вается в начале заболевания  шизоф-
ренией более или менее внезапно, пережается с возбуждением,  причем  эти
состояния могут сменять друг друга на  протяжении  дня.  Обездвиженность
чаще бывает неполной (субступор), тонус мышц может быть понижен,  иногда
больные застывают в приданных им позах ("восковая гибкость").  Выражение
лица часто меняется, особенно характерна мимика недоуменя, рассеянности,
экстаза или ужаса и др., что связано с обилием в это время  фантастичес-
ких, грезоподобных, сновидных переживаний (онейроидная кататония).  Если
ступор развивается менее остро, как, например) у больных бредовой формой
шизофрении, он возникает на фоне уже имеющихся у больного слуховых  гал-
люцинаций и бреда преследования. Тогда наряду с обездвиженностью больно-
го удается наблюдать, как он к чему-то  прислушивается,  шевеля  губами,
беззвучно отвечает на вопросы.
   Наиболее тяжелая форма ступора - люцидный ступор - бывает при  хрони-
ческой кататонической форме шизофрении, протекает обычно без  каких-либо
переживаний (пустой ступор). Мимика застывшая, взгляд устремлен  в  одну
точку, на вопросы не отвечает (мутизм), чаще всего это ступор с мышечным
оцепенением, когда больные лежат в эмбриональной позе, мышцы  напряжены,
челюсти сжаты. Больные могут быть неопрятны мочой и калом. Резко  сопро-
тивляются всем попыткам изменить положение конечностей, позу тела  ("не-
гативизм"), упорно отказываются от пищи, нередко у них отмечается  исто-
щение. Люцидный ступор может протекать не с мышечным  оцепенением,  а  с
"восковой гибкостью".
   Депрессивный ступор  является  максимальной  выраженностью  депрессии
(см.). Наряду с обездвиженностью можно наблюдать признаки витально пони-
женного настроения (страдальческое выражение лица, депрессивные высказы-
вания и другие симптомы депрессии). Опасность этого вида ступора  заклю-
чается в возможной попытке совершить самоубийство, а также в  длительном
отказе с этой же целью от пищи.
   Психогеный (истерический) ступор, так же как и психогенное  возбужде-
ние (см.), возникает обычно после сильной психической травмы, что  явля-
ется главным критерием дифференциальной диагностики от других видов сту-
пора. Несмотря на обездвиженность,  характерна  выразительность  мимики,
отражающая эмоциональную насыщенность  переживаний  больного.  Выражение
лица чаще страдальческое, на глазах слезы. На вопросы больной не отвеча-
ет, но как бы пытается это сделать с помощью мимики. В поведении больно-
го можно наблюдать черты демонстративности, особенно  при  упоминании  о
психотравмирующей ситуации. Характерно обилие вегетативных реакций.
   Ступор при тяжелых соматических заболеваниях и интоксикациях развива-
ется при неблагоприятном течении инфекций, при отравлениях, в том  числе
психотропными средствами (см.). Протекает на фоне  выраженных  признаков
основного заоолевания в сочетании с нарушением сознания.
   Дифференциальная диагностика имеет важное значение, так как определя-
ет разную тактику неотложной терапии. Кататонический ступор возникает  в
ходе шизофренического процесса, рецидивирует,  поэтому  важное  значение
имеют анамнестические сведения, а также описанные выше признаки перехода
ступора в кататоническое возбуждение (см.). Для распознавания депрессив-
ного ступора важна динамика его развития, ему обычно предшествует  более
или менее длительный период утяжеляющейся депрессии. Отграничению  помо-
гают также клинические признаки депрессии. Следует  учитывать,  что  при
очень тяжелых психогениях (катастрофа, внезапная утрата близкого челове-
ка и др.) депрессивный ступор может возникать так же остро, как и психо-
генный - В этих случаях дифференцированию помогают описаные выше  разли-
чия в клинической картине. Ступор при тяжелых соматических  заболеваниях
протекает с расстройством сознания на фоне основного заболевания и  сви-
детельствует о тяжести страдания. При этом отсутствуют как  кататоничес-
кие симптомы, так и депрессивные проявления, выражены симптомы основного
заболевания, а  также  возможная  неврологическая  симптоматика,  свиде-
тельствующая о поражении соответствующих  отделов  мозга  (менингеальные
симптомы, анизорефлексия, патологические рефлексы и др.).
   Неотложная помощь сводится к предупреждению опасных действий и  обес-
печению мер безопасности больного. При кататоническом ступоре - это  го-
товность к купированию внезапного импульсивного возбуждения  (см.).  При
депрессивном ступоре - предупреждение  возможности  внезапного  развития
депрессивной ажитации (см.) со стремлением к самоубийству, а также  уст-
ранение отказа от приема пищи. Следует учитывать, что психогенный ступор
может сменяться психогенным возбуждением. Неотложная помощь при  катато-
ническом ступоре во внебольничных условиях не имеет смысла, так как  по-
пытки растормаживания больного могут вызвать  возбуждения  и  тем  самым
создать дополнительные трудности.
   В условиях стационара благодаря барбамил-кофеиновому  растормаживанию
удается выявить особенности переживаний больного и тем самым  определить
характер ступора. Оно же служит методом лечения и помогает  при  упорном
отказ еот пищи. В начале вводят 1-2 мл 20% раствора кофеина, а через 3-5
мин внутривенно медленно 5-10 мл 510%  раствора  барбамила,  контролируя
состояние больного, и при первых  признаках  растормаживания  прекращают
вливание, чтобы не превысить индивидуальную для этого больного расторма-
живающую дозу и не вызвать обычный сон. Прекращают введение барбамила  в
тот момент, когда больной откроет глаза или когда начнут проявляться ми-
мические, двигательные или вегетативные (в виде побледнения либо покрас-
нения лица, потливости и пр.) реакции при этом надо всячески  стимулиро-
вать растормаживание больного: обращаться к нему с вопросами, тормошить,
слегка полопывать по щеке и т.п.
   В условиях психиатрического стационара  кататонический  ступор  лечат
внутримышечным введением френолона в дозе 5-15 мг/сут, при люцидном сту-
поре назначают мажептил внутрь до 60 мг/сут; эффективны также  барбамил-
кофеиновые растормаживания. Эффективен также  психостимулятор  сиднокарб
до 30-50 мг/сут внутрь. При ступоре с бредом и галлюцинациями  применяют
стелазин (трифтазин), галоперидол, триседал по тем же принципам,  что  и
лечение бредовых и галлюцинаторных  состояний  (см.).  При  депрессивном
ступоре проводят барбамил-кофеиновые растормаживания, применяют мелипра-
мин до 200-300 мг/сут внутрь или внутримышечно. При психогенном  ступоре
используют диазепам (седуксен, реланиум)  до  30  мг/сут  внутрь,  лучше
внутримышечно; эленниум до 50 мг/сут внутрь, лучше внутримышечно;  фена-
зепам - 3-5 мг/сут внутрь. Ступор при тяжелых соматических  заболеваниях
требует интенсивного лечения основного заболевания.
   Госпитализация необходима в психиатрическую больницу при  всех  видах
ступора, кроме соматогенного, лечения которого осуществляется в  том  же
отделении, где находите ябольной соматическим заболеванием.
   СУДОРОГИ
   Судороги - непроизволшьное сокращение мышц. Судорожные движения могут
носить распространенный характер и захватывать  многие  мышечные  группы
тела (генерализованные судороги) или локализоваться в какой-либо  группе
мышц тела или конечности (локализованные судороги).
   Генерализованные судорожные сокращения могут быть медленными, продол-
жающимися относительно длительный период времени (тонические), или быст-
рыми, часто сменяющимися состояниями сокращения и  расслабления  (клони-
ческие). Возможен и смешанный тонико-клонический характер судорог. Лока-
лизованные судороги могут быть тоническими  и  клоническими.  Судорожные
сокращения развиваются вследствие дисфункции центральной нервной  систе-
мы, обусловленной неврологическими заболеваниями, инфекционным или  ток-
сическим процессом, а также нарушениями водно-солевого обмена.
   ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ТОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ
   Генерализованные тонические судороги захватывают мышцы рук, ног,  ту-
ловища, шеи, лица, иногда дыхательных путей. Руки чаще находятся в  сос-
тоянии сгибания (преобладание группы сгибателей), ноги, как правило, ра-
зогнуты, мышцы напряжены, туловище вытянуто, голова откинута  назад  или
повернута в сторону, зубы крепко сжаты. Сознание может быть утрачено или
сохранено. Генерализованные тонические судороги чаще оывают  проявлением
эпилепсии, но могут наблюдаться также при истерии, бешенстве, столбняке,
эклампсии, уремии, нарушениях мозгового кровообращения, спазмофилии, ин-
фекциях и интоксикациях у детей, при отравлении стрихнином.
   ЭПИЛЕПСИЙ. Хроническое заболевание  головного  мозга  характеризуется
повторными припадками. Наиболее яркие проявления болезни - большие  эпи-
лептические припадки. В неотложной помощи нуждаются в основном  больные,
у которых отмечаются не одиночные эпилептические припадки, а их серии  -
так называемый эпилептический статус.
   Симптомы. Развернутый судорожный припадок может начаться внезапно ли-
бо ему могут предшествовать аура, определенные неврологические симптомы,
указывающие, из какой области мозга исходит первоначальное  патологичес-
кое возбуждение. Таким предвестником припадка могут быть фотопсии  (зри-
тельная аура),  обонятельные  или  слуховые  галлюцинации,  расстройства
настроения, перестезии. Вслед за аурой либо при ее  отсутствии  внезапно
выключается сознание. Больной падает, нередко получая телесные поврежде-
ния. Иногда в этот момент вырывается нечленораздельный крик -  результат
тонического сокращения дыхательных мышц и голосовых связок. Дыхание  ос-
танавливается, лицо больного сначала бледнеет, а затем постепенно стано-
вится цианотичным. Развивается тоническая фаза припадка: руки напряжены,
согнуты, голова откинута назад или в сторону,  туловище  вытянуто,  ноги
разогнуты и напряжены. Глаза расширены, зрачки не реагируют на свет, че-
люсти крепко сжаты. В этой  стадии  припадка  может  произойти  непроиз-
вольное мочеиспускание, реже дифекация.
   Тоническая фаза длится 1/2-1 мин. Затем тоническое  напряжение  резко
обрывается, наступает кратковременное расслабление мускулатуры, вслед за
чем мышцы туловища и конечностей снова  напрягаются.  Такое  чередование
напряжения и расслабления характеризует клоническую стадию  припадка.  В
это время восстанавливается дыхание, оно  становится  шумным,  хрипящим,
цианоз исчезает, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью. Судо-
роги возникают все реже и, наконец, прекращаются. Больной некоторое вре-
мя находится в сопорозном состоянии, переходящем затем в  сон.  Проснув-
шись, больной обычно смутно помнит или вообще не помнит  о  происшедшем.
Лишь общая разбитость, недомогание, боль в прикушенном языке  напоминает
об очередном припадке. Непосредственно после припадка иногда удается об-
наружить стопные патологические рефлексы, глубокие рефлексы  могут  быть
угнетены.
   В некоторых случаях большие припадки следуют друг за другом так  час-
то, что больной не приходит в сознание. Развивается эпилептический  ста-
тус, который при отсутствии адекватного лечения  может  привести  к  ле-
тальному исходу вследствие отека мозга  и  легких,  истощения  сердечной
мышцы или паралича дыхания.
   Значительно реже, чем при эпилепсии, генерализованные  эпилептические
припадки могут развиваться при других  заболеваниях  -  опухолях  мозга,
абсцессе мозга, цистицеркозе, черепно-мозговой травме  (симптоматическая
эпилепсия), а также при интоксикациях -  алкогольной,  окисью  углерода,
при токсикозе беременных, гипогликемической коме  (эпилептиформные  при-
падки).
   Неотложная  помощь.  При  одиночном  эпилептическом  припадке  помощь
больному заключается лишь в том, чтобы предохранить его от  ушибов,  об-
легчить дыхание, расстегнуть воротник, снять пояс. Для того, чтобы  пре-
дупредить прикус языка, между коренными зубами следует вставить угол по-
лотенца или обернутую бинтом ручку столовой ложки. Совершенно недопусти-
мо вкладывать между зубами металлический предмет: при судорожном  сведе-
нии челюстей может сломаться зуб и, попав в гортань, вызвать тяжелые ос-
ложнения. После завершения припадка не следует будить больного,  и  вво-
дить ему какие-либо лекарства.
   При оказании же помощи больному, находящемуся в  состоянии  эпилепти-
ческого статуса, тактика врача совершенно другая: здесь необходимы самые
срочные меры для ликвидации этого состояния. Лечение  должно  начинаться
на месте, продолжаться в машине скорой помощи  и  в  стационаре.  Прежде
всего следует освободить полость рта  больного  от  инородных  предметов
(пища, съемные зубные протезы и др.), обеспечить свооодное дыхание.  Для
устранения судорог вводят внутривенно медленно, в течение 5-10  мин,  20
мг (4 мл 0,5% раствора) седуксена в 20 мл 40% раствора глюкозы  (слишком
быстрое введение седуксена может привести к снижению АД и остановке  ды-
хания). Судорожные приступы обычно прекращаются уже во время  проведения
вливания или в ближайшие 3-5 мин. Если однократное вливание раствора се-
дуксена оказалась неэффективным и  судороги  продолжаются,  можно  через
10-15 мин ввести препарат повторно. Если двукратное  введение  седуксена
безуспешно, дальнейшее его применение нецелесообразно. Если  же  имеется
хотя бы нестойкий эффект, следует пытаться купировать судороги повторным
введением раствора седуксена внутривенно по 10 мг либо ввести 30 мг пре-
парата в 150 мл 10-20% раствора глюкозы внутривенно  капельно.  Суточная
доза седуксена для взрослых в отдельных случаях может быть  доведена  до
60 мг.
   При отсутствии эффекта от  седуксена  необходимо  ввести  внутривенно
7%-80 мл 1% раствора тиопентал-натрия илигексенала. Вводить  их  следует
медленно под контролем дыхания,  пульса  и  состояния  зрачков.  Сужение
зрачков и замедление дыхания до 16-18 в 1 мин являются объективными  по-
казателями достижения достаточной глубины наркоза. Одновременно 5 мл 10%
раствора тиопентал-натрия или гексенала можно  ввести  внутримышечно.  В
некоторых случаях судороги прекращаются после люмбальной пункции, прово-
димой, как правило, в условиях стационара. В большинстве случаев указан-
ными мерами удается купировать судороги. При отсутствии эффекта  показан
ингаляционный наркоз, перевод на искусственную вентиляцию легких с  вве-
дением миерелаксантов.
   При наличии признаков сердечной недостаточности вводят сердечные гли-
козиды: строфантин - 0,5-0,75 мл 0,05% раствора или коргликон 1 мл 0,06%
раствора в 10-20 мл изотонического раствора хлорида  натрия  внутривенно
медленно. При резком АД необходимо внутривенно ввести 0,3-1 мл 1%  раст-
вора мезатона в 40 мл 20-40% раствора глюкозы или 0,5 мл  0,2%  раствора
норадреналина в 5% растворе глюкозы.
   Борьба с отеком мозга заключается в назначении  лазикса  или  урегита
внутримышечно и внутривенно. Показано введение АТФ и 2500050000 ЕД  тра-
силола в 300-500 мл  изотонического  раствора  хлорида  натрия  капельно
внутривенно. При развитии острой  недостаточности  надпочечников  вводят
глюкокортикоидные гормоны.
   Госпитализация. Если в анамнезе у больного уже были отмечены  одиноч-
ные эпилептические припадки, не переходящие в эпилептический статус,  то
госпитализации не требуется. Если эпилептический  припадок  у  взрослого
больного появился впервые, то больного  направляют  для  обследования  в
неврологическое отделение. Больной, находящийся в эпилептическом  стату-
се, подлежит срочной госпитализации в неврологическое или реанимационное
отделение.
   СТОЛБНЯК. Возбудитель - Ciostridium tetani. Вегетативные формы возбу-
дителя в анаэробных условиях способны вырабатывать  экзотоксин,  который
по двигательным волокнам периферических нервов и гематогенно поступают в
продолговатый и спинной мозг, блокируют тормозные нейроны, что  приводит
к развитию длительных тонических судорог скелетной мускулатуры и резкому
повышению рефлекторной возбудимости нейронов, а также к обострению  слу-
ховой и зрительной чувствительности.  Заболевание  возникает  вследствие
попадания в рану возбудителя столбняка при травмах,  отморожениях,  ожо-
гах, криминальных абортах,  перевязке  пуповины  новорожденных  во  вне-
больничных условиях. При этом необязательно наличие глубоких и  обширных
повреждений; столбняк может равиться при инфицировании и  незначительных
ран. Заболевание начинается спустя 6-14 дней от момента заражения. Одна-
ко возможны колебания в весьма широких пределах - от 1 сут до 2 мес.
   Симптомы. Возникновению судорог предшествует тупая,  тянущая  боль  в
области входных ворот инфекции, что является одним  из  наиболее  ранних
признаков заболевания. К моменту появления  судорог  повреждение  кожных
покровов, послужившее входными воротами для инфекции,  может  исчезнуть.
Спустя 1-2 дня от момента возникновения тянущей боли развивается тризм -
судорожное сокращение жевательных мышц и непроизвольное смыкание  челюс-
тей, а также судорожное сведение мимических мышц лица,  вследствие  чего
появляется своеобразная гримаса и лицо больного приобретает  специфичес-
кое выражение ("сардоническая улыбка"). Судорожный спазм  жевательных  и
Мимических мышц лица в этот период можно вызвать  постукиванием  пальцев
по области жевательных мышц при приоткрытом рте. Как правило, с  момента
появления тризма в течение нескольких часов судороги постепенно (в стро-
го определенной последовательности) захватывают все группы мышц в нисхо-
дящем порядке (мышцы головы; шеи, туловища, нижних конечностей). Судоро-
ги могутв озникать под влиянием шума, яркого света, легкого сотрясения и
т.д. в промежутках между приступами судорог полного расслабления мышц не
происходит. Каждый приступ судорог вызывает  значительную  болезненность
мышц. Во время приступа лицо становится синюшным,  одутловатым,  дыхание
задерживается. Резко напрягаются мышцы живота, брюшная стенка становится
твердой, как доска. Вследствие резкого сокращения длинных разгибательных
мышц спины больной во время приступов судорог изгибается дугой, опираясь
на постель затылком и пятками (опистотонус). Некоторые больные предпочи-
тают лежать на животе и во время судорог их голова, руки и ноги не каса-
ются постели. У лиц с хорошо развитой мускулатурой судороги  могут  при-
вести к отрыву сухожилий от места пркрепления их к костям, разрыву мышц,
переломам костей... Длительное судорожное сокращение дыхательной  муску-
латуры и мышц гортани может привести к  асфиксии.  Отмечают  тахикардию,
повышенную потливость. Мочеиспускание и дефекация часто задержаны,  гло-
тание затруднено, а иногда невозможно вследствие судорожного  сокращения
мышц глотки. Температура нередко держится длительное  время  на  высоком
уровне, однако температурная кривая при столбняке не  имеет  характерных
особенностей. Сознание больных-независимо от тяжести болезни  сохранено,
больные охотно пьют воду.
   Диагноз основывается на анемнестических данных (наличие травмы, отмо-
рожение, ожога, криминального аборта, указание  на  загрязнение  раневой
поверхности) и клинической картины болезни. Столбняк  необходимо  диффе-
ренцировать от отравлений нейролептиками (см.), стрихнином (см.), а так-
же бешенства (см.).
   Отравление стрихнином в клиническом отношении очень напоминает  забо-
левание столбняком, резкое  повышение  рефлекторной  возбудимости  мышц,
обострение слуховой и зрительной чувствительности. Судороги, как  и  при
столбняке, возникают под влиянием шума, легкого сотрясения, яркого света
и т.д., но для отравления стрихнином характерно развитие судорог в  вос-
ходящем порядке: вначале появляются судороги  мышц  нижних  конечностей,
затем туловища и в последнюю  очередь  -  мышц  головы.  При  отравлении
стрихнином в промежутках между приступами мышцы полностью расслабляются.
   При бешенстве в отличие от столбняка общие судороги возникают от  ма-
лейшего движения воздуха, от одного вида и звуков льющейся воды на  фоне
резкого психического  и  двигательного  возбуждения.  Весьма  характерна
обильная салива