и йодом  анастезируют  0,5%  раствором
новокаина кожу, клетчатку, мышцы и плевру. Когда игла проникает в  груд-
ную полость, потягивают за поршень, чтобы убедиться в  наличии  крови  в
плевральной полости. Наполнив шприц, пережимают резинку зажимом и  выли-
вают кровь в лоток. Таким  образом  эвакуируют  максимальное  количество
крови, что при двустороннем гемотораксе позволяет  расправить  легкие  и
улучшить функцию внешнего дыхания.
   Осложнения: диафрагмы при неправильном выборе точек пункции или  оши-
бочной диагностике пневмо - или гемоторакса.
   ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Необходимая манипуляция при задержке  гос-
питализации. Показания: гематроз, внутрисуставные переломы.
   Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надко-
ленника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют  па-
раллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав.  Шприцем
эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после
удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии
места перелома.
   Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.
   ПУНКЦИЯ НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ.  Показания:  спавшиеся  периферические
вены или их малый диаметр.
   Техника. Пункция наружной яремной вены  хорошо  удается  у  пациентов
обычного или пониженного питания. Голову больному поворачивают в  проти-
воположную сторону, указательным пальцем пережимают вену сразу над  клю-
чицей. Чтобы вена  наполнилась,  больному  предлагают  потужиться.  Врач
встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу спиртом,  фиксирует
вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены. Вена эта тонкостенная, по-
этому ощущения препятствия при проколе стенки может не быть. Колоть нуж-
но иглой с надетым шприцем, заполненным лекарством, во избежании воздуш-
ной эмболии. Кровь в шприц поступает при потягивании за поршень. Убедив-
шись, что игла в вене, прекращают сдавление вены и вводят  лекарственное
вещество. Если необходимо ввести  лекарство  повторно,  вновь  предвари-
тельно пережимают вену пальцем над ключицей.
   Осложнения те же, что и при венепункции (см.).
   ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ. Одним из основных  методов  венепункции  у
больных, находящихся в терминальном состоянии. Благодаря  крупному  диа-
метру вены и ее фиксации к ключице. и 1 ребру эта вена не  спадается,  и
при должном навыке пункция возможна даже у крайне  тяжелого  контингента
больных.
   Показания: необходимость длительных и массивных инфузий и больного со
спавшимися или тромбированными периферическими венами.
   Противопоказания раны, гнойники, инфицированные ожоги в области  клю-
чицы и подключичной области.
   Техника. Пункцию производят в положении больного лежа на спине с при-
веденными к туловищу руками и небольшим валиком, подложенным под  плечи.
Желательно приподнять ноги больного кверху,  чтобы  повысилось  венозное
давление в системе верхней половой вены (предупреждение воздушной  эмбо-
лии). Пунктировать подключичную вену  проще  справа.  Обрабатывают  кожу
спиртом и йодом. Пункция возможна как в надключичной, так и в подключич-
ной области. Большинство врачей пунктируют вену  под  ключицей.  Ключицу
мысленно делят на 3 части. На границе наружной и средней трети отступают
вниз на 1 см от нижнего края ключицы, производят анестезию  кожи,  клет-
чатки, мышц 0,5% раствором новокаина.
   Шприц с новокаином снабжают иглой длинной 10 см и диаметром 2 мм. Иг-
лу вводят под острым углом к поверхности  кожи  по  направлению  снаружи
внутрь параллельно или немного вверх по отношению к ключице  (рис.  73).
При потягивании за поршень в шприц свободно  поступает  венозная  кровь.
После этого можно медленно ввести в шприц  необходимые  лекарства.  Если
предполагается длительная инфузия противошоковых и других жидкостей,  то
в просвет подключичной вены необходимо ввести катетер из набора  подклю-
чичных полиэтиленовых катетров. Для этого через  иглу  вначале  проводят
проводник из капроновой лески. Иглу удаляют,  а  по  проводникам  враща-
тельными движениями вводят катетер. Удаляют проводник, катетер соединяют
со шприцем и убеждаются в правильном положении, насасывая в шприц кровь.
Кровь должна поступать совершенно свободно  при  легком  потягивании  за
поршень. Катетер соединяют с приготовленной и заполненной  системой  для
переливания, а затем пришивают или (что менее надежно) прикрепляют к ко-
же липким пластырем.
   Подключичную вену можно пунктировать еще в трех точках: а) сразу ниже
ключицы соответственно границе внутренней и средней ее трети. Иглу  нап-
равляют вверх и немного кнутри под углом около  45  к  поверхНОСТИ  КОЖИ
ГруДНОЙ клетки; б) место вкола - пересечение наружного края  грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы и верхнего края ключицы; в) место вкола -  ярем-
ная ямка" иглу продвигают кнаружи и вниз  за  ключицу  и  грудиноключич-
но-сосцевидную мышцу.
   Осложнения. Наиболее частым осложнением  является  ранение  плевры  и
легкого с образованием пневмоторакса, иногда даже  напряженного.  Обычно
это бывает при многократных безуспешных  попытках  пункции  подключичной
вены и грубых манипуляциях. Появление подкожной эмфиземы в над - и подк-
лючичной области является безусловным признаком ранения легкого. Для то-
го, чтобы вовремя заметить это осложнение,  после  пункции  подключичной
вены неооходимо прослушать дыхание в обоих легких. При плохом  закрепле-
нии катетера и двигательном возбуждении больного катетер может выйти  из
вены. Категорически запрещается вновь вслепую вводить его  обратно,  так
он может проникнуть в плевральную полость.  Нужно  произвести  повторную
пункцию и катетеризацию подключичной вены, лучше с другой стороны.  Дру-
гие осложнения (повреждения подключичной  артерии,  плечевого  сплетения
грудного протока и т.д.) редки.
   ТАМПОНАДА МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА. Показания: гипотоническое кровотечение в
послеродовом периоде. В настоящее время тампонаду матки и влагалища  как
способ остановки гипотонического кровотечения используют в очень  редких
случаях при оказании доврачебной или первой  врачебной  помощи  вне  ро-
дильного стационара, как временную  меру,  позволяющую  транспортировать
родилицу с кровотечением в родовспомогательное учреждение.
   Техника. Предварительно необходимо опорожнить мочевой пузырь.  Наруж-
ные половые органы, влагалище и шейку  матки  обрабатывают  спиртом  или
слабым раствором йода. Во влагалище вводят большие зеркала, шейку  матки
захватывают зажимами (абортцанги, пулевые щипцы) и подтягивают ко  входу
во влагалище. Полость матки туго тампонируют широкими длинными марлевыми
бинтами с помощью длинного изогнутого корнцанга  или  длинного  пинцета.
Необходимо затампонировать туго всю полость матки последовательно от дна
до шейки включительно. Затем снимают зажимы с шейки матки и туго  тампо-
нируют влагалище. Введенный тампон способствует образованию тромба в со-
судах и сокращению мускулатуры матки. Отрицательной  стороной  тампонады
матки является возможность занесения возбудителей инфекции. Тампон может
оставаться в матке в течение нескольких часов. Ооычно этого времени  бы-
вает достаточно для транспортировки больной в родильный стационар.
   ТАМПОНАДА НОСА. Показание: носовые  кровотечения,  не  прекращающиеся
после применения обычных гемостатических мер.
   Передняя тампонада производится наиболее часто, так как носовое  кро-
вотечение в 90-95% происходит из переднего отдела перегородки носа.
   Инструментарий. Необходимы коленчатый пинцет  или  носовой  корнцанг,
марлевые турунды шириной 1,5 см, длинной 10 и 20 см.  Тампонада  носа  -
очень болезненная манипуляция, поэтому слизистую оболочку носа предвари-
тельно обезболивают путем распыления (или закапывания) в нос 2% раствора
дикаина либо 5% раствора кокаина. Обезболивающего эффекта можно  достиг-
нуть введением в мышцу смеси 1% раствора промедола, 2% раствора димедро-
ла по 1 мл и 50% раствора анальгина - 2 мл.
   Техника. При передней риноскопии в полость носа вводят марлевые  там-
поны (рис. 74),  пропитанные  вазелиновым  маслом,  кровоостанавливающей
пастой (предварительно подогретой), тромбином, гемофобином. При кровоте-
чении из переднего отдела перегородки  носа  вводят  несколько  тампонов
длиной 7-8 см последовательно один за другим в общий носовой ход, прижи-
мая тампоны к перегородке носа, между нею и  нижней  носовой  раковиной.
Бели имеется кровотечение из средних или задних отделов полости носа или
если место его определить не  удается,  тампонируют  всю  половину  носа
длинной марлевой туру ндой (20 см) в виде петли, в которую вводят другую
турунду или несколько их. Для тампонады  требуются  2-3  такие  турунды.
Вместо марлевых турунд, можно вводить в полость носа сухой тромбин, фиб-
ринную пленку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибио-
тиком, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя рези-
новыми напальчниками, которые после введения в полость носа раздувают.
   Задняя тампонада производится при неэффективности передней.
   Инструментарий. Необходимы резиновый катетер, коленчатый пинцет,  но-
совой корнцанг, марлевый тампон, изготовленный в виде тюка размером  2х3
см, перевязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми нитями с  длиной
концов до 15 см. Перед манипуляцией в мышцу вводят литическую  смесь  (1
мл 1% раствора промедола, 1 мл 2% раствора димедрола, 2 мл 50%  раствора
анальгина).
   Техника (рис. 75). В переднее носовое отверстие той половины носа, из
которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и  продвигают
по дну полости носа в носоглотку, а затем в ротоглотку, пока  его  конец
не появится из-за мягкого неба. Здесь его захватывают корнцангом и выво-
дят изо рта. К выведенному концу привязывают с помощью двух шелковых ни-
тей марлевый тампон, после чего производят движение катетера в  обратном
направление, потягивая за его конец, выступающий из  переднего  носового
отверстия (см. рис. 75). По мере извлечения катетера  из  носа  марлевый
тампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Последнее  не-
обходимо проконтролировать указательным пальцем  руки,  введением  через
полость рта в носоглотку. Тампон удерживается в нужном положении  благо-
даря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих  из  переднего  носового
отверстия, которыми тампон был привязан к  резиновому  катетеру  (третья
нить вынимается изо рта и приклеивается к щеке лейкопластырем; она будет
нужна в последующем для извлечения тампона из носоглотки). Задняя тампо-
нада дополняется передней, после чего шелковые нити, выступающие из  но-
са, завязываются над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что слу-
жит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке. Там-
поны в носу (при передней и задней тампонаде) оставляют на 1-2 сут;  все
это время больной получает сульфаниламидные  препараты  или  антибиотики
для профилактики острых воспалительных заболеваний уха, околоносовых па-
уз, риногенного сепсиса.
   Госпитализация в оториноларингологическое отделение.
   ТРАХЕОТОМИЯ И ТРАХЕОСТОМИЯ. Трахеотомия -  рассечение  колец  трахеи,
этап трахеостомии. Оправдано  называть  трахеотомией  операцию  вскрытия
трахеи для  проведения  эндотрахеального  или  эндобронхиального  вмеша-
тельства с последующим зашиванием раны. Трахеостомия - образование  вре-
менного или стойкого соустья полости трахеи с  окружающей  средой,  осу-
ществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки  трахеи
к коже. Трахеостомия оставляет препятствие  для  прохождения  воздуха  в
трахею выше трахеостомы, уменьшает  анатомическое  мертвое  пространство
дыхательных путей, позволяет систематически отсасывать секрет из  трахе-
обронхиального дерева, производить его туалет, перейти к длительному уп-
равляемому дыханию.
   Показания: 1) классическим показанием является  непроходимость  дыха-
тельного тракта в верхнем отделе - инородные  тела  гортани,  паралич  и
спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи,  вызываю-
щие сдавливание дыхательных путей; 2) нарушение проходимости дыхательно-
го тракта продуктами аспирации и секреции; 3) нарушение биомеханики  ды-
хательного акта в результате травмы грудной клетки,  повреждения  шейных
сегментов спинного мозга с выключением интервации межреберной мускулату-
ры, травма и острая сосудистая патология головного мозга; 4) острая  ды-
хательная недостаточность или  отсутствие  спонтанного  дыхания  (вмеша-
тельство производится для длительного применения аппаратов искусственно-
го дыхания). Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной явля-
ется показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необ-
ратимых процессах накладывают трахеостому,  не  дожидаясь  декомпенсации
дыхания и развития гипоксии.
   Инструментарий. Для трахеостомии должен быть наготове стерильный  на-
бор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета,
несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка
щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый  крючок,
трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц  для
инфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных  номеров,  стерильный
шелк и кетгут. При неотложных показаниях  к  трахеостомии  и  отсутствии
инструментария операцию произво iT подручными средствами.
   Техника (рис. 76). Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в
зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к  перешейку
щитовидной железы (выше перешейка - верхняя; ниже -  нижняя;  средняя  -
после рассечения перешейка рассекают хрящи трахеи,  соответствующие  его
уровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям нижнюю, так как
у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производять редко -
при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при  неблагоп-
риятном анатомическом варианте расположения перешейка или при  распрост-
раненной опухоли щитовидной железы.
   Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запроки-
нута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить  гортань  и
трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под  эндотра-
хеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей,  как  правило,
используют эндотрахеальный наркоз.  Местную  инфильтрационную  анестезию
выполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5%  раствором  тримекаина.  В
экстремальных условиях оперируют без анестезии.
   Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от
нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки  по  средней  линии  шеи.
Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой  линии  и  тупым
путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.
   При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного  хряща  и
поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую  капсулу  щитовидной
железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щито-
видной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого одно-
зубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху  и  кпереди.  Обнажив
хрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом. При  этом
во избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рас-
секать первый хрящ трахеи и lig, cricottacheale. Трахею  предпочтительно
вскрывать между первымвторым или вторым-третьим хрящом. Поперечный  раз-
рез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеока-
нюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в  последующем
затруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операцию  производят
под местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят  в
просвет трахеи 0,250,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевого
рефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза  разводят
расширителем Труссо (рис. 77). На кожу выше и ниже стомы накладывают  по
1 - 2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежании образо-
вания подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лен-
той (рис. 78). При производстве нижней трахеостомии перешеек  щитовидной
железы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки пе-
решейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассека-
ют И на Зажимых ПрОШИВаюТ ОВИННЫМ ШВОМ С  обеих  сторон.  Разрез  трахеи
производят на уровне перешейка.
   Осложнения: кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс,
пневмомедиастинум, остановка дыхания  после  вскрытия  просвета  трахеи,
позднее аррозивное кровотечение,  ранение  пищевода,  развитие  гнойного
трахеобронхита в послеоперационном периоде.
   Особенности трахеостомии у детей.
   Трахеостомию у детей следует  производить  исключительно  под  обидим
обезболиванием с предварительной интубацией трахеи.  Производя  у  детей
нижнюю тра, хеостомию, нужно стремиться выполнить t разрез ближе к пере-
шейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи,
выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к
таким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Окно  в  трахее
не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию.  Не
следует применять трахеорасширитель  Труссо.  Трахеоканюли  должны  быть
пластмассовыми. Операцию трахеостомии у детей следует заканчивать подши-
ванием стенки трахеи к коже: обычно по 2 кетгутовых шва с каждой  сторо-
ны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверствие, облег-
чает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлением
трахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.
   Коникотомия. В экстренных случаях, когда нет времени и условий произ-
вести трахеостомию, производят коникотомию  или  крикоконикотомию,  т.е.
рассекают lig. cricothyreoideum (seu lig. conicum) или одновременно lig.
cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно определяют  ко-
ническую связку и рассекают ее. Эту операцию применяют в крайнем случае,
так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последую-
щую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности производят ти-
пичную трахеостомию и переносят трахеоканюлю.
   УДАЛЕНИЕ  ПАЛЬЦЕВОЕ  ОСТАТКОВ  ПЛОДНОГО  ЯЙЦА.   Показания:   наличие
обильного кровотечения при неполном аборте или аборте входу.
   Техника. После соответствующей обработке рук врача, наружных  половых
органов и влагалища женщины (спиртом и йодом)  шейку  матки  захватывают
пулевидными щипцами и низводят книзу. После этого в полость матки вводят
два пальца правой руки, а левую руку располагают на дне матки (снаружи).
Введенными в матку пальцами удаляют остатки плодного яйца и сгустки кро-
ви, после чего пулевидные щипцы снимают, шейку матки вновь  обрабатывают
5%-й йодной настойкой. Для лучшего сокращения матки производят ее наруж-
ный массаж через переднюю брюшную стенку. Внутримышечно вводят сокращаю-
щие матку средства (1 мл окситоцина или 1 мл мэтилэргометрина).
   Пальцевое удаление остатков плодного  яйца  производят  в  экстренных
случаях - при возникновении сильного маточного кровотечения у  женщин  с
прервавшейся беременностью и невозможности прон. шести  инструментальное
удаление остатков плодного яйца. При пальцевом удалении возможно  остав-
ление в матке частей плодного яйца, что может в  дальнейшем  потребовать
инструментального вмешательства с помощью кюретки или вакуум-аспирации.
   ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА. Показания к экстренной  кардиостиму-
ляции: асистолия или резкая брадикардия независимо  от  их  этиологии  и
возраста больного, полная предсердно-желудочковая блокада  с  приступами
Адамса - Стокса - Морганьи, синкопальными состояниями и  прогрессирующей
сердечной недостаточностью (включая и вариант "тахи-бради" синдрома сла-
бости синусового узла с вышеуказанными признаками); выраженная брадикар-