остаточного азота (более 22 моль/л), снижаются  щелочной  резерв
до 8,9-13,39 ммоль (НСОЗ в 1 л плазмы (20-30 о6,% C02) и рН крови до 7,2
и менее, появляется умеренный нейтрофилез. В моче - сахар, ацетор,  аце-
тоуксусная и бетамаслянная кислоты, белок, цилиндры, эритроциты. При ги-
перосмолярной неацидотической коме выражено обезвоживание, очень  высоко
содержание сахара в крови (80 ммоль/л и более), имеется  гипернатриемия,
нарастает азотемия, снижается  осмотическое  давление  цереброспинальной
жидкости с развитием отека мозга. При этой форме быстро  наступают  сту-
пор, кома и судороги (табл. 17).
   Редко у детей развивается лактацидемическая кома, при которой  преоб-
ладает сосудистый коллапс, повышено содержание лактата  в  крови  (более
3-30 мкмоль/л), понижено содержание хлоридов, умеренно  повышен  уровень
сахара в крови.
   Неотложная помощь. Подкожно вводят 20-30 ЕД простого  инсулина  детям
дошкольного возраста и 10-20 ЕД дошкольникам. При задержке мочи -  кате-
теризация мочевого пузыря. Далее дозу инсулина рассчитывают в зависимос-
ти от содержания сахара в крови и моче. При  глубокой  кетоацидотической
коме 1/2 и 1/3 указанной дозы инсулина вводят внутривенно. Повторно  ин-
сулин вводят через 2-3 ч, и в такой последовательности до получения  эф-
фекта делают четвертую и пятую инъекции - не чаще чем через 4 и  по  4-6
ЕД. Общая суточная доза составляет 1,5-2 ЕД/кг. На второй  день  инсулин
вводят в 5 инъекциях: перед завтраком, обедом, ужином, в 24 и 6 ч.
   Одновременно для устранения обезвоживания организм, и ацидоза внутри-
венно вводят 200-400 мл изотонического раствора хлорида натрия и продол-
жают внутривенно капельно вводить его и расчета 1000 мл/сут детям  млад-
шего возраста и от 1500 до 2000 мл/сут школьникам. В первые 6 и изотони-
ческий раствор хлорида натрия сочетают с 5% раствором глюкозы (2:1). Да-
лее для предупреждения гипокалиемии и  гипогликемии  вводят  5%  раствор
глюкозы и раствор Рингера в соотношении 1:1. Интенсивность введения жид-
кости должна быть наибольшей в первые 6 ч-50% всего суточного  количест-
ва, в следующие 6ч-25% и в последние 12ч - оставшиеся 25%. При необходи-
мости капельно вводят 7,5% раствор хлорида калия (от 30 до 100 мл).  При
выраженном ацидозе внутривенно капельно вводят 4%  раствор  гидрокарбона
та натрия из расчета 0,2 г/кг (от 50 до 200 мл).
   Лечение гиперосмолярной комы сводится прежде всего к  устранению  де-
гидратации  и  гипергликемии.  Для  ликвидации  обезвоживания  применяют
только гипотонические растворы хлорида натрия,  иногда  в  течение  нес-
кольких дней до восстановления сознания. Во избежание гиповолемии и кол-
лапса инсулин вводят только после того, как начата дегидратация;  введе-
ние гидрокарбоната натрия не показано ввиду отсутствия ацидоза.
   Основным лечебным мероприятием при лактатацидемической коме, наряду с
инсулинотерапией, является внутривенное введение 4-5% раствора гидрокар-
боната натрия, показана симптоматическая терапия (антибиотики, сердечные
гликозиды, витамины группы В и С).
   Госпитализация срочная
   Печеночная кома у детей чаще развивается при вирусном гепатите,  резе
может быть исходом  цирроза  печени  и  при  отравлении  грибами  (см.),
мышьяком, фосфором и также возникать на фоне сепсиса.
   Симптомы. Печеночная кома развивается внезапно  или  постепенно,  для
остро развивающейся комы характерны подъем температуры тела, частая рво-
та, появление или усиление желтухи,  геморрагический  синдром  (петехии,
носовые кровотечения, мелена и др.). При медленном развитий комы  нарас-
тают сруппы В и С).
   Госпитализация срочная
   Печеночная кома у детей чаще развивается при вирусном гепатите,  резе
может быть исходом  цирроза  печени  и  при  отравлении  грибами  (см.),
мышьяком, фосфором и также возникать на фоне сепсиса.
   Симптомы. Печеночная кома развивается внезапно  или  постепенно,  для
остро развивающейся комы характерны подъем температуры тела, частая рво-
та, появление или усиление желтухи,  геморрагический  синдром  (петехии,
носовые кровотечения, мелена и др.). При медленном развитии комы  нарас-
тают сгипохромная анемия, лейкоцитоз с  нейтрофильным  сдвигом,  высокое
содержание билирубина. В моче увеличено  количество  желчных  пигментов,
белок, эритроциты, цилиндры, аминокислоты (тирозин, лейцин).
   Неотложная помощь. Абсолютный покой, строгий постельный режим, голод-
но-водная пауза (на 12-16 ч) с последующим дозированным кормлением. Наз-
начают большое количество углеводов с ограничением жиров  и  белков  (до
15-20 г/сут). При невозможности кормления показано парентеральное  пита-
ние. Немедленно начинают капельно внутривенно вводить 5% раствор глюкозы
до 500-1000 мл/сут (8-10 капель в 1 мин). Перед капельным введением жид-
кости струйно вливают 2040% глюкозу из расчета 1-2 мл/кг. Можно  вводить
смесь глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида  (1:1),  одновре-
менно назначают 5-10 ЕД инсулина подкожно. Внутримышечно вводят 0,5-1 мл
5% раствора пиридоксина, 100-200 мг кокарбоксилазы, 1 мл 1% раствора ви-
касола, витамин В12-до 200-300 мкг. В  зависимости  от  степени  ацидоза
вливают от 100 до 300 мл 2,5-4% раствора гидрокарбоната натрия. Показано
применение больших доз глюкокортикоидов - до 4-5 мг/ (кг-сут), при  этом
преднизолон вводят внутривенно дробно 4-5 раз в сутки.  Назначают  анти-
ферментные препараты: трасилол и контрикал  (5000-10000  ЕД  внутривенно
медленно в 100-300 мл изотонического раствора хлорида натрия).  Показано
введение плазмы, гемодеза (5-15 мл/кг), диуретиков (фуросемид или лазикс
в суточной дозе 1-2 мг/кг, верошпирон - 2-4 мг/кг). При судорогах проти-
восудорожные препараты - оксибутират натрия в дозе 100-150 мг/кг внутри-
венно медленно, при сочетании с другими  противосудорожными  препаратами
дозу уменьшают до 50-75 мг/кг; дроперидол - 0,5 мг/кг, но не более 15 мг
(1 мл 0,25% раствора содержит 2,5 мг), диазепам (0,5% раствор -  0,3-0,5
мг/кг внутривенно медленно или внутримышечно однократно, не более 10  мг
на введение), сердечные гликозиды, оксигенотерапия, сифонные клизмы, ан-
тибиотики.
   ОБМОРОК
   Обморок - внезапно возникающая кратковременная утрата сознания с  на-
рушением постурального тонуса, ослаблением деятельности сердечной и  ды-
хательной систем. Обморок является легкой формой острой сосудистой  моз-
говой недостаточности и обусловлен анемией мозга; чаще возникает у  жен-
щин. У лиц, подверженных обморочным состояниям, нередко отмечается асте-
ническая конституция, лаоильность пульса, пониженное АД.  Обморок  может
возникнуть в результате психической  травмы,  при  виде  крови,  болевом
раздражении, при длительном пребывании в душном помещении, при  интокси-
кациях и инфекционных заболеваниях.
   Симптомы. Степень выраженности обморочного состояния может быть  раз-
личной. Наиболее легкая степень  (липотомия)  характеризуется  внезапным
возникновением легкого затуманивания сознания в сочетании с головокруже-
нием несистемного типа, звоном в ушах, тошнотой. зевотой, усилением  пе-
ристальтики кишечника. Объективно  отмечаются  резкая  бледность  кожных
покровов, похолодание рук и ног, капли пота на лице, расширение зрачков.
Пульс слабого наполнения, АД снижено. Приступ длится несколько секунд.
   Простой обморок обычно также  начинается  с  затуманивания  сознания,
легкого головокружения; в последующем наступает полная потеря сознания с
выключением мышечного тонуса, больной медленно оседает. На высоте  обмо-
рока отсутствуют глубокие рефлексы, пульс едва прощупывается, АД низкое,
дыхание поверхностное. Приступ длится несколько десятков секунд, а затем
следует быстрое и полное восстановление сознания без явлений амнезии.
   Судорожный обморок характеризуется присоединением к картине  обморока
генерализованных или  парциальных  тонических  судорог.  Иногда  им  со-
путствуют единичные клонические подергивания; зрачки, как правило,  рас-
ширены, иногда наблюдается нистагм. В редких случаях отмечаются слюноте-
чение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Бессознательное состо-
яние иногда длится несколько минут.
   После обморока сохраняются общая слабость, тошнота, неприятное ощуще-
ние в животе.
   Неотложная помощь. Больного следует уложить на спину с несколько опу-
щенной головой, расстегнуть воротник, обеспечить доступ свежего воздуха.
К носу поднести ватку, смоченную нашатырным спиртом, обрызгать лицо  хо-
лодной водой. При более стойком обморочном  состоянии  следует  подкожно
ввести 1 мл 10% раствора кофеина или 2 мл  кордиамина,  можно  применять
адреномиметические средства - эфедрин - 1 мл 5% раствора, мезатон - 1 мл
1ёо раствора, норадренали - 1 мл 0,2% раствора.
   Госпитализации не требуется.
   Симптоматический обморок может быть обусловлен соматическими  заболе-
ваниями. Обморок может развиться при  хронических  заболеваниях  легких,
приводящих к гипоксии. Потеря сознания возможна во время приступов  каш-
ля, что связано с повышением давления в груднйо  полости  и  затруднение
венозного оттока из полости черепа при затяжном приступе  кашля  (бетто-
лепсия). Для уточнения генеза обморока следует во всех случаях контроли-
ровать частоту пульса,  анализировать  ЭКГ,  чтобы  исключить  патологию
сердца.
   Тяжелые обморочные приступы,  сопровождаемые  судорогами,  необходимо
отличать от эпилепсии, при этом имеют значение характер послеприступного
состояния и данные ЭКГ. После обморока редко наблюдается сонливость,  не
развивается амнезия в отличие от эпилепсии. ЭЭГхарактеристика  эпилепти-
ческих и синкопальных пароксизмов, как правило, различна. К редким вари-
антам пароксизмальных состояний  относятся  так  называемые  дроп-атаки,
т.е. неожиданные падения больных. Обычно  атаки  падения  наблюдаются  у
больных с вертебробазилярной недостаточностью, а иногда и у вполне  здо-
ровых молодых беременных женщин. В отличие от обмороков при этих падени-
ях отсутствует потеря сознания.
   Состояние, близкое к обмороку, наблюдается при  гипогликемии.  Харак-
терны преобладания парасимпатических  симптомов,  потливость,  бледность
кожи, снижение АД. О состоянии гипогликемии следует подумать в том  слу-
чае, если приступу предшествовал большой перерыв в приеме пищи, например
в утренние часы, или если приступ развился после интенсивной  физической
работы либо после эмоционального напряжения. Диагноз  гипогликемического
состояния подтверждается при обнаружении снижения уровня сахара в крови.
   В повседневной практике наиболее актуально отличие обморочного парок-
сизма от эпилептического и истерического припадка (табл. 18).
   Неотложная помощь и госпитализация. Приступы беттолепсии и дроп-атаки
не требуют каких-либо терапевтических мероприятий. Показания к  госпита-
лизации определяются основным заболеванием.
   Обморок при нарушениях сердечного ритма. Резкое учащение или урежение
сердцебиения вызывает снижение минутного объема сердца,  ухудшение  кро-
воснабжения всех органов, включая головной мозг, что приводит к развитию
обморока. Некоторые нарушения ритма, включая пароксизмальную форму  тре-
петания и мерцания предсердий, поперечную блокаду с редким,  идиовентри-
кулярным ритмом, приводят к потере сознания. Другие аритмии, как  надже-
лудочковые и  желудочковые  тахикардии,  постоянная  форма  мерцательной
аритмии, синоатриальная блокада, обморочное  состояние  вызывают  редко.
Однако на фоне значительного снижения сократительной способности миокар-
да относительно "доброкачественные" аритмии могут вызвать потерю  созна-
ния. При более длительной и тяжелой гипоксии мозга потеря сознания может
сопровождаться судорогами (приступ Адамса - Стокса - Морганьи).
   Практически во всех случаяхобморока  необходимо  уточнение  характера
нарушения сердечного ритма с помощью ЭКГ. При невозможности  зарегистри-
ровать ЭКГ во время потери сознания необходимо суточное  ЭКг-мониториро-
вание, а в некоторых случаях показан ЭКГ-контроль с помощью  нагрузочных
проб и электрофизиологического исследования.
   Неотложная помощь. Кратковременный обморок, как правило,  не  требует
специальной терапии. Если характер аритмии при длительной потере  созна-
ния неизвестен, проводят реанимационные мероприятия, как  при  остановке
сердца, включая непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких.
При тахиаритмии методом выбора лечения служит электроимпульсная терапия.
При невозможности проведения дифибрилляции пароксизм желудочковой  тахи-
кардии возможно купировать ударом кулака в  предсердечную  область.  При
брадиаритмии следует внутривенно ввести 0,75-1 мл 0,1% раствора атропина
и начать внутривеную капельную инфузию 1 мл 0,02%  раствора  изупрела  в
100-200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Однако наиболее стой-
кого эффекта следует ожидать от электрической стимуляции сердца  (наруж-
ной, чреспищеводной, трансвенозной эндокардиальной. В последующем  необ-
ходимы проведение антиаритмической терапии и, возможно, имплантация  ис-
кусственного водителя ритма.
   Госпитализация. Больные с приступом Адамса - Стокса - Морганьи подле-
жат обследованию в кардиологическом отделении. Вопрос  о  госпитализации
больных с аритмиями, не угрожающими жизни, решается индивидуально.
   ОБМОРОК, КОЛЛАПС, ШОК У ДЕТЕЙ
   ОБМОРОК - это вегетативный пароксизм, длящийся 1-3 мин и проявляющий-
ся внезапным нарушением сознания вплоть до его полной  утраты,  падением
АД, брадикардией, сменяющейся тахикардией, холодным потом, мышечной  ги-
потонией. Можно выделить следующие варианты обмороков: 1) вазодепрессор-
ный (вазовагальный) обморок связан с внезапно возникшей увеличенной  хо-
линергической активностью, вследствие чего развивается дилатация сосудов
скелетных мышц, резко падают общее периферическое сосудистое сопротивле-
ние и артериальное давление; потеря сознания объясняется резким уменьше-
нием мозгового кровотока; вазовагальные обмороки возникают при переутом-
лении, недосыпании, эмоциональном напряжении, пребывании в душном  поме-
щении при боли, чаще в пре - и пубертатный период; 2) обмороки  по  типу
ортостатической гипотонии возникают при  быстром  переходе  из  горизон-
тального в вертикальное положение, при длительном состоянии, приеме  бе-
та-адреноблокаторов, нитратов, диуретиков; 3) обморок при  синдроме  ги-
перчувствительности каротидного синуса обусловлен гиперактивностью каро-
тидного рефлекса, которая  вызывает  внезапно  возникающую  брадикардию,
асистолию, атриовентрикулярную блокаду. Провоцирующими моментами являют-
ся внезапный поворот головы, ношение тугих воротничков.  Обмороки  могут
быть связаны также с заболеваниями ЦНС (эпилепсия),  внезапно  возникшей
аритмией (у детей это чаще встречается при  фибрилляции  желудочков  или
асистолии на фоне удлиненного интервала Q-Т, полной антриовентрикулярной
блокады, синдрома слабости синусового узла), с органическими заболевани-
ями сердца (стеноз аорты, миксома левого предсердия) и легких (первичная
легочная гипертония), вертебробазилярной недостаточностью, кровопотерей,
гипогликемией и ДР.
   Симптомы. Внезапно появляются тошнота (иногда рвота),  звон  в  ушах,
головокружение, потемнение в глазах,  возникает  кратковременная  потеря
сознания с резким побледнением кожи и слизистых оболочек, зрачки сужены,
реакция их на свет и корнеальные рефлексы отсутствует, тоны сердца  глу-
хие, АД снижено, дети не вступают в контакт, иногда наблюдаются кратков-
ременные тонические, реже клонические судороги. Восстановление функций и
нормализация самочувствия происходят в течение нескольких минут.
   Неотложная помощь. Необходимо обеспечить свободное дыхание,  расстег-
нуть воротник, пояс, расслабить одежду, широко открыть окна или  вынести
ребенка на открытый воздух, приподнять ножной конец  кровати,  опрыскать
лицо холодной водой или похлопать по щекам полотенцем, смоченым в холод-
ной воде. Хорошо  помогает  вдыхание  возбуждающих  средств  (нашатырный
спирт, уксус). ПРи затяжном обмороке тело  следует  растирать,  обложить
теплыми грелками. Показано введение 1% раствора метазона  (до  5  лет  -
0,025 мл, 6-10 лет - 0,02 мл, II-14 лет - 0,15 мл на 1кг массы, не более
1 мл), кофеина (внутрь 0,025-0,1 г на  прием,  подкожно  0,25-1  мл  10%
раствора), кордиамина (0,2-1 мл) при выраженной гипотонии и  брадикардии
- 0,1-1 мл 0,1% раствора атропина подкожно. При отсутствии эффекта  про-
изводят искусственное дыхание.
   Госпитализация показана при повторных обмороках в неврологическое от-
деление.
   КОЛЛАПС - форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся падени-
ем сосудистого тонуса, признаками гипоксии головного мозга  и  угнетения
жизненно важных функций организма. Может возникнуть на фоне любой инфек-
ции (вирусная, бактериальная), интоксикация (особенно  при  сочетании  с
обезвоживанием), при гипо - и гипергликемических состояниях, надпочечни-
ковой недостаточности, пневмонии, отравлениях в терминальной стадии  лю-
бого заболевания, у девочек в пубертатном периоде может  возникнуть  ор-
тостатический и эмоциональный коллапс.
   Симптомы. Характерно внезапное резкое ухудшение общего состояния, ре-
бенок бледнее, выступает холодный пот, кожа с мраморным рисунком,  появ-
ляется цианоз губ, температура тела снижена, сознание  сопорозное,  реже
отсутствует, дыхание учащенное, поверхностное, тахикардия,  тоны  сердца
громкие, хлопающие, черты лица заостряются, вены спадаются,  давление  в
них падает. Степень снижения АД отражает тяжесть состояния.
   Неотложная помощь. Необходимо срочно уложить ребенка в горизонтальное
положение на спине со слегка согнутой в дорсальном направлении  головой,
освободить от одежды, обеспечить приток свежего воздуха, обложить теплы-
ми (но не горячими!) грелками. Целесообразен легкий массаж  живота.  Ко-
нечности следует растереть разведенным этиловым или  камфорным  спиртом.
Вводят 0,1% раствор адреналина подкожно от 0,2 до 1 мл, 5% раствор эфед-
рина гидрохлорида - 0,2-0,5 мл. Возможно применение 0,1% раствора норад-
реналина, 1 мл которого разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы  и  вводят
внутривенно капельно со скоростью 50-60 капель в 1  мин,  под  контролем
АД. Мезатон - 1% раствор вводят подкожно в дозе от 0,3 до 1 мл в зависи-
мости от возраста. В случаях с уменьшением  объема  циркулирующей  крови
показана трансфузия плазмозамещающей жидкости  (реополиглюкин,  изотони-
ческий раствор хлорида натрия) в среднем до 20 мл/кг  в  течение  24  ч,
преднизолон - 1-2 мг/(кг. сут) внутривенно или внутримышечно.  Метаболи-
ческий ацидоз устраняют введением 4% раствора гидрокарбоната натрия.
   Госпитализация после оказания первой помощи в отделение реанимации  и
интенсивной терапии.
   ШОК. Состояние неожиданного прогрессирующего ухудшения общего состоя-
ния ребенка с нарушением функции ЦНС и системы кровообращения.  Различа-
ют: шок от кровопотери, шок от плазмопотери - ожоговый, шок  аллергичес-
кий, шок инфекционно-токсический (см.). Основными клиническими критерия-
ми тяжести шока являются: психическое состояние, уровень  систолического
и пульсового давления, частота и наполнение  пульса,  температура  тела,
окраска кожных покровов и слизистых оболочек, ритм мочеотделения.
   Госпитализация экстренная в отделение реанимации.
   Шок геморрагический. При потере 1/4-1/3 объема циркулирующей крови  у
ребенка возникают беспокойство, бледность, снижается количество выделяе-
мой мочи, учащается ритм сердечных сокращений, снижается пульсовое  дав-
ление. При потере 50% циркулирующей крови нарастает тахикардия, АД пада-
ет, отмечаются резкая бледность, анурия, ступор. Увеличение  гематокрита
свидетельствует о сгущении крови вследствие потери плазмы.
   Неотложная помощь. Необходима срочная остановка  кровотечения  (жгут,
лигатуры, тампонада, кровоостанавливающие зажимы). Восстановление крово-
потери (переливание крови, альбумина, полиглюкина и др.). Для  улучшения
микроциркуляции вводят реополиглюкин (1 /4 объема  пе