Елисеев О.М. (составитель)
   СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

   Изд. ТОО "Лейла", СПБ, 1996 г.
   OCR Палек & Alligator, 1998 г.

   СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ И МЕРЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

   АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
   Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявле-
ния, в основе возникновения которых лежит иммунологический  конфликт.  В
диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его  причинную
связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общеп-
ринятым является патогенетический принцип выделения 4 типов  аллергичес-
ких реакций. Первые три типа проявляются остро и поэтому больше нуждают-
ся в ургентных мероприятиях. В основе первого типа реакции лежит  реаги-
новый механизм повреждения тканей, протекающий с  участием  обычно  IgE,
реже класса IgG, на поверхности мембран базофилов  и  тучных  клеток.  В
кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин,  серо-
тонин, брадикинины, гепарин, медленно реагирующая  субстанция  анафилак-
сии, лейкотриены и др., которые приводят к нарушению проницаемости мемб-
ран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повыше-
нию секреции. Типичными  клиническими  примерами  аллергической  реакции
первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма,  крапив-
ница, ложный круп, вазомоторный ринит.
   Второй тип аллергической реакции - цитотоксический,  протекающий  при
участии иммуноглобулинов классов G и М, а также  при  активации  системы
комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип аллер-
гической реакции наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лей-
копении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во
время  гемотрансфузий,  гемолитической  болезни  новорожденных  при  ре-
зус-конфликте.
   Третий тип аллергической реакции (по типу феномена Артюса)  связан  с
повреждением тканей иммунными  комплексами,  циркулирующими  в  кровяном
русле, протекает с участием иммуноглобулинов классов G и М. Повреждающее
действие иммунных комплексов на ткани происходит через активацию компле-
мента и лизосомальных ферментов. Этот тип реакции развивается при  экзо-
генных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерма-
титах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой ал-
лергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др.
   Четвертый тип аллергической реакции - туберкулиновый,  замедленный  -
возникает через 24-48 ч, протекает с участием сенсибилизированных лимфо-
цитов. Характерен для инфекционно-аллергической бронхиальной астмы,  ту-
беркулеза, бруцеллеза и некоторых других заболеваний.
   Аллергические реакции могут возникать в любом возрасте; их  интенсив-
ность различна. Клиническая картина аллергической реакции не зависит  от
химических и фармакологических свойств аллергена, его дозы и путей  вве-
дения. Чаще аллергическая реакция возникает при повторном  введении  ал-
лергена в организм, однако известны случаи анафилактических реакций  при
первом введении антибиотика в организм без предварительной  сенсибилиза-
ции, поэтому необходима осторожность при проведении внутрикожных проб.
   Клинические проявления аллергических  реакций  отличаются  выраженным
полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы.  Кожные
покровы, желудочно-кишечный тракт, респираторный путь чаще страдают  при
развитии аллергических реакций. Принято выделять реакции немедленного  и
замедленного типа, однако это деление в значительной мере условно.  Так,
крапивница считается одной из форм  аллергических  реакций  немедленного
типа, однако она может сопутствовать сывороточной болезни как классичес-
кой форме аллергии замедленного типа.  Различают  следующие  клинические
варианты аллергических реакций: местная аллергическая реакция,  аллерги-
ческая токсикодермия, поллиноз, бронхиальная  астма,  ангионевротический
отек Квинке, крапивница, сывороточная болезнь, гемолитический криз,  ал-
лергическая тромбоцитопения, анафилактический шок. В продромальном пери-
оде любой аллергической реакции отмечается общее недомогание, плохое са-
мочувствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота,  одышка,  голо-
вокружение. Появляется кожный зуд (порой мучительный), ощущение жжения в
полости рта и носа, ощущение онемения,  заложенности  носа,  непрерывное
чихание.
   По тяжести клинических проявлений и неблагоприятности прогноза следу-
ет выделить анафилактический шок, летальность при котором весьма высока.
   АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК. Чаще развивается в ответ на парентеральное вве-
дение лекарственных препаратов, таких  как  пенициллин,  сульфаниламиды,
сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные  вещества  и
др., а также появляется при проведении провокационных проб с  пыльцевыми
и реже пищевыми аллергенами.  Возможно  возникновение  анафилактического
шока при укусах насекомых.
   Симптомы. Клиническая картина анафилактического шока  характеризуется
быстротой развития - через несколько секунд или минут после  контакта  с
аллергеном. Отмечается угнетение сознания, падение артериального  давле-
ния, появляются судороги,  непроизвольное  мочеиспускание.  Молниеносное
течение  анафилактического  шока  заканчивается  летальным  исходом.   У
большинства же больных заболевание начинается с появления чувства  жара,
гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, го-
ловной боли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается  отек  гортани
по типу отека Квинке со стридорозным дыханием,  появляются  кожный  зуд,
уртикарные высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное дав-
ление резко падает, пульс становится нитевидным, может быть, выражен ге-
моррагический синдром с петехиальными высыпаниями. Смерть  может  насту-
пить от острой дыхательной  недостаточности  вследствие  бронхоспазма  и
отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием ги-
поволемии или отека мозга.
   Неотложная помощь: 1) прекращение введения лекарств или других аллер-
генов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена; 2) помощь
следует оказывать на месте; с этой целью необходимо уложить  больного  и
зафиксировать язык для предупреждения асфиксии; 3) ввести  0,5  мл  0,1%
раствора адреналина подкожно в месте введения  аллергена  (или  в  месте
укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если  арте-
риальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора ад-
реналина следует повторить; 4) большое значение для выведения больных из
анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон  следует  вво-
дить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон - 4-20 мг;  гидрокор-
тизон - 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в  вену  их
можно ввести внутримышечно; 5)  ввести  антигистаминные  препараты:  пи-
польфен - 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин - 2-4 мл 2%  раствора
или димедрол - 5 мл 1% раствора; 6) при асфиксии и удушье  ввести  10-20
мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент - 1-2 мл 0,05% раствора,
изадрин - 2 мл 0,5% раствора подкожно; 7) при появлении  признаков  сер-
дечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06 раствора в  изотони-
ческом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг  внутривенно
струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида; 8) если аллерги-
ческая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД  пе-
нициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида;  9)  введение
гидрокарбоната натрия - 200 мл 4% раствора и  противошоковых  жидкостей.
При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закры-
тый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов.  При  отеке
гортани - трахеостомия.
   После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать
введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов. дезинтоксика-
ционных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.
   ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.  Симптомы.  Основное  проявление  бронхи-
альной астмы - приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами.
Часто приступу атопической бронхиальной астмы предшествует продромальный
период в виде ринита, зуда в носоглотке, сухого кашля, чувства  давления
за грудиной. Приступ атопической бронхиальной астмы возникает обычно при
контакте с аллергеном и быстро обрывается при прекращении такого контак-
та. Течение атопической бронхиальной астмы, как правило, более благопри-
ятное, чем инфекционно-аллергической.
   Неотложная помощь: 1) прекращение контакта с аллергеном; 2)  введение
симпатомиметиков: адреналин - 0,2-0,3 мл 0,1% раствора подкожно, эфедрин
- 1 мл 5% раствора подкожно; 3) ингаляционное  введение  симпатомиметика
(беротек, алупент, вентолин, сальбутамол); 4) введение ксантиновых  пре-
паратов: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно или 1-2 мл 24%  раст-
вора внутримышечно.
   При инфекционно-аллергической бронхиальной астме начинать с мероприя-
тий пунктов 2 и 3. При отсутствии эффекта вводить глюкокортикоиды  внут-
ривенно: 125-250 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона.
   АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Может возникнуть  при  любой  форме  бронхи-
альной астмы и характеризуется тремя основными  признаками:  1)  быстрым
нарастанием бронхиальной обструкции; 2) отсутствием эффекта от  введения
симлатомиметиков; 3) нарастанием дыхательной недостаточности.
   Симптомы. Различают 3 стадии: 1 стадия - приступ бронхиальной астмы с
полным отсутствием эффекта от симпатомиметиков; II стадия -  нарастающая
дыхательная недостаточность, появление зон "немого легкого";  уменьшение
количества сухих хрипов, появление участков, где хрипы не выслушиваются,
что связано с бронхиальной обструкцией; III  стадия  -  гиперкапническая
кома, при которой напряжение С02 возрастает до 80-90 мм рт. ст., а  нап-
ряжение кислорода резко падает до 4050 мм рт. ст. Больной теряет  созна-
ние, дыхание глубокое, с удлиненным выдохом,  нарастает  цианоз,  падает
артериальное давление, пульс становится нитевидным.
   Неотложная помощь. При 1 стадии астматического состояния:  1)  глюко-
кортикоиды: преднизолон - 90-120  мг  внутривенно  или  гидрокортизон  -
125-250 мг либо дексаметазон - 8-16 мг струйно или капельно  в  изотони-
ческом растворе натрия хлорида, а также  внутрь  2030  мг  преднизолона,
увеличивая дозу на 10-15 мг каждые 2 и до  выведения  из  астматического
состояния; 2) инфузионная терапия; 3) бронхолитические средства, из  ко-
торых следует отдать предпочтение ксантиновым производным  -  эуфиллину,
вводя по 10-20 мл 2,4% раствора внутривенно повторно через 1-2 ч; 4) от-
харкивающие средства (йодиды и другие); 5) ингаляция кислорода; 6)  теп-
ловые ингаляции изотонического раствора хлорида натрия; 7) массаж  груд-
ной клетки; 8) при необходимости вспомогательная искусственная  вентиля-
ция легких (ИВЛ).
   При II стадии астматического состояния: 1) глюкокортикоиды и  инфузи-
онная терапия; 2) гепарин (для  улучшения  реологии  крови)  внутривенно
5000-10000-20000 ЕД; 3) бронхоскопический лаваж; 4) при быстром нараста-
нии напряжения CO2 в крови - перевод на ИВЛ.
   При Ш стадии астматического состояния: проведение искусственной  вен-
тиляции легких - через интубационную трубку каждые 20-30  мин  промывают
трахеобронхиальные пути антисептиками, изотоническим  раствором  хлорида
натрия; продолжают инфузионную терапию с учетом объема диуреза, а  также
введение глюкокортикоидов, ингаляцию кислорода.
   ОТЕК КВИНКЕ - ангионевротический отек  с  распространением  на  кожу,
подкожную клетчатку, слизистые оболочки. Наследственный ангионевротичес-
кий отек Квинке возникает при дефиците ингибитора  C1компонента  компле-
мента и, как правило, протекает тяжело с распространением отека на  гор-
тань, резко выраженным удушьем.
   Симптомы. Вначале появляются лающий кашель, осиплость голоса, затруд-
нение вдоха и выдоха, одышка, вслед за этим быстро присоединяется  стри-
дорозное дыхание. Лицо становится цианотичным, затем бледным. Смерть мо-
жет наступить от асфиксии, поэтому такие больные требуют неотложной  ин-
тенсивной терапии вплоть до трахеостомии. Отеки мо1ут локализоваться  на
слизистой оболочке желудочно-кишечного  тракта  и  симулировать  клинику
острого живота, могут локализоваться на лице, имитируя синдром Меньера с
головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением. При вовлечении мозго-
вых оболочек появляются менингеальные симптомы, заторможенность,  ригид-
ность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги.
   Неотложная помощь: 1) адреналин 0,3-0,5 мл 0,1% раствора подкожно; 2)
пипольфен 2 мл 2,5% раствора внутримышечно; супрастин - 2 мл 2% раствора
или димедрол - 2 мл 5% раствора; 3) преднизолон - 60-90 мг внутримышечно
или внутривенно; 4) сальбутамол, алупент - ингаляции; 5) горячие  ножные
ванны; 6) лазикс - 2-4 мл 1% раствора внутривенно струйно в  изотоничес-
ком растворе натрия хлорида; 7) аминокапроновая кислота  100-200  мл  5%
раствора внутривенно; 8) контрикал (трасилол) - 3 ЕД внутривенно  в  300
мл изотонического раствора натрия хлорида; 9) при  наследственном  отеке
Квинке показано переливание свежей крови, свежезамороженной плазмы  (со-
держат ингибитор Clкомпонента комплемента).
   Госпитализация обязательна. При отеке гортани - в ЛОР-отделение,  так
как в любой момент может возникнуть необходимость трахеостомии. При  аб-
доминальном синдроме обязательна госпитализация в хирургическое  отделе-
ние. При неврологической симптоматике показана госпитализация в невроло-
гическое отделение.
   КРАПИВНИЦА - высыпание на коже зудящих волдырей, представляющих собой
отек сосочкового слоя кожи. Крапивница может быть как аллергического ге-
неза при попадании в организм  аллергенов,  при  введении  лекарственных
препаратов, при укусе насекомых, так и псевдоаллергического  (холодовая,
тепловая, холинергическая, механическая).
   Симптомы. Кожные уртикальные высыпания причиняют беспокойство больным
из-за выраженного зуда.
   Неотложная помощь. Эффективны антигистаминные  препараты  (пипольфен,
супрастин, димедрол и др.), необходимо  вывести  аллерген  из  организма
(алиментартный фактор, лекарство, очаг  инфекции);  при  холинергической
крапивнице показан атропин. В тяжелых случаях эффективны короткие  курсы
глюкокортикоидов (преднизолон - 20-30 мг в течение 5-7 дней или другие),
гемосорбция и плазмаферез.
   После купирования острых проявлений  следует  провести  специфическую
(путем элиминации аллергена) или неспецифическую десенсибилизацию  (гис-
таглобулин, гистамин, серотерапия).
   ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ. Может быть  обусловлена  любым  лекарственным
препаратом. Сыворотки, гормоны, ферменты,  белковые  препараты  обладают
антигеиными свойствами. В развитии лекарственной аллергии  могут  прини-
мать участие все 4 типа аллергических реакций.
   Лекарственная аллергия в виде  анафилактического  шока,  бронхиальной
астмы, крапивницы, отека Квинке, аллергического ринита протекает по типу
немедленной аллергической реакции и  нередко  возникает  на  пенициллин,
анальгин, новокаин, витамины и др.  Реакция  типа  сывороточной  болезни
(третий тип аллергической реакции) развивается при лечении  антибиотика-
ми, сульфаниламидами, гормонами, нитрофурановыми производными и  другими
лекарственными препаратами.
   Препараты  пиразолонового  ряда  вызывают  развитие   агранулоцитоза,
анальгетики - гемолитические реакции (второй тип). Нередки и замедленные
аллергические реакции (четвертый тип), типичным  представителем  которых
является контактный дерматит.
   Лекарственные аллергические реакции возникают обязательно после пред-
варительной сенсибилизации (следует учитывать возможность "скрытой" сен-
сибилизации), отличаются выраженным  полиморфизмом  проявлений,  внезап-
ностью развития, нарастающей тяжестью синдромов, причем тяжесть  реакции
не зависит от дозы препарата.
   СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ. Эта тяжело  протекающая  аллергическая  реакция
возникает после введения лошадиной сыворотки, входящей в  состав  проти-
востолбнячной (либо другой лечебной) сыворотки.  Введение  противостолб-
нячного и противодифтерийного анатоксина менее опасно, так как в их сос-
таве имеются и антитела. Реакция обычно развивается через 1-2 нед. после
введения препарата или сыворотки. Однако в дальнейшем симптомы нарастают
очень быстро, вовлекая многие системы и органы.
   Симптомы. Характерны повышение  температуры,  лимфаденопатия,  кожные
полиморфные высыпания, бронхоспазм и острая эмфизема  легких,  поражение
слизистых оболочек,  суставов;  возникают  альбуминурия,  гемолитическая
анемия.
   Неотложная помощь. При легком течении внутривенно вводят  10  мл  10%
раствора глюконата или хлорида кальция, внутрь  назначают  димедрол  или
супрастин или пипольфен. При тяжелом течении обязательно введение глюко-
кортикоидов (преднизолон в дозе 20-30 мг/сут)  с  постепенным  снижением
дозы по мере стихания клинических проявлений и полной отменой их  спустя
2-3 нед. Патогенетическим средством лечения является гепарин (внутривен-
но 10000-20000 ЕД/сут).
   Госпитализация обязательна.
   АЛЛЕРГОТОКСИКОДЕРМИЯ. Симптомы. Кожные проявления  лекарственной  ал-
лергии весьма разнообразны: от эритемы на месте  введения  препарата  до
генерализованной папулезной, везикулезной сыпи. Наиболее тяжело протека-
ет эксфолиативный дерматит с отторжением поверхностных слоев эпидермиса,
нарушением водно-солевого обмена, гипопротеинемией, мышечной  гипотрофи-
ей. Реактивность у этих больных снижена, присоединяется инфекция.
   Выделяют особую форму аллергических кожных  реакций  -  эпидермальный
некролизис (сицдром Лайела). Эритематозные  высыпания  прогрессируют  до
образования булл. Эпидермис отслаивается большими слоями (в виде  перча-
ток или в области голеней).
   Неотложная помощь. В легких  случаях  аллерготоксикодермии  применяют
димедрол, пипольфен, супрастин, глюконат или хлорид кальция, в более тя-
желых случаях обязательно используют глюкокортикоиды в достаточных дозах
- 60-90 мг преднизолона внутривенно и 20-30 мг внутрь до стихания клини-
ческих проявлений. В тяжелых случаях проводят гидратацию,  дезинтоксика-
цию, коррекцию водно-солевого обмена.
   Госпитализация в тяжелых случаях обязательна.
   Гемолитические реакции. При применении препаратов мышьяка, анальгети-
ков, сульфаниламидов, антибиотиков могут развиться гемолитические  реак-
ции с гемоглобинемией, гемоглобинурией и почечными осложнениями.
   Симптомы. Характерно повышение температуры до 39ё  С,  озноб,  рвота,
головная боль, желтуха, боль в животе и  поясничной  области,  появление
петехий, носовых кровотечений.
   Неотложная помощь. Необходимо прекратить введение лекарств, вызвавших
гемолиз. Основное место в лечении больных принадлежит  кортикостероидам:
гидрокортизон вводят в дозе 125-250 мг внутрь. Для предупреждения  тром-
боэмболий и деблокирования микроциркуляции внутривенно вводят  10000  БД
гепарина.
   При развитии острой почечной недостаточности показано проведение  ге-
модиализа, плазмафереза.
   Госпитализация обязательна.
   Аллергическая лейкопения и агранулоцитоз могут развиваться при приеме
амидопирина, бутадиона, сульфаниламидов.
   Симптомы. Аллергический агранулоцитоз обычно начинается остро с повы-
шением температуры, озноба, боли в горле, лимфаденопатии, увеличения пе-
чени и селезенки. На коже появляются геморрагические высыпания,  отмеча-
ется иктеричность кожи и склер. В крови количество лейкоцитов  снижается
до 1,0,10,9/л и ниже, отмечается нейтропения до 10%, а количество лимфо-
цитов достигает 80-90%. Быстро присоединяется инфекция вплоть до  сепси-
са. Существует тяжелая форма лекарственной аллергии - панцитопения,  уг-
нетение всех ростков крови.
   Неотложная помощь. Лечение начинается с отмены лекарственных препара-
тов, вызвавших развитие агранулоцитоза. Показано выведение  бо