ьным пальцем левой руки фиксируют вену. В правую руку берут  за-
полненный шприц вместимостью 20 мл с иглой. Иглу фиксируют  указательным
пальцем и располагают под острым углом к поверхности  кожи.  Прокалывают
кожу над веной и стенку вены (рис. 55). В шприце появляется струйка кро-
ви. Левой рукой распускают узел на венозном жгуте и медленно вводят наз-
наченный больному лекарственный препарат. Если  больному  предполагается
длительная внутривенная трансфузия кровезаменителей, то венепункцию про-
изводят без шприца. Иглу от одноразовой системы для  пе()еливания  крови
вкалывают рядом с веной, проводят под кожей на 2-3 см и затем прокалыва-
ют стенку вены. Появление крови из иглы свидетельствует о правильном по-
ложении иг - 1 , лы. Снимают жгут и к игле подсоединяют заполненную сис-
тему для переливания. Иглу прикрепляют к коже  полосками  лейкопластыря.
Если нужно взять кровь на анализ, то, не снимая жгута, подставляют  про-
бирку в которую набирают 5-7 мл крови. По окончании инфузии к месту вко-
ла иглы прикладывают ватный шарик со спиртом, иглу извлекают, руку  сги-
бают в локтевом суставе, фиксируя шарик к месту вкола.  Через  несколько
минут руку можно разогнуть. Кровотечение из вены к этому времени прекра-
щается.
   Особенности венепункции у детей (рис. 56). Венепункция у детей предс-
тавляет собой непростую задачу в связи с малым просветом вен, их  глубо-
ким расположением, беспокойным поведением ребенка. У детей старшего воз-
раста при выраженных подкожных венах локтевого сгиба, тыла  кисти  вене-
пункцию производят так же, как у взрослых. У новорожденных и грудных де-
тей используют лобные или височные вены волосистой части головы.  Помощ-
ник фиксирует ребенка, завернув плотно в сторону голову ребенка. При на-
туживании и крике вены хорошо контурируются. Если волосы густые и  длин-
ные, их коротко выстригают в области предполагаемой пункции. Обрабатыва-
ют дважды кожу спиртом и пунктируют вены.
   При невозможности пункции поверхностных вен используют для этой  цели
центральные (подключичную, яремную или бедренную) вены. Пункцию  бедрен-
ной вены выполняют следующим образом. Пальпаторно  определяют  пульсацию
бедренно артерии на 1 см ниже паховой (пупартовой) связки.  Обрабатывают
иглу спиртом. Держа палец левой руки на артерии, рядом с нею с  внутрен-
ней стороны вкалывают тонкую иглу с надетым шприцем под углом 45 к  коже
приблизительно на 0,7-1 см. Осторожно продвигают иглу в глубину,  посте-
пенно потягивая за поршень до появления темной крови в шприце. При появ-
лении алой крови, поступающей пульсирующей струей (попадание в-бедренную
артерию), иглу нужно извлечь и прижать на 2-3 мин в этом месте артерию.
   При безуспешности 2-3 попыток венепункции необходимо произвести вене-
секцию или ввести лекарственные вещества внутрикостно.
   Осложнения. Возможен прокол противоположной стенки вены. При этом по-
является гематома. Нужно удалить иглу, снять  ЖГут,  налОЖИТЬ  егО  ДИС-
ТаЛЬНее ПрОКОЛа. Повторную пункцию вены производят на предплечье или  на
кисти. В процессе введения лекарственных веществ игла может выйти из ве-
ны. Больной начинает чувствовать жжение, появляется вздутие рядом с  ве-
ной. Особенно опасно попадание под кожу хлорида кальция. Вливание немед-
ленно прекращают и, не извлекая иглы" вводят несколько миллилитров раст-
вора новокаина.
   ВБНБСБКЦИЯ. Показания: необходимость длительной инфузии  кровезамени-
телей при невозможности венепункции.
   Техника. После местной инфильтрационной анестезии 0,5% раствором  но-
вокаина делают разрез длиной 3-4 см соответственно проекции крупных  ве-
нозных стволов. Наиболее типичные места: сразу выше  внутренней  лодыжки
на голени, в области локтевого сгиба, в нижней трети предплечья с  луче-
вой стороны. Тупым путем при помощи кровоостанавливающего зажима выделя-
ют вену и подводят под нее 2 шелковые лигатуры. Вену перевязывают  пери-
ферической лигатурой и, подтягивая ее в ране, вкаллывают иглу для  внут-
ривенных трансфузий (типа  Дюфо),  которую  фиксируют  второй  лигатурой
(лучше ввести стерильный полиэтиленовый венозный катетер, предварительно
вскрывая просвет вены, и подвязать его второй лигатурой). Вену между ли-
гатурами пересекают. Рану ушивают 2-3 швами и  накладывают  асептическую
повязку. Иглу или катетер удаляют уже в стационаре.
   Внутриартериальное нагоетание крови  и  кровезаменителей.  Показания:
лечение терминальных состояний, когда имеется глубокое угнетение жизнен-
ных функций (АД ниже 70мм рт. ст., пульс на  периферических  сосудах  не
определяется). При оказании неотложной помощи применяется крайне  редко,
главным образом в случаях травматических отрывов конечностей, когда  ар-
терия обнажена и легкодоступна, и при тяжелом травматическом шоке.
   Техника. Во флакон с полиглюкином или другим кровезаменителем  вводят
длинную иглу, к которой для нагнетания  воздуха  подсоединяют  резиновую
грушу с манометром. К флакону также подсоединяют систему  для  перелива-
ния. Делают разрез длиной 4-5 мм в нижней трети предплечья, выделяют лу-
чевую артерию и в центральном направлении прокалывают ее иглой Дюфо. Иг-
лу фиксируют пальцами, подключают к системе для переливания и под давле-
нием 160-180 мм рт. ст., начинают нагнетать кровезаменитель в артерию. В
систему вводят 40% раствор глюкозы, 0,6% раствор коргликона - 1 мл, 0,1%
раствор адреналина - 1 мл. После получения клинического эффекта  перехо-
дят на внутривенные инфузии. Иглу из артерии удаляют, место пункции при-
жимают на несколько минут тампоном. Накладывают швы  на  кожу  и  делают
асептическую повязку.
   Осложнения: воздушная эмболия, тромбоз артерии.
   ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. Показания:  остановка
сердца, фибрилляция желудочков при неэффективности электроимпульсной те-
рапии (дефибрилляции). Противопоказания: ранение сердца.
   Техника: Готовят шприце 5-10% раствора хлорида кальция и  1  мл  0,1%
раствора адреналина. Правый желудочек пунктируют тонкой длинной иглой  в
четвертом-пятом межреберье тотчас у правого края грудины у лиц нормосте-
нического сложения, на 1 см вправо - у  гиперстеников.  Левый  желудочек
пунктируют в четвертом-пятом межреберье слева по среднеключичной  линии.
Иглой проходят кожу, подкожную клетчатку и далее на 2,5-5 см  в  зависи-
мости от толщины грудной стенки до  появления  ощущения  "провала".  При
введении иглы постоянно потягивают поршень. Если игла в полости  сердца,
то при натягивании поршня в шприц свободно поступает кровь. После  этого
вводят хлорид кальция с адренолином, возобновляют искусственное  дыхание
и непрямой массаж сердца.
   Осложнения. Введение хлорида кальция в толщу миокарда, ранение легко-
го с развитием пневмоторакса, ранение коронарных сосудов с развитием ге-
мотампонады, которая наиболее вероятна у лиц, находившихся на антикоагу-
лянтной терапии.
   ВНУТРИКОСТНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ. Пре-
имуществом метода является большой выбор мест для введения, а также  то,
что внутрикостную пункцию может выполнить любой врач, поскольку  опасных
для жизни осложнений не наблюдается.
   Показания: обширные ожоги туловища и  конечностей,  в  педиатрической
практике - в тех случаях, когда у ребенка не выражены подкожные вены,  а
глубокие (подключичная, бедренная) недоступны вследствие технической не-
подготовленности оказывающего помощь или наличия нагноительного процесса
в зоне введения.
   Противопоказания: острая кровопотеря, травматический шок IIIIV степе-
ни, когда требуется быстрое восполнение  дефицита  объема  циркулирующей
крови.
   Техника. Необходимые инструменты: тюмазки для спирта  и  йода,  шприц
вместимостью 5 мл с иглой (для местной анестезии), игла внутрикостная  с
мандреном, шприц вместимостью 20 или 10 мл. Наиболее безопасно  введение
кровезаменителей в пяточную кость. Если возможно, больного укладывают на
бок в положение полуоборота. Обрабатывают стопу спиртом или йодом. С на-
ружной стороны пятки, отступая на два поперечных пальца книзу и кзади от
наружной лодыжки, анестезируют кожу, подкожную клетчатку  и  надкостницу
пяточной кости 0,5% раствором новокаина. Затем фиксируют стопу левой ру-
кой, а правой берут иглу для внутрикостной анестезии.  Если  такой  иглы
нет, допустимо использовать толстую иглу для переливания крови с мандре-
ном. Прокалывают кожу и мягкие ткани пяточной области до упора в  кость.
Сверлящими движениями прокалывают кортикальную пластину пяточной кости и
вводят иглу в пяточную кость на глубину 1-2 см, что сопровождается  ощу-
щением "провала". Удаляют мандрен, присоединяют  к  игле  шприц  вмести-
мостью 10 или 20 мл с 5 мл 2% раствора новокаина. Медленно вводят  ново-
каин в кость, введение сопровождается в первый момент болью. Затем шприц
заполняют кровезаменителем или изотоническим раствором натрия хлорида  и
медленно инъекцируют его в пяточную кость. Вводить гипертонические раст-
воры в кость не рекомендуется. Если нужно увеличить объем трансфузии, то
растворы  инъекцируют  одновременно  в  обе  пяточные  кости  и  гребень
подвздошной кости. По окончании вливания иглу удаляют и на место  введе-
ния накладывают асептическую повязку.
   Осложнения. Сильная боль в месте введения, если не анестезируют пред-
варительно кость новокаином или при слишком быстром темпе вливания.  Вы-
хождение раствора под кожу возникает, когда игла введена в кость слишком
поверхностно. Нужно продвинуть иглу в глубину  на  1  см  или  повторить
внутрикостную инъекцию в другую пяточную кость.
   ДЫХАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ. Нормальная функция легких  за  -  ключается  в
достаточной вентиляции и адекватной диффузии,  что  обеспечивается  нор-
мальным состоянием дыхательных путей, легочной  ткани,  грудной  клетки,
диафрагмы и мышц передней брюшной  стенки,  а  также  работой  различных
звеньев центральной нервной системы. У лиц, которым требуется неотложная
помощь на догоспитальном этапе, нарушения дыхания могут быть обусловлены
самыми различными сочетаниями патологических процессов, что требует про-
ведения искусственной (управляемой) вентиляции легких (ИВЛ).
   Показания: остановка дыхания, тяжелая гипоксия и гиперкапния, необхо-
димость разобщения дыхательных путей с функционально несостоятельным пи-
щеводом или носо-ротоглоткой.
   Противопоказания: наличие мелких или жидких инородных тел  в  верхних
отделах трахобразного дерева при частично сохраненной их проходимости.
   Техника. Перед началом проведения ИВЛ неооходимо убедиться в проходи-
мости верхних дыхательных путей, очистить ротоглотку больного от инород-
ных тел и секрета, вывести нижнюю челюсть вперед, а больного уложить  на
спину. Верхнюю одежду больного снимают или расстегивают. Врач располага-
ется от больного справа, подводит правую руку под его шею, а левую  кла-
дет на лоб и максимально разгибает голову.  Затем  правой  рукой  макси-
мально выводит вперед нижнюю челюсть так, чтобы нижние  резцы  оказались
впереди верхних. У больных, находящихся в коматозном  состоянии,  данный
прием может оказаться достаточным  для  восстановления  самостоятельного
дыхания. Можно также ввести ротоглоточную трубку.
   Дыхание может быть проведено по принципу изо рта в рот или изо рта  в
нос. Однако терапевтический эффект ИВЛ значительно  повышается  при  ис-
пользовании ручных дыхательных аппаратов - РДА-1, РЛА-1, РПА-2 или дыха-
тельного мешка типа АМБУ (рис. 57). Применение этих аппаратов  позволяет
проводить как вспомогательную так и управляемую вентиляцию легких атмос-
ферых воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом.
   Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного спонтанно-
го, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного  через
1-3 дыхательных движения производится дополнительное аппаратное нагнета-
ние повышенного объема воздуха или кислорода. Вдох должен быть плавным и
по времени соответствовать вдоху больного.
   ИВЛ используют при отсутствии спонтанного дыхания. Наибольший  эффект
достигается при использовании специальных аппаратов обычно после предва-
рительной интубации трахеи.
   Осложнения: переполнение желудка воздухом, гиповентиляция с развитием
гипоксии и респираторного ацидоза, гипервентиляции  с  развитием  острой
сердечнососудистой недостаточности, баротравма легких, острая  эмфизема,
напряженный пневмоторакс.
   ИНТУБАЦИЯ ТРАХБИ. Интубация трахеи - введение  специальной  трубки  в
трахею (частый случай метода - введение  трубки  в  бронх).  Манипуляция
сопряжена с техническими сложностями, которые, однако, с избытком окупа-
ются его преимуществами при оказании  первой  помощи  на  догоспитальном
этапе больному, находящемуся в крайне тяжелом состоянии. Интубация  тра-
хеи обеспечивает: 1) проходимость дыхательных путей при любом  положении
больного; 2) исключают возможность асфиксии вследствие спазма  голосовых
связок, западения языка и аспирации инородных тел, крови, слизи,  детри-
та, рвотных масс; 3) легкое проведение вспомогательного или управляемого
дыхания; 4) возможность аспирации из трахеи и  бронхов;  5)  возможность
расправления ателектазированных участков легкого; 6)  наилучшие  условия
для купирования отека легких и т.д.
   Показания: острая дыхательная недостаточность,  терминальное  состоя-
ние, тяжелые отравления с нарушением дыхания, обту  рация  трахеи,  отек
легких и т.д.
   Противопоказания: повреждения шейного отдела  позвоночника,  воспали-
тельные заболевания шеи или патологические изменения лицевой части чере-
па (контрактура или анкилоз височно-челюстного сустава,
   деформации).
   Техника. Могут быть использованы два принципиально различных  способа
интубации. Во-первых, можно интубировать больных при сохраненном  созна-
нии с активным их участием в процессе интубации. В  этом  случае  трубку
можно проводить через носовые ходы или через рот  после  предварительной
тщательной местной анестезии верхних дыхательных путей (3% раствор дика-
ина, 5% раствор новокаина). Больному предлагают глубоко дышать и на вдо-
хе (под контролем дыхательных шумов) продвигают трубку  через  голосовую
щель. Если трубка проходит легко, но дыхание через  нее  не  проводится,
это свидетельствует о поги"дании ее в пищевод. В этом случае трубку час-
тично извлекают, голову больного максимально разгибают и  пальцем,  вве-
денным в рот, направляют трубку в нужном направлении. Во-вторых, интуба-
ция выполняется путем прямой ларингоскопии. Метод  применим  у  больных,
находящихся в коматозном состоянии или в случаях  предварительной  общей
анестезии и миоплегии.
   Первый способ применяется лишь при особых обстоятельствах (отсутствие
условий для ларингоскопии, невозможность  предварительной  наркотизации,
невыгодные анатомические особенности больного), второй является  методом
выбора.
   Беспрепятственное выполнение прямой ларингоскопии и  успех  интубации
достигается при строго горизонтальном положении больного на спине. Голо-
ва больного должна быть максимально разогнута; род голову желательно по-
ложить маленькую подушечку или  валик  (свернутая  одежда  или  головной
убор).
   Врач держит ларингоскоп в правой руке, а пальцами левой руки открыва-
ет рот сольного и под контролем зрения осторожно проводит по спине языка
клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой, отодвигая клинком язык влево.
Перехватив ларингоскоп в левую руку, продвигает его вперед и, захватив и
приподняв надгортанник, правой рукой вводит в зияющую голосовую щель ин-
тубационную трубу. При наличии у больного самостоятельного  дыхания  эн-
дотрахеальную трубу вводят на вдохе. Правильность положения  интубацион-
ной трубки оценивать по наличию дыхательных шумов над  легкими  и  струе
воздуха из трубки. При проскальзывании трубки в бронх (вследствие анато-
мических особенностей чаще в правый) дыхание  в  противоположном  легком
становится резко ослабленным или совсем не прослушивается.  Для  восста-
новления вентиляции необходимо осторожно подтянуть трубку,  не  прерывая
аускультации, до соответствующей отмене (на трубке должны быть  отметки:
22,24 см).
   Отсутствие дыхательных шумов над обоими легкими и быстрое  нарастание
цианоза, а также наличие характерного шума над областью  желудка  свиде-
тельствует о попадании интубационной трубки в  пищевод.  В  этом  случае
последнюю извлекают, в течение 2-5 мин осуществляют гипервентиляцию лег-
ких 100% кислородом через маску наркозного аппарата и только после  лик-
видации цианоза повторяют попытку интубации.
   Для создания герметичности манжетку на эндотрахеальной трубке  разду-
вают воздухом с помощью шприца или резиновой груши. Если трубка не имеет
манжетки, полость ротоглотки рыхло тампонируют бинтом, смоченном фураци-
лином или изотоническим раствором натрия хлорида. Трубку фиксируют плас-
тырем или тесьмой вокруг головы сольного. Фиксировать трубку  к  одежде,
носилкам или другим предметам из-за возможной экстубации недопустимо!
   После аспирации содержимого трахеи и бронхов подсоединяют  аппарат  и
по показаниям проводят вспомогательное или искусственное дыхание.
   Осложнения. Повреждение слизистых оболочек и возникновение  обильного
кровотечения, ларинго - и бронхоспазм, нарушения сердечного ритма  (бра-
дикардия, экстрасистолия, или асистолия), гипоксия и гиперкапния,  меха-
ническое повреждение зубов, разрыв пищевода, асфиксия вследствие переги-
ба интубационной трубки. В отдаленном периоде могут развиться  пролежни,
отек гортани, ларинготрахеит, постинтубационные осложнения.
   КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Введение  катетера  в  мочевой  пузырь
производится с целью его опорожнения. Применяют чаще у мужчин,  так  как
анатомическое строение женской уретры очень редко ведет к задержке мочи.
В мочевой пузырь можно вводить эластические резиновые или  металлические
катетеры.
   Показания: задержка мочи.
   Противопоказания: свежие повреждения уретры, острый  уретрит,  острый
простатит.
   Техника. Прежде чем ввести эластический катетер по уретре  в  мочевой
пузырь, необходимо ватным шариком, смоченным слабым раствором фурацилина
или борной кислоты, обработать  наружное  отверстие  мочеиспускательного
канала. Катетеризация мочевого пузыря у женщин трудностей не представля-
ет. При катетеризации мочевого пузыря у мужчин половой член берут в  ле-
вую руку, а в правую стерильным пинцетом - катетер, смоченный глицерином
или вазелиновым маслом. Дистальный конец катетера располагают между IV и
V пальцами правой руки, а проксимальный конец медленно, без насилия вво-
дят пинцетом в мочевой пузырь. Катетеризация мочевого  пузыря  у  мужчин
металлическим катетером - ответственная манипуляция  и  должна  произво-
диться крайне осторожно. Больного укладывают  на  спину  с  валиком  под
крестцом. Обработав наружное отверстие уретры, правой рукой  вводят  ме-
таллический катетер клювом,  обращенным  вниз,  и  осторожно  продвигают
внутрь до наружного сфиктера, повторяя движением катетера  анатомический
ход уретры. Наружный сфинктер  оказывает  препятствие,  которое  удается
преодолеть, расположив катетер с членом строго по средней линии и посте-
пенно опуская их книзу.
   Осложнения. При грубом проведении этой  манипуляции  можно  повредить
стенку уретры, вызвать кровотечение из уретры, создать ложный ход.
   КРОВОПУСКАНИЕ. В настоящее время при наличии высокоэффективных  меди-
каментозных средств применяется редко,  главным  образом  при  индивиду-
альной непереносимости гипотензивных и других препаратов.
   Показания: отек легких,  гипертоническая  болезнь  при  расстройствах
мозгового кровообращения, геморрагическом инсульте.
   Противопоказания: кровопотеря, травматический  шок,  желтуха,  анемии
различной этиологии.
   Техника. Производят венепункцию и" не снимая венозного жгута,  извле-
кают кровь в градиурованный сосуд в количестве 150-200 мл, редко больше.
Одновременно внутривенно вводят лекарственные средства (2,4% раствор эу-
филлина, лазикс, глюкоза с ко