устя 2-4 дня после  травмы.  Чаще
всего это ноющая, щемящая или сжимающая боль, не  иррадиирующая  и,  как
правило, не купирующаяся приемом  нитроглицерина.  Характерны  синусовая
тахикардия, предсердная или желудочковая экстраситолия и нарушения  про-
водимости, реже наблюдаются мерцание или трепетание предсердий.  Границы
сердца не изменены. При выслушивании тоны сердца у  большинства  больных
значительно приглушены. Нередко выслушивается короткий систолический шум
на верхушке, иногда - ритм галопа. Характерна тенденция к длительной ар-
териальной гипотонии.
   Неотложная помощь. Для купирования болевого синдрома эффективна  ней-
ролептанальгезия: фентанил - 1-2 мл 0,005% раствора с 1-2 мл 0,25  раст-
вора дроперидола, разведенными в 20 мл изотонического  раствора  хлорида
натрия, внутривенно медленно. Для купирования ооли можно применять также
морфии или омнопон в обычных дозах. При  отсутствии  нарушения  внешнего
дыхания целесообразно применение закиси азота с кислородом в соотношении
от 4:1 до 1:1.
   Единичные экстрасистолы специального лечения не требуют.  При  частых
или групповых предсердных или желудочковых экстрасистолах для предупреж-
дения мерцательной тахиритмии, пароксизмальной тахикардии необходимо ме-
дикаментозное лечение. При предсердной экстрасистолии показан изоптин по
40 мг 2-3 раза в день или тразикор по 20 мг 3-4 раза вдень. Одновременно
назначают панангин, учитывая возможную гипокалиемию; целесообразно также
введение хлорида калия  внутривенно.  Для  устранения  ацидоза  показано
внутривенное капельное введение 150-250 мл  5%  раствора  гидрокарбоната
натрия. При мерцании или трепетании предсердий, а также при  наджелудоч-
ковой тахикардии внутривенно вводят бета-блокаторы.
   Появление пароксизмальной желудочковой тахикардии требует немеделнно-
го внутривенного введения 10-15 мл 10% раствора новокаинамида или 250 мг
мекситала. При гипотонии новокаинамид вводят с 0,30,5 мл 1% раствора ме-
затона. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и появлении призна-
ков острой левожелудочковой недостаточности, а также при  развитии  фиб-
рилляции желудочков показано срочное проведение электроимпульсной  тера-
пии. Для предупреждения повторных нарушений ритма  необходимо  применять
лидокаин.
   Неполная атриовентрикулярная блокада 1 степени лечения не требует.  В
случае развития неполной атриовентрикулярной блокады II степени рекомен-
дуется внутривенное введение 0,1% раствора атропина по  0,5-1  мл  через
каждые 4-6 ч. Можно также вводить внутривенно  капельно  изопреналин  по
1-2 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1020 капель  в  1  мин.
При развитии полной поперечной блокады с ухудшением гемодинамики  прово-
дят электрокардиостимуляцию. При невозможности ее  проведения  назначают
введение атропина, изопреналина.
   При острой левожелудочковой недостаточности показано применение  сер-
дечных гликозидов, мочегонных средств.  Следует  соблюдать  осторожность
при применении сердечных гликозидов в остром периоде травмы, когда  наб-
людается гипокалиемия, порой значительная (при политравме). В этих  слу-
чаях строфантин может не только вызывать желудочковые экстрасистолы,  но
и способствовать возникновению фибрилляции желудочков.
   Госпитализация. Больные с закрытой травмой  сердца  подлежат  срочной
госпитализации. Пострадавших с поражением сердца при изолированной  зак-
рытой травме грудной клетки, не нуждающихся в  немедленной  и  серьезной
травматологической помощи, помещают в отделение интенсивного наблюдения.
   ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖИВОТА И ЕГО ОРГАНОВ
   Повреждение живота и органов брюшной полости относятся к числу  опас-
ных для жизни и во многих случаях требуют экстренного оперативного лече-
ния. Задержка с операцией вследствие несвоевременного распознавания этих
повреждений или каких-либо других причин резко ухудшает жизненный  прог-
ноз.
   УШИБ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. Возникает вследствие прямой травмы.
   Симптомы. Могут обнаруживаться ссадины брюшной стенки, гематома. Ког-
да пострадавший лежит спокойно, боль неинтенсивная. Она усиливается  при
перемене положения тела, напряжения  мышц  живота  (больному  в  постели
предлагают поднять голову). Чтобы точно локализовать болезненность в об-
ласти брюшной стенки, пользуются следующим приемом: осторожно захватыва-
ют кистями обеих рук участки брюшной стенки, слегка их приподнимая.  При
сдавлении зоны ушиба определяется болезненность. При глубокой  пальпации
болезненность и симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
   Диагноз ушиба брюшной стенки можно ставить  с  большой  осторожностью
только при незначительных травмах на основании перечисленных  симптомов.
Всегда нужно иметь в виду возможность повреждения внутрибрюшных органов.
   Неотложная помощь и госпитализация. Пострадавшего  необходимо  доста-
вить в хирургический стационар для клинического наблюдения и  исключения
закрытой травмы органов брюшной полости.
   ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ВНУТРИБРЮШНЫМ  КРОВОТЕ-
ЧЕНИЕМ. Возникают вследствие ударов значительной силы по животу: при на-
езде автомобиля, автомобильных авариях, падения с большой высоты, удара-
ми ногами по животу и нижним отделам грудной клетки. Источником кровоте-
чения являются разорванная селезенка, печень, сосуды брыжейки  тонкой  и
толстой кишок.
   Симптомы. Пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, нередко  у  них
имеются повреждения других областей тела.  Выражены  травматический  шок
(см.) и симптомы внутреннего кровотечения (см. Кровотечение травматичес-
кое). Живот умеренно вздут, при ощупывании мягкий, может  быть  разлитая
болезненность. При перкуссии определяется притупление в  боковых  частях
живота (слева - при повреждении селезенки, справа - при повреждении  пе-
чени). Резко положительный симптом Щеткина - Блюмберга (легкое постепен-
ное надавливание на брюшную стенку безболезненно или  малоболезненно,  в
то время как при быстром отнимании руки возникает боль).
   Диагноз устанавливают на основании наличия серьезной травмы,  симпто-
мов внутреннего кровотечения, гидроперитонеума (наличие жидкости в брюш-
ной полости) и симптомов раздражения брюшины.  Дифференцировать  следует
от кровотечения в плевральную полость,  при  котором,  помимо  признаков
острой кровопотери, имеются дыхательная  недостаточность  (одышка,  циа-
ноз), притупление при перкуссии в нижних отделах грудной полости  и  от-
сутствие так же дыхательных шумов при аускультации.
   Неотложная помощь и госпитализация. Пострадавшего  необходимо  макси-
мально  быстро  доставить  в  хирургический   стационар.   Наркотические
анальгетики не вводить, так как это может завуалировать клиническую кар-
тину. В пути следования в больницу при общем тяжелом состоянии  больного
- струйное переливание полиглюкина или желатиноля.
   ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ РАЗРЫВОМ ПОЛОВОГО ОРГА-
НА. Чаще всего повреждаются тонкая кишка, затем толстая, желудок,  моче-
вой пузырь.
   Симптомы. Выход желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость вы-
зывает резкую ("кинжальную") боль в животе. Пострадавший бледен, выраже-
ние лица напряженное, так как любое движение приводит к усилению боли  в
животе. Язык суховат, обложен. Живот напряжен (при больших разрывах  же-
лудка или кишки - "как доска"), пальпация вызывает болезненность: в пер-
вый момент после травмы локальную  (в  эпигастрии,  в  области  пупка  и
т.д.), а затем разлитую по всему животу. Пульс частый, слабого  наполне-
ния, АД понижено. Симптом Щеткина - Блюмберга резко положительный. Пече-
ночная тупость может исчезнуть из-за выхождения  воздуха  из  желудка  в
брюшную полость.
   Диагноз в типичных случаях установить нетрудно на основании описанной
выше клинической картины. Сложнее определить травму органов брюшной  по-
лости у пострадавшего с  нарушением  сознанияб  в  глубоком  алкогольном
опьянении. В этих случаях диагноз будет предположительным  на  основании
наличия напряжения мышц брюшной стенки и  общего  тяжелого  состояния  с
нестабильной гемодинамикой.
   Неотложная помощь и госпитализация. Решающее значение имеют  своевре-
менное распознание и быстрая доставка в стационар. При сильной боли мож-
но ввести 50% раствор анальгина - 2  мл  (наркотические  анальгетики  не
вводить!). Если отмечается падение АД и развиваются явления травматичес-
кого шока, вводят полиглюкин и другие высокомолекулярные  кровезамените-
ли. Транспортировка на носилках в положений лежа.
   ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.  К  их  числу
относятся: повреждения  почек,  поджелудоч  -  ной  железы,  двенадцати-
перстной кишки. Возникают при наездах автомобиля, поезда с ударом сзади,
избиениях, падениях с высоты на спину.
   Симптомы. Состояние пострадавших тяжелое, выражен травматический шок.
Живот мягкий, умеренно вздут, симптомов раздаражения брюшины и  напряже-
ния мышц орюшной стенки нет. Травма поджелудочной железы  и  двенадцати-
перстной кишки дает нетипичную картину острого живота:  на  фоне  общего
тяжелого состояния отмечается небольшое разлитое напряжение мышц брюшной
стенки, большие локализующееся в эпигастрии или в правом подреберье, мо-
жет быть рвота. Симптом Щеткина - Блюмберга слабоположительный.
   Диагноз может представить затруднения. На мысль о повреждении органов
забрюшинного пространства наводит наличие  гематурии  (исключить  травму
мочевого пузыря и уретры), несоответствие тяжести  состояния  и  стертых
симптомов острого живота (при разрыве двенадцатиперстной кишки).
   Неотложная помощь и госпитализация. Необходима быстрая доставка в хи-
рургическое отделение, противошоковых инфузионная  терапия.  Транспорти-
ровка на носилках в положении на спине.
   РАНЕНИЯ ЖИВОТА. В мирное время большинство ранений  живота  наносится
колющими или режущими предметами и возникает при бытовых эксцессах, асо-
циальных действиях (преступлениях), суицидальных попытках. Нередко пост-
радавшие находятся в состоянии алкогольного опьянения.
   Симптомы. Рана брюшной стенки может быть  различных  размеров,  может
проникать в брюшную полость или тупо заканчиваться  в  пределах  брюшной
стенки. Если ранен орган брюшной полости, то клиническая  картина  будет
зависеть от того, преобладает ли кровотечение в брюшную полость или  ра-
нение полого органа с излиянием содержимого. Симптомы  этих  повреждений
описаны выше.
   Диагноз при локализации раны в области брюшной стенки несложен. Одна-
ко следует иметь в виду, что при ранах, расположенных вне передней стен-
ки живота, в области таза, нижних отделов грудной клетки, и при  длинном
ранящем орудии (нож, шило, стамеска) могут быть повреждены органы  брюш-
ной полости или забрюшинного пространства.
   Безусловным признаком проникающего ранения является выпадение сальни-
ка или органа брюшной полости (чаще всего кишечника) в рану.
   Неотложная помощь и госпитализация. На  рану  накладывают  стерильную
повязку, укрепляя ее волосками лейкопластыря. Нельзя вправлять  выпавший
сальникили внутренности в брюшную полость. Их нужно  укрыть  стерильными
салфетками, смоченными раствором фурацилина. При необходимости  проводят
противошоковую инфузионную терапию. Из обезболивающих средств вводят 50%
раствор анальгина - 2 мл. Транспортировка в положении лежа на носилках.
   При задержке госпитализации помощь больным с травмой живота и его ор-
ганов: пострадавшего укладывают на спину с  приподнятым  изголовьем.  Не
следует давать пить никаких жидкостей, можно смачивать водой только  гу-
бы. Если боль очень сильная или имеется  выпадение  внутренних  органов,
внутримышечно вводят наркотические анальгетики (2% раствор омнопона -  1
мл, 1% раствор морфия - 1 мл). Внутривенно капельно вводят солевые раст-
воры, кровезаменители в дозе не менее  2  л/сут,  изотонический  раствор
хлорида натрия - 500 мл, раствор Дерроу - 500 мл, полиглюкин -  500  мл,
желатиноль - 500 мл. Проводят массивную антибиотикотерапию, лучше  анти-
биотиками широкого спектра (канамицин по 500000 ЕД 4 раза в сутки  внут-
римышечно, гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки).  При  отсутствии  вводят
внутримышечно пенициллин по 1 000000 ЕД каждые 4 ч. Повязка,  прикрываю-
щая выпав шие внутренности, должна быть смочена теплым стерильным  раст-
вором фурацилина и быть постоянно влажной. При парезе кишечника и  рвоте
трансназально вводят тонкий желудочный зонд в желудок и отсасывают шпри-
цом Жане желудочное содержимое.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ. Возникают при резком сгибании или пере-
разгибании шеи. Наблюдаются при падении на голову,  у  ныряльщиков,  при
автомобильных травмах, особенно в тех случаях, когда сиденья в автомаши-
не не оборудованы подголовниками. У части пострадавших осложняются  пов-
реждения спинного мозга различной степени сложности.
   Симптомы. Характерна резкая боль в области шеи. Пострадавший  нередко
придерживает голову руками. При необходимости посмотреть в сторону пово-
рачивается всем туловищем. Пальпаторно определяется выстояние  остистого
отростка поврежденного позвонка, резкая боль при надавливании. При пере-
ломах и вывихах шейных позвонков может быть поврежден спинной мозг.  При
полном перерыве его наступает паралич верхних и нижних конечностей с от-
сутствием рефлексов, всех видов чувствительности, острая задержка  мочи.
Паралич вначале вялый только через 2-3 суток переходит  в  спастический.
При частичном повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать оне-
мение, покалывание и слабость в одной или обеих руках.
   Диагноз. Дифференцировать переломы  и  вывихи  шейных  позвонков  без
рентгеновского исследования практически невозможно. Характерный механизм
травмы, резкие  боли  в  области  шеи,  "щадящая",  поза  пострадавшего,
пальпаторное определение болезненной точки в области пораженного позвон-
ка позволяет поставить диагноз бесспорным. Во всех случаях подозрения на
перелом или вывих шейных позвонков нужно также провести минимальное нев-
рологическое обследование: проверить силу мышц верхних конечностей, поп-
росив пострадавшего пожать руки обследующему, проверить наличие движения
в ногах, тактильную и болевую чувствительность на кистях и стопах, выяс-
нить возможность самостоятельного мочеиспускания.
   Дифференциальный диагноз проводят с острым миозитом шейных мышц, ост-
рым шейным радикулитом. При этом травма незначительная  или  отсутствует
совсем, отмечается разлитая болезненность в области мышц  шеи,  нагрузка
на голову4 обычно безболезненна, в анамнезе - фактор простуды.
   Неотложная помощь. Нельзя переводить  больного  в  сидячее  и  верти-
кальное положение, пытаться наклонить или переразогнуть голову. Больного
осторожно перекладывают на носилки на спину, голову помещают на  плотный
валик, сделанный из одежды, или резиновый круг. Сложное шинирование шеи,
которое предлагалось ранее, в случаях острой травмы  осуществить  невоз-
можно и польза от него сомнительна. При наличии специальных самоотверде-
вающих носилок фиксируют голову и шею пострадавшего. Высокие повреждения
спинного мозга могут привести к быстрому распространению отека  на  про-
долговатый мозг с остановкой дыхания.  В  этих  случаях  необходимо  ис-
кусственное дыхание через маску (интубация противопоказана!), при  нали-
чии спинального шока - переливание кровезаменителей, сердечные  средства
(см. Шок травматический).
   Сочетание утопления и травмы шейных позвонков наблюдается у ныряльщи-
ков. Классические приемы оживления непригодны. Пострадавшего  укладывают
на спину, освобождают полость рта от тины и ила, отсасывают  шприцем  из
полости рта и трахеи воду, начинают искусственное дыхание маской.
   Госпитализация в травматологическое, нейрохирургическое (при  повреж-
дении спинного мозга) или реанимационное отделение.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ. Наблюдаются  при  падении
на спину, реже при прямом ударе (наезд поезда,  автомашины),  падения  с
высоты, автомобильных авариях, резком сгибании туловища.
   Симптомы. Боль в области сломанного позвонка, особенно при надавлива-
нии на остистый отросток, нагрузке по оси позвоночника при  давлении  на
голову, выстояние кзади остистого отростка сломанного позвонка (пуговча-
тый кифоз). У худых субъектов можно видеть напряжение мышц спины и пояс-
ницы (симптом вожжей).
   Диагноз устанавливают на основании характерного  механизма  травмы  и
локальных болевых симптомов, уточнение его возможно после  рентгенологи-
ческого исследования. При повреждении нескольких  позвонков  могут  раз-
виться травматический шок, возникнуть обширная забрюшинная гематома.
   Дифференциальный диагноз проводят с переломами  поперечных  отростков
поясничных позвонков, острым, грудным и поясничным радикулитом,  вывихом
межпозвонкового диска. При переломах поперечных отростков позвонков  от-
мечается боль в паравертебральных точках латеральнее на 5-8 см от  сред-
ней линии; надавливание на остистый отросток безболезненно. Остистый по-
ясничный или грудной радикулит, вывих диска возникает после подъема  тя-
жести. Пуговчатого кифоза нет, имеется разлитая болезненность поясничной
области, пальпация паравертебральных точек болезненна. Боль  иррадиирует
в ягодицу и по задней поверхности ноги, носит "стреляющий", "жгучий" ха-
рактер. При выпадении межпозвонкового диска могут наблюдаться  перифери-
ческие парезы ног, нарушение чувствительности.
   Неотложная помощь и госпитализация. Осмотр больного и транспортировку
осуществляют с максимальной осторожностью. Больным, находящимся в состо-
янии возбуждения вследствие опьянения или черепномозговой травмы, нельзя
разрешаться садиться, вставать, резко поворачивать туловище.
   При подозрении на перелом позвоночника передвигать  или  поворачивать
пострадавшего можно только одним приемом; нельзя  поворачивать  больного
только за туловище или конечности; голова и шея должны оставаться строго
во фронтальной плоскости во время поворота или перекладывания. Это  осо-
бенно важно для пострадавших, находящихся в  бессознательном  состоянии,
которые получили травму при падении с высоты. Для того чтобы  переложить
пострадавшего, нужно не менее 3 человек: один  располагается  на  уровне
головы и шеи, второй - туловища, третий - ног. Подложив руки,  поворачи-
вают пострадавшего на спину по команде ("повернули"), после  укладывания
на спину связывают руки на груди за запястья, а ноги - в области  колен-
ных суставов и лодыжек (рис. 36). У головы  пострадавшего  устанавливают
носилки, на которые на уровне поясницы кладут  валик  из  полотенца  или
одежды. Приподнимают больного по команде ("подняли"),  обращая  внимание
на то, чтобы не было прогиба в области спины. Четвертый помощник продви-
гает носилки под пострадавшего, которого  опускают  на  них  по  команде
("положили") (рис. 37).
   При наличии шока проводят противошоковую терапию (см.  Шок  травмати-
ческий), вводят наркотические анальгетики (омнопон, промедол).
   Госпитализация  в  травматологическое  отделение,  при  множественной
травме и шоке - в реанимационное отделение.
   Помощь при задержке госпитализации. Если перелом позвоночника не соп-
ровождается повреждением мозга, пострадавшего  укладывают  на  спину  на
кровать. Под матрац предварительно помещают деревянный щит. Под пояснич-
ную область подкладывают валик в виде  мешочка  с  песком.  Под  головой
должна быть плоская подушка. В дальнейшем  осуществляют  общий  уход  за
пострадавшим, дают обезболивающие препараты внутрь (анальгин по 0,5 г  3
раза в день).
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
   ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА. Наблюдаются при сдавливании таза во фронтальной
или сагиттальной плоскости, падении с большой высоты. Изолированные  пе-
реломы лонной или седалищной кости протекают обычно относительно благоп-
риятно. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного  и  крестцо-
во-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися
массивной внутренней кр