яется
желтуха. При тяжелом течении, часто на фоне острой почечной  недостаточ-
ности развивается острая дистрофия печени, приводящая к острой  печеноч-
ной недостаточности, энцефалопатии и  печеночной  коме.  Геморрагический
синдром проявляется в виде кровоизлияний в кожу на месте инъекций, пете-
хиальной сыпи, кровоизлияний в склеру.
   Нередко наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек или  выра-
женный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы  Кер-
нига, Брудзинского).
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание легких форм лептос-
пироза затруднено, облегчают диагностику серологические методы  исследо-
вания (реакции агглютинации, лизиса,  реакции  связывания  комплемента).
Специфческие антитела в сыворотке крови больного  появляются  с  7-10-го
дня болезни. Для большей достоверности выявление нарастания титра  анти-
тел исследуют парные сыворотки. Лептоспироз необходимо  дифференцировать
от крымской геморрагической лихорадки (см.), омской геморрагической  ли-
хорадки (см.), геморрагической лихорадки с почечным синдромом (см.), ма-
лярии (см.), гриппа  (см.),  лихорадки  паппатачи  (см.),  сыпного  тифа
(см.), болезни Брилла (см.), возвратного вшивого  тифа  (см.),  возврат-
ность клещевого тифа (см.), вирусного гепатита.
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают полный покой, при  ознобе  -
теплое укутывание, дают обильное горячее  питье,  внутрь  жаропонижающие
средства (0,5 г ацетилсалициловый кислоты или 0,25 г амидопирина). В ле-
чении больных лептоспирозом ведущую роль играет  патогенетическая  тера-
пия. Для предупреждения инфекционно-токсического шока при тяжелых формах
болезни назначают 40-60 мг преднизолона внутрь или 180-240 мг внутривен-
но в сутки. При сохранившейся функции почек под  контролем  управляемого
диуреза внутривенно вводят 80-200 мглазикса и  до  3  л  растворов  типа
"Трисоль", "Квартасоль". Внутримышечно вводят  12000000-15000000  ЕД/сут
пеницилина. При острой почечной недостаточности в начальной  стадии  при
снижении суточного количества мочи внутривенно вводят осмотические  диу-
ретики (300 мл 15% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкоза), 200
мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. В  анауричсской
стадии вводят большие дозы салуретиков  (до  800-1000  мг/сут  лазикса),
анаболические стероиды (неробол по 0,005 г 2-3 раза в сутки), 0,1  г/сут
тестотерона пропионата.
   Показания к гемодиализу являются 2-3-дневная анурия, азотемия  (моче-
вина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочетании с  ацидозом  (рН  крови  меньше
7,4) или алкалозом (рН  крови  больше  7,4),  гиперкалиемией  (выше  7-8
ммоль/л), угрозой отека легких и мозга. Используется гипербарическая ок-
сигенация.  При  выраженном  геморрагическом  синдроме  назначают  40-60
мг/сут преднизолона внутрь или внутривенно 180-240 мг/сут.
   При инфекционно-токсическом шоке (падение АД,  резчайшая  тахикардия,
одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-
вертывающей системы крови  -  геморрагии,  кровотечения,  кровоизлияния,
развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутривенно  струйно  150-200  мг
преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона  может  соста-
вить 5-10 г), затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л раствора типа
"Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 лполяризубющей смеси
(5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антифер-
ментные препараты (контрикал, гордокс) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сут-
ки. 2 мл 10% раствора сульфакамфокаина. Солевые растворы вначале  вводят
струйно, переходя затем на капельное введение (при  появлении  пульса  и
АД). Пенициллин вводят внутримышечно после выведения больного из шока.
   Госпитализация. Больные подлежат госпитализации в инфекционное  отде-
ление специальным транспортом для инфекционных больных.
   МАЛЯРИЯ. Возбудители малярии являются 4 вида  малярийных  плазмодиев.
Клинический синдром трехдневной малярии обусловлен Р. vivax, овале-маля-
рии. P. falciparum. Завоз малярии происходит в основном из стран Африки,
Юго-Восточной Азии и Латинской Америки. В нашей стране встречаются мест-
ные очаги трехдневной и четырехдневной малярии.
   Симптомы. Приступ малярии проявляется  потрясающим  ознобом,  высокой
температурой и головной болью. При трехдневной малярии промежутки  между
приступами составляют 48 ч, при четырехдневной - 72 ч.  При  тропической
малярии очень часто имеет место неправильная температурная кривая, обус-
ловленная наличием возбудителя с различными периодами  развития.  Обычно
наступлению характерных лихорадочных приступов трехдневной  и  четырехд-
невной малярии предшествует  продромальный  период,  продолжающийся  1-3
дня. Больной отмечает недомогание, слабость, разбитость, ухудшение аппе-
тита и сна. Чаще всего приступы малярии развиваются  в  первой  половине
дня в одно и то же время. Вначале появляются ощущения холода и потрясаю-
щий озноб, который в среднем продолжается 30-45 мин, но может длиться  и
до 2 ч. Одновременно с ознобом очень быстро повышается температура,  ко-
торая к моменту прекращения озноба достигает 40-41 С, появляются сильная
головная боль, тахикардия, может быть тошнота и рвота. На высоте присту-
па больной испытывает чувство жара, кожа  при  этом  сухая,  горячая  на
ощупь, лицо гиперемировано, губы сухие. Отмечается сильная жажда. Спустя
5-9 и начинается обильное потоотделение и температура критически  снижа-
ется до нормальных и субнормальных показателей. При  этом  потоотделение
продолжается какое-то время и при нормальной температуре.  По  окончании
приступра больной испытывает значительное облегчение и, как правило, за-
сыпает. После длительного сна (10-12 ч) больной  чувствует  себя  вполне
удовлетворительно до следующего приступа. В некоторых случаях,  особенно
при свежих заражениях, в течение первых 6-8 дней при малярии может  наб-
людаться температурная кривая постоянного типа. По мере повторения прис-
тупов увеличиваются размеры печени и селезенки; с 10-12-го  дня  болезни
развивается прогрессирующая гипохромная анемия.
   При тропической малярии продолжительность лихорадочных приступов зна-
чительно больше - до 24-36 ч, а периоды апирексии (отсутствие лихорадки)
обычно очень короткие и нечетко отграничены друг от  друга.  Как  озноб,
так и потливость могут быть почти не выраженными. Однако на высоте прис-
тупа у больных наблюдатся головная ооль, жажда, разбитость во всем теле,
тошнота и рвота.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. В подтверждении диагноза  ведущую
роль играет обнаружение в мазке и толстой капле крови, окрашенных по Ро-
мановскому - Гимзе, плазмодиев малярии. В первые дни болезни при  свежих
заражениях марялией, когда может наблюдаться температурная кривая посто-
янного типа, необходимо проводить дифференциальный диагноз с  брюшным  и
сыпным тифом (см.), возвратным вшивым тифом (см.),  клещевым  возвратным
тифом (см.), крупозной пневмонией  (см.),  лихорадкой  паппатачи  (см.),
лептоспирозом (см.).
   Неооложная помощь. Больного при ознобе тепло укутывают, дают  горячий
сладкий чай. После прекращения озноба при высокой температуре кладут хо-
лодный компресс на голову, дают обильное питье, обеспечивают покой. Спе-
цифическое лечение следует начинать немедленно после установления  диаг-
ноза на основании эпидемиологического анамнеза и клинической картины бо-
лезни. После взятия крови (толстая капля, мазок) больному назначают хло-
рохин (делагил), не дожидаясь результатов исследования крови.  Промедле-
ние с лечением при тропической малярии может привести к развитию тяжелых
осложнений (малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка,  разрыв  селе-
зенки), нередко с летальным исходом.
   Купирующая терапияч при всех формах неосложненной малярии  проводится
хлорохином (делагилом)  -  гемашизотропным  препаратом  по  общепринятой
стандартной схеме, рекомендованной ВОЗ. Хлорохин  назначаются  внутрь  в
течение 3 дней: в 1 - и день 1 г 0,5 мл с интервалом 68 ч, во  2  и  3-й
день по 0,5 в один прием.
   Лечение больных четырехдневной малярией и  в  Европейской  зоне  СССР
больных тропической малярией не требует применения гамонтоцидных  препа-
ратов - примахина или хиноцида.
   Для радикального извлечения трехдневной малярии в овале-малярии необ-
ходимо применение гамонтоцидных препаратов. Примахин назначают сразу  же
после 3-дневного курса лечения хлорохином в течение 14 дней в дозе 0,015
г ежедневного в один прием.
   При тяжелых формах малярии,  сопровождающейся  высокой  паразигемией,
поносом, рвотой и такими тяжелыми осложнениями, как  кома  и  инфекцион-
но-токсический шок, лечение проводят хлорохином или хинином внутривенно.
Хлорохин вводят по 10 мл 5% раствора через 6-8 ч (но не более 30  мл)  в
сутки в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия  или  5%  раствора
глюкозы капельно. Для внутривенного введения  обычно  используют  хинина
дигидрохлорид в дозе 1 - 2 г/сут.  разовая  доза  хинина  дигидрохлорида
500-650 мг, введение повторяют через 8-12 ч и 2-3 раза в сутки в зависи-
мости от состояния больного.
   Одновременно с этиотропной терапией при тяжелых формах малярии прово-
дится и патогенетическая терапия, характер и интенсивность которой опре-
деляются видом осложнений и их выраженностью.  При  появлении  признаков
отека мозга (нарушение сознани,  судороги,  рвота,  двигательное  беспо-
койство, расстройства дыхания и сердечной деятельности) внутривенно вво-
дят 80-120 мглазикса, 300 мл 15% раствора маннитола, 180-200 мг  предни-
золона, 250 мг гидрокортизона. При острой почечной недостаточности в на-
чальной стадии при снижении суточного количества мочи вводят  осмотичес-
кие диуретики (300 мл 20% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюко-
зы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. В ану-
рической стадии вводят большие дозы салуретиков (до 800-1000 мг/сут  ла-
зикса), анаболические стероиды. (неробол по 0,05 г 3 раза в сутки, 0,1 г
тестотерона пропионата  в  сутки).  Показаниями  к  гемодилизу  являются
2-3-дневная анурия, азотемия (мочевина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочета-
нии с ацидозом (рН крови меньше 7,4)  или  алкалозом  (рН  крови  больше
7,4), гиперкалиемией (свыше 7-8 ммоль/л), угрозой отека легких и мозга.
   При инфекционно-токсическом шоке (падение АД,  резчайшая  тахикардия,
одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-
вертывающей системы крови  -  геморрагии,  кровотечения,  кровоизлияния,
развитие ДВС-синдрома) больному вводят  внутривенно  струно  150-200  мг
преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона  может  соста-
вить 5-10 г), затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л раствора типа
"Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси
(5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антифер-
ментные препараты (контрикал, гордокс)по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в  сут-
ки, 2мл 10% раствора сульфокамфокаина. Солевые растворы  вначале  вводят
струйно, затем капельно.
   Госпитализация. Больных госпитализируют в инфекционное отделение люым
медицинским транспортом.
   МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ. Клинические проявления менингококковой  ин-
фекции весьма разнообразны - от  бессимптомного  бактерионосительства  и
острого назофарингита до молниеносно протекающих форм менингококкемии  и
гнойного менингоэнцефалита. Возбудитель болезни - менингококк (Neisseria
meningitidis).
   Менингококкемия представляет собой менингококковый сепсис, часто соп-
ровождается менингитом, протекает очень тяжело.
   Симптомы. Болезни свойственно острое начало с резким ознобом и  повы-
шением температуры тела  до  39-40С.  Одновременно  появляется  головнэя
боль, нередко возбуждение. Лицо  гиперемировано,  склеры  и  конъюнктивы
инъецированы. Язык сухой, наклонность к коллапсу, в тяжелых случаях -  к
шоку. Через 5-15 и от начала заболевания на коже появляется типичная ге-
моррагическая сыпь в виде звездочек неправильной формы и разной величины
- от размера булавочного укола до относительно крупных элементов с  нек-
розом в центре. Элементы сыпи плотные на  ощупь,  часто  приподняты  над
уровнем кожи. Нередко геморрагически сыпь сочетается с полиморфной розе-
олезной и розеолезно-капулезной сыпью, которая локализуется  преимущест-
венно на ягодицах, бедрах, голенях, руках, веках и несколько реже на ли-
це и туловище. На слизистой оболочке рта и конъюнктивах имеются кровоиз-
лияния разной величины.  Помимо  геморрагической  сыпи,  менингококкемии
свойственны и другие геморрагические проявления: обширные  кровоизлияния
в кожу, склеры, конъюнктивы, мышцу сердца и под эндокард, почки,  надпо-
чечники, вещество мозга, носовые, желудочные, кишечные, почечные  и  ма-
точные кровотечения. При сверхостром течении менингококкемии одновремен-
но с геморрагической сыпью развивается инфекционно-токсический шок: тем-
пература падает до нормальной или субфебрильной,  появляются  выраженная
одышка, цианоз, двигательное беспокойство, резко снижается АД,  исчезает
пульс на лучевой артерии, развиваются  судороги  и  выраженный  менинге-
альный синдром, прекращается мочеотделение. Кроме характерных  высыпаний
на коже, при менингококкемии возможны поражения различных суставов с по-
явлением серозно-гнойного экссудата в -полостях суставов.
   Дифференциальный диагноз. В первые дни болезни менингококкемию  необ-
ходимо дифференцировать от гриппа (см.), септицемии, крупозной пневмонии
(см.), малярии (см.), лихорадки паппатачи (см.), сыпного тифа (см.), бо-
лезни Брилла (см.), клещевого сыпного тифа Северной Азии (см.), возврат-
ного вшивого тифа (см.), геморрагического васкулита.
   При септицемии начало болезни не бурное,  температура  повышается  до
максимальной в течение 2-4 дней. С конца первой недели на разных  участ-
ках кожи появляется пустулезная, пустулезно-геморрагическая сыпь.
   При геморрагическом васкулите после острого повышения температуры  до
38-39с на 2-3-й день болезни появляется папулезная, уртикарная, эритема-
тозная сыпь правильной округлой формы, нередко с симметричной  локализа-
цией на разгибательных поверхностях конечностей. Геморрагические высыпа-
ния могут появляться и на слизистых оболочках.
   Неотложная помощь. При повышении температуры до 40С и выше -  обнаже-
ние больного, холодный компресс на голову, обтирание тела  холодной  во-
дой, обдувание вентилятором, внутрь дают 0,5 г ацетилсалициловой  кисло-
ты, 0,5 г амидопирина. Больной подлежит лечению в стационаре для лечения
инфекционных больных. До начала лечения проводят спинномозговую  пункцию
и исследование ликвора (цитоз, клеточный состав, содержание хлридов, са-
хара, белка, осадочные реакции, наличие возбудителя в окрашенных мазках,
посев жикости). При невозможности госпитализации лечение начинают на до-
му. Наиболее эффективен при генерализованных формах менингококковой  ин-
фекции - бензилпенициллин, который назначают немедленно после установле-
ния диагноза (или даже при подозрении на  менингококковую  инфекцию)  из
расчета 200000-300000 БД/кг в сутки, детям до Змее - 300000-40000 ЕД/кг.
Суточная доза бензилпенициллина для детей в возрасте до 3 мес -  1200000
ЕД; от 4 до 6 мес-1500000 БД; 7-11 мес-2000000 ЕД; 1-2 лет-2400000 ЕД; 3
лет-2800000 ЕД; 4 лет-3200000 ЕД; 5-7 лет - 4000000 ЕД; 8-10 лет-6000000
ЕД; 11-15 лет-9000000 ЕД; для взрослых - 12000000 ЕД. Пенициллин  вводят
внутримышечно в 6 приемов. Интервалы между введениями не  должны  превы-
шать у вздрослых 4 ч, а у детей - 3 ч. натриевую соль бензилпенициллино-
вой кислоты можно вводить внутривенно капельно непрерывно в течение нес-
кольких суток.
   Сочетание бензилпенициллина с другими антибиотиками и сульфаниламида-
ми нецелесообразно. Эффективными антибиотиками при  менингококковой  ин-
фекции являются также левомицетина сукцинат  (вводят  внутримышечно  или
внутривенно и расчета 50-100 мг/кг в сутки. Для борьбы с токсикозом вво-
дят достаточное количество жидкости с учетом потерь воды и электролитно-
го баланса. Детям грудного возраста вводят не менее 120 мл жидкости на 1
кг массы тела в сутки, в возрасте 1-3 лет - 100 мл и взрослым - 40 мл.
   Во всех случаях сверхострого менингококкового сепсиса, протекающего с
инфекционно-токсическим шоком (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка,
цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антисвертываю-
щей систем крови -  геморрагии,  кровотечения,  кровоизлияния,  развитие
ДВС-синдрома), проводится противошоковая терапия.  Больному  внутривенно
вводят струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки  количество  введенного
преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно  внутривенно
2-21/2л раствора типа  "Трисоль"  или  "Квартасоль",  400  мл  гемодеза,
1-11/2л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г  хлорида  калия,
10-12 ЕД инсулина), антиферментные  препараты  (контрикал,  гордокс)  по
10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. При
отсуствии периферического пульса и АД инфуизию солевых растворов вначале
проводят струйно с последующим переходом (при появлении пульса с АД)  на
капельное введение. Количество и скорость введения растворов  коррегиру-
ютпо характеру пульса и уровню АД. Одновременно с внутривенным введением
кортикостероидов внутримышечно 4 раза в сутки вводят 5-10 мг ДОКСА  (де-
зоксикортикостерона ацетат). Кортикостероиды  отменяют  после  выведения
больных из шока и стойной стабилизации гемодинамических показателей.
   Госпитализация срочная специальным транспортом в инфекционное отделе-
ние, после чего транспорт подвергают дезинфекции.
   МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ - одно из частых клинических проявлений  ме-
нингококкемии.
   Симптомы. Заболевание начинается внезапно с резкого озноба и  повыше-
ния температуры тела до 40-41 С в течение 1-2 ч. Одновременно появляются
интенсивная головная боль, рвота, нередко отмечаются гиперестезия кожи и
стойкий красный дермографизм. Спустя сутки от  начала  заболевания  (или
несколько позже) определяются характерные менингеальные симптомы: ригид-
ность затылочных мышц (больной не может наклонить голову вперед  и  кос-
нуться грудной клетки подбородком), симптом Кернига (невозможность  пас-
сивного разгибания ноги, предварительно согнутой под прямым углом в  та-
зобедренном и коленном суставах), симптом  Брудзинского  (непроизвольное
сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном  сгибании
головы больного, лежащего на спине). Довольно постоянным признаком явля-
ется снижение коленного и ахиллова сухожильных рефлексов. В ряде случаев
отмечаются признаки поражения черепных нервов. Характерны различная  ве-
личина зрачков (анизокория), косоглазие (страбизм), подергивание  глазых
яблок в сторону (горизонтальный гистам), редко мигание и т.д. Как прави-
ло, дыхание учащено, пульс вначале соответствует  температуре,  а  затем
отстает от нее (относительная брадикардия). Живот втянут, стул задержан.
При исследовании крови - гиперлейкоцитоз (количество лейкоцитов достига-
ет 35х109/л - 40х109/л).
   При сверхостром течении менингита возможны острое  набухание  и  отек
головного мозга, который может явиться причиной смерти. В случае присое-
динения отека мозга появляются спутанность сознания, психомоторное  воз-
буждение, судороги, пирамидные знаки, угасают корнеальные рефлексы,  су-
жаются зрачки, отмечается вялая их реакция на свет, нарастают  брадикар-
дия, одышка, возможна аритмия дыхания типа Чейна - Стокса.
   Дифференциальный диагноз. Уточнению диагноза помогают  спинномозговая
пункция и исследование ликвора, которые проводят  в  стационаре.  В  на-
чальном периоде менингококковый менингит необходимо дифференцировать  от
гриппа (см.), септицемии, крупозной пневмонии (см.), малярии (см.),  ли-
хорадки паппачи (см.), сыпного тифа (см.), клещевого сыпного тифа Север-
ной Азии (см.), возвратного вшивого тифа (см.), геморрагического  васк