ла  -  типичный
туннельный синдром, обусловленный компрессией лицевого нерва и  в  узком
лицевом (фаллопиевом) канале, ведущей к ишемии нерва.  Праалич  лицевого
нерва иногда развивается при отите, переломе основания черепа, паротите,
гипертоническом кризе.
   Симптомы. Основное проявление заболевания - внезапно возникший  пере-
кос лица, плохое смыкане глазной щели и застревние пищи между  десной  и
щекой при жевании. На стороне  поражения  сглажена  носогубная  складка,
угол рта опущен и из него вытекает слюна. Веки на стороне паралича раск-
рыты из-за пареза круговой мышцы глаза. Лобные складки на стороне  пора-
жения сглажены, бровь не поднимается. Эти симптомы особенно  хорошо  за-
метны при выполнении больным произвольных движений -  нахмуривание  бро-
вей, зажму ривание глаз и оскале зубов. Поражение лицевого нерва  в  об-
ласти лицевого канала зачастую сопровождается нарушением вкуса на перед-
них 2/3 языка и гиперакузий, при высоком поражении нерва у входа в кост-
ный канал отсутствует слюноотделение.
   Дифференциальный диагноз периферического паралича нерва следует  про-
водить с его параличом центрального типа, при  котором  поражается  лишь
нижняя половина лица (сглажена носогубная складка) и сохраняется функция
верхней части мимической мускулатуры. Как правило,  центральный  паралич
лицевого нерва сочетается с гемипарезом или гемиплегией.
   При периферическом параличе лицевого нерва, обусловленным хроническим
мезатимпанитом, характерны гнойные отделения из уха.
   Двустороннее поражение лицевого нерва, периферические параличи конеч-
ностей и белково-клеточная диссоциация в ликворе возникают при полиради-
кулонейропатии Ландри - Гийена - Барре. В пожилом  возрасте  прозоплегия
развивается вследствие ишемии ствола мозга с вовлечением  ядра  лицевого
нерва в связи с недостаточностью вертебробазилярной  системы.  Перифери-
ческий паралич лицевого нерва ооычно наблюдается при опухолях  мостомоз-
жечкового угла, при этом развиваются признаки поражения слухового нерва,
тройничного нерва и мозжечка. Двусторонний паралич лицевого нерва  отме-
чается при саркоидозе. Паралич лицевого нерва при переломе основания че-
репа обычно сочетается с поражением слухового  нерва,  кровотечением  из
уха или носа, кровоподтеками вокруг глаз и ликвореей.
   Неотложная помощь. Преднизолон - 30-40 мг, фуросемид - 40 мг  внутрь,
никотиновая кислота - 2-5 мл 1% раствора, но-шпа - 0,04 г.
   Госпитализация бывает обусловлена тяжесть основного заболевания.
   ПАРАЛИЧ ВЗОРА. Паралич взора проявляется  нарушением  содружественных
произвольных движений глазных яблок. Связан  с  поражением  определенных
отделов мозга. Нарушение  мозогового  кровообращения  и  новообразование
мозга - наиболее частая причина. При локализации патогенного очага в ко-
ре головного мозга "больной смотрит на очаг", при стволовой  локализации
- "на парализованные конечности". Паралич взора вверх возникает при  по-
ражении среднего мозга.
   ПТОЗ - частичное или полное опущение верхнего века. Может быть однос-
торонним или двусторонним. Наиболее частыми причинами развития птоза яв-
ляются нарушение мозгового кровообращения в области ножек мозга (синдром
Вебера - птоз на стороне очага и гемипарез конечностей на  противополож-
ной стороне), аневризма сосудов артериального круга большого мозга,  су-
барахноидальное кровоизлияние, менингиты, ботулизм, сахарный диабет, оф-
тальмологическая мигрень, миастения и офтальмологическая миопатия.
   Неотложная помощь и госпитализация при параличе взора и при птозе оп-
ределяются характером основного заболевания.
   ОСТРО РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПАРЕЗЫ (ПАРАЛИЧИ) МЫШЦ КОНЕЧНОСТЕЙ
   Параличи (парезы) подразделяются на центральные (спастические) и  пе-
риферические (вялые). Центральные параличи возникают в результате  пора-
жения центральных двигательных нейронов на любом уровне. Центральные па-
раличи характеризуются повышением глубоких  рефлексов  (гиперрефлексия),
повышением мышечногои тонуса (гипертония) и наличием патологических реф-
лексов (Бабинского, Россолимо и др.).
   Периферический паралич возникает в результате поражения  периферичес-
ких двигательных нейронов. Он храктеризуется снижением  или  отсутствием
глубоких рефлексов (арефлексии), снижением мышечного тонуса (атония  или
гипотония), наличием атрофий. В некоторых случаях отмечаются фасцикуляр-
ные подергивания мышц.
   Следует иметь в виду, что в остром периоде мозгового  инсульта  цент-
ральны паралич протекает со снижением глубоких рефлексов  и  ослаблением
мышечного тонуса. В равной мере гипорефлексия и гипотония характерны для
острой стадии поражения спинного мозга. Это  обусловливается  состоянием
так называемого спинального шока. Диагноз в этот период ставят на  осно-
вании данных анамнеа, и сопутствующих симптомов. Параличи и парезы,  как
правило, возникают в результате тяжелых органических заболеваний нервной
системы и значительно реже носят функциональный (истерический) характер.
В результате повреждения тех или иных отделов двигательной системы может
развиваться паралич или парез одной конечности (монопарез), двух  конеч-
ностей (парапарез верхний или нижний), руки и ноги с одной стороны  (ге-
мипарез или гемиплегия), трех конечностей  (трипарез  или  триплегия)  и
всех конечностей (тетрапарез или тетраплегия). Во всех случаях парезы  и
параличи могут носить центральный или периферический характер либо  быть
комбинированными, например, в руках  отмечаются  парезы  периферического
типа, а в ногах - центрального. Выраженность двигательных нарушений  мо-
жет быть различной в дистальных и проксимальных отделах конечностей.
   Парезы, выраженные преимущественно в проксимальных отделах рук.  Сила
и объем движений в дистальных отделах относительно сохранены. Для  выяв-
ления пареза проксимального отдела рук используют пробу Барре:  больному
предлагают поднять обе руки перед собой и некоторое время удерживать  их
в этом положении. При наличии пареза руки опускаются.
   Изолированный центральный  проксимальный  парез  (или  паралич)  руки
встречается относительно редко. Его развитие может быть обусловлено  на-
рушением мозгового кровообращения в бассейне  глубоких  ветвей  передней
мозговой артерии у больных церебральным атеросклерозом или гипертоничес-
кой болезнью либо после припадка джексоновской  эпилепсии  с  фокальными
клоническими судорогами. При этом проксимальный паралич руки может соче-
таться с центральным парезом лицевого и подьязычного нерва (так называе-
мый брахиофациальный паралич). Проксимальный парез  периферического  ха-
рактера (паралич Дюшенна - Эрба) возникает чаще всего вследствие травма-
тического поражения С5-С6 корешков или верхнего первичного пучка  плече-
вого сплетения. Особенно характерны развитие этого синдрома как осложне-
ние вывиха в плечевом суставе. Проксимальный паралич рук (обчно  прехдя-
щий) может развиться после оперативного вмешательства под общим наркозом
(наркозный паралич). Причиной служит травма плечевого  сплетения,  обус-
ловленная гиперабдукцией руки.
   Паралич Дюшенна - Эрба выражается в невозможности отводить  и  подни-
мать руку в сторону, значительном ограничении движения в локтевом суста-
ве. Дефект обусловлен  атрофическим  параличом  дельтовидной,  дву  -  и
трехглавой, внутренней плечевой, плечелучевой мышц и короткого супинато-
ра. Снижение чувствительности в зоне иннервации С5-Сб корешков -  наруж-
ная поверхность плеча и предплечья.
   Значительно реже проксимальный паралич рук  возникает  как  следствие
гематомиелии. Непривычная значительная физическая  нагрузка,  чрезмерное
переразгибание позвоночника при  выполнении  акробатических  укражнений,
борьбе, прыжках, падении с ушибом шейного отдела позвоночника могут  ос-
ложниться кровоизлиянием в  серое  вещество  спинного  мозга  либо,  что
встречается значительно чаще, ишемическим инфарктом на уровне  сегментов
С5-Сб.
   Особой формой паралича Дюшенна - Эрба является так называемая неврал-
гическая амиотрофия. Вслед за периодом жестокой боли  в  плечевом  поясе
подостро развивается атрофический паралич мышц плечевого пояса и  плеча.
В основе заболевания лежит, по-видимому, плечевая  плексопатия  неясного
генеза.
   Атрофический проксимальный паралич рук в  высшей  степени  характерен
для клещевого энцефалита. Заболевание развивается остро в весенне-летний
период в эндемических зонах. В анамнезе, как правило,  имеются  указания
на укус клеща. Уже в остром периоде на фоне высокой лихорадки и общемоз-
говых симптомов возникает паралич мышц  шеи,  плечевого  пояса,  прокси-
мальных отделов рук.
   Преимущественно проксимальное распределение вялого  паралича,  в  том
числе и верхних конечностей, характерно для многих случаев  полинейропа-
тии Ландри - Гийена - Барре.
   ДИСТАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ  РУК.  Характеризуется  ограничением  объема  произ-
вольных движений и силы их в кисти  при  относительно  сохрнной  силе  и
объеме движений в проксимальных мышечных группах. Наиболее простой  спо-
соб выявления дистального пареза - рукопожатие.
   Дистальный парез руки также может быть центральным  или  периферичес-
ким.
   Изолированный центральный парез кисти - очень редкий феномен. В осно-
ве его обычно лежит ограниченный инфаркт нижних  отделов  прецентральной
извилины. При преимущественном страдании зоны разгибателей кисти  возни-
кает "свислая кисть", что может привести к ошибочному диагнозу  паралича
лучевого нерва. Дифференциальный диагноз  базируется  на  том,  что  при
центральном парезе разгибателей кисти сохраняется  подкорковая  синеине-
зия: при сгибании кисти в кулак она одновременно разгибается  в  лучеза-
пястном суставе.
   Периферические парезы встречаются несравненно чаще.  Острое  развитие
периферического дистального пареза или паралича наблюдается  преимущест-
венно при травматическом поражении корешков С8-U или нижнего  первичного
ствола плечевого сплетения (паралич Дежеринклюмпке) или при  повреждении
отдельных нервов руки. Паралич Дежерин-Клюмпке характеризуется параличом
мышц дистального отдела руки, сгибателей и разгибателей пальцев, кисти и
ее мелких мышц. Как правило, при этом имеет место и  нарушение  чувстви-
тельности. Типичным вариантом паралича Дежерии-Клюмпке является  родовая
травма плечевого сплетения. Наличие сопутствующего симптома Горнера ука-
зывает на вовлечение в процесс и корешков С8-El.
   Цоражение лучевого нерва может  возникнуть  после  сна  в  результате
сдавления нерва в среднем отделе плеча. Особенно часто это бывает в сос-
тоянии опьянения ("паралич садовых скамеек"). Наиболее типичным  симпто-
мом служит свисание кисти и невозможность разгибания  кисти  и  пальцев.
Изредка можно обнаружить нарушение чувствительности на  тыльной  поверх-
ности большого пальца.
   Поражение локтевого нерва (ущемление в кубитальном канале около внут-
реннего мыщелка плечевой кости, травма) проявляется слабостью мышц, сги-
бающих кисть и отводящих ее в локтевую сторону, сгибающих  конечные  фа-
ланги IV и V пальцев и приводящих 1 палец. Ограничивается подвижность  V
пальца, наступает атрофия межкостных мышц и гипотенара.
   Вследствие преобладания антагонистов парализованных мышц кисть прини-
мает положение "когтистой лапы", пальцы в основных фалангах резко разог-
нуты, а в остальных согнуты.  Отмечается  снижение  чувствительности  на
ульнарной половине кисти, на половине IV пальца и на V пальце.
   Поражение срединного нерва на уровне плеча делает невозможной  прона-
цию, сгибания кисти, 1, II и III пальцев ее. Развивается гипотрофия мышц
возвышения большого пальца, 1 палец располагается рядом со  II  пальцем,
кисть становится плоской ("обезьянья  лапа").  Снижение  чуствительности
отмечается преимущественно на ладонной поверхности пальцев и  кисти,  за
исключением V пальца, половине IV (область иннервации локтевого  нерва).
Поражения срединного нерва нередко сопровождаются грубыми трофическими и
вазомоторными нарушениями. Возможно появление гиперпатии и каузалгии.
   Дистальный парез обеих рук, как правило, бывает периферическим.  Воз-
никает остро или подостро как компонент тетрапареза, обусловленного  по-
линейропатией. Острое развитие полинейропатического синдрома с  типичным
дистальным типом распределения двигательных  и  чувствительных  дефектов
наблюдается при широком круге инфекционно-аллергических, дисметаболичес-
ких и токсических поражений периферической нервной системы. Так, картина
вялого верхнего, преимущественно дистального парапареза может возникнуть
как компонент поствакцинальной, антирабической или сывороточной полиней-
ропатии. Спустя несколько дней после введения вакцины или сыворотки  по-
вышается температура, худшается общее состояние больного. На  этом  фоне
развиваются вялые,  преимущественно  дистальные  параличи,  расстройства
чувствительности по типу перчаток. В  цереброспинальной  жидкости  можно
обнаружить незначительное повышение уровня белка и небольшой плеоцитоз с
преобладанием лимфоцитов.
   Неотложная помощь и госпитализация определяются характером  основного
заболевания, вызвавшего парезы рук.
   ПАРЕЗЫ, ВЫРАЖЕННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОТДЕЛАХ  НОГ.  При
этих парезах затруднено сгибание бедра,  сгибание  и  разгибание  голени
вследствие слабости проксимальных мышечных групп при относительно доста-
точной силе и объеме движений в дистальных отделах. Проксимальный  парез
может носить характер как периферического, так и центрального типа; пос-
ледний вариант крайне редок. Периферический односторонний  проксимальный
парез обычно возникает в результате травматического поражения бедренного
нерва. Мононейропатия бедренного нерва проявляется ограниченным сгибани-
ем бедра и разгибания голени, снижением силы четырехглавой мышцы  бедра,
угасанием коленного рефлекса, снижением чувствительности на передней по-
верхности бедра и передневнутренней поверхности голени.  Особой  формой,
эквивалентной невралгической амиотрофии, является подострое развитие ат-
рофического паралича мышц бедра наряду с  жестокой  болью  в  нем.  Этот
симптомокомплекс обычно наблюдается у лиц, страдающих диабетом.
   Периферический проксимальный парапарез встречается реже  дистального.
Острое его развитие обычно наблюдается в рамках полинейропатии Ландри  -
Гийена - Барре либо при полиомиелите, который в настоящее время наблюда-
ется исключительно редко. Параличи выражены асимметрично, их возникнове-
нию обычно предшествует боль в ногах.
   ДИСТАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ НОГ. Парез одной ноги чаще  бывает  дистальным  и  в
большинстве случаев периферическим. При этом  невозможны  движения  стоп
вследствие поражения персональной или тибиальной группы мышц или их  со-
четанного поражения.
   Поражение малоберцового нерва проявляется отвисанием стопы, невозмож-
ностью ходить на пятках, невозможностью отведения стопы и поднимания  ее
наружного края. Вследствие этого возникает специфическое  нарушение  по-
ходки  (петушиная  походка,  степпаж).  Нарушается  чувствительность  на
тыльной поверхности стопы. Травма нерва часто сочетается с переломом ма-
лоберцовой кости. Протрузия межпозвонкового диска может привести к комп-
рессии корешковой артерии, кровоснабжающей  соответствующий  корешок,  в
данном случае LI-Si, что проявляется слабостью разгибателей стопы,  воз-
никающей вслед за резкой болью в  голени  (так  называемый  парализующий
ишиас). Синдром ущемления малоберцового нерва под  сухожилием  двуглавой
мышцы бедра встречается у лиц, долго сидящих на корточках или на  низком
сидении (туннельный синдром малоберцового нерва).
   Поражение большеберцового нерва чаще развивается в результате травмы.
Клинически проявляется нарушением подошвенного сгибания стопы, нарушают-
ся также и сгибание пальцев стопы, выпадает приведение стопы  внутрь.  В
результате денервации межкостных мышц пальцы стопы принимают когтеобраз-
ное положение. Стояние на носках становится невозможным. Исчезает  ахил-
лов рефлекс. Поверхностная чувствительность нарушается на  задненаружной
поверхности нижней трети голени, на подошве и в  облети  наружного  края
стопы.  Могут  возникать   значительные   вазомоторные   и   трофические
расстройства.
   Поражение ствола седалищного нерва чаще связано  с  травмой,  изредка
сочетается с переломом бедренной кости. Мононейропатия седалищного нерва
может возникнуть при неправильно вполненной инъекции (инъекционный  нев-
рит). При дискогенном пояснично-крестцовом  радикулите  среди  различных
мышечно-тонических феноменов чаще других наблюдается контрактура  груше-
видной мышцы, что может обусловить компрессию седалищного нерва.  Клини-
ческая картина полного перерыва седалищного нерва характеризуется  пара-
личом всех мышц ноги, за исключением мышц передней поверхности бедра,  и
выпадением чувствительности на задней поверхности  оедра,  задненаружной
поверхности голени и на всей поверхности стопы.
   Дистальный парез обеих ног, как правило, бывает периферическим.  Ост-
рое его развитие возможно при ишемическом инсульте парапарез стоп  может
развиваться после неловкого  движения,  чрезмерной  физической  нагрузки
(подъем штанги), а иногда и без видимых причин. Развитию парапареза  мо-
жет предшествовать боль в  поясничной  области.  Дистальные  отделы  ног
(преимущественно) могут поражаться при хронической алкогольной  интокси-
кации. Страдающий алкоголизмом обычно не обращает внимания  на  паресте-
зии, типичные для продромального периода, и выраженные проявления  забо-
левания развертываются остро или в течение нескольких дней. Мышцы ног (а
иногда и рук) становятся паретичными. Вначале страдают мышцы  дистальных
отделов, особенно в ногах, у больных походка принимает характер  степпа-
жа. Подобная же картина наблюдается при отравлении трикрезилфосфатом.
   ТОТАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ НОГ. Монопарез (моноплегия) ноги - парез или паралич,
равномерно поражающий все отделы одной ноги, чаще носит центральный  ха-
рактер. При спинальном  уровне  поражения  пирамидного  пучка  монопарез
обычно входит в картину синдрома Броун-Секара (поражение половины  попе-
речника спинного мозга); спастический паралич на стороне очага с выпаде-
нием глубокой чувствительности в парализованной ноге и утрат поверхност-
ной чувствительности в здоровой ноге. Синдром  Броун-Секара  чаще  всего
наблюдается при экстрамедуллярных опухолях спинного мозга, реже при  его
травме. Другим вариантом центральной моноплегии ноги служит ограниченное
поражение верхних отделов прецентральной извилины. Причиной ограниченно-
го поражения верхних отделов прецентральной извилины, как правило,  слу-
жит ишемический инфаркт в бассейне передней мозговой артерии.
   Нижний парапарез (параплегия), равномерно представленный во всех  мы-
шечных группах, чаще носит центральный и реже  периферический  характер.
Острое развитие нижнего парапареза наблюдается при травмах спинного моз-
га, спинальных инсультах, инфекциях, токсических и опухолевых поражениях
спинного мозга, конского хвоста, полинейропатиях. В редких случаях  ниж-
ний парез может возникнуть и при поражении головного мозга.
   Травма спинного мозга, как правило, сопровождает перелом позвоночника
либо обусловлена ножевым ранением. В большинстве случаев  острый  период
протекает с картиной спинального шока в виде вялого паралича,  выпадения
всех видов чувствительности ниже уровня поражения и задержкой мочеиспус-
кания. Симптомы спинального шока в первое  время  затушевывают  истинную
степень повреждения спинного мозга. Против полного анатомического  пере-
рыва его свидетельствуют признаки даже незначительной сохранности  любой
функциональной системы ниже уровня травмы. При этом особое значение име-
ет обнаружение восприятия больным  стимулов  в  аногенитальной  области.
Значительный и быстрый регресс спинальных нарушений характерен для  сот-
рясения спинного мозга и негрубой ишемии его.  Частичное  восстановление
спинальных функций свидетельствует о неполном перерыве -