"кинжального удара"  свидетельствует
о внутрибрюшинной катастрофе (прорыве полого органа, гнойника или эхино-
кокковой кисты, внутрибрюшинное кровотечение, эмболия сосудов  брыжейки,
селезенки, почки). Такое же начало характерно и для почечной колики.
   Поведение больного во время болевых приступов  имеет  диагностическое
значение. Больной с приступом почечной или  печеночной  колики  мечется,
принимает различные позы, чего не наблюдается при поясничном радикулите,
имеющем сходную локализацию боли. При нарушениях психики возможно безбо-
левое течение тяжелых патологических процессов (прободная язва и др.).
   ОСТРЫЙ ЖИВОТ - клинический симптомокомплекс, развивающийся  при  пов-
реждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости  и
забрюшинного пространства. Острый живот не является окончательным  диаг-
нозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается ус-
тановить точный диагноз острого хирургического заболевания,  а  ситуация
требует экстренной госпитализации больного.
   Клиническую картину острого живота могут обусловить повреждения орга-
нов брюшной полости и забрюшинного пространства, воспалительные  заболе-
вания, в том числе перитонит (острый аппендицит, острый холецистит, ост-
рый панкреатит), прободение органов брюшной полости, внутренние кровоте-
чения в брюшную полость, забрюшинное пространство (нарушение внематочной
беременности, кровотечение из яичника), непроходимость кишечника,  забо-
левания половых органов (воспалительные процессы в придатках матки,  пе-
рекрут ножки кисты или опухоли яичника) и некоторые другие заболевания.
   Симптомы. Ведущий признак острого живота - внезапное появление посто-
янной или схваткообразной ооли, локализованной или  распространенной  по
всему животу. Боль может быть резко выраженной и сопровождаться развити-
ем шока. Частый симптом - тошнота и рвота, которые  могут  возникнуть  в
первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная  мучи-
тельная икота.
   Задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов обычно связаны
с механической или динамической непроходимостью кишечника.  Реже  бывает
жидкий стул (например, при инвагинации кишки).
   Существенную рль играют изучение анамнеза заболевания и его  осложне-
ний, тщательный осмотр и наблюдение за поведением больного. При  пальпа-
ции часто выявляются болезненность,  ограниченное  или  распространенное
напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом  Щеткина-Блюмбер-
га. Перкуссия брюшной стенки позволяет обнаружить сближение границ пече-
ночной тупости или ее исчезновение, а также наличие свободной жидкости в
брюшной полости (пневмоперитонеум) при  перфорации  полого  органа.  При
аускультации оценивают характер перистальтики кишечника.
   При поступлении больного в стационар проводят дополнительные диагнос-
тические мероприятия: рентгенологическое исследование (обзорная  рентге-
носкопия грудной и областной полости, рентгенография брюшной  полости  в
вертикальном и горизонтальном положении больного и латеропозиции и др.),
а также применяют весьма ценные в диагностике ряда  заболеваний,  являю-
щихся причиной острого живота, эндоскопические методы исследования (осо-
бое место среди них принадлежит лапароскопии).
   Неотложная помощь и госпитализация. При клинической  картине  острого
живота больной должен быть немедленно госпитализирован в профильное  уч-
реждение. До момента госпитализации запрещается применять  болеутоляющие
и наркотические средства, антибиотики, назначать  слабительные,  ставить
клизму. Не следует также терять время на уточнение диагноза до  госпита-
лизации. В ряде случаев во  время  транспортировки  необходимо  введение
больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной  неп-
роходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при  сниже-
нии АД, обусловленном кровопотерей, сердечных препаратов, и т.д.
   В большинстве случаев (при перитоните, перфорации полых органов,  ме-
ханической кишечной непроходимости, внутренних кровотечениях и др.)  не-
обходимо оперативное лечение. При тяжелом состоянии требуется  интенсив-
ная предоперационная подготовка в течение 2-3 и с целью коррекции возни-
кающих нарушений. В некоторых случаях (например, при массивном  кровоте-
чении) операцию производят сразу же после поступления  больного,  парал-
лельно выполняя реанимационные мероприятия.
   Боль в животе при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного
пространства
   ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. Непосредственной причиной воспаления червеобразно-
го отростка слепой кишки является развитие инфекции в  стенке  отростка.
Выделяют простую и деструктивную формы (флегмонозный, гангренозный, пер-
форативный) аппендицита. По клинической картине нельзя судить о морфоло-
гических изменениях в червеобразном отростке.
   Симптомы. Заболевание начинается остро с боли иногда сразу  в  правой
подвздошной области, нередко сначала в эпигастральной области. Интенсив-
ность боли различна, чаще она умеренно выражена, постоянна, без иррадиа-
ции. Особенно сильная боль характерна для деструктивных форм  аппендици-
та, но она не достигает такой интенсивности, как при прободной язве две-
надцатиперстной кишки или желудка, остром панкреатите, тромбозе брыжееч-
ных сосудов. Схваткообразный характер боли не исключает диагноза острого
аппендицита. Длительность болевого пристуна  может  колебаться  от  нес-
кольких минут до нескольких дней. Чаще всего боль, сохраняющаяся в тече-
ние суток и более, свидетельствует о значительных воспалительных измене-
ниях в аппендиксе. Боль в ряде случаев по мере развития деструкции может
ослабевать вплоть до полного исчезновения на некоторое время (омертвение
зоны рецепторов). Затем через какой-то  промежуток  времени  боль  снова
усиливается, часто приобретая разлитой характер.  Появляются  тошнота  и
рвота. Рвота, обычно однократная, возникает в самом начале  заболевания.
При развитии перитонита рвота может повторяться многократно.
   Стул чаще всего нормальный, но иногда бывает его задержка, редко  от-
мечается понос. В некоторых случаях, чаще при тазовом  расположении  от-
ростка, у больных возникает ощущение, что опорожнение кишечника избавило
бы их от боли. Но после клизмы (чего не следует делать!), наоборот, боль
усиливается. В случае предлежания воспаленного отростка к стенке мочево-
го пузыря возникает дизурия вследствие появления содружественного цисти-
та. Самочувствие больных заметно нарушается при деструктивном аппендици-
те, повышается температура, достигая 38ё С и редко превышая 39ё  С.  Чем
тяжелее интоксикация, тем чаще больные отмечают озноб.  При  деструктив-
ном, особенно гангренозном, аппендиците степень учащения пульса опережа-
ет выраженность температурной реакции. Общее состояние больного даже при
тяжелом аппендиците (до фазы диффузного перитонита или развития гнойника
в брюшной полости) может оставаться удовлетворительным.
   Диагноз. Значение анамнеза велико и его недооценка часто  приводит  к
диагностическим ошибкам. Внешний осмотр не позволяет выявить  каких-либо
характерных для аппендицита симптомов. Больной чаще всего спокойно лежит
в постели, в редких случаях  отмечаются  беспокойство,  тщетные  попытки
найти удобное положение, при котором бы боль утихла. Язык вначале слегка
обложен и влажен, но вскоре становится сухим.
   Решающее значение имеет исследование живота. При пальпации отмечается
болезненность в правой подвздошной области. Интенсивность ее может  быть
различной - от весьма незначительной до резкой. Место наибольшей  болез-
ненности и ее выраженность в известной степени  зависит  от  локализации
отростка. При перитоните аппендикулярного происхождения  наибольшая  бо-
лезненность длительно сохраняется именно в правой  подвздошной  области.
При запущенном аппендиците в правой подвздошной области может  пальпиро-
ваться инфильтрат. Резкая болезненность при пальпации в правой подвздош-
ной области обычно сочетается с защитным напряжением мышц на  ограничен-
ном участке, которое особенно заметно  проявляется  при  мягкой  брюшной
стенке в остальных отделах живота. При диффузном перитоните  напряженным
становится весь живот. У стариков и ослабленных  больных,  у  больных  с
дряблой брюшной стенкой, при редкой интоксикации, в поздних стадиях  пе-
ритонита напряжение мышц может отсутствовать.  Симптом  ЩеткинаБлюмберга
является чрезвычайно важным диагностическим признаком при аппендиците. В
начальных стадиях симптом отмечается в правой подвздошной области, а при
появлении выпота и развитии перитонита обнаруживается и слева, и в верх-
ней половине живота. При ретроцекальном расположении отростка этот симп-
том может отсутствовать даже при деструктивных формах. Симптом  Ровзинга
- появление боли в правой подвздошной области при  аппендиците,  и,  как
правило, свидетельствует о достаточно выраженном воспалительном  процес-
се. Симптом Ситков ского - усиление боли в правой подвздошной области  в
положении больного на левом боку - зависит от появляющегося при этом на-
тяжения брыжейки аппендикса и воспаленной брюшины в области слепой  киш-
ки.
   Обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки (для опре-
деления возможной болезненности, которая появляется при  распространении
воспалительного процесса в малый таз). При исследование крови  обнаружи-
вается умеренный лейкоцитоз - в пределах 8-10,10 /л, но не  исключено  и
повышение его до 15-20,10 /л и более. Сдвиг в формуле влево  еще  более,
чем лейкоцитоз, характерен для нагноительного процесса в аппендиксе.
   Признаки интоксикации при типичной клинической картине острого аппен-
дицита, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, повышение  температуры,
лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют  о  выра-
женных воспалительных изменениях аппендикса.
   Исследование мочи имеет значение для дифференцирования аппендицита от
урологических заболеваний. Следует помнить, что тяжелая интоксикация при
деструктивном аппендиците может вызвать появление в моче умеренного  ко-
личества эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров. Клинические про-
явления цистита с характерными изменениями мочи возникают  при  контакте
воспаленного аппендикса с мочевым пузырем. Такие же изменения в моче мо-
гут появиться при ретроцекальном расположении отростка.
   Ретроцекальный аппендицит.  При  забрюшинном  расположении  отростка,
особенно если он замурован в сращениях позади слепой  кишки,  воспаление
протекает своеобразно. Заболевание при этом часто начинается с  разлитой
боли в животе. Нередко в самом начале бывает рвота. Часто боль  иррадии-
рует в поясничную область, правое бедро, наружные  половые  органы.  При
пальпации в правой подвздошной области  отмечается  умеренная  болезнен-
ность, нарастающая по мере смещения руки обследующего к  поясничной  об-
ласти. Напряжение мышц в правой подвздошной  области  и  симптом  Щетки-
на-Блюмберга  отсутствует  даже  при  выраженной  интоксикации,   свиде-
тельствующей о гнойном процессе. Симптом Пастернацкого, напротив, оказы-
вается положительным. Запущенный ретроцекальный аппендицит может привес-
ти к развитию забрюшинной флегмоны или абсцесса.
   Тазовый аппендицит характеризуется  присоединением  симптомов  содру-
жественноыго воспаления органов, с которыми соприкасается-отросток. Кли-
ника аппендицита в этом случае может  сочетаться  с  явлениями  цистита,
проктита, параметрита, аднексита.
   Атипичные формы аппендицита чаще всего обусловлены необычным располо-
жением отростка. В виде редких исключений аппендицит может развиваться в
левой подвзошной области, левом подреберье, паховой грыже и даже в плев-
ральной полости при врожденной левосторонней диафрагмальной грыже.
   Острый аппендициту беременных. Чаще (в 75% случаев) аппендицит возни-
кает в первой половине беременности. Клиническая картина  его  при  этом
такая же, как и при отсутствии беременности, однако  значительные  диаг-
ностические трудности может создавать обилие жалоб, характерных для  бе-
ременных (тошнота, рвота, разнообразные болевые ощущения в животе).
   Аппендицит в старческом возрасте встречается значительно реже, чем  в
молодом, но вместе с тем у стариков он почти в 95%  случаев  оказывается
деструктивным. В старческом возрасте как местные, так и  общие  симптомы
аппендицита могут быть стертыми. Даже деструктивный  аппендицит  нередко
протекает с умеренной болезненностью в правой  подвздошной  ооласти  без
напряжения мышц и без симптомов ЩеткинаБлюмберга. Признаки общей  инток-
сикации могут отсутствовать.
   Неотложная помощь и госпитализация. При диагностированном остром  ап-
пендиците или с подозрением на него все больные должны  быть  немедленно
направлены в хирургическое отделение. Этим больным нельзя назначать нар-
котики и клизму. Больным с установленным диагнозом "острый  аппендицит",
независимо от сроков заболевания показана экстренная операция. В  сомни-
тельных случаях, при неясных признаках болезни, в начальных стадиях, до-
пустимо некоторое выжидание и динамическое наблюдение обязательно в  ус-
ловиях стационара. Если остаются сомнения, предпочтительнее все же  опе-
рировать больных. Исключением являются резко ограниченные плотные аппен-
дикулярные инфильтраты, при наличии которых проводят  активную  противо-
воспалительную терапию, а операцию выполняют в  плановом  порядке  после
рассасывания инфильтрата. При клинической картине, указывающей на абсце-
дирование инфильтрата, показана срочная операция.
   ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ - острое воспаление брюшины, сопровождающееся  тяже-
лыми общими симптомами с нарушением функции жизненно  важных  органов  и
систем. Перитонит может быть первичным и вторичным. Идиопатический пери-
тонит обусловлен первичным поражением брюшины микроорганизмами, проника-
ющими гематогенным или лимфогенным путем, а также через  маточные  трубы
(встречается редко - около 1%). В подавляющем большинстве случаев  пери-
тонит развивается вторично при гнойных заболеваниях и  прободении  полых
органов брюшной полости, при травматических повреждениях  живота,  после
внутрибрюшинных операций, при переходе на брюшину  воспалительного  про-
цесса из соседних и отдаленных областей, при  септических  заболеваниях.
Острый перитонит характеризуется развитием интоксикации, которая на  на-
чальном этапе патологического процесса связана с циркуляцией в крови би-
ологически активных веществ (реактивная фаза), а на поздних - с циркуля-
цией экзо - и эндотоксинов (токсическая фаза) и  поражением  центральной
нервной системы (терминальная фаза). Перитонит может быть:  1)  местным,
2) ограниченным, или осумкованным (осумкование возникает вследствие пос-
левоспалительного сращения брюшных органов, сальника и париетальной брю-
шины), 3) разлитым (диффузным). Наиболее частой причиной развития остро-
го перитонита является аппендицит.
   Разлитой (диффузный)  перитонит.  При  гнойных  заболеваниях  органов
брюшной полости разлитой  перитонит  обычно  развивается  постепенно  из
местного. При прободном, гематогенном, а также при пневмококковом  пери-
тоните поражение брюшины часто с самого начала становится диффузным.
   Симптомы. Поскольку перитонит чаще развивается вторично,  его  клини-
ческая картина многообразна и обычно наслаивается на симптомы первичного
заболевания. Больные обычно жалуются на боль,  которая  бывает  наиболее
резкой в начальной фазе прободного перитонита. Хотя при диффузном  пери-
тоните боль распространяется на весь живот, интенсивность ее  длительное
время остается наиболее высокой в зоне первичного патологического очага.
По мере нарастания интоксикации боль часто затихает. Слабее  всего  боль
выражена при стремительно развившихся септических перитонитах. Наряду  с
болью, как правило, отмечаются тошнота и  рвота.  Вначале  рвота  бывает
обычным желудочным содержимым, затем - тонкокишечным (рвота желчью, час-
то с гнилостным запахом). Постепенно рвота учащается и при гнойном  раз-
литом перитоните нередко становится изнуряющей, приводящей к обезвожива-
нию. Прием жидкости и пищи практически невозможен, несмотря  на  наличие
мучительной жажды. В постели больной обычно не пытается  менять  положе-
ние, так как каждое движение усиливает боль.  Многие  принимают  позу  с
приведенными к животу бедрами (особенно при прободном перитоните). В са-
мом начале заболевания отмечается обеспокоенность своим состоянием, поз-
же может появиться заторможенность. При дальнейшем нарастании интоксика-
ции возникает эйфория, являющаяся плохим прогностическим признаком. Боль
при тяжелой интоксикации уменьшается, что может создать  ошибочное  впе-
чатление об улучшении состояния больного. В этом периоде заболевания не-
редко  развиваются  интоксикационные  психозы.  Однако   в   подавляющем
большинстве случаев сознание сохраняется до наступления агонии.
   Внешний вид больного свидетельствует о тяжелой интоксикации и обезво-
живании. Черты лица заостряются, появляется бледность с сероватым и циа-
нотичным оттенком, губы сухие, запекшиеся, на лице и конечностях  высту-
пает холодный пот. В тяжелых случаях может появиться желтушность, свиде-
тельствующая о токсическом поражении печени или гемолизе.
   Пульс учащен (100-120-140 в 1 мин). АД по мере нарастания  интоксика-
ции падает. В терминальной фазе развивается тяжелый коллапс, из которого
больного почти невозможно вывести. Температура повышается в начале забо-
левания до 38-39ёС, но параллельно ухудшению состояния больного темпера-
тура может снижаться. В терминальном периоде болезни она нередко  оказы-
вается ниже 36ё С. Характерно, что при нарастающей тахикардии чаще всего
нет соответствия между температурой тела и частотой пульса. Озноб,  воз-
никающий при  сравнительно  невысокой  температуре,  свидетельствует  об
очень тяжелой интоксикации.
   При пальпации живота отмечается болезненность во всех отделах, наибо-
лее интенсивная - при надавливании на пупок.  Симптом  Щеткина-Блюмберга
выражен также по всему животу. Напряжение мышц брюшной  стенки,  чрезвы-
чайно характерное для перитонита, по  мере  ухудшения  общего  состояния
больного может постепенно исчезать, при этом усиливается парез кишечника
и желудка. При аускультации живота отмечается "гробовая тишина", но  мо-
гут и прослушиваться проводные дыхательные шумы.  Вздутие  живота  резко
затрудняет дыхание, делает его грудным, а циркуляторные  расстройства  и
нередко присоединяющаяся пневмония спосооствует нарастанию  одышки.  При
наличии экссудата в брюшной полости определяется притупление перкуторно-
го звука в отлогих местах живота.
   Распознаванию перитонита помогают влагалищное и ректальное исследова-
ние, при которых выявляется болезненность, обусловленная  вовлечением  в
воспалительный процесс брюшины малого таза.
   Диагноз. При исследовании крови выявляются нарастающий лейкоциту - от
2010 о/л и выше, но чаще всего он оказывается в пределах от  910  /л  до
1510 /л, резкий сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ. Тяжелый  септичес-
кий перитонит может вызвать угнетение лейкопоэза, что свидетельствует  о
крайне тяжелой форме болезни. Увеличение концентрации гемоглобина и  ге-
матокрита свидетельствует о сгущении крови и дегидратации. Для диффузно-
го перитонита характерна нарастающая гипохромная анемия. В моче  появля-
ются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается общее
количество мочи. У стариков симптомы перитонита часто оказываются  слабо
выраженными, а их прогрессирование замедленным. У детей, наоборот,  чаще
отмечается бурное развитие перитонита. Отграничение воспалительного про-
цесса ворюшной полости у них происходит значительно реже, чем  у  взрос-
лых.
   В неясных случаях диагностике в стационаре могут помочь рентгенологи-
ческое исследование и лапароскопия.
   Перитонит на фоне лечения антибиотиками может  проявляться  стертыми,
нечеткими симптомами. В диагностике такого перитонита