инной оси плеча.  Через
несколько минут по достижении хорошего расслабления мышц помощник смеща-
ет плечо кпереди. Вывих вправляется. Аналогичным образом вправляют боко-
вые вывихи.
   У детей младшего возраста могут наблюдаться подвывихи головки лучевой
кости. Механизм травмы: взрослый резко дергает за кисть ребенка, которо-
го он ведет за руку. Ребенок плачет и жалуется на боль в области  локтя.
Рука согнута в локтевом суставе, предплечье пронировано. Отека и гемато-
мы, как правило, не бывает. Подвывих можно вправить. Руку осторожно сги-
бают в локтевом суставе и производят тракцию за предплечье. Через  неко-
торое время предплечье переводят в положение супинации. В это время мож-
но услышать характерный "щелчок". Боль проходит, ребенок  начинает  сво-
бодно двигать рукой в локтевом суставе.
   Переломы костей, составляющих локтевой сустав. Из всех  костей,  сос-
тавляющих локтевой сустав, по клиническим признакам  можно  диагностиро-
вать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Пе-
реломы других конечностей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венеч-
ного отростка)  диагностируют  предположительно.  Окончательный  диагноз
уточняют при рентгенографии. Травма локтевого сустава -  одна  из  самых
частых в детском возрасте.
   Симптомы. Ткани, окружающие локтевой сустав, очень хорошо  васкуляри-
зованы. Поэтому травма сустава всегда сопровождается  гематомой,  быстро
развивающимся травматическим отеком. При переломе локтевого отростка  со
смещением отломков путем пальпации можно определить щель между  отломка-
ми. При переломах мыщелков плеча попытка пассивных движений  в  локтевом
суставе вызывает крепитацию отломков.
   Неотложная помощь. Производят шинирование локтевого  сустава,  вводят
обезболивающие - 2 мл 50% раствора анальгина. При сильных  болях  вводят
наркотические анальгетики. Применяют холод для уменьшения отека.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   При задержке госпитализации - пункция гематомы с соблюдением  принци-
пов строгой асептики и введение 20 мл 1% раствора новокаина.
   Перелом диафиза костей предплечья. Может произойти перелом как  обеих
костей, так и одной (локтевой или лучевой). Перелом наступает вследствие
прямого удара по предплечью, затягивания предплечья и кисти в движущиеся
части станков, при автомобильной аварии. Перелом одной кости  предплечья
может сопровождаться вывихом другой.
   Симптомы. При переломах обеих  костей  отмечаются  деформация  предп-
лечья, патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При  пере-
ломах одной кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно  опреде-
лить место наибольшей болезненности, смещение отломков.
   Диагноз установить нетрудно на основании вышеперечисленных симптомов.
При тяжелых травмах необходимо проверить  положение  головок  лучевой  и
локтевой костей. При вывихе их можно легко прощупать под кожей.
   Неотложная помощь. Предплечье иммобилизуют лестничной или  деревянной
шиной (рис. 43), накладывая  ее  от  нижней  трети  плеча  до  основания
пальцев кисти. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом.  Вводят
обезболивающее (50% раствор анальгина - 2 мл). При необходимости  вводят
наркотические анальгетики.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   ПОВРЕЖДЕНИЕ КИСТЕВОГО (ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО) СУСТАВА И  КИСТИ.  Переломы  и
эпифизеолиз дистального метаэпифиза лучевой кости. У женщин  эта  травма
происходит чаще, чем у мужчин. У детей нередко наблюдаются  переломы  по
линии ростковой зоны (эпифизеолизы). Дистальный отломок смещается к  ты-
лу, в результате  чего  образуется  штыкообразная  деформация.  Механизм
травмы - падение на кисть руки.
   Симптомы. Сильная боль в месте перелома, при смещении отломков -  де-
формация кистевого сустава. Объем сустава увеличен за счет излияния кро-
ви. Движения резко ограничены и болезненны.
   Диагноз. Характерный механизм травмы, резкая боль и  отек  в  области
матаэпифиза лучевой кости позволяют заподозрить перелом  лучевой  кости.
При наличии штыкообразной деформации кистевого сустава диагноз  перелома
не вызывает сомнений.
   Лечение. Доврачебная и врачебная помощь. Необходимо шинировать  пере-
лом, наложив шину от основания пальцев до верхней трети предплечья.  При
сильных болях вводят 2 мл 50% раствора анальгина.
   Ранения кисти с повреждением крупных сосудов, сухожилий и нервов воз-
никают в результате бытовых и производственных травм.  Нередко  причиной
обильного кровотечения  является  неумело  наложенный  импровизированный
жгут, который сдавливает вены, поэтому необходимо разобраться в причинах
кровотечений. Снимают импровизированные жгуты, прижимают лучевую артерию
к нижней трети лучевой кости, чтобы уменьшить кровоснабжение кисти.  Ос-
торожно осматривают рану, выясняя наличие в ней концов сухожилий,  сосу-
дов, нервов.
   Неотложная помощь. На рану накладывают  стерильную  повязку,  плотный
валик из ваты и туго оинтуют. Необходимость в накладывании жгута на ниж-
нюю треть предплечья возникает редко. Аналогичным образом поступают  при
травматических отрывах пальцев кисти.
   Госпитализация. Больных  направляют  в  специализированное  отделение
травмы кисти или микрохирургии (при ампутациях).
   Переломы пястных костей и фаланг пальцев кисти возникает чаще  в  ре-
зультате непосредственного удара.
   Симптомы. Наблюдается деформация (при переломах со  смещением),  при-
пухлость, острая боль, крепитация отломков, подногтевая гематома при пе-
реломах ногтевых фаланг.
   Неотложная помощь. Переломы фаланг пальцев шинируют шпателем, прибин-
товывая его с ладонной стороны. При  переломах  нескольких  костей  шину
накладывают с ладонной стороны от концов пальцев до середины предплечья.
   Госпитализация. Больных направляют при открытых и множественных  пов-
реждениях - в специализированные травматологические отделения кисти, при
закрытых изолированных - в травматологические пункты.
   Повреждения сухожилий сгибателей. В подавляющем  большинстве  случаев
их причинами являются ранения острыми предметами.
   Симптомы. Бели повреждены оба сухожилия, то не  сгибаются  средняя  и
ногтевая фаланги пальца; если только глубокое, то не сгибаются  ногтевая
фаланга. Чтобы проверить это, палец выпрямляют, фиксируют среднюю фалан-
гу и предлагают пострадавшему согнуть ногтевую фалангу.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больного с повреждением сухожилия
сгибателя, наложив ему асептическую повязку, направляют в  специализиро-
ванное отделение травмы кисти для оперативного лечения.
   Повреждения сухожилий разгибателя.  Характерно  отсутствие  активного
разгибания поврежденного пальца. В ране часто видны концы сухожилия, так
как в отличие от сгибателей разгибателя не расходятся далеко.
   Неотложная помощь. Необходимо наложить асептическую повязку и  напра-
вить больного на травматологический пункт, так как операцию сшивания су-
хожилия разгибателем можно производить в амбулаторных условиях.
   Кольцевой отрыв кожи пальца происходит в том случае, если  пострадав-
ший падает, зацепившись за что-нибудь кольцом, надетым на палец. Образу-
ется круговой дефект кожи от основания до конца пальца с обнажением  су-
хожилий.
   Неотложная помощь и госпитализация. На рану накладывают  асептическую
повязку, смоченную раствором фурацилина, и направляют больного в травма-
тологическое отделение для кожной пластики.
   Сдавление пальца кольцом. При различных травмах  пальцев  развивается
отек. Если вовремя не снято кольцо, то  оно  врезается  в  мягкие  ткани
пальца и перестает сниматься. При нарастании отека может наступить  нек-
роз пальца. Следует помнить, что при любых травмах  верхних  конечностей
все кольца, ораслеты должны быть обязательно сняты возможно раньше. Если
кольцо надето очень плотно, прибегают к снятию при  помощи  нити.  Берут
толстую прочную шелковую нить N 8-10 длиной 40-50 см.  Пропускают  конец
нити под кольцо с дистальной стороны (это можно сделать тонкой  хирурги-
ческой иглой) и захватывают этот конец левой рукой. Затем другим  концом
нити обматывают палец сразу от края кольца в один слой до конца  средней
фаланги как можно плотнее. Левой рукой начинают разматывающие  движения,
и кольцо, скользя по нити, снимается.
   Инородные тела кисти. Чаще всего это швейные иглы,  реже  -  стружка,
стекла. Попадают в кисть в результате неосторожности. Пострадавшие часто
напуганы вследствие бытующего мнения, что "игла дойдет до  сердца".  Для
удаления иглы пострадавшего направляют в  травматологическое  отделение,
располагающее рентгенотелевизионной установкой, так как  мелкие  отломки
иглы, внедренные в мышцы, удалить без помощи рентгенологического контро-
ля не всегда удается.
   ПОВРЕЖДЕНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРА.
   Вывихи бедра - относительно редкое повреждение.  Они  происходят  при
внутриавтомобильных травмах, когда травмирующие силы  действуют  по  оси
согнутой в колене ноги при фиксированном туловище, при падении с высоты.
Различают задние вывихи (более 90% всех вывихов),  надлонные  и  запира-
тельные.
   Симптомы. При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном  и  коленном
суставах, приведена и ротирована внутрь (рис. 44); при надлонном -  вып-
рямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка  прощупывается
под паховой (пупартовой) связкой; при запирательном - нога согнута в та-
зобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи (рис. 45).
   Диагноз. В отличие от переломов в области тазобедренного сустава  де-
формации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке из-
менить положение ощущается пружинистое сопротивление.
   Неотложная помощь. Больного укладывают на носилки  на  спину.  Конеч-
ность иммобилизуют путем подкладывания подушек и одежды, не  изменяя  то
положение, в котором фиксирована нога. Иммобилизация стандартными шинами
обычно невозможна. Попытка насильственно выпрямить, привести или ротиро-
вать ногу может привести к перелому шейки бедра. Для обезоолийания  вво-
дят 1 мл 20% раствора промедола подкожно. Не следует предпринимать попы-
ток вправления вне стационара. Вправление  вывиха  возможно  только  под
наркозом с релаксантами в условиях травматологического отделения.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   Переломы верхнего конца бедра встречаются преимущественно у лиц пожи-
лого и старческого возраста. Перелом происходит от незначительной травмы
(падение дома с высоты роста, реже на улице). Различают медиальные пере-
ломы шейки бедра и латеральные (вертельные) переломы. У молодых  пациен-
тов после прямого удара в вертельную область (наезд автомобиля,  падение
с высоты) наблюдаются чрезвертельно-подвертельные переломы.
   Симптомы. При чрезвертальных переломах отмечается сильная боль в  об-
ласти тазобедренного сустава, нога ротирована кнаружи, так, что наружный
край стопы касается постели, быстро появляется припухлость и гематома  в
области большого вертела бедренной кости. Попытка приподнять ногу  вызы-
вает сильную боль в месте перелома. Укорочения конечности обычно не  бы-
вает. Поколачивание по пятке вызывает резкую боль в области  тазобедрен-
ного сустава.
   При  медиальных  переломах  шейки  бедра  боль  выражена  значительно
меньше, ротация кнаружи не столь значительная (рис. 46).  Самостоятельно
поднять прямую ногу больной не может (положительный  симптом  "прилипшей
пятки"), но с посторонней помощью ногу можно поднять почти без боли. По-
колачивание по пятке вызывает умеренную боль  в  области  тазобедренного
сустава.
   Привколоченных медиальных переломах шейки бедра боль в  тазобедренном
суставе выражена незначительно. Больные нередко ходят с частичной опорой
на поврежденную ногу. Резкое усиление боли наступает при вторичном  сме-
щении отломков. Это бывает чаще  всего  от  небольшой  повторной  травмы
("споткнулся", "неловко сел"). Усиление  боли  вынуждает  больных  обра-
титься за медицинской помощью.
   Чрезвертельные и подвертельные переломы у молодых пациентов  характе-
ризуются выраженной болью в области тазобедренного сустава в покое и при
попытке пассивных движений, нога ротирована кнаружи, укорочена,  отмеча-
ется крепитация отломков. В области  тазобедренного  сустава  и  верхней
трети бедра появляется быстро нарастающая отечность вследствие  гематомы
(имбибиция гематомой кожи появляется на 2-3-й день). На коже  -  нередко
ссадины.
   Диагноз. Пожилой возраст больных, механизм травмы и перечисленные вы-
ше симптомы позволяют поставить диагноз перелома шейки бедра  с  высокой
достоверностью Сложнее определить вколоченный перелом шейки  бедра.  Не-
редко ставят диагноз артрита, артроза  тазобедренного  сустава,  ишиаса,
обострения радикулита и т.д. Однако наличие в  анамнезе  падения,  болей
при нагрузке по оси ноги, более  при  осторожных  ротационных  движениях
заставляют заподозрить перелом. Рентгенологическое исследование в стаци-
онаре уточняет диагноз.
   Нередко медиальные переломы шейки бедра отмечаются у лиц с  гемипаре-
зами вследствие перенесенного инсульта. В этом случае основным симптомом
перелома шейки бедра является локальная боль  в  тазобедренном  суставе,
усиливающаяся при поколачивании по пятке и при движениях в тазобедренном
суставе. Клинический диагноз подтверждают рентгенологическими исследова-
ниями в стационаре.
   Дифференцировать переломы шейки бедра необходимо с обострением дефор-
мирующего артроза тазобедренного сустава, для которого  характерны  дли-
тельный анамнез заболевания, отсутствие травмы, свободное поднимание вы-
тянутой ноги, стойкая контрактура в тазобедренном суставе. При ишиасе  -
боль стреляющего характера, локализующаяся по задней поверхности  бедра,
имеется характерная неврологическая симптоматика.
   Наличия паховой или бедренной грыжи на стороне повреждения,  особенно
при старческом маразме пострадавшего, может направить мышление врача  по
неправильному пути. В этих случаях иногда ставят диагноз ущемленной гры-
жи. Однако тщательный осмотр конечности (наружная ротация, боль при дви-
жениях) позволяет диагностировать перелом шейки бедра.
   Неотложная помощь. Производят шинирование перелома  шиной  Дитерихса,
вводят обезболивающее средство (2 мл 50% раствора анальгина). У  пожилых
пациентов травма бедра может вызывать ооострение сопутствующих  возраст-
ных заболеваний, поэтому  может  потребоваться  помощь  для  купирования
приступа стенокардии, бронхиальной астмы  и  т.д.  Помощь  при  чрезвер-
тельно-подвертельных переломах оказывают так же, как при переломах  диа-
физа бедра.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   Перелом диафиза оедра происходит в результате приложения большой  си-
лы, чаще всего вследствие автомобильной травмы (наезд на пешехода),  па-
дения с высоты, у грузных людей - в результате резкого поворота туловища
при фиксированной голени. Большинство переломов сопровождается смещением
отломков. Перелом бедра может осложниться шоком.
   Симптомы. Бедро укорочено, деформировано, ротировано кнаружи; опреде-
ляется ненормальная подвижность, боль, крепитация отломков.
   Диагноз нетруден. При низких  переломах  бедра  необходимо  проверить
пульсацию на тыле стопы и у медиальной лодыжки. Неотложная помощь.  Вво-
дят обезболивающие средства (2 мл  50%  анальгина).  Перелом  необходимо
правильно шинировать. Для этого пользуются стандартной деревянной  шиной
типа Детерихса (рис. 47), лестничными шинами, надувными шинами. Шину Ди-
терихса накладывают вдвоем с помощником. Помощник приподнимает сломанную
ногу, положив руку под коленный сустав и нижнюю треть голени. Обувь мож-
но не снимать. У мужчин шину накладывают поверх брюк, у женщин  обклады-
вают ватой область коленного и голеностопного суставов, снимают туфли на
высоких каблуках, затем пробинтовывают подстопник. По внутренней  и  на-
ружной стороне бедра укладывают внутренний и наружный  костыль,  которые
соединяют с подстопником. Костыли раздвигают таким образом, чтобы  внут-
ренний упирался в пах, а наружный - в подмышечную впадину. Создают  уме-
ренное вытяжение конечности. Не нужно добиваться выравнивания длины  ко-
нечностей, так как это несет дополнительную травму пострадавшему. Косты-
ли соединяют между собой ремнями, подложив под них вату.
   Надувную шину разворачивают, помощник производит  вытяжение  ноги  за
стопу и слегка ее приподнимает, а врач протягивает  полотнище  шины  под
ногой до ягодицы. Шину застегивают на молнию и надувают. После шинирова-
ния переносят  пострадавшего  на  носилки.  При  отсутствии  стандартных
транспортных шин используют приспособленные из досок, труб и т.п.  Можно
также прибинтовать поврежденную ногу к здоровой. Между коленями и лодыж-
ками прокладывают мягкий материал (вата, мягкая одежда и т.д.). Помощник
соединяет обе ноги и приподнимает их. Связывает бинтами или косынки  обе
ноги вместе а области лодыжек и коленных суставов. Затем связывают в об-
ласти бедер так, чтобы одна косынка была выше перелома, а  другая  ниже.
Все узлы должны быть спереди на стороне неповрежденной конечности.
   При наличии шока проводят противошоковую  терапию  (см.).  Производят
инъекцию 2% раствора промедола (1 мл), сердечно-сосудистых средств (кор-
диамин - 2 мл).
   Госпитализация. Транспортировка в положении лежа на носилках;  госпи-
тализация в реанимационное (при наличие шока) или травматологическое от-
деление.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.
   Повреждение менисков часто наблюдаются при занятиях спортом. Механизм
травмы - резкий поворот бедра при фиксировании голени.
   Симптомы. В острых случаях для повреждения мениска  наиболее  типична
так называемая блокада коленного сустава. Нога согнута в колене под  уг-
лом 120-130, при попытке согнуть или разогнуть ногу ощущается  пружинис-
тое сопротивление. Пальпация с внутренней (чаще)  или  наружной  стороны
щели коленного сустава болезненна.
   Неотложная помощь. Обычно иммобилизация не  требуется;  пострадавшего
укладывают на спину, под коленный сустав помещают валик.
   При зОзадержке госпитализации  нужно  попытаться  устранить  блокаду.
Пострадавшего сажают на стол. Производят пункцию коленного сустава (см.)
и вводят в сустав 20 мл 1% раствора новокаина. Через 10 мин.  приступают
к вправлению (если мениск не вправляется самостоятельно).  Создают  тягу
за стопу вниз с отведением голени наружу  (при  повреждении  внутреннего
мениска) или внутрь (при повреждении наружного мениска). Одновременно  с
этим производят ротационные движения голени.
   Мениск вправляется с щелкающим звуком, после чего движения в коленном
суставе становятся свободными и почти безболезненными.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   Гемартроз - излияние крови в  полость  коленного  сустава.  Возникает
вследствие повреждения мягкотканных образований  сустава  (жировых  тел,
связок, менисков, капсулы), реже вследствие переломов костей, составляю-
щих коленный сустав. Количество излившейся крови обычно составляет 40-50
мл, но в отдельных случаях может достичь 100 мл.
   Симптомы. Объем поврежденного сустава  значительно  увеличен,  однако
боль обычно умеренная,  если  нет  переломов  костей.  При  надавливании
большими пальцами обеих рук на надлокотник определяется зыбление - "бал-
лотирование надколенника". Сгибание в суставе ограниченно и болезненно.
   Диагноз устанавливают на основании перечисленных выше симптомов. Диф-
ференцировать необходимо от  синовита  посттравматической  или  воспали-
тельной природы. Для послетравматического синовита характерны  повторные
травмы коленного сустава в анамнезе, небольшая боль. При синовите воспа-
лительного характера  (вследствие  острого  артрита)  отмечаются  резкая
боль, высокая температура, отсутствие травмы в анамнезе.
   Неотложная помощь. Иммобилизация коленного сустава  транспортной  ши-
ной.
   Госпитализация в травматологическое отделение. При задержке  госпита-
лизации