-
рожению подвержены целиком пальцы или дистальные отделы конечностей: они
черного цвета, вначале отечны, затем подвергаются мумификации. При общем
охлаждении пострадавший вял, безучастен к  окружающему,  кожные  покровы
бледные, холодные, пульс редкий, артериальное давление снижено. Темпера-
тура тела меньше 36С.
   Неотложная помощь: пострадавшего вносят в теплое  помещение,  снимают
обувь  и  перчатки.  Отмороженную  конечность  вначале  растирают  сухой
тканью, затем помещают в таз с теплой (32-340 водой. В  течение  10  мин
температуру доводят до 40-45С. Если боль, возникающая  при  отогревании,
быстро проходит,  пальцы  принимают  обычный  вид  или  немного  отечны,
чувствительность восстанавливается, то конечность вытирают насухо проти-
рают 33% раствором спирта и надевают сухие проглаженные носки, а  сверху
шерстяные носки (или перчатки, если отморожены руки). Пострадавшему  ре-
комендуют обратиться к хирургу. Если отогревание сопровождается усилива-
ющейся болью, пальцы остаются бледными и холодными, то это признак  глу-
бокого отморожения, и пострадавшего следует направить в отделение терми-
ческой травмы, травмотологическое  или  гнойно-хирургическое  отделение.
При боли вводят 1 мл 1% раствора пантопона или 1 мл 1% раствора морфина.
   При общем охлаждении пострадавшего неооходимо тепло  укрывать,  обло-
жить грелками, ввести аналептики (2 мл сульфакамфокаина, 1 мл  кофеина),
напоить горячим чаем. При невозможности  быстро  доставить  в  стационар
пострадавшего лучше всего поместить в теплую ванну  температуры  40С  на
30-40 мин.
   Госпитализация показана при глубоких отморожения III-IV степени,  об-
щем охлаждении организма.
   Отморожение полового члена и мошонки является большой редкостью,  как
правило, ограничены небольшими участками кожи полового члена и  мошонки.
У детей отморожения бывают вследствие шалости при непосредственном  соп-
рикосновении полового члена  и  мошонки  с  охлажденными  металлическими
предметами при сильных морозах. Отморожение обычно ограничивается 1 сте-
пенью.
   Симптомы. Боль, покраснение кожи, ее отек.
   Неотложная помощь заключается в постепенном активном согревании отмо-
роженного участка кожи. После порозовения и потепления  кожи  пораженный
участок обрабатывают 33% раствором спирта и накладывают асептическую по-
вязку.
   Госпитализация при изолированном поражении не требуется.
   ОТРАВЛЕНИЯ ОСТРЫЕ
   ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
   Отравления - заболевания химической этилогии, развивающиеся при попа-
дании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способ-
ной вызвать нарушения жизненно важных функций и  создать  опасность  для
жизни.
   Преимущественное распространение имеют бытовые отравления, включающие
случайные (вследствие несчастных случаев) при  ошибочном  приеме  внутрь
бытовых химикалиев, инсектицидов, медикаментов  наружного  применения  и
прочих химических препаратов при их неправильном использовании или  хра-
нении в посуде из-под алкогольных и других напитков; алкогольные  инток-
сикации и суицидальные отравления, предпринятые умышленно психически не-
уравновешенными лицами. К случайным бытовым отравлениям относятся биоло-
гические интоксикации, развившиеся при укусах ядовитых насекомых и змей,
а также пищевые отравления, которые бывют двух видов: химической этиоло-
гии, например при попадании в пищу растительных или животных ядов, и ин-
фекционные при использовании продуктов, зараженных болезнетворными  бак-
териями.
   Особенно опасны детские отравления в возрасте до 5 лет,  когда  дети,
привлеченные внешним видом лекарств или их упаковкой, глотают ярко окра-
шенные таблетки, нередко покрытые сахаром. Возможны редкие случаи  меди-
цинских отравлений в лечебных учреждениях при ошибках в  дозировках  ле-
карств или путях их введения в организм.
   Особое место занимают производственные отравления, которые в  отличие
от бытовых имеют преимущественно хронический характер  и  возникают  при
несоблюдении правил техники безопасности на химических  предприятиях,  в
лабораториях.
   Поступление токсического вещества в организм возможно не  только  че-
резрот, но и через дыхательные пути (ингаляционные отравления),  незащи-
щенные кожные покровы и слизистые оболочки (перкутанные отравления), пу-
тем парентеральных инъекций (инъекционные  отравления)  или  введения  в
прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход.
   Диагностика отравлений направлена на установление химической этилогии
заболеваний. Она складывается из трех видов мероприятий.
   1. Клиническая диагностика основана на данных  анамнеза,  результатах
осмотра места происшествия и изучения  клинической  картины  заболевания
для выявления специфических симптомов отравления, характерных  для  воз-
действия на организм определенного вещества или целой группы близких  по
физико-химическим свойствам веществ по принципу их  "избирательной  ток-
сичности" (например, нейротропное, гепатотропное, нефротропное  и  пр.).
Конкретная клиническая симптоматика, соответствующая "избирательной ток-
сичности" отдельных вдов, приводится в табл. 10. Клиническая диагностика
проводится врачом, оказывающим больному первую медицинскую помощь на до-
госпитальном этапе или в стационаре.
   2. Лабораторная токсикологическая диагностика направлена  на  качест-
венное или количественное определение  (идентификацию)  токсических  ве-
ществ в биологических средах организма (кровь, моча и  пр.),  проводится
химиками-экспертами в специальных лабораторных центров по лечению отрав-
лений или бюро судебно-медицииской экспертизы.
   3. Патоморфологическая диагностика необходима для обнаружения  специ-
фических посмертных признаков отравления  какими-либо  токсическими  ве-
ществами: она проводится судебно-медицинскими экспертами.
   На месте происшествия врачу необходимо по возможности установить при-
чину отравления и вид токсического вещества,  его  количество  (дозу)  и
путь поступления в организм, время возникновенеия отравления. Эти сведе-
ния нужно сообщить (устно или письменно  в  сопроводительном  документе)
врачу стационара, куда будет доставлен больной с острым отравлением.
   Особенность неотложной помощи при острых  отравлениях  заключается  в
необходимости сочетанного проведения следующих лечебных мероприятий: ус-
коренного выведения токсического вещества из организма (методы  активной
детоксикации); срочного  применения  специфической  антидотной  терапии,
благоприятно изменяющей метаболизм токсического вещества в организме или
уменьшающей его токсичность, симптоматической терапии,  направленной  на
защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно  по-
ражается определенным веществом в связи  с  его  "избирательной  токсич-
ностью".
   Госпитализация пострадавших с клиническими признаками острых отравле-
ний производится в специализированные центры по лечению отравлений,  ор-
ганизованные в большинстве городов с населением свыше 500 тыс.  человек,
или больницы скорой помощи. При пищевых отравлениях инфекционной этиоло-
гии больных следует направлять в инфекционные больницы.
   МЕТОДЫ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА. При отравлениях  токсическими
веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием яв-
ляется промывание желудка через зонд. В  коматозном  состоянии  больного
(при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов) с целью предотвра-
щения аспирации промывание желудка  производят  только  после  предвари-
тельной интубации трахеи трубкой с раздувной манжетой. При тяжелых  фор-
мах отравлений, особенно у больных в  коматозном  состоянии,  промывание
желудка проводят повторно 3-4 раза в первые - вторые сутки после  отрав-
ления в связи с резким снижением резорбции в желудочно-кишечном  тракте,
где может депонироваться значительное количество  невсосавшегося  токси-
ческого вещества. По окончании первого  промывания  желудка  через  зонд
следует ввести слабительное средство (100-150 мл 30%  раствора  сульфата
натрия или 1 - 2 столовые ложки вазелинового масла). При отравлении при-
жигающими жидкостями промывание желудка проводят малыми порциями (по 250
мл) холодной воды после предварительного подкожного введения по 1 мл  1%
раствора морфина и 0,1% раствора атропина. Нейтрализация в желудке  кис-
лоты раствором щелочи неэффективна, а применение с этой целью  гидрокар-
боната натрия противопоказано из-за опасности расширения желудка образу-
ющимся углекислым газом. Слабительные средства при химических ожогах же-
лудка не вводят, внутрь дают алмагель (50 мл) или эмульсию растительного
масла (100 мл).
   Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических ве-
ществ примеяют активированный уголь с водой в виде кашицы по одной  сто-
ловой ложке внутрь в общем количестве 80-100 мл после промывания  желуд-
ка.
   Наиболее доступным мероприятием первой помощи при поступлении  токси-
ческих веществ через рот является вызывание рвоты путем раздражения кор-
ня языка и задней  стенки  глотки.  Противопоказано  назначение  рвотных
средств (апоморфин) и вызывание рвоты у больных, находящихся в бессозна-
тельном состоянии, а также  при  отравлениях  прижигающими  ядами  из-за
опасности их аспирации.
   При попадании токсических веществ на кожу необходимо срочное  обмыва-
ние кожных покровов проточной водой.
   При ингаляционных отравлениях следует немедленно вынести пострадавше-
го из зоны пораженной атмосферы, обеспечить проходимость дыхательных пу-
тей, освободить от стесняющей дыхание одежды, провести ингаляцию  кисло-
рода. Медицинский персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, дол-
жен иметь средства защиты (изолирующей противогаз).
   При парентеральном введении токсической дозы лекарств местно применя-
ют холод на 6-8 ч. Показано ведение в место инъекции 0,5-1 мл 0,1% раст-
вора адреналина. Наложение жгутов и местные разрезы противопоказаны.
   При введении токсических веществ в полости организма  (прямую  кишку,
влагалище и пр.) производят их обильное промывание водой с помощью клиз-
мы, спринцеваний, катетеризации и т.д.
   Для удаления токсических веществ из кровеносного русла применяют раз-
личные методы искусственной детоксикации: неинвазивные  и  хирургические
(табл. 11).
   Форсированный диуретик как метод дектосикации основан  на  применении
осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) и (или) салуретиков  (моче-
вина, манитол) и (или) салуретиков (лазикс,  фуросемид),  способствующих
резкому возрастанию диуреза. Форсированный диурез повзоляет в  5-10  раз
ускорить выведение токсических веществ из организма. Метод  показан  при
большинстве  интоксикаций,  когда  выведение  токсических  веществ  осу-
ществляется преимущественно почками. Метод форсированного диуреза  вклю-
чает три последовательных этапа: водную (жидкостную)  нагрузку,  внутри-
венное введение диуретиков и заместительную инфузию раствора  электроли-
тов.
   Предварительно производят компенсацию развивающейся при  тяжелых  от-
равлениях  гиповолемии  путем  внутривенного  введения  плазмозамещающих
растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1-1,5 л). В
специализированных отделениях одновременно следует производить определе-
ние концентрации токсического вещества в крови и моче, центрального  ве-
нозного давления, гематокрита и ввести в мочевой пузырь катетер для  из-
мерения почасового диуреза.
   30% раствор мочевины или  15%  раствор  манитола  вводят  внутривенно
струйно в течение 10-15 мин из расчета 1-2 г сухого препарата  на  1  кг
массы тела больного, лазикс (фуросемид) в дозе  80-10  мг  (8-10  мл  1%
раствора). По окончании введения диуретиков  начинают  инфузию  раствора
электролитов с глюкозой (4-5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия и 10  г
глюкозы в 1 л воды). Скорость внутривенного  введения  электролитно-глю-
козного раствора должна соответствовать объемной скорости диуреза,  дос-
тигающего 800-1200 мл/ч. Данный цикл при необходимости повторяют через 5
и вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла.
   В процессе лечения методом форсированного диуреза и после его оконча-
ния необходим  контроль  за  содержанием  электролитов  (калия,  натрия,
кальция) в крови с последующей компенсацией обнаруженных нарушений  вод-
но-электролитного статуса.
   При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами  и  другими
химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию мочи  (рН
более 8,0).
   Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикации,  ослож-
ненных острой сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), при наличии
хронической недостаточности кровообращения (II-III стадии), а также  при
нарушении функции почек (олигурия, азотемия, уровень креатина в сыворот-
ке крови выше 5 мгёо). У больных старше 50 лет эффективность метода фор-
сированного диуреза заметно снижена.
   Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная  почка"  является
эффективным методом лечения отравлений диализирующимися токсическими ве-
ществами, которые способны проникать через полупроницаемую мембрану диа-
лизатора. Гемодиализ применяют как мероприятие неотложной помощи в  ран-
ней "токсикогенной" стадии интоксикации, в специальных центрах (отдвеле-
ниях) лечения отравлений или отделениях "искусственная почка".  По  ско-
рости очищения крови (клиренсу) от ядов гемодиализ в 5-6 раз превосходят
метод форсированного диуреза.
   Противопоказанием к применению гемодиализа  является  острая  сердеч-
но-сосудистая недостаточность (коллапс),  декомпенсированный  экзотокси-
ческий шок.
   Перитонеальный диализ используется для ускоренного  выведения  токси-
ческих веществ, обладающих способностью депонироваться в жировых  тканях
или прочно связываться с белками плазмы. Выполнение  операции  перитоне-
ального диализа возможно в условиях любого хирургического стационара пу-
тем создания проникающей в брюшную полость фистулы и введения в нее спе-
циального катетера. Перитонеальный диализ при острых отравлениях  прово-
дят прерывистым методом. Через фистулу в брюшную полость вводят диализи-
рующую жидкость следующего состава: хлорид натрия - 6 г, хлорид калия  -
0,3 г, хлорид кальция - 0,3 г, гидрокарбонат натрия - 7,5 г, глюкоза - 6
г на 1 л воды. Сюрильную диализирующую жидкость вводятв количестве 1,5-2
л и через каждые 30 мин производят ее смену. Особенностью  этого  метода
является возможность его применения без снижения эффективности  клирснса
даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недос таточ кости,  чем  он
вы годно отличается от других способов ускоренного выведения токсических
веществ из организма.
   Противопоказаниями к применению перитонеального диализа являются  вы-
раженный спаечный процесс в брюшной полости и большие сроки  беременнос-
ти.
   Гемосорбция с помощью перфузии крови больного через  специальную  ко-
лонку (детоксикатор) с активированным углем или другим сорбентом - новый
метод удаления ряда токсических веществ из организма, который может про-
водиться в специализированном  стационаре,  а  также  специализированной
токсикологической бригадой скорой помощи на догоспитальном  этапе.  Кли-
ренс токсических веществ при гемосорбции в 5 раз выше, чем при  гемодиа-
лизе.
   Операция замещения крови (ОЗК) рецепиента кровью донора показана  при
острых отраклениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токси-
ческое поражение крови: образование метгемоглобина (анилин),  длительное
снижение активности холинэстераз (фосфорорганические инсектициды),  мас-
сивный гемолиз (мышьяковистый водород) и пр. После замещения 2-3 л крови
необходим контроль и коррекция ее электролитного состава и  кислотно-ще-
лочного состояния. Эффективность ОЗК  по  клиренсу  токсических  веществ
значительно уступает всем указанным выше методам активной  детоксикации.
Операция противопоказана при острой сердечно-сосудистой недостаточности.
   Специфическая (антидотная) терапия (табл. 12) сохраняет  свою  эффек-
тивносмть только в ранней "токсикогенной" фазе острых отравлений и может
быть использована при условии достоверного клинико-лабораторного диагно-
за соответствующего вида интоксикации. В противном случае анпедот  может
оказать токсическое влияние на организм.
   СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.  Лечение  психоневрологических  расстройств
при острых отравлениях в состоянии токсической комы  требует  проведения
строп) дифференцированных мероприятий, а  купирование  интоксикационного
психоза достигается путем применения современных  транквилизаторов  (ан-
даксин, седуксен, тазспам,  триоксазин)  и  нейролептических  препаратов
(аминазин, галоперидол и др.).
   При развитии судорожного синдрома прежде всего  следует  восстановить
проходимость дыхательных путей и ввести внутривенно по 2-4 мл 0,5% раст-
вора диаэепама (седуксена).
   При развитии синдрома гипертермии центрального происхождения  (диффе-
ренцировать от лихорадочных состояний при пневмонии!) внутримышечно вво-
дят литическую смесь в составе 1 мл 2,5% аминазина, 2 мл 2,5%  дипразина
(пипольфена) и10мл4% амидопирина.
   Лечение нарушения дыхания при острых отравлениях проводят по  принци-
пам купирования острой дыхательной недостаточности. При аспирационно-об-
турационной форме с резко выраженной саливацией и бронхореей вводят под-
кожно 1 мл 0,1% раствора атропина, при необходимости  -  повторно.  Если
асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани в
результате отракления прижигающими ядами, необходима срочная операция  -
нижняя трахеостомия. При центральной (неврогеиной) форме нарушения дыха-
ния необходимо искусственное дыхание, по возможности аппаратное, которое
лучше проводить после предварктедыюй интубации. При легочной форме нару-
шения дыхания (аспирационный синдром), связанной с  развитием  патологи-
ческих процессов в трахеобронхиалыюм  дереве  (трахеобронхит)  и  легких
(острые пневмонии) проводят лечебно-диагностическую трахеобронхоскопию.
   Во всех случаях тяжелых отравлений с нарушением внешнего дыхания  не-
обходима ранняя антибиотикотерапия (для начала вводят ежедневно  внутри-
мышечно не менее 10000000 ЕД пенициллина). При показаниях следует увели-
чить дозировку вводимых антибиотиков, расширить спектр применяемых  пре-
паратов, применить гормонотерапию.
   Особую форму нарушения дыхания при острых отравлениях составляет  ге-
мическая гипоксия вследствие гемолиза, метгемоглобинемии, карбоксигемог-
лобинемии, а также тканевая гипоксия вследствие блокады дыхательных фер-
ментов тканей. Большое значение в лечении этой патологии имеют  гиперба-
рическая оксигенация и специфическая ангидотная терапия (см. табл. 12.).
   Лечение нарушений функции сердечно-сосудистой системы в токсикогенной
фазе отравления состоит в борьбе с экзотоксическим шоком. В этих случаях
для восстановления уменьшенного объема циркулирующей крови и  нормализа-
ции АД и центрального венозного давления необходима инфузионная терапия:
внутривенное капельное введение плазмозамещающ