а толстой кишки. Патологический процесс при этом  лока-
лизуется в тонкой кишке либо в  проксимальном  отделахб  характерен  для
больных энтеритом, хроническим панкреатитом. У этих больных не отмечает-
ся ни императивных позывов к дефектами, ни тенезмов во время дефекации.
   Понос при поражении дистальных отделов толстой кишки  характеризуется
частыми и императивными позывми к дефекацииб малым разовым объемом кала,
часто содержанием в нем крови и слизи.  Это  чаще  всего  наблюдается  у
больных колитом, у которых количество кала обычно скудное.
   При поражении тонкой кишки нарушается всасывание пищевых  веществ,  в
результате чего в проксимальные отделы толстой кишки поступает  больший,
чем обычноб объем химуса. Если резервуарная функция толстой кишки не из-
менена, то частота стула у больного не превышает 2-3 раза в сутки. Одна-
ко суточный и разовый объем и масса стула оказываются значительно больше
нормального.
   Болевые ощущения при поражениях тонкой кишки  локализуются  всегда  в
околопупочной области. Поражение  проксимальных  отделов  толстой  кишки
сопровождается болью чаще всего в правой подвздошной области с усилением
после еды. При поражении дистальных отделов толстой кишки боль локализу-
ется в левой подвздошной области с иррадиацией  в  крестец.  Она  значи-
тельно ослабевает после дефекации или отхождении газов. В некоторых слу-
чаях понос чередуется с запором, чаще при функциональных  расстройствахб
злоупотреблении слабительными средствами, при раке  толстой  кишки,  при
хроническом (привычном) запоре, когда вследствие длительного  пребывания
каловых масс в кишечнике происхоодит повышенное образование слизи с  вы-
делением жидких испражнений.
   Ценную диагностическую информацию можно получить при учете симптомов,
сопутствующих диарее. Так, тенезмы, возникающие до  и  после  дефекации,
чаще наблюдаются при поражении дистальных отделов толстой кишки  (язвен-
ный колит, рак и полипоз, дизентерия и др.),  непрекращающийся  понос  с
кратковременными "приливами" (пурпурное окрашивание лица) характерен для
карциноидного синдрома, понос со вздутием и урчанием  для  энтероколита;
при диарее, обусловленной патологией эндокринных желез, выявляются  дру-
гие признаки эндокринопатий; понос при коллагеновых болезнях сопровожда-
ется характерными изменениями кожи, внутренних органовб опорно-связочно-
го аппарата и др.
   Значительную помощь в дифференциальной диагностике оказывают осмотр и
исследование кала. Светлые и пенистые испражнения без  примеси  слизи  и
крови типичны для бродильной, а кашицеобразные или жидкие темно-коричне-
вые с острым гнилостным запахом для гнилостной слизи может быть при ост-
ром или хроническом энтероколите. При ряде патологических состояний  из-
меняется цвет кала, который  определяется  качественным  составом  пищи,
степенью ее обработки ферментами, наличием примесей. Обесцвеченные бело-
вато-серые испражнения бывают  при  ахолии  (обусловленной  механической
желтухой), иногда такой цвет приобретает кал при обильной примеси гноя и
слизи. Дегтеобразные испражнения появляются при кровотечении из  верхних
отделов пищеварительного тракта, при кровотечении из дистальных  отделов
кал имеет ярко-красный или темно-красный оттенок. Черный цвет  кала  ха-
рактерен для отравления ртутью. Окраска испражнений изменяется при прие-
ме некоторых лекарств, содержащих висмут,  активированный  уголь  и  др.
(викалин, аллохол, карболен и т.п.). Примесь в кале видимых непереварен-
ных остатков пищи может свидетельствовать о резком ускорении прохождения
пищи по желудочно-кишечному тракту, что чаще наблюдается при энтероколи-
те, после резекции тонкой кишки и при свищах пищеварительного  тракта  и
реже при функциональных расстройствах кишечника и  секреторной  недоста-
точности желудка или поджелудочной железы.
   При тяжелой острой диарее со значительной потерей воды и электролитов
за короткий промежуток времени могут  появиться  признаки  обезвоживания
организма и нарушения кровообращения.
   Диагноз. Выяснение причины поноса  иногда  связано  со  значительными
трудностями. При остром поносе ведущее значение приобретают  эпидемиоло-
гические данные и результаты бактериологического исследования кала  (при
подозрении на кишечные инфекции). Во всех остальных случаях для установ-
ления диагноза нередко необходимо полное обследование больного:  пальце-
вое исследование прямой кишки, ректороманоскопия  (или  колоноскопия  по
показаниям) с прицельной биописией, рентгенологическое исследование  пи-
щеварительного тракта (включая ирригоскопию), лабораторное  исследование
кала.
   Неотложная помощь. Обычно за помощью при  поносе  обращаются  лишь  в
случаях многократного обильного опорожнения кишечника, сопровождающегося
резким упадком сил, плохим самочувствием, повышением  температуры  тела,
сильной болью в животе или появлением в испражнениях значительной приме-
си крови.
   При острой диарее назначают симптоматическую терапию: 1)  антидиарей-
ные средства, 2) голод, диету; 3) восполнение потерь жидкости и электро-
литов, а также мероприятиях, направленные на лечение основного заоолева-
ния. Из противопоносных средств назначают по 0,3 г  дерматола  вместе  с
0,3 г карооната кальция 3 раза в день, реасек по 1 - 2 таблетки 3 раза в
день. При диарее с повышенной моторной функцией толстой  кишки  (импера-
тивных позывах) применяют антихолинергические средства: атропина сульфат
в 0,1% растворе подкожно 0,5-1 мл или внутрь по 8-10 капель либо в  таб-
летках по 0,5 мг 2-3 раза  в  сутки;  препараты,  содержащие  белладонну
(таблетки "Бекарбон", "Бесалол", "Бепасал", "Беллалгин) и др. 2-3 раза в
день), метацин (0,1% раствор под кожу - 1 - 2 мл 2-3  раза  в  день  или
таблетки - по 2 мг 2-3 раза в сутки), платифиллин (подкожно 1-2 мл  0,2%
раствора, внутрь 10-15 капель 0,5% раствора или таблетки по 5 мг 2-3 ра-
за в день).
   В   тяжелых   случаях   необходима   коррекция    водно-электролитных
расстройств, потому что чем более выражена диареяб тем в большей степени
электролитный состав кала приближается к составу плазмы крови. Для  воз-
мещения потерянной жидкости и электролитов (в тяжелых случаях  при  мно-
гократном водянистом  поносе)  следует  немедленно  струйно  внутривенно
ввести теплый (38-400 стерильный солевой раствор Филлипса N 1 или  любой
другой изотонический солевой раствор из расчета 2/3 изотонического раст-
вора хлорида натрия на 1/34,5% гидрокарбоната натрия. Если  дегидратация
начала выходить за рамки острого  процессаб  целесообразно  добавить  1%
раствор хлорида калия с содержанием калия до +-8 г. Однако  калий  реко-
мендуется вводить только после того, как диурез станет близким к  норме?
В дальнейшем при проведении подобной терапии необходимо ежедневно  конт-
ролировать экскрецию калия с мочой? Для поддержания  водного  равновесия
больной должен получать 5% раствор глюкозы  по  500  мл  каждые  +-8  ч.
Больным с выраженным обезвоживанием в продолжающейся жидкой диареей  не-
обходимо ввести в течение 11 /2-2 и от 3 до 5  л  жидкостей.  Более  4/5
этого объема в виде неколлоидных растворов (соли и глюкоза)  и/5-в  виде
плазмы или (в крайнем случае) плазмозаменителей.
   При лечении хронической диареи рекомендуются адсорбенты и другие пре-
параты, повышающие вязкость кишечного содержимого  (карбонат  кальция  в
сочетании с препаратами висмута, особенно с дерматолом). В ряде случаев,
даже при отсутствии признаков секреторной недостаточности желудка и под-
желудочной железы, хороший эффект дают ферментные препараты  (панзинорм,
фестал, панкурмен, трифермент, абомин по 1 - 2 таблетки 3  -  4  раза  в
день). При длительном поносе неинфекционной природы изменяется  кишечная
микрофлора (дисбактериоз), возникают признаки суперинфекции, поэтому це-
лесообразно включать в терапию производные 8-оксихинолина (энтеросептол,
интестопан по 1-2 таблетки 3-4 раза в день), а также трудноадсорбируемые
сульфаниламиды (бисептол, салазопиридазин и др.). Диета зависит  от  ос-
новного заболевания.
   Госпитализация. В  случаях  тяжелой  острой  диареи  или  выраженного
обострения хронического поноса при явлениях интоксикации, обезвоживания,
сердечно-сосудистой слабости необходима госпитализация больного в  тера-
певтическое отделение (при исключении инфекционного заболевания). Госпи-
тализация больных с хроническим поносом осуществляется в плановом поряд-
ке в специализированное  (гастроэнтерологическое  или  проктологическое)
отделение.
   ПОНОС ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
   ДИЗЕНТЕРИЯ. Возбудителями дизентерии  являются  4  вида  шигелл;  Sh.
dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. boydi, Sh. sonnei.  Источник  инфекции  -
больной человек и бактериовыделитель.
   Симптомы. Тяжесть течения болезни во многом определяется видом возбу-
дителя. Наиболее тяжелые формы отмечаются при дизентерии, вызванной бак-
териями Григорьева - Шиги и флекснера. Заболевание обычно  начинается  с
короткого продромального периода (недомогание, слабость, потеря  аппети-
та). Вслед за этим повышается температура  тела  и  появляются  понос  и
схваткообразная боль в животе с характерной локализацией по ходу  сигмо-
видной кишки. При тяжелых формах болезни температура нередко  повышается
до 38-40С, появляются чувство зябкости, схваткообразная  боль  в  животе
разной интенсивности, чаще локализующаяся в области  сигмовидной  кишки.
Больные бледны, адинамичны. Отмечается тахикардия, тоны сердца приглуше-
ны, АД резко снижено. Дефекация до 10-15 раз в сутки, иногда значительно
чаще. Постепенно стул теряет каловый характер и  состоит  из  слизи  или
гноя с примесью крови; появляются тенезмы (ложные позывы на  дефекацию).
При пальпации живота определяется болезненная спазмированная сигмовидная
кишка. При нарастании интоксикации  развивается  инфекционно-токсический
шок (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение моче-
отделения, нарушение свертывающей-антисвертывающей системы крови -  раз-
витие ДВС-синдрома, снижение температуры тела до субнормальных цифр).
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика основывается на  кли-
нических, эпидемиологических и лабораторных данных.  Дизентерию  в  ряде
случаев необходимо дифференцировать от пищевых токсикоинфекций различной
этиологии (см.) и холеры (см.). Решающую роль в  дифференциальной  диаг-
ностике играют данные ректороманоскопии (в дистальном  отделе  кишечника
наблюдаются воспалительные и деструктивные изменения разной выраженности
- от незначительных катаральных явлений до тяжелых некротических процес-
сов) и обнаружение в фекалиях возбудителя дизентерии.
   Неотложная помощь. При нетяжелых формах больных дизентерией можно ле-
чить в домашних условиях.
   В качестве этиотропных препаратов используют тетрациклин (по  0,2-0,3
г 4 раза в сутки), левомицитин (по 0,5 г 4 раза в сутки), ампициллин (по
1 г 4 раза в сутки) в течение 5-7 дней. Хорошие результаты дают нитрофу-
раны (фуразолидон, фурадонин, фурагин, фуразолин) по 0,1 г 4 раза в сут-
ки в  течение  5-7  дней.  Сульфаниламиды  являются  препаратами  выбора
(сульфазин, норсульфазол, сульфадимезин и др.), их назначают по 1 г  3-4
раза в сутки  в  течение  5-7  дней.  При  инфекционно-токсическом  шоке
больному немедленно вводят внутривенно струйно 150-200  мг  преднизолона
(за сутки количество введенного преднизолона может  составить  5-10  г),
затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л  солевого  раствора  ("Три-
соль", "Квартасоль"), 400 мл гемодеза, 111/2 л  поляризующей  смеси  (5%
раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина). Антифермент-
ные препараты (контрикалб гордокс) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2
мл 10% раствора сульфакамфокаина внутривенно.
   Госпитализация. Госпитализируют больных со среднетяжелыми и  тяжелыми
формами болезни и по эпидемиологическим показаниям  (работники  питания,
дети, посещающие детские дошкольные учреждения, лица, проживающие в  об-
щежитиях) и инфекционные отделения. При лечении больного  дома  проводят
текущую дезинфекцию, а за лицами, находившимися в  контакте  с  больным,
устанавливают 7-дневное медицинское наблюдение.
   ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ. Весьма обширная группа  острых  инфекционных
заболеваний, вызываемых видами бактерий из группы Salmonella,  эшерихия-
ми, стафилококками, протеем и многими другими условно патогенными микро-
организмами. Заболевания связаны с употреблением в пищу продуктов, инфи-
цированных бактериями и токсическими  продуктами  их  жизнедеятельности.
Для пищевых токсикоинфекций характерен короткий инкубационный  период  -
от 2 до 12-14 и с момента употребления недоброкачественной пищи. В зави-
симости от преимущественного поражения того или  иного  отдела  желудоч-
но-кишечного тракта пищевые токсикоинфекции могут протекать в виде  ост-
рого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтерколита.
   Симптомы. Заболевание начинается остро с общего недомогания,  тошноты
и рвоты съеденной пищей, боли в животе разлитого характера  и  повышения
температуры до 38-39С. несколько позже  появляется  понос.  Стул  обычно
сохраняет каловый характер и запах, не  бывает  очень  обильным.  Однако
иногда он может стать водянистым, обильным и  частым,  потерять  каловый
характер. Больных беспокоит жажда, язык суховатый, обложен сероватым на-
летом. Живот при пальпации безболезнен или умеренно болезнен,  определя-
ется урчание. Размеры печени и селезенки не увеличены. Длительность  бо-
лезни обычно 2-5 дней. В ряде случаев при выраженной интоксикации  забо-
левание может протекать в форме острейшего гастроэнтерита.  Стул  стано-
вится водянистым, обильным, частым, нередко развивается  инфекционноток-
сический, гиповолемический или смешанный шок. В других случаях шок  раз-
вивается лишь при выраженной интоксикации и незначительных желудочно-ки-
шечных расстройствах. Температура тела у больных  снижается  до  субфеб-
рильных цифр, наблюдается обезвоженность (заострившиеся черты лица,  по-
теря тургора кожи, сиплый голос, резкое уменьшение или прекращение моче-
отделения), появляются выраженная тахикардия, понижение АД, одышка, циа-
ноз кожи и слизистых оболочек. Нередко отмечаются болезненные тонические
судороги мышц рук и ног. В крови - высокий лейкоцитоз, увеличение содер-
жания эритроцитов и гемоглобина вследствие сгущения крови.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Пищевые токсикоинфекции различной
этиологии в ряде случаев необходимо дифференцировать  от  холеры  (см.),
дизентерии (см.), ротавирусного гастроэнтерита (см.). Решающее  значение
в дифференциальной диагностике имеет обнаружение в рвотных массах и  фе-
калях возбудителя пищевой токсикоинфекции.
   Неотложная помощь. При  отсутствии  подозрений  на  инфаркт  миокарда
(status gastralgicus) промывают желудок. Для этого больному дают  выпить
большое количество (8-10 стаканов и  больше)  теплого  слабого  раствора
гидрокарбоната натрия (2 чайные ложки пищевой соды на 1 л воды) или теп-
лой воды, слегка подкрашенной перманганатом калия, а затем вызывают рво-
ту. Промывание желудка можно проводить через  зонд.  Промывание  желудка
повторяют до получения чистых промывных вод. Рвотные массы и  промывание
воды берут на бактериологическое исследование. После промывания  желудка
больному дают горячий крепкий чай с сахаром, таблетку  (0,1  г)  кофеина
или 20-25 капель кордиамина  внутрь.  При  многократной  рвоте,  поносеб
обезвоживании и выраженной интоксикации  внутривенно  как  можно  раньше
вводят 180-200 мг преднизолона, для возмещения потерянной жидкости и со-
лей необходимо немедленно начать стрйное внутривенное  введение  теплого
(38-40С) стерильного солевого раствора "Трисоль", содержащего в 1 л апи-
рогенной воды 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натри, 1 г  хлорида
калия. Если не удается венепункция, в тяжелых случаях проводят  венесек-
цию. Больные с выраженным обезвоживанием и продолжающейся рвотой в тече-
ние 1-11/2 и должны получить от 3 до 5 л солевого раствора, определяется
количеством потяренной жидкости  с  рвотными  массами  и  испражнениями,
восстановлением и  стабильностью  гемодинамических  показателей  (пульс,
АД). При появлении реакции на введение солевого раствора (озноб, повыше-
ние температуры тела) жидкость вводят медленнее и дополнительно  внутри-
венно через инфузионную систему вводят - 90 мг преднизолона, 2%  раствор
промедола с 2,5% раствором пипольфена или 1% раствором димедрола (по 1-2
мл). Не следует применять с целью выведения больных из шока сердечно-со-
судистые препаратыб полиглюкин, плазму, кровь, растворы глюкозы и гипер-
тонические растворы хлорида натрия, Можно короткое время вводить  изото-
нический раствор хлорида натрия  с  обязательным  последующим  введением
раствора "Трисоль". Антибиотики больным, перенесшим шок, не назначают.
   Госпитализация. При сохраняющейся  интоксикации,  сердечно-сосудистой
слабости, продолжающихся рвоте и поносе больной спищей  токсикоинфекцией
подлежит госпитализации в инфекционное отделение. Больные дожны быть вы-
ведены из шока на месте и только после этого их можно госпитализировать.
Перевозят больных специальным транспортом.
   ХОЛЕРА. Вызывается двумя разновидностями холерного вибриона -  Vibrio
cholerae asiaticae i Vibrio cholerae EL-Tor. Источник инфекции - больные
и вибрионосители. Инкубационный период - от нескольких часов до 5  дней.
Для холеры характерна клиника острого и острейшего энтерита и  гастроэн-
терита.
   Симптомы. Болезнь начинается остро - с  появления  шока,  к  которому
несколько позже присоединяется рвота. По мере учащения стула испражнения
больного теряют каловый характер и запах, становятся водянистыми.  Выде-
ления из кишечника обильны и представляют собой жидкость,  окрашенную  в
желтый или зеленый цвет. Реже выделения напоминают рисовый отвар. В  не-
которых случаях отмечается примесь слизи и крови. Потеря жидкости с рво-
той и поносом быстро приводит к обезвоживанию организма, вследствие чего
меняыется внешний облик больного: заостряются черты  лица,  кожа  теряет
обычный ту prop и легко собирается в складки, появляется выраженная  си-
нюшность кожных покровов и слизистых  оболочек.  Отмечается  тахикардия,
тоны сердца приглушены, понижается АД, появляется одышка, резко уменьша-
ется мочеотделение. Часто наблюдаются  болезненные  тонические  судороги
мышц ног и рук. Пальпация живота безболезненна, при пальпации  определя-
ются урчание и в ряде случаев шум плеска жидкости. Температура тела  ос-
тается нормальной.
   При продолжающихся поносе и рвоте у больного развивается  гиповолеми-
ческий шок: температура тела понижается до 35-34С и ниже, возникает кра-
яняя степень обезвоженности (больной теряет до 12% массы),  при  которой
понос и рвота прекращаются, выражены тахикардия, одышка, падает АД,  ок-
раска кожи приобретает фиолетовый оттенок, тургор кожи снижен, черты ли-
ца резко заострившиеся, глаза запавшие, склеры тусклые, видимые  слизис-
тые оболочки сухие, голос слабый, иногда отмечается полная афония; живот
втянут, мочеотделение отсутствует. В крови вследствие С1ущения  отмечают
высокий лейкоцитоз, увеличение  содержания  эритроцитов  и  гемоглобина.
Развиваются ацидоз, гипокалиемия.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Холеру  необходимо  дифференциро-
вать от пищевых, токсикоинфекций различной этнологии 9см.), ротавирусно-
го гастроэнтерита (см.), дизентерии (см.). Решающее значение в дифферен-
циальной диагностике имеет обнаружение в рвотных массах и  фекалиях  хо-
лерного вибриона.
   Противоэпидемические меры. Установление диагноза холеры или  подозре-
ние на нее требует  проведения  ряда  противоэпидемических  мероприятий.
Важны эпидемиологические данные (проживание больного в . местности, неб-
лагополучной по холере, или приезд из этой местности, контакт с  больным
холерой или вибриононосителем в течение последней  недели  до  заболева-
ния). Больной с подозрением на холеру должен быть немедленно  госпитали-
зир