рском исследовании обнаруживается высокое расположение пред-
лежащей части. При значительном кровотечении у  плода  быстро  возникают
признаки внутриутробной гипоксии (урежение частоты сердцебиений,  глухие
и аритмичные тоны). Матка при пальпации всегда болезненная.  Влагалищное
исследование для уточнения диагноза вне родильного стационара  абсолютно
противопоказано изза опасности возникновения профузного кровотечения!
   При преждевременной отслойке нормально расположенной  плаценты,  если
она происходит на значительном протяжении, женщина жалуется  на  боль  в
животе и напряжение матки. Из наружных половых путей  появляется  кровь,
однако  степень  наружного  кровотечения  не  соответствует   анемизации
больной, так как значительная часть крови скапливается  между  маткой  и
плацентой (ретроплацентарная гематома).  Иногда  наружного  кровотечения
может и не быть. При наружном акушерском исследовании матка  напряженная
и болезненная, особенно на стороне расположения плаценты. У плода быстро
нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. Значительная  отслойка  пла-
центы быстро приводит к коллапсу (бледность кожных покровов,  нитевидный
частый пульс, снижение АД).
   Кровотечения в третьем периоде родов в основном связаны с  нарушением
отделения и выделения последа. В нормальных условиях в течение 10-20 мин
после рождения ребенка происходит отделене плаценты от  стенок  матки  и
рождение последа. Этот процесс сопровождается умеренной кровопотерей - в
среднем 100-200 мл (верхняя граница физиологической кровопотери  250  мл
крови). Кровопотеря свыше 400 мл требует оказания неотложной помощи.
   При возникновении кровотечения в третьем периоде родов  прежде  всего
следует убедиться, полностью ли отделилась плацента от стенок матки. На-
иболее точным является прием, когда рукой, положенной ребром выше  лона,
производят давление на нижний сегмент матки через переднюю брюшную стен-
ку. Если при этом пуповина не втягивается во влагалище, то послед  отде-
лился от стенок матки полностью и находится в матке. Если при надавлива-
нии рукой над лоном пуповина втягивается, то послед от стенок матки  от-
делился неполностью. В зависимости от того, отделился или  не  отделился
послед от стенок матки, порядок оказания неотложной помощи будет различ-
ным.
   Неотложная помощь и госпитализация. При предлежании плаценты  и  воз-
никновении кровотечения больную необходимо  срочно  госпитализировать  в
родильный дом. В стационаре влагалищное исследование для уточнения диаг-
ноза производят только при наличии развернутой операционной!  При  преж-
девременной отслойке нормально расположенной плаценты больную также  не-
обходимо срочно доставить в родильный дом.
   При возникновении кровотечения в третьем периоде родов и наличии  по-
ложительных признаков отделения последа женщине бследует предложить  по-
мочиться, а затем потужиться, при этом нередко послед рождается самосто-
ятельно и кровотечение прекращается. После рождения последа  его  внима-
тельно осматривают. Если дольки плаценты целы,  то  производят  наружный
массаж матки. При неполностью отделившемся последе  (признаки  отделения
последа отрицательны) в домашних условиях не следует предпринимать  ник-
паких манипуляций для отделения и выделения последа, так как  это  может
привести к усилению кровотечения. Женщину в срочном порядке следует дос-
тавить в родильный дом.
   Во всех случаях возникновения кровотечения во  время  беременности  и
родов во время транспортировки  больной  надо  вводить  кардиотонические
препараты и давать дышать кислородом. При сильном кровотечении и  разви-
тии коллапса в машине скорой помощи начинают гемотрансфузию.
   Послеродовое гипотоническое кровотечение обычно  возникает  в  первые
часы после родов и в основном обусловлено  недостаточной  сократительной
активностью матки вследствие аномалий родовой деятельности, перерастяже-
ния матки (крупный плод, двойня, многоводие и др.),  инфантилизм,  пред-
шествующих воспалительных заболеваний (метроэндометрит), наличия  опухо-
лей (миома).
   Симптомы, гипотоническое кровотечение нередко  начинается  в  третьем
периоде родов и затем продолжается в раннем послеродовом периоде. В дру-
гих случаях кровотечение возникает при  неосложненном  течении  третьего
периода родов. Основной симптом - непрекращающееся кровотечение из поло-
вых путей. Матка при наружном исследовании дряблая, плохо сокращается  в
ответ на наружный массаж. Кровь выделяется  порциями.  Вытекающая  кровь
образует сгустки, что отличает гипотоническое кровотечение от гипофибри-
ногенемического.
   Диагноз. Гипотоническое кровотечение следует отличать от кровотечения
в раннем послеродовом периоде, связанного с  разрывом  шейки  матки  или
стенок влагалища. При разрыве шейки матки  или  стенки  влагалища  кровь
алого цвета, тонус матки остается хорошим.
   Неотложная помощь и госпитализация. Если гипотоническое  кровотечение
возникло при домашних родах, то следует  выпустить  мочу  через  катетер
(если женщина  самостоятельно  не  мочится),  ввести  сокращающие  матку
средства (окситоцин 1 мл внутримышечно или внутривенно вместе  с  20  мл
40% раствора глюкозы, метилэргометрин 1  мл  внутримышечно),  произвести
наружный массаж матки, положить пузырь со льдом на низ живота и в случае
продолжающегося кровотечения до прибытия машины  скорой  помощи  прижать
аорту кулаком. Кроме того, необходимо тщательно осмотреть послед и  убе-
диться в его целости.
   После госпитализации в родильный дом срочно начинают комплекс  мероп-
риятий по остановке кровотечения и  возмещению  кровопотери.  Для  этого
производят ручное обследование матки (под эфирно-кислородным или  закис-
но-кислородным наркозом или после внутривенного введения эпонтола), про-
должают введение сокращающих матку средств (преимущественно  внутривенно
через капельницу). Одновременно осуществляют комплекс мероприятий,  нап-
равленных на возмещение кровопотери (переливание крови и  кровезамените-
лей), регуляцию сердечной деятельности и функцию других жизненно  важных
органов. При вторичных нарушениях свертываемости крови, что нередко  ос-
ложняет сильное гипотоническое кровотечение, вводят  фибриноген  (6-8  г
внутривенно), аминокапроновую кислоту (5% раствор 100 мл внутривенно ка-
пельно), производят переливание теплой донорской крови.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.  Кровотечения  могут
возникать при дефлорации во время первого полового сношения (обычно  та-
кое кровотечение необильное), а также при ушибах и ранениях в результате
падения, удара и т.п.
   Симптомы. При разрыве девственной плевы больная жалуется на  кровоте-
чение из половых путей и боль в области входа во влагалище. При  осмотре
преддверия влагалица отмечается отек тканей и кровотечение из  надорван-
ной девственной плевы. При ушибах и повреждениях наружных половых  орга-
нов наружное кровотечение чаще всего возникает в  связи  с  повреждением
области клитора (кровотечение может быть обильным). Травматическое  пов-
реждение может проявляться развитием гематомы в области наружных половых
органов, при этом наружное кровотечение отсутствует, а больная  жалуется
на распирающую боль и невозможность сидеть.
   Неотложная помощь. Местное применение холода (пузырь со льдом на  об-
ласть наружных половых органов), покой, обезболивающие препараты  (1  мл
50% анальгина внутримышечно или 1 мл 1% раствора промедола подкожно). На
наружные половые органы накладывают  давящую  повязку,  реже  приходится
прибегать к тампонаде влагалища.
   Госпитализация.  При  сильном  кровотечении  из   глубокого   разрыва
девственной плевы, при ранении клитора, а также при нарастающей гематоме
наружных половых органов с  повреждением  окружающих  тканей  необходима
госпитализация в гинекологическое или хирургическое отделение.
   КРОВОТОЧИВОСТЬ МНОЖЕСТВЕННАЯ
   Кровоизлияния и кровотечения разной локализации, развивающиеся однов-
ременно, могут быть связаны либо с  множественной  травматизацией  (мно-
жественные ушибы, переломы и т.д.), либо с нарушениями в системе  гемос-
таза - свертываемости крови, функции тромбоцитов, поражением  микрососу-
дов (системные васкулиты, авитаминоз С, телеангиэктазия и др.) Нарушения
в системе гемостаза могут быть наследственными (наиболее частые формы  -
гемофилия А и В, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии)  частые  формы  -
гемофилия А и В, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии) и приобретенными.
Среди приобретенных форм преобладает кровоточивость, связанная с  иммун-
ными тромбоцитопениями (уменьшение содержания тромбоцитов в  крови  ниже
5,0х109/л), системным микротромбоваскулитом (болезнь Шенлейна - Геноха),
синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови  (см.),
нарушением синтеза факторов протромбинового комплекса вследствие патоло-
гии печени, механической желтухи, передозировк антикоагулянтов непрямого
действия (дикумарин, пелентан, синкумар, варфарин,  фенилин  и  др.).  К
последней группе относится и геморрагическая болезнь новорожденных.
   Учитывают давность геморрагической) анамнеза (формы,  длящиеся  много
лет - с детства, связаны чаще всего с геморрагическими  диатезами),  се-
мейный геморрагический анамнез (гемофилией болеют только  лица  мужского
пола, а передатчицами служат женщины, тогда как  болезнь  Виллебранда  и
телеагиэктазия наследуются аутосомно и болеют ими лица обоего  пола),  а
также тип кровоточивости. Существуют пять типов кровоточивости.
   1. Гематомный тип характеризуется обширными, напряженными, очень  бо-
лезненными кровоизлияниями в подкожную клетчатку,  мышцы,  суставы,  под
надкостницу и профузными кровотечениями из мест порезов и других  травм,
почечными, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями;  особо  харак-
терно поражение опорно-двигательного аппарата  -  дефигурация  суставов,
ограничение подвижности в них, атрофия мышц конечностей, хромота и  т.д.
Такой тип кровоточивости характерен в основном для гемофилий А и В.
   2. Петехиально-синячковый  тип  характеризуется  появлением  точечных
кровоизлияний в кожу и "синяков", а иногда и аналогичных кровоизлияний в
полости рта, при незначительных ушибах, в местах давления и трения одеж-
ды, в местах инъекций, при измерении АД (по нижнему краю  манжетки  и  в
локтевом сгибе) и т.д. Эти кровоизлияния поверхностны, безболезненны, не
напряжены; могут наблюдаться также спонтанные  носовые  и  менструальные
кровотечения. Часто положительны пробы на  ломкость  капилляров  (щипка,
жгута, баночная, инъекционная) и удлинено время капиллярного  кровотече-
ния (проба Дьюка и др.), тогда как время свертывания крови, как правило,
не удлиняется (отличие  от  гематомного  типа!).  Петехиально-синячковая
кровоточивость характерна  для  тромбоцитопений,  качественных  дефектов
тромбоцитов, легких форм болезни Виллебранда, гиповитаминоза С, дисфунк-
ций тромбоцитов эндокринного (дизовариального) генеза. В связи с вторич-
ной патологией тромбоцитов и их дефицитом она наблюдается также при ост-
рых лейкозах, анемиях апластических (см.), уремии.
   3. Смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости наблюдается  при
дефиците факторов протромбинового комплекса (факторов II, VII, Х  и  У),
передозировке антикоагулянтов непрямого действия или отравления ими (ве-
дущий лабораторный признак - снижение протромбинового индекса),  передо-
зировке гепарина или препаратов фибринолитического действия  (стрептоки-
наза и др.), болезни Виллебранда и синдроме дессеминированного внутрисо-
судистого свертывания крови (при этих формах нарушаются  все  показатели
гемокоагуляции). Для данного  типа  кровоточивости  характерно  первона-
чальное появление синячков, а затем гематом (чаще в подкожной  и  забрю-
шинной клетчатке, нередко с парезом кишечника).
   4. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется появлением
симметричных геморрагий на воспалительной основе (диаметром до 0,5-1 см)
на нижних конечностях, реже - на верхних и в области нижней части  туло-
вища (ягодицы). Одновременно могут возникать крапивница, артралгии, ост-
рая боль в животе с кишечным кровотечением - меленой (абдоминальная фор-
ма), признаки гломерулонефрита (эритроциты, белок  и  цилиндры  в  моче,
отечность лица). Такой тип кровоточивости характерен для геморрагическо-
го васкулита (болезни Шейнлейна - Геноха) и некоторых  других  системных
васкулитов иммунного или вирусного генеза.
   5. Микроангиопатический тип  кровоточивости  характерен  для  болезни
Рандю-Ослера и других видов телеангиэктазии. При этом часто  обнаружива-
ется  семейный  (наследственный)  тип  кровоточивости,  у   подавляющего
большинства больных болезнь начинается в возрасте старше 610 лет с  пов-
торяющихся, подчас весьма упорных  носовых  кровотечений  (нередко  дли-
тельно из одной и той же ноздри); возможна кровавая рвота (цвета  кофей-
ной гущи) как вследствие заглатывания крови, так и из-за частого образо-
вания ангиом и артериовенозных фистул в слизистой оболочке желудка.  Та-
кие же ангиомы могут образовываться в легких, почках, мозге и других ор-
ганах. Выявление на коже, в области губ и на слизистых оболочках узлова-
тых или паукообразных мелких ангиом и артериовенозных фистул в слизистой
оболочке желудка. Такие же ангиомы могут образовываться в  легких,  поч-
ках, мозге и других органах. Выявление на коже, в области губ и на  сли-
зистых оболочках узловатых или  паукообразных  мелких  ангиом  повзоляет
ставить диагноз. Но возможен и вторичный ангиоматоз вследствие эндокрин-
ных расстройств при циррозах печени и других заболеваниях.
   Неотложная помощь. При гематомном типе кровоточивости  (гемофилии)  -
остановка кровотечения локальными воздействиями,  внутривенное  введение
антигемофильной плазмы (10 мл/кг). Если известно, что  больной  страдает
гемофилией А, то можно сразу же вводить криопреципитат (по 10-15 ед/кг).
Такие трансфузии купируют кровотечения  и  сразу  же  ослабляют  болевой
синдром. Затем производят иммобилизацию (шинирование)  пораженной  части
тела и больного доставляют для дальнейшего лечения в стационар  (гемато-
логическое отделение), где продолжают патогенетическую терапию. Викасол,
препараты кальция и другие антигеморрагические препараты  при  гемофилии
эффекта не оказывается.
   При петехиально-пятнистой кровоточивости, обусловленной тромбоцитопе-
нией или качественными дефектами тромбоцитов, применяют методы локальной
остановки кровотечения (в том числе орошения места кровотечения  раство-
ром тромбина, 1% раствором адроксона или охлажденной 5%  аминокапроновой
кислотой), внутривенно вводят 2-5 мг/кг преднизолона  гемисукцината  или
метипреда. Вопрос о дальнейшем консервативном или  хирургическом  (спле-
нэктомия) лечении после уточнения диагноза решается в стационаре.
   При болезни Виллебранда  кровотечение  купируюгвнутривенным  струйным
введением антигемофильной плазмы (до 10 мл/кг) или криопреципитата (5-10
ед/кг).
   При профузных маточных кровотечениях вводят внутрь или внутривенно 5%
аминокапроновую кислоту (суточная доза до 8-12 г). При ее неэффективнос-
ти у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями начинают  ле-
чение бисекурином, нон-овлоном (по 4-5 таблеток  в  день  и  последующим
снижением дозы до одной таблетки в день). Аминокапроновая кислота и син-
тетические эстроген-прогестины противопоказаны при ДВС-синдоме и наличии
анамнестических данных о тромбозах и инфарктах, перенесенных больной ра-
нее.
   При дефиците протромбинового комплекса струйно вводят нативную плазму
(по 5-15 мл/кг), препарат ППСБ (концентрат факторов IX, Vll" X, и II)  и
внутривенно по 2-5 мл 1% раствора викасола - до повышения протромбиново-
го индекса до субнормальных величин.
   При гемораргическом капилляротоксикозе  (особенно  его  абдоминальной
форме) внутривенно вводят гепарин по 300-400 ЕД/кг в сутки (с  распреде-
лением на равные дозы в течение суток) и метипред  -  по  2  мг/кг  (или
преднизолон в той же дозе).
   Госпитализация срочная при всех видах множественной кровоточивости.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ
   НАРУЖНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ  ТРАВМАТИЧЕСКОЕ  является  осложнением  ранений
мягких тканей и слизистой оболочки полости рта, носовых ходов,  наружных
половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы
конечностей могут привести к быстрой смерти  пострадавшего.  У  больных,
страдающих нарушениями свертываемости крови (гемофилия, болезнь Верльго-
фа и т.д.), даже небольшие ранения вызывают большую кровопотерю.
   Имеет значение локализация ранения. Даже поверхностные ранения лица и
головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется хорошая васку-
ляризация, а подкожная жировая клетчатка содержит мало жировых  долек  и
относительно много фиксирующих соединительнотканных перегородок,  сопро-
вождаются обильным кровотечением. На интенсивность излияния крови влияет
калибр сосуда, уровень АД, наличие или отсутствие одежды, обуви.
   При травматическом кровотечении нередко  наблюдаются  общие  явления:
обморок (коллапс) и синдром острой кровопотери. Обморок (коллапс) у  лиц
с лабильной психикой возникает как ответ на боль, связанную с  ранением,
и как реакция на вид и запах крови. Синдром острой кровопотери  развива-
ется при массивном и быстром кровотечении,  когда  больной  одномоментно
теряет 250 мл крови и более. Синдром может развиваться  также  при  дли-
тельном кровотечении вследствие позднего обращения за помощью.  Это  ха-
рактерно для лиц, находящихся в состоянии глубокого опьянения,  а  также
для тех случаев,  когда  пострадавший  перерезает  вены  с  суицидальной
целью. Синдром острой кровопотери может возникнуть при относительно  не-
большом кровотечении  у  раненых,  ослабленных  соматическими  болезнями
(анемия, истощение), при общем охлаждении организма. Кровотечение опасно
у грудных детей, стариков.
   Симптомы. В зависимости от вида поврежденных кровеносных сосудов кро-
вотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным,  паренхиматоз-
ным, смешанным. Для артериального кровотечения характерно  выделение  из
раны крови пульсирующей струей. Раны могут локализоваться в области рас-
положения крупных сосудов (рис. 17). При венозном кровотечении кровь бо-
лее темная и обильно выделяется из раны непрерывной струей без тенденции
к самостоятельной остановке. В ране можно видеть пересеченную вену.  Ка-
пиллярное кровотечение наблюдается при  кожно-мышечных  ранениях.  Кровь
выделяется менее интенсивно, чем при ранении крупной вены, имеет тенден-
цию к самостоятельной остановке, количество изливающейся  крови  зависит
от размера раны.
   Пострадавший с острой кровопотерей  бледен,  покрыт  холодным  потом,
обычно вял, безучастен к окружающему, говорит тихим голосом, жалуется на
головокружение и мелькание "мушек"  или  потемнение  перед  глазами  при
подъеме головы, просит пить, отмечает сухость во рту. Пульс частый,  ма-
лого наполнения, АД понижено, а при быстром излиянии большого количества
крови развивается картина геморрагического шока со  стойкой  гипотонией.
При отсутствии помощи и продолжающемся кровотечении  АД  продолжает  па-
дать, наступает клиническая, а затем биологическая смерть. Дыхание  вна-
чале частое, а в терминальных стадиях редкое (до 5-8 дыханий в  1  мин):
может наблюдаться периодическое дыхание.
   Диагноз наружного кровотечения, когда больной обнажен и можно  осмот-
реть все раны, прост. Более сложно определить наличиераневого кровотече-
ния, когда пострадавший найден на улице зимой в оессознательном  состоя-
нии. Теплая одежда впитывает кровь, а очевидцев происшествия может и  не
быть. При наличии крови на одежде  необходимо  в  машине  скорой  помощи
снять верхнюю одежду (пальто) и тщательно  осмотреть  пострадавшего  для
обнаружения следов крови, особенно на задней поверхности  конечностей  и
туловища. Ошибки возможны при множественных ранениях. Раны  на  открытых
частях тела сразу