омбоцитопеническая пурпура Мошковица и др.); 2)  почечные  (ре-
нальные), связанные с острым гломерулонефритом и острым интерстициальным
нефритом, миоглобинурией (синдромы компрессии и раздавливания, турникет-
ный шок и др.), а также с нефротоксическим действием ряда веществ: солей
тяжелых металлов, рентгеноконтрастных препаратов, некоторых антибиотиков
(неомицин, рифампицин  и  др.)  и  анестетиков  (метоксифлуран  и  др.),
сульфаниламидов и др.; 3) постренальные, связанные с закупоркой  мочевы-
водчщих путей уратами, оксалатами, белковыми коагулятами, сгустками кро-
ви и т.д. При многох формах взаимодействуют разные патогенетические  ме-
ханизмыб ведущие к развитию ОПН  (гиповолемия,  шок,  инфекция  с  вазо-
констрикцией, токсическое действие лекарственных препаратов и др.).
   Различают следующие фазы ОПН: 1) начальную, или пусковую, при которой
доминируют признаки патологического процесса, вызвавшего ОПН  (шок,  ин-
фекционные осложнения,  сепсис,  гемолиз,  обильная  потеря  жидкость  и
электролитов и т.д. ", а также признаки  диссеминированного  внутрисосу-
дистого свертывания крови (см.); 2) олигоанурия - резкое снижение диуре-
за (вплоть до почти полного отсутствия мочи), нарушение концентрационной
и азотовыделительной функции почек, развитие симптомов уремии;  3)  фаза
ранней полиурии - быстрого нарастания диуреза при  сохраняющейся  низкой
относительной плотности мочи (наступает при успешном выведении  больного
из второй фазы); 4) восстановления функции почек и  нарастания  удельной
плотности мочи до 1,017-1,020.
   Симптомы. В клинической картине вначале преобладают признаки основной
патологии - признаки шока (см.), инфекционно-септического процесса  (ли-
хорадка, пот, озноб, боль  в  мышцах  и  конечностяхб  нервнопсихические
расстройства, рвота, понос и т.д.), наличие травм, операцийб  токсикоин-
фекций, вирусных заболеваний, массивных и несовместимых  гемотрансфузий,
предсуществующего пиелонефрита и т.д. Появление на этом фоне изменений в
моче (эритроциты, белок), понижение диуреза (олигоанурия)  со  снижением
плотности мочи, а затем нарастание уровней креатинина, мочевины и  оста-
точного азота в сыворотке крони (с сонливостью и заторможенностью психи-
ки) подтверждают диагноз. ОПН часто сочетается с  явлениями  дыхательной
недостаточности, различными инфекционными процессами (пневмония, инфици-
рование ран, абсцессы, перитонит и др.), желудочно-кишечными  кровотече-
ниями. легко осложняется (особенно при неправильном лечении) тромбоэмбо-
лиями, отеком легких, аритмиями сердца, печеночной недостаточностью (см.
ниже).
   Профилактика и неотложная помощь. Опасность  развития  ОПН  уменьшают
снижение травматичности операций, строгое  соблюдение  правил  асептики,
своевременная борьба с инфекцией (антибиотики), профилактическое  введе-
ние малых доз гепарина (по 5000 ЕД дважды в сутки под кожу живота) и ко-
феина-бензоата натрия (10% раствор - 1 мл подкожно два раза в день). При
развитии ОПН необходимы постельный режим, согревание тела, возможно  бо-
лее быстрое устранение причинного фактора - выведение из состояния гипо-
волемии и шока (см.), интенсивное лечение сепсиса и т.д.  Для  улучшения
микроциркуляции в почках требуется возможно  более  раннее  внутривенное
введение дофамина (допамина, допмина) капельно длительно - 0,05% раствор
в 5% растворе глюкозы пол 5-10 капель в 1 мин (суточная доза 200-400  мг
препарата для взрослого).  Одновременно  внутривенно  вводят  гепарин  -
500010000 ЕД на первое введение,  затем  капельно  в  суточной  дозе  до
40000-80000 ЕД, внутривенно - лазикс (фуросемид) по 40-80 мг повторно.
   Госпитализация срочная в отделение интенсивной терапии  или  реанима-
ции, располагающее возможностями для проведения гемодиализа и  плазмафе-
реза. Основное значение имеет восстановление микроциркуляции  в  почках,
борьба с гипергидрацией, ацидозом (щелочные растворы внутривенно, но  не
в смеси с допамином!) и гиперкалиемией. Прогноз  значительно  улучшается
при раннем применении гемодиализа, интенсивной терапии синдрома диссеми-
нированного свертывания крови (см.), этиотропном лечении - борьбе с  ин-
фекцией, удалении некротически измененных тканей и гноя, заменных транс-
фузиях крови при остром внутрисосудистом гемолизе и т.д. При  стабилиза-
ции АД возможно внутривенное ведение альфа-адреноблокатора - фентоламина
по 5 мг в 1% растворе медленно, капельно. При недостаточном гипокоагули-
рующем  эффекте  гепарина  рекомендуются  переливания  свежезамороженной
плазмы (по 300-400 мл/сут с 10000-20000 ЕД гепарина).
   Гепаторенальный синдром - сочетание острой почечной и острой печеноч-
ной недостаточности; часто развивается на фоне предшествующего хроничес-
кого заболевания печени. Отличается от ОПН более тяжелым и упорно  реци-
дивирующим течением,  более  выраженными  инткосикационными  нарушениями
функции центральной нервной системы (дезориентация,  спутанность  созна-
ния, кома), наличием клинических и лабораьторных признаков поражения  не
только почек, но и печени (желтуха, гепатолиенальный  синдром,  асцит  и
др.), худшим, чем при ОПН, прогнозом. Возможны обильные пищеводные и пи-
щеводно-желудочные кровотечения, Во всех случаях имеются  клинические  и
лаборатрные признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер-
тывания крови (см.).
   Неотложная помощь та же, что при ОПН.  Особо  важное  значение  имеет
комплексное применение гепарина (по 30000-40000 ЕД/сут и больше) в соче-
тании с тансфузиями достаточно больших доз свежезамороженной или  натив-
ной плазмы (по 300 мл до 3 раз в сутки), а при гипотомии - дофамин  (см.
выше). Оптимальный эффект дает комбинированное  применение  альфа-и  бе-
та-адреноблокаторов (например, тропафена, с обзиданом - по 5 мг/сут) при
одновременной инфузионной терапии. При выраженной интоксикации и  актив-
ном ДВС-синдроме (стойко положительные эталоновый  и  протаминсульфатный
тесты, спонтанная агрегация тромбоцитов, мутная плазма с осадком и  др.)
дополнительно проводят плазмаферез - удаляют 500-1000 мл плазмы с  возв-
ратом эритроцитов и частичным замещением  выведенной  жидкости  и  белка
плазмозаменителями, альбумином и  свежезамороженной  донорской  плазмой.
Целесообразно чередование гемодиализа и плазмафереза.
   Госпитализация срочная в отделение интенсивной терапии, в котором на-
лажено лечение гемодиализмо и плазмаферезом, оксигенобаротерапия.
   РВОТА
   РВОТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
   Рвота является симптомом многих заболеваний и состояний:  заболеваний
органов пищеварения, органических заболеваний  мозга  или  его  оболочек
(кровоизлияние в мозг, тромбоз  сосудов,  опухоли),  заболеваний  почек,
токсикоза беременных, заболеваний глаз, вестибулярного аппарата,  сахар-
ного диабета, инфаркта  миокарда,  инфекций,  интоксикаций  лихорадочных
состояний и других заболеваний. Рвота может возникнуть в результате  по-
вышенной чувствительности к лекарствам, при приеме несовместимых  препа-
ратов, передозировке медикаментозных средств.
   Рвота - сложный рефлекторный акт, связанный с  возбуждением  рвотного
центра, расположенного в продолговатом мозге. В большинстве случаев  ра-
воте предшествует тошнота, повышенное слюноотделение, быстрое,  глубокое
дыхание. Последовательно происходит опущение диафрагмы, закрытие голосо-
вой щели, пилорический отдел резко сокращается, тело  желудка  и  нижний
пищеводный сфинктер (зона пищеводно-желудочного перехода) расслабляются,
возникает антиперистальтика. Сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса
сопровождается повышением внутрибрюшного и  внутрижелудочного  давления,
что ведет к быстрому выбросу содержимого желудка через пищевод и рот на-
ружу. Рвота, как правило, сопровождается побледнением  кожных  покровов,
повышенным потоотделением, резкой слабостью, тахикардией, снижением АД.
   При заболеваниях органов пищеварения рвоте обычно предшествует тошно-
та, иногда боль в животе. Тошнота, неприятное ощущение в подложечной об-
ласти, нередко сопровождается  чувством  дурноты,  слюнотечением,  блед-
ностью кожных покровов, потоотделением, головокружением. Тошнота  возни-
кает вследствие раздражения блуждающих и чревных нервов, передающихся  в
рвотный центр с  последующей  эфферентной  патологической  импульсацией.
Сопровождая многие заболевания органов пищеварения, тошнота не  является
специфическим признаком. Однако замечено, что рвота  без  предшествующей
тошноты чаще имеет центральное происхождение.  Бели  рвоте  предшествует
головная боль, в особенности типа гемикрании, следует думать о  мигрени.
Утренняя рвотэ, перед  завтраком,  чаще  всего  обусловлена  токсическим
действием экзогенных (алкоголь) или эндогенных (уремия)  факторов,  воз-
можно токсикозом беременных.
   Пищеводной рвоте, как правило, не предшествует тошнота. Рвота  появл-
йется в том случае, когда больной принимает горизонтальное положение или
сопровождающихся задержкой и накоеплением пищи в пищеводе, - стенозе пи-
щевода различного генеза (опухоль, послеожогавая или пептическая  стрик-
тура), аханазии кардии, дивертикула 4, дискинезии пищевода и недостаточ-
ности нижнего пищеводного сфинктера (кардии). Различают раннюю и позднюю
пищеводную рвоту. Ранняя рвота возникает во время  еды,  частое  первыми
глотками пищи, сопровождается болевым ощущением за грудиной,  дисфагией.
Может наблюдаться как при органическом поражении (рак, язва, стриктура),
так и при функциональных расстройствах пищевода. При органическом  пора-
жении пищевода приступы дисфагии, боль и рвота прямо зависят от плотнос-
ти проглоченного пищевого комка: чем плотнее пища, тем резче проявляются
эти симптомы. При функциональных нарушениях пищевода подобной зависимос-
ти не отмечается, нередко более твердая пища не вызывает никаких  ослож-
нений, а жидкая приводит к появленю рвоты.
   Поздняя пищеводная рвота возникает спустя 3-4 и после  еды  и  свиде-
тельствует о значительном расширении пищевода. Обычно это признак ахала-
зии кардии. Поздняя рвота может быть следствием большого дивертикула пи-
щевода, однако объем рвотных масс при этом значительно меньше,  чем  при
ахалазии кардии. При пищеводной рвоте содержимое состоит из непереварен-
ных пищевых масс, слюны и слизи без примеси желудочного сока. При пепти-
ческом эзофагите (рефлюкс-эзофагит) рвота может возникать как  во  время
еды, так и спустя некоторое время, иногда ночью в горизонтальном положе-
нии больного, при резком наклоне туловища вперед, при повышении внутриб-
рюшного и внутри желудочного давления. Рвотные массы состоят из  непере-
варенных пишщевых остатков  с  большой  примесью  жидкости  кислого  или
горького вкуса (желудочный сок, желчь). Рвота по ночам, вследствие попа-
дания рвотных масс в дыхательные пути, может вызвать сильный мучительный
кашель.
   При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишкирвота. как  прави-
ло, появляется после еды, и этот промежуток времени оывает довольно пос-
тоянным. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рвота обычно воз-
никает через 2-4 и после еды или ночью на фоне сильной  боли  в  верхней
половине живота, ей предшествует выраженная тошнота. Боль после рвоты  у
этих больных ослабевает или полностью стихает; поэтому  нередко  больные
умышленно провоцируют рвоту, чтобы наступило облегчение. Стеноз выходно-
го отдела желудка органического происхождения Срак, послеязвенная рубцо-
вая деформация) сопровождается частой обильной рвотой с примесью  остат-
ков пищи, съеденной накануне или несколько дней назад, имеющих  гнилост-
ный  залах.  При  пилороспазме,   обусловленном   чаще   функциональными
расстройствами (рефлекторные влияния при язвенной  болезни,  заболевания
желчных путей и желчного пузыря, а также неврозы) и реже другими  причи-
нами (свинцовая интоксикация, недостаточность паращитовидных желез), не-
редко наблюдается наклонность к частой рвоте. Однако в отличие от  орга-
ниче-
   ского стеноза рвота при  пилороспазме  менее  обильна,  содержит  не-
большое количество желудочного содержимого с примесью недавно  съеденной
пищи, ее частота зависит от выраженности основного заболевания и эмоцио-
нальной лабильности больного.
   При остром гастрите рвота многократная, сопровождается резкой, иногда
жгучей болью в верхней половине живота, возникает  во  время  или  сразу
после приема пищи, принося временное облегчение. Для хронического  гаст-
рита рвота малохарактерна, кроме одной формы - хронического  гастрита  с
нормальной или повышенной секреторной функцией. Рвота чаще возникает ут-
ром натощак, иногда без предшествующей боли и тошноты.
   Кишечная непроходимость часто сопровождается рвотой. Рвоте  предшест-
вуют или сопутствуют сильная боль в животе и тошнота. Рвотные массы  при
высокой кишечной непроходимости состоят преимущественно  из  желудочного
содержимого и большого количества желчи. При непроходимости  среднего  и
дистального отделов кишечника в рвотных массах появляется коричневый от-
тенок с каловым запахом. Истинная "каловая рвота"  обычно  указывает  на
наличие свища между желудком и поперечной ободочной кишкой  либо  свиде-
тельствует о критическом состоянии больного при  длительно  существующей
кишечной непроходимости.
   При остром аппендиците рвота обычно возникает при наличии боли в  жи-
воте, которая лишь спустя несколько  часов  сосредоточивается  в  правой
подвздошной области и становится постоянной. Болевой приступ сопровожда-
ется умеренным повышением температуры тела без озноба и постепенным  на-
растанием перитониальных явлений в правой подвздошной области.
   Тромбозу мезентериальных сосудов свойственно внезапное появление рво-
ты часто с примесью крови; обычно рвоте предшествует резкая боль в живо-
те и коллапс.
   При перитоните часто возникает рвота, которая исчезает и вновь  появ-
ляется при расширении зоны патольгического процесса. В токсической  ста-
дии перитонит проявляется рецидивирующей рвотой, болью в животе, симпто-
мами раздражеия брюшины.
   Для заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной  железы  харак-
терны повторная рвота желчью, боль в правом подреберье, преходящая  жел-
туха, развивающиеся после приема жирной  пищи.  При  остром  панкреатите
рвота возникает обычно одновременно с приступом сильной боли  в  верхней
половине живота. Нередко рвота бывает неукротимой, с примесью крови. При
желчной (печеночной), колике, развивающейся при желчнокаменной  болезни,
остром и хроническом холецистите, стенозе большого дуоденального  сосоч-
ка, стриктурах и дискинезиях желчных путей, рвота  сопутствует  болевому
приступу наряду с другими симптомами (тошнота, метеоризм, повышение тем-
пературы).
   Острый вирусный гепатит часто начинается  с  диспепсических  явлений,
нередко бывает рвота. И лишь через несколько дней возникает дискомфорт в
правом подреберье, увеличивается печень, развивается желтуха.
   При эндокринных заболеваниях нередко возникает рвота, в частности при
сахарном диабете, гиперпаритиреозе, надпочечниковой недостаточности. При
диабетической коме рвота и боль в животе могут симулировать  острый  жи-
вот. Декомпенсация хронической надпочечниковой  недостаточности  нередко
проявляется тошнотой, рвотой, болью в эпигастральной области.  Присоеди-
нение острых нарушений сердечно-сосудистой деятельности, мышечной  асте-
нии и гипертермии затрудняет распознавание причины заболевания  у  таких
больных. Повторная рвота с дегидратацией может быть  наиболее  ранним  и
постоянным симптомом гиперкальциемического криза при гиперпаратиреозе.
   Рвота является одним из первых симптомов  при  отравлении  различного
генеза, в связи с чем рвотные массы должны  быть  тщательно  исследованы
при наличии подозрения на отравление.
   Неотложная помощь при рвоте зависит от ее  причины.  При  отравлениях
необходимо организовать промывание желудка и запрещено  введение  проти-
ворвотных препаратов. При кровавой рвоте до уточнения причины кровотече-
ния (что возможно только в условиях  стационара)  целесообразно  воздер-
жаться от промывания желудка,  рекомендуется  глотание  мелких  кусочков
льда.
   Для купирования рвоты вводят подкожно 0,5-1 мл 0,1% раствора сульфата
атропина или внутримышечио 2 мл (10 мг) раствора метоклопрамида (реглан,
церукал). Последний препарат можно также назначать внутрь в дозе 5-10 мг
(1/2-1 таблетка) 3 раза в день. Назначают также нейролептики (при  неук-
ротимой рвоте): этаперазин в таблетках - 4-8 мг 3-4 раза в день, метара-
зин в таблетках - 25 мг 2 раза в день, галоперидол 0,3-0,4 мл 0,5% раст-
вора внутримышечно 1-2 раза в сутки, при достижении эффекта переходят на
поддерживающую дозу 0,5 мг в день внутрь. Нейролептики в качестве проти-
ворвотного средства можно с успехом применять при рвоте различного  про-
исхождения.
   При повторной рвоте с  признаками  дегидратации  необходимо  введение
изотонического раствора хлорида натрия с 5% раствором глюкозы внутривен-
но капельно до 2-3 л или раствора  Рингера.  При  упорной  рвоте  вводят
10-15 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно струйно.
   Госпитализация. Показания к ней определяются характером заболеваний и
общим состоянием больного.
   РВОТА МОЗГОВАЯ
   Рвота, возникающая в результате поражения мозга, обычно не свсязана с
приемом пищи, ей не предшествует чувство тошноты, после рвоты  состояние
больного не облегчается. Мозговая рвота сочетается с другими  признаками
поражения нервной системы.
   Рвота часто наблюдается при  синдроме  внутричерепной  гипертонии.  В
этом случае она сочетается с резкой гловной болью, чаще возникает по ут-
рам, провоцируется перемещением больного в  постели,  поворотом  головы.
Рвота - постоянный компонент окклюзионных пароксизмов, вызываемых блока-
дой ликворопроводящих путей, чаще в области водопровода мозга.  III  или
IV желудочка, обусловленной опухолью или спаечными процессами. В  момент
окклюзии возникают сильнейшая гловная боль, выраженные вегетативные  ре-
акции, побледнение кожи или геперемия лица, потливость,  нарушение  сер-
дечной деятельности, дыхание и др., иногда потеря сознания. Совокупность
указанных симптомов,  сопровождаемых  головокружением,  нолсит  название
синдрома Брунса.
   У больных с воспалением мозговых оболочек (менингит,  энцефалит,  ме-
нингоэнцефалит) рвота сочетается с резкой головной болью,  лихорадкой  и
менингеальными симптомами. Рвота в сочетании с потерей сознания,  острым
развитием очаговых симптомов, гемиплегии может служить симптомом  мозго-
вого инсульта. Поражение вестибулярного аппарата сопровождается  систем-
ным головокружением и рвотой. При болезни Меньера отмечаются  головокру-
жение, снижение слуха, рвота.
   При мигрени рвота возникает на высоте головной боли, охватывающей оо-
ычно половину головы, преимущественно в области виска и глазницы;  рвота
несколько облегчает состояние больного.
   Рвота и резкая головная боль сочетающиеся с подъемом  АД,  характерны
для гипертонического криза. Рвота - относительно нередкий симптом невро-
тического синдрома. Однако его  диагностика  возможна  лишь  после  тща-
тельного неврологического и соматического обследования.
   Неотложная помощь. Лечение должно быть направлено на  устранение  ос-
новного заболевания. С самого начала появления рвоты надо следить, чтобы
не произошла аспирация рвотных масс в дыхательные пути, что  может  выз-
вать механическую асфиксию и аспирационную пневмонию. Если больной нахо-
дится в положении лежа, голову следует повернуть  набок.  Для  угнетения
рвотного центра применяют нейролептики внутримышечно: аминазин - 1-2  мл
2,5% раствора либо пропазин - 2 мл 2,5% раствора, седуксен - 2  мл  0,5%
раствора. Применяют также препараты, влияющие на  мускулатуру  пищевари-
тельного тракта: атропин подкожно, реглан)церукал)  2  мл  внутримышечно
или внутривенно.
   Госпитализация. Больные с признаками остро наступившей внутречерепной
гипертонии подлежат срочной госпитализации в нейрохирургическое  о