. Как правило, процесс сопровождается повышением  темпера-
туры, признаками интоксикации; б) туберкулез ребер (результат гематоген-
ной диссеминации), для-которого характерно более вялое течение,  типично
образование холодного абсцесса, а в дальнейшем свища; в) актиномикоз ре-
бер, развивающийся как осложнение актиномикоза  легких;  характеризуется
твердым глубоким инфильтратом, свищами, гноем на кожной поверхности;  г)
сифилитическое поражение костей, наблюдаемое в третичном  периоде,  чаще
поражается ключица; 3) дипластические и опухолевые процессы а) первичные
опухоли, среди  которых  наиболее  часто  встречаются  доброкачественные
хондромы на месте соединения костной ткани и хрящевой части ребра.  Боль
появляется лишь при значительных размерах опухоли. Хондросаркома  обычно
локализуется в заднем отделе ребра. К более редким формам относятся мие-
лома, эндотелиома Юинга, фибросаркома, нейросаркома; 6)  метастатическое
поражение костей. Наиболее часто встречаются метастазы легких,  молочной
железы, предстательной железы; в) опухолеподобные процессы, среди  кото-
рых выделяют хондроматоз костей, эозинофильную гранулему, костные кисты,
псевдоопухоль реберных хрящей - синдром Титце. Последний характеризуется
припухлостью и болезненностью при пальпации реберных хрящей слева, глав-
ным образом III и IV ребер; 4) дистрофические процессы. Остеопороз,  ос-
теомаляция костей. Наблюдаются при эндокринных заболеваниях и как ослож-
нение кортикостероидной терапии.
   Для уточнения диагноза требуется рентгенологическое исследование, при
котором выявляются деструктивные очаги, секвестры,  узу  рации  ребер  и
т.д.
   БОЛЬ СУСТАВНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной могут быть следующие  заболе-
вания: 1) артриты: а) травматический; б) оолезнь  Бехтерева,  которая  в
90% случаев встречается у мужчин молодого возраста. Характерно постепен-
ное начало, хроническое прогрессирующее течение с преимущественным пора-
жением суставов позвоночника и межпозвонковых связок. Происходит  посте-
пенное анкилозирование: в) артриты инфекционныо-метастатического  проис-
хождения, развивающиеся при остеомиелите,  туберкулезе,  актиномикозе  и
сифилисе. Реже причинами боли в грудной клетке могут быть артриты ревма-
тической и инфекционно-аллергической природы. Характерны гиперемия, при-
пухлость суставов, резкая болезненность при движении и пальпации  суста-
вов, ограничение функции; 2) артрозы. Наиболее часто встречается  дефор-
мирующий остеоартроз позвоночника; 3) опухоли суставов.
   БОЛЬ МЫШЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной  являются  миозиты  различного
происхождения: а) острые инфекции (грипп, гонорея, брюшной тиф); б) хро-
нические инфекции (туберкулез, сифилис); в) болезни обмена (сахарный ди-
абет, подагра); д) мышечное переутомление, травма. Характерными  симпто-
мами являются припухлость, уплотнение,  болезненность  пораженной  мышцы
при движении и пальпации. Боль в левой половине грудной клетки может от-
мечаться при чрезмерной гипертрофии передней лестничной мышцы.
   Неотложная помощь. Создание покоя - ограничение движения  пораженного
участка с целью уменьшения боли. Анальгетики: анальгин по 0,5 г  в  таб-
летках либо 50% раствор - 2-4 мл внутримышечно или внутривенно, баралгин
по 0,5 г внутрь либо 5 мл внутримышечно  или  внутривенно.  Новокаиновые
блокады по ходу межреберных нервов, а также внутрисуставные и  околосус-
тавные новокаиновые блокады, инфильтрация новокаином  пораженной  мышцы.
При выраженном болевом синдроме показаны морфин - 1 мл 1% раствора, про-
медол - 1 мл 2% раствора внутримышечно или внутривенно  и  др.  Тепловые
процедуры при воспалительных заболеваниях - грелки, горчичники, согрева-
ющие компрессы.
   Госпитализация, как правило, не требуется, за исключением  больных  с
травмами и воспалительными заболеваниями с тяжелыми признаками  интокси-
кации.
   Боль в груди при неврологических заболеваниях.
   Причиной боли в груди, связанной  с  неврологическими  заболеваниями,
могут быть поражения шейных и грудных  нервных  корешков,  обусловленные
заболеваниями позвоночника, артрозами позвоночно-реберных  или  попереч-
но-реберных суставов, анкилозирующим спондилитом, опухолями грудного от-
дела спинного мозга, остеопорозом позвоночника, опоясывающим лишаем.
   МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ. Следует иметь в виду, что диагноз "межреберная
невралгия" носит только синдромологический характер, ибо причиной  опоя-
сывающей боли на уровне  грудной  клетки  служат  различные  заболевания
грудного отдела позвоночника (болезнь Бехтерева, первичные или  метаста-
тические опухоли, спондилит, остеохондроз,  гормональная  спондилопатия)
либо опухоли грудного отдела спинного мозга.
   Симптомы. Боль постоянного или приступообразного  характера  по  ходу
межреберных промежутков, усиливающаяся при кашле, чиханье, глубоком вдо-
хе, движении туловища. При обследовании отмечаются  болезненность  пара-
вертебральных точек, гипер - или  гипалгезия  по  ходу  соответствующего
нервного корешка.
   ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ. В основе заболевания лежит поражение нейротропным
вирусом (идентичным вирусу ветряной оспы), спинального ганглия и заднего
корешка.
   Симптомы. Вслед за общим недомоганием и небольшой лихорадкой  появля-
ется резкая боль по ходу 1 - 2 корешков и соответствующих им межреберных
нервов. Отмечается гиперемия кожи.  В  последующие  дни  образуются  пу-
зырьковые высыпания. В пораженных зонах иногда  выявляется  гипо  -  или
аналгезия.
   ГРУДНОЙ КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ. Как правило,  причини  он  воспалительные
или неопластические поражения позвоночника. Дискогенная компрессия груд-
ных корешков встречается чрезвычайно редко. Причиной  опоясывающей  боли
на уровне грудной клетки может служить аневризма нисходящего отдела аор-
ты. Объективные признаки идентичны таковым межреберной невралгии,  кото-
рая в подавляющем большинстве случаев является эквивалентом грудного ра-
дикулита.
   Симптомы. Одно - и двусторонняя опоясывающая  боль,  иррадирующая  из
грудного отдела позвоночника в переднюю грудную или брюшную стенку; боль
усиливается при кашле, чиханье, движениях туловища, наклоне головы  впе-
ред (симптом Нерп), поколачивания позвоночника.
   Значительные трудности в распознании природы остро возникшего грудно-
го радикулита возникают в неврологической  стадии  опоясывающего  лишая,
когда кожные проявления еще отсутствуют. При дифференциальном диагнозе с
болью, обусловленной заболеваниями внутренних органов  (плевра,  сердце,
желчный пузырь), существенную помощь может оказать обнаружение  симптома
Нери или усиление боли при повышении ликворного давления с помощью прие-
ма Квекенштедта (сдавление шеи).
   КАРДИАЛГИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ. Симптомы. Боль в области сердца обычно  носит
затяжной (на протяжении многих часов, дней) колющий характер, не  снима-
ется приемом анальгетиков. У больных обнаруживаются  и  другие  признаки
невроза  и  вегетативной  дистонии,  вегетативная  и  эмоциональная  ла-
бильность, головокружения, боли в различных частях  тела,  склонность  к
обморокам.
   СИНДРОМ ШЕЙНОЙ СТЕНОКАРДИИ. Обусловливается поражением шейных  кореш-
ков и шейного отдела симпатической  нервной  системы  при  остеохондрозе
шейного отдела позвоночника.
   Симптомы. В отличие от истинной стенокардии загрудинная боль усилива-
ется при поворотах головы и движениях руки. Болезненна  пальпация  пара-
вертебтальных точек в шейном отделе. Боль не усугубляется при  ходьбе  и
не купируется приемом нитратов. Нередко обнаруживаются  другие  симптомы
шейного вертеброгенного синдрома, изменения в  рефлекторной  и  чувстви-
тельной сфере, напряжение мышц, вынужденное положение головы.  Дискоген-
ная компрессия седьмого шейного корешка, иннервирующего переднюю грудную
мышцу, нередко наряду с оолью в шее и руке сопровождается болью  в  пре-
кордиальной области. Поскольку мышцы лопаточной области также иннервиру-
ются шейными корешками, иррадиация боли в лопатку служит типичным прояв-
лением шейного остеохондроза.
   Неотложная помощь при неврологических заболеваниях.  При  межреберной
невралгии, грудном корешковом синдроме и  шейной  стенокардии  назначают
иммобилизацию (покой на жесткой постели), анальгетики: ацетилсалициловая
кислота по 0,5-1 г, амидопирин по 0,25-0,5 г, анальгин по 0,5  г  внутрь
или 1 мл 50% раствора внутримышечно, индометацин по 0,025  г,  ибупрофен
по 0,2-0,4 г, вольтарен по 0,025 г, реопирин  по  1  таблетке  внутрь  и
(или) 5 мл внутримышечно, баралгин по 1 таблетке внутрь  и  (или)  5  мл
внутримышечно. Указанные средства назначают  порознь  либо  в  различных
комбинациях. Применяют местнораздражающие средства (горчичники, перцовый
пластырь, обезболивающие растирания).
   При опоясывающем лишае назначают анальгетики, антигистаминные  препа-
раты - димедрол по 0,05 г внутрь и (или) 1 мл 1% раствора внутримышечно,
пипольфен по 0,025 г внутрь или 1 мл 2,5% раствора  внутримышечно,  суп-
растин по 0,025 г внутрь и (или) 1 мл 2% раствора внутримышечно, тавегил
по 0,001 г, смазызание кожных высыпаний 1% раствором бриллиантового  зе-
леного.
   При кардиологическом неврозе назначают  внутрь  беллоид;  тазепам  по
0,01 г, элениум по 0,01 г, седуксен по 0,005 г.
   Госпитализация показана при подозрении на  опухоль  позвоночника  или
спинного мозга.
   Боль в груди при заболеваниях пищевода
   Боль в груди при заболеваниях пищевода обычно локализуется за  груди-
ной, иррадиирует в спину, вправо и влево от грудины, связана  с  приемом
пищи и сопровождается нарушением глотания. Чаще боль обусловлена повреж-
дением пищевода (перфорация, ожоги концентрированными  растворами  едких
щелочей или крепких кислот),  нервно-мышечными  заболеваниями  (ахалазия
кардии, эзофагоспазм, дивертикул), опухолями, воспалительно-пептическими
изменениями (эзофагит, пептическая язва пищевода, грыжа пищеводного  от-
верстия диафрагмы, пептические стриктуры и др.).
   ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА, РАЗРЫВ ПИЩЕВОДА. Причинами  перфорации  пищевода
могут быть проглоченное инородное тело, пулевые и осколочные ранения шеи
и грудной клетки. Разрывы и перфорация пищевода могут возникнуть при за-
болеваниях пищевода и средостения, особенно при опухолях, перипроцессах,
язвах, химических ожогах, аневризме аорты.  Предполагают  к  спонтанному
разрыву пищевода чаще всего переедание, алкогольное опьянение  и  рвота.
Иногда он может произойти при сильном физическом  напряжении,  внезапном
повышении внутрибрюшного давления, внешней травме, во время эпилептичес-
кого припадка. Однако в ряде случаев связать спонтанный разрыв  пищевода
с какимлибо известным фактором не удается.
   Симптомы. Обычно первым признаком перфорации пищевода является резкая
боль за грудиной, имеющая тенденцию к нарастанию, усиливающаяся при каш-
ле, глотании, глубоком вдохе. При спонтанном разрыве пищевода  нестерпи-
мая боль возникает чаще всего во время рвоты, локализуется у мечевидного
отростка, иррадиирует в подложечную область, спину, левое плечо.  Быстро
возникают подкожная эмфизема (над ключицей и на  шее),  иногда  кровавая
рвота. При инструментальной перфорации (эндоскопия, бу жирование пищево-
да) подкожная эмфизема может появиться через несколько часов после  про-
ведения процедуры, особенно при небольших размерах повреждения. Поздними
признаками перфорации пищевода, свидетельствующими о  развитии  воспали-
тельного процесса в  средостении,  служат  повышение  температуры  тела,
одышка и тахикардия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, быстрое ухудшение сос-
тояния больного, нарастание токсемии и шока, развитие  гидропневмоторак-
са.
   Данные клинического и электрокардиографического исследования позволя-
ют исключить острый инфаркт миокарда. Диагноз подтверждается рентгеноло-
гическим исследованием, которое позволяет выявить воздух  в  средостении
или подкожную эмфизему, а при сообщении пищевода с плевральной  полостью
(чаще левой) - гидро - или гидропневмоторакс.
   Неотложная помощь включает обезболивающие средства (введение подкожно
или внутривенно 2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл 2% раствора панто-
пона, а также анальгезирующей смеси внутривенно  -  2  мл  50%  раствора
анальгина, 1 мл 2,5% раствора дипразина), перевод больного  на  паренте-
ральное питание. При высокой температуре и других признаках острого  ме-
диастинита и задержке с госпитализацией необходимо назначение антибиоти-
ков широкого спектра действия (внутримышечно).
   Госпитализация при перфорации пищевода срочная в хирургическое  отде-
ление.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА. Чаще всего в пищеводе задерживаются  мясные,
рыбьи и птичьи кости, булавки, монеты, пуговицы, иголки,  скрепки,  реже
куски дерева, стекла, зубные протезы, гвозди, значки и другие  предметы.
Причины попадания инородных тел в пищевод различны: небрежность  в  про-
цессе приготовления пищи, когда в пищевые продукты могут  попадать  ино-
родные предметы; поспешная еда, невнимательность во время еды,  недоста-
точное пережевывание пищи; привычка работников некоторых профессий  (са-
пожники, портные, плотники) во время работы держать во рту иголки, гвоз-
ди. Встречается и преднамеренное заглатывание инородных предметов психи-
чески больными людьми.
   Симптомы. При заглатывании инородного тела в пищевод боль локализует-
ся за грудиной, усиливается при глотании, возникает повышенное  слюноот-
деление. В дальнейшем присоединяются дисфагия, лихорадка, общее  состоя-
ние ухудшается, появляются симптомы периэзофагита, в  последующем  может
развиться гнойный медиастинит.
   Задержка инородного тела в пищеводе угрожает осложнением  даже  через
продолжительный срок - от нескольких месяцев до нескольких лет.  Важней-
шее значение для диагноза имеет подробный расспрос больного.
   Неотложная помощь при инородном теле пищевода может  быть  ограничена
приемом анальгетиков - 1 мл 50% раствора анальгина и др.
   Госпитализация срочная в хирургическое отделение.
   Ожоги пищевода возникают либо при случайном приеме едких веществ, ли-
бо при суицидальной попытке. Чаще наблюдается ожог пищевода концентриро-
ванными растворами щелочей и кислот, реже фенолом, йодом, сулемой и дру-
гими химическими веществами.
   Симптомы. Больные испытывают сильную боль  за  грудиной,  в  эпигаст-
ральной области в полости рта и глотке.
   Неотложная помощь. Для купирования боли вводят 1 мл 1% раствора  мор-
фина или 2 мл 2% раствора пантопона и 1 мл 1% раствора атропина подкожно
или внутривенно. Обязательно  промывание  желудка  через  зонд,  который
сильно смазывают жидким маслом, чтобы не  ухудшить  состояние  слизистой
оболочки. Показано обильное питье молока, растительного масла.
   Госпитализация срочная, по возможности в специализированные центры по
лечению отравлений.
   ПЕПТИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ. Симптомы: боль может возникать и во время  гло-
тания слюны, и в период прохождения пищи по пищеводу. Боль обычно  лока-
лизуется за грудиной или под мечевидным отростком, может иррадиировать в
спину, межлопаточное пространство, вверх по пищеводу,  в  шею,  челюсти,
левую половину грудной клетки, нередко напоминает коронарную боль, отли-
чаясь от нее отсутствием связи с физической нагрузкой, чаще зависимостью
от приема и характера пищи, положения тела больного, а также отсутствием
эффекта от нитроглицерина. При пептическом эзофагите может быть боль ти-
па рефлекторной стенокардии с преходящими изменениями на ЭКГ.
   ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ. Симптомы. При грыже пищеводного  отверс-
тия диафрагмы, когда особенно выражен желудочнопищеводный рефлюкс,  боль
может имитировать стенокардию. У больных нередко без физического и нерв-
ного напряжения, чаще после обильной еды, в горизонтальном положении по-
является боль за грудиной, подчас интенсивная, чаще с типичной  иррадиа-
цией в левую руку. При больших размерах грыжи боль может иррадиировать в
позвоночник. Боль не облегчается нитроглицерином,  но  становится  менее
интенсивной в вертикальном положении больного. Приступы боли могут  соп-
ровождаться одышкой; ЭКГ, как правило, не изменяется. Однако  рефлектор-
ные воздействия с пищевода и грыжевого мешка на  сердце  могут  ухудшить
течение сердечно-сосудистых заболеваний, провоцировать  приступы  стено-
кардии и различных аритмий. Боль может возникать  не  только  вследствие
желудочно-пищеводного рефлюкса, но и при сдавлении грыжевого мешка в ди-
афрагмальном отверстии в момент образования и  исчезновения  грыжи  (при
нефиксированных, скользящих грыжах), при спастических сокращениях  пище-
вода (дискинезии) при ущемлении грыжи, инвагинации пищевода,  ретроград-
ном пролабировании слизистой оболочки желудка в пищевод и ее  ущемлении,
пептической язве пищевода.
   Наиболее тяжелое осложнение грыжи,  обычно  параэзофагеальной,  -  ее
ущемление, которое клинически проявляется острой болью в левой  половине
грудной клетки и эпигастрии, рвотой, дисфагией, тахикардией, часто обмо-
рочным состоянием.
   Неотложная помощь при боли за грудиной, вызванной  воспалительно-пеп-
тическими заболеваниями пищевода, включает введение анальгетиков - 1  мл
50% раствора анальгина, 2 мл (10 мг) раствора метоклопрамида  (церукала)
внутримышечно, оказывающего регулирующее влияние на тонус и двигательную
активность пищевода и желудка. В ряде случаев купировать боль можно  из-
менением положения тела больного (высоко приподнять изголовье) или прие-
мом антацидных препаратов (1-2 таблетки викалина, 1 таблетка  гастрофар-
ма, 1-2 дозировочные ложки алмагеля на прием).
   Госпитализация при подозрении на  ущемление  параэзофагеальной  грыжи
срочная в хирургическое отделение стационара.  Во  всех  других  случаях
больные должны быть направлены на обследование.
   НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ (АХАЛАЗИЯ КАРДИИ) И ОПУХОЛЕВЫЕ (РАК) ЗАБОЛЕВАНИЯ  ПИ-
ЩЕВОДА.
   При этих заболеваниях пищевода нередко возникает  спонтанная  боль  в
виде "болевого криза". При ахалазии кардии болевой криз возникает в ран-
ний период болезни, чаще ночью, без непосредственной причины.  Боль  ин-
тенсивная, иррадиирует в спину, вверх по пищеводу, в шею, челюсть,  про-
должительность ее от нескольких минут до нескольких часов. Криз возника-
ет 1-3 раза в месяц. У некоторых больных ахалазией кардии боль отмечает-
ся при попытке проглотить пищу. В этих случаях  прохождение  пищи  через
кардию ведет к кратковременной, порой довольно сильной,  обычно  режущей
боли в области мечевидного отростка с распространением вверх за грудину,
возникает ощущение переполнения пищевода, затем боль исчезает и  больной
продолжает прием пищи.
   При раке пищевода болевой криз возникает в  далеко  зашедших  стадиях
при прорастании опухоли в окружающие ткани. Боль  обычно  не  связана  с
глотанием, более выражена в ночное время, локализуется за грудиной или у
мечевидного отростка, может иррадиировать в спину, шею,  левую  половину
груди.
   Приступы сильной боли в нижнем загрудинном отделе могут быть обуслов-
лены ретроградным иролабированием слизистой оболочки желудка в  пищевод.
Если эта боль не связана с едой и не сопровождается дисфагией, ее трудно
отличить от стенокардии покоя. Часто повторяющаяся боль за грудиной, на-
поминающая по локализации и иррадиации боль при стенокардии, может  быть
вызвана эзофагоспазмом (дискинезией пищевода). У многих больных  удается
определить связь боли с дисфагией. В ряде случаев эзофагоспазм возникает
вне приема пищи, на фоне эмоционального или физического напряжения.  От-
личить дискинезию пищевода от приступа стенокардии сложно, тем более что
прием нитроглицерина вследствие его расслабляющего  влияния  на  гладкую
мускулатуру дает положительный эффект в обоих случаях.
   При дифференциальной диагностике со стенокардией важное значение име-
ет электрокардиографическое исследование.
   Неотложная помощь при нервно-мышечных и опухолевых заболеваниях пище-
вода, обусловливающих боль за грудиной, включает анальгетики (1  мл  50%
раствора анальгина), а при мучительных болевых кризах - введение 1-2  мл
2% раств