ическое утопление возникает  чаще  у  детей  и
женщин, а также при попадании пострадавшего в загрязненную,  хлорирован-
ную воду. При этом вода в большом количестве поступает в желудок.  Может
развиться отек легких, но не геморрагический.
   Вторичное  утопление  развивается  в  результате   остановки   сердца
вследствие попадания  пострадавшего  в  холодную  воду  ("ледяной  шок",
"синдром погружения"), рефлекторной реакции на попадание  воды  в  дыха-
тельные пути или полость среднего уха при поврежденной барабанной  пере-
понке. Для вторичного утопления характерен выраженный спазм периферичес-
ких сосудов. ОТек легких, как правило, не наступает.
   Симптомы. Состояние извлеченных из воды пострадавших во многом  опре-
деляется длительностью пребывания под водой и видом утопления,  наличием
психической травмы и охлаждения. В легких случаях  сознание  может  быть
сохранено, но больные возбуждены, отмечается дрожь,  частая  рвота.  При
относительно длинном истинном или асфиксическом утоплении сознание  спу-
танно или отсутствует, резкое двигательное возбуждение, судороги. Кожные
покровы цианотичны. Для вторичного утопления характерна резкая бледность
кожных покровов. Зрачки, как  правило,  расширены.  Дыхание  клокочущее,
учащенное или при длительном пребывании  под  водой  редкое  с  участием
вспомогательных мышц. При утоплении в морской воде быстро нарастает отек
легких. Выраженная тахикардия, иногда экстрасистолия. При  длительном  и
вторичном утоплении пострадавший может быть извлечен из воды без призна-
ков дыхания и сердечной деятельности.
   Осложнения. При истинном утоплении в пресной воде уже в конце первого
часа, иногда позже, развивается гематурияы. Пневмония и ателектазы  лег-
ких могут развиваться очень быстро, в конце первых суток  после  утопле-
ния. При выраженном гемолизе могут наступать гемоглобинурийный нефроз  и
острая почечная недостаточность.
   Неотложная помощь. Пострадавшего извлекают из воды. При потере созна-
ния искусственную вентиляцию легким способом изо рта  в  нос  желательно
начинать на воде, однако выполнить эти приемы может только хорошо подго-
товленный, физически сильный спасатель. Искусственную вентиляцию  легких
проводят следующим образом: спасатель проводит свою правую руку под пра-
вой рукой пострадавшего, находясь за его спиной и  сбоку.  Своей  правой
ладонью спасатель закрывает рот пострадавшего,  одновременно  подтягивая
вверх и вперед его подбородок. Вдувание воздуха производит в носовые хо-
ды утонувшего.
   При извлечении пострадавшего на катер, спасательную лодку  или  берег
необходимо продолжить искусственное дыхание,  с  этой  целью  можно  ис-
пользовать воздуховод или ротоносовую маску  и  мешок  Рубена.  При  от-
сутствии пульса на сонных артериях следует  немедленно  начать  непрямой
массаж сердца. Ошибкой являются попытки удалить "всю"  воду  из  легких.
При истинном утоплении больного быстро укладывают животом на бедро  сог-
нутой ноги спасателя и резкими толчкообразными движениями сжимают  боко-
вые поверхности грудной клетки (в течение 1015 с), после чего вновь  по-
ворачивают его на спину. Полость рта очищают пальцем, обернутым  платком
или марлей. Если  наступил  тризм  жевательных  мышц,  следует  надавить
пальцами на область углов нижней челюсти. При наличии электрического или
ножного отсоса для очищения полости рта можно использовать резиновый ка-
тетер большого диаметра, но при отеке легких не следует стремиться отса-
сывать пену из дыхательных путей, так как это только усилит отек.
   При проведении искусственной вентиляции легких способами  изо  рта  в
рот или изо рта в нос абсолютно необходимо  соблюдение  одного  условия:
голова больного должна быть в положении максимальной затылочного  разги-
бания. Оказывающий помощь, находясь сбоку от пострадавшего, одной  рукой
удерживает его голову в разогнутом положении, надавливая ладонью на лоб,
а другой рукой слегка приоткрывает рот за подбородок. При этом не следу-
ет выводить вперед нижнюю челюсть, так как при правильном положении  го-
ловы больного корень языка и надгортанник смещается кпереди и  открывает
доступ воздуха в гортань. Спасатель делает глубокий вдох  и,  прижавшись
своими губами ко рту больного, делает резкий выдох. При этом следует 1 и
II пальцами руки, положенной на лоб, сжимать крылья носа для  предотвра-
щения выхода воздуха через носовые ходы. Если открыть  рот  больного  не
удается или полость рта не освобождена от  содержимого,  вдувать  воздух
можно через нос пострадавшего, закрыв его рот ладонью. Ритм  искусствен-
ного дыхания 12-16 в 1 мин.
   В отдельных случаях дыхательные пути утонувшего могут оказаться  неп-
роходимыми из-за наличия крупного инородного тела в гортани или стойкого
ларингоспазма. В таком случае показана трахеостомия,  а  при  отсутствии
необходимых условий и инструментов - коникотомия.
   После доставки больного на спасательную станцию реанимационные мероп-
риятия необходимо продолжить. Одной из наиболее частых  ошибок  является
преждевременное прекращение искусственного дыхания. Наличие у пострадав-
шего дыхательных движений, как правило, не свидетельствуют о  восстанов-
лении полноценной вентиляции легких, поэтому если у больного отсутствует
сознание или развился отек легких, необходимо  продолжать  искусственное
дыхание. Искусственное дыхание необходимо также в  том  случае,  если  у
пострадавшего имеются нарушения ритма дыхания, учащение дыхания более 40
в 1 мин, резкий цианоз.
   При сохраненном дыхании следует провести ингаляцию паров  нашатырного
спирта (10% раствор амиака).
   При ознобе необходимо тщательно растереть  кожные  покровы,  обернуть
пострадавшего в теплые сухие одеяла. Применение грелок  противопоказано,
если сознание отсутствует или нарушено.
   При нарушениях дыхания и отеке легких  показаны  интубация  трахеи  и
проведение искусственной вентиляции2ии легких, желательно 100%  кислоро-
дом. Для осуществления интубации можно использовать внутривенное ведение
миорелаксантов (листенон - 100-150 мг) с предварительным введением  0,1%
раствора атропина - 0,8 мл. При резком возбуждении  больного  атропин  и
листенон можно ввести в корень языка. При наличии респиратора  типа  РО,
"Фаза", "Лада" показано сопротивление выходу +8; +15  см  вод.  ст.  под
контролем АД.
   Особо следует подчеркнуть опасность преждевременного прекращения  ис-
кусственной вентиляции  легких.  Появление  самостоятельных  дыхательных
движений отнюдь не означает восстановления адекватной легочной  вентиля-
ции, особенно в условиях отека легких.
   После интубации трахеи и  начала  искусственного  дыхания  необходимо
ввести в желудок зонд и эвакуировать скопившуюся в нем воду и  застойное
содержимое.
   При утоплении в пресной воде пострадавшему  в  стационарных  условиях
при резком цианозе, набухании шейных вен, высоком  центральном  венозном
давлении показано кровопускание в объеме 400-500 мл из центральной  вены
(подключичной или яремной). При выраженном гемолизе показано  внутривен-
ное переливание 4-8% раствора гидрокарбоната натрия в  дозе  400-600  мл
(под контролем за кислотно-основным состоянием).  На  фоне  искусственно
созданного метаболического алкалоза следует ввести лазикс  по  40-60  мг
2-3 раза в сутки до исчезновения макрогематурии.
   При гипопротеинемии  показано  переливание  концентрированного  белка
(20% альбумин - 100-150 мл).
   При позднем развитии отека легких, если нет показаний к искусственной
вентиляции легких, необходима ингаляция  кислорода,  пропущенного  через
50% спирт или антифомсилан. Если отек легких развивается на фоне артери-
альной гипертонии, показано внутривенное введение ганглиоблокаторов (ар-
фонад 5% раствор - 5 мл или пентамин 5% раствор - 0,5-1 мл в 200  мл  5%
раствора глюкозы капельно под строгим контролем за Ад). Необходимо  при-
менением больших доз кортикостероидов - 800-1000 мг  гидрокоргизона  или
150-180 мг преднизолона в сутки. Показано ранее применение  антибиотиков
для профилактики аспирационной пневмонии. Для борьбы с двигательным воз-
буждением и с целью защиты мозга (профилактика гипоксической энцефалопа-
тии) показано внутривенное введение оксибутирата натрия - 120-150  мг/кг
или нейролептанальгетиков - 0,3-0,7 мг ментанила с 12-15 мгдроперидола.
   При утоплении в морской воде искусственная вентиляция легких с  поло-
жительным давлением в конце выхода должна быть начата как можно  раньше.
Показано переливание растворов белка (плазма, альбумин). Особое внимание
следует обращать на ликвидацию гиповолемии и кор - рекцию  реологических
свойств крови. Показано внутривенное переливание  реополиглюкина,  ранее
применение гепарина - 20000-30000 ЕД/сут.
   В остальном терапию проводят по описанным выше принципам.
   Госпитализация. При тяжелых формах утопления пострадавшего необходимо
транспортировать не в ближайшую больницу, а в хорошо оснащенное  отделе-
нии реанимации.  Во  время  транспортировки  необходимо  продолжить  ис-
кусственную вентиляцию легких и все другие необходимые мероприятия. Бели
был введен желудочный зонд, на время транспортировки его  не  извлекают.
Если по каким-либо причинам интуоация трахеи произведена не была, транс-
портировать пострадавшего надо на боку с опущенным  подголовником  носи-
лок.
   ЦИАНОЗ ПРИСТУПООБРАЗНЫЙ
   Синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых  оболочек  возникает
при различных заболеваниях, сопровождающихся расстройством  кровообраще-
ния и дыхания. Ниже указаны наиболее частные причины, приводящие к  циа-
нозу.
   1. Центральный цианоз: 1) уменьшение атмосферного  давления  (большая
высота); 2) нарушение функции дыхания: а)  альвеолярная  гиповентиляция,
б) нарушение вентиляционно-перфузийнных отношений, в) уменьшение  диффу-
зии кислорода; 3) анатомические шунты: а) врожденные пороки  сердца,  б)
легочная артериовенозная фистула, в) множественные внутрилегочные шунты;
4) сниженный аффинитет гемоглабина к кислороду; 5) гемоглобинопатии:  а)
метгемоглобинемия, 6) сульфгемоглобинемия, в) карбоксигемоглобинемия.
   II. Периферический цианоз: 1) застойная сердечная недостаточность; 2)
воздействие холода; 3) нарушение артериальной проходимости; 4) нарушение
венозного оттока.
   Цианоз развивается в результате увеличения содержания восстановленно-
го гемоглобина в связи с нарушением оксигенации крови, замедлением пери-
ферического кровотока или попаданием венозной крови в артериальную  (эф-
фект шунтирования). Цианоз также может возникнуть при  метгемоглобинемии
и сульфгемоглобинемии, т.е. при наличии в крови производных гемоглобина,
появление которых может быть обусловлено  приемом  лекарств  (фенацетин,
сульфаниламиды) или отравлением различными химическими веществами  (бер-
толетова соль, производные анилина). Цианоз наиболее заметен в слабопиг-
ментированных частях тела и в участках с развитой сосудистой системой  в
подкожной клетчатке (губы, нос, уши, щеки, кончики  пальцев  -  акроциа-
ноз). В некоторых случаях может возникнуть диффузный интенсивный цианоз.
   В дифференциальном диагнозе имеют значение следующие факторы. 1. Дан-
ные анамнеза с указанием на период и обстоятельства, при которых появил-
ся цианоз (цианоз с рождения характерен для  врожденных  пороков,  прием
лекарственных препаратов заставляет  исключать  гемоглобинопатию,  имеют
значение приступы астмы, пневмонии и т.д.). 2. Сочетание цианоза с  "ба-
рабанными пальцами" характерно для врожденных пороков сердца,  бронхоэк-
татичесмкой болезни, артериовенозных шунтов. Легкий цианоз губ и щек ха-
рактерен для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. 3. Для уточ-
нения диагноза необходимо исследовать напряжение  кислорода  и  провести
спектроскопический анализ для исключения гемоглобинопатии. Появление ци-
аноза - один из ведущих симптомов острого нарушения легочной вентиляции,
возникающего при тромбоэмболии легочной артерии  и  ее  ветвей,  тяжелом
приступе бронхиальной астмы с явлениями дыхательной недостаточности (см.
Удушье), спонтанном пневмотораксе (см. Боль  в  груди),  медиастинальиом
синдроме, ателектазе легких, при обширных сливных пневмониях (см. Кашель
приступообразный), а также после обширных внутригруд - ных операций.
   Сердечная недостаточность. Цианоз возникает при различных заболевани-
ях сердца: ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, врожден-
ных и приобретенных пороках сердца, миокардитах и др. При нарастании не-
достаточности кровообращения отмечается усиление одышки и цианоза, кото-
рый носит в этих случаях характер периферического цианоза (холодный циа-
ноз). При обследовании больного выявляются признаки застойной  сердечной
недостаточности: одышка в покое, положение ортопноэ, застойные  хрипы  в
легких, тахикардия, аритмияб увеличение  печени,  периферические  отеки,
анасарка.
   Тромбоэмболия легочной артерии. Острый цианоз является одним  из  ос-
новных симптомов острого легочного сердца при тромбоэмболии леточной ар-
терии. Тромбоэмболия легочной артерии развивается обычно на фоне сущест-
вующего заболевания сердца и сосудов: порока сердца, инфаркта  миокарда,
флеботромбоза, тромбофлебита нижних конечностей или таза и т.д.  Тромбо-
эмболия сопровождается внезапным уменьшением эффективного легочного кро-
вотока на 60-80% и резким повышением давления в легочной артерии с  раз-
витием перегрузки правых отджелов сердца. Одновременно  могут  возникать
рефлекторные и гемодинамически обусловленные нарушения в  системе  коро-
нарного кровообращения. На ЭКГ могут ретироваться нарушения, характерные
для ишемии миокарда правого желудочка и задней стенки левого желудочка.
   Симптомы. Внезапно ухудшается общее самочувствие больного, появляется
или усиливается одышка, возникает резкая боль в груди,  сопровождающаяся
нарастающим цианозом и набуханием шейных вен. Больные не  стремятся  за-
нять возвышенное положение. В легких  появляются  физические  изменения,
характерные для инфаркта легкого: над пораженной зоной определяется при-
тупление перкуторного звука, выслушиваются ослабленное дыхание и влажные
мелкопузырчатые хрипы, выявляются систолический шум и акцент второго то-
на на легочной артерии, ритм галопа, падает АД. На ЭКГ - признаки перег-
рузки правого сердца: отклонение электрической оси сердца вправо,  появ-
ление зубца S в 1 отведении, зубца Q в III  отведении  и  отрицательного
зубца Т в III отведении, уменьшение зубцов R в левых грудных отведениях,
появление преходящих высоких пульмональных зубцоы Р и преходящей блокады
правой ножки пучка Гиса. При проведении дифференциального диагноза с ин-
фарктом миокарда следует обращать внимание на локализацию болей и  дина-
мику ЭКГ. При рентгенографии грудной клетки отмечают характерную картину
инфаркта легких и косвенные признаки обструкции ветвей легочной  артерии
(просветление легочных полей вследствие уменьшения рельефности легочного
рисунка и асимметричность корней легкого при отсутствии признаков  брон-
хиального стеноза).
   Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии нередко возникают на фо-
не первичной или вторичной гипертонии малого круга кровообращения. Остро
наступающий цианоз может быть одним из симптомов повторных тромбоэмболий
мелких ветвей легочной артерии при хронических заболеваниях:  туберкуле-
зе, хронических бронхолегочных нагноениях, хроническом легочном сердце и
др.
   Хроническая дыхательная недостаточность. Выраженный  цианоз  является
одним из ведущих симптомов обострения хронической  дыхательной  недоста-
точности 1-II степени. Цианоз при этом носит характер "теплого",  однако
при присоединении признаков застойной сердечной недостаточности он может
приобретать смешанный характер. Характерно  усиление  "теплого"  цианоза
при выходе из помещения и при кашле. В анамнезе у больных с  дыхательной
недостаточностью - заболевания бронхов и  легких,  клинические  признаки
гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца. Диагноз хронической  ды-
хательной недостаточности подтверждают данные ЭКГ  и  рентгенологическое
исследование больного, указывающие на перегрузку правых отделов  сердца,
развитие легочной гипертонии. У больных с заболеванием  легких  выделяют
два вида цианоза: бледно-серый и диффузно-синий. Первый  характерен  для
таких заболеваний, как бронхиальная астма, бронхит, эмфизема легких, за-
болеваний с обструктивным типом, нарушения дыхания. Диффузно-синий  циа-
ноз отмечается при заболеваниях с высокой легочной гипертонией.
   Болезнь Айерсы. Первичная гипертония малого круга кровообращения воз-
никает при прогрессирующем склерозе ветвей легочной артерии со вторичной
дыхательной недостаточностью.
   Симптомы. Отмечаются интенсивный "чугунный" цианоз, одышка  в  покое,
головокружение, головная боль, обмороки.  При  объективном  исследовании
выявляются признаки застоя в легких (влажные хрипы в период  присоедине-
ния застойной сердечной недостаточности, гипертрофия  правого  желудочка
(патологическая пульсация в третьем-четвертом межреберье справа от  гру-
дины и под мечевидным отростком, расширение границ  сердца  вправо).  На
ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца. Рентгенологически обнару-
живается повышение прозрачности легочных полей,  усиление  теней  корней
легких и выбужание легочной артерии при узкой тени аорты.
   Ателектаз легких. Острый цианоз  возникает  при  обширном  ателектазе
легкого. Ателектаз развивается при  сужении  или  обтурации  приводящего
бронха. Причиной стеноза или обтурации бронхов является поражение стенок
бронхов или туберкулезе и хронических неспецифических заболеваниях  лег-
ких, доброкачественных и  злокачественных  опухолях  бронхов,  медиасти-
нальных опухолях, задержке патологических продуктов в просвете бронхов и
попадание инородных тел в бронхиальное дерево.
   Симптомы. При обширных ателектазах доли или целого легкого  наряду  с
цианозом появляется одышка, сопровождающаяся кашлем и  болью  в  грудной
клетке. В спавшемся участке легкого может развиться воспалительный  про-
цесс с характерными клиническими симптомами (см.  Кашель  приступообраз-
ный). При обследовании обнаруживается западение участка  грудной  клетки
на соответствующей стороне, отставание ее в акте дыхания  с  уменьшением
амплитуды дыхательных экскурсий. Над пораженным участком легкого отмеча-
ется притупление перкуторного звука с резким ослаблением дыхания, а  не-
редко и отсутствием дыхательных шумов. Сердце часто  смещено  в  сторону
пораженного  легкого.  Диагноз  ателектаза  подтверждается  результатами
рентгенонологического исследования, при котором  выявляется  интенсивное
гомогенное затемнение легкого с соответствующей стороны и более  высокое
стояние купола диафрагмы. Легочный рисунок стерт. Кроме того, могут  от-
мечаться косвенные рентгенологические признаки в виде смещения средосте-
ния в больную сторону. В отличие от ателектаза легких спонтанный пневмо-
торакс наряду с цианозом сопровождается болью в грудной клетке, одышкой,
коллапсом и другими характерными клиническими признаками  (см.  "Боли  в
груди").
   Крупозная пневмония. Развитие острого цианоза сочетается с  характер-
ными клиническими признаками пневмонии (см. "Боли в груди"). Цианоз  мо-
жет иметь характер акроцианоза и  обусловливается  сочетанием  крупозной
пневмонии и сердечной недостаточности, особенно у пожилых людей.
   Различные формы гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких мо-
гут быть причиной цианоза. Выраженный цианоз  отмечается  при  милиарном
туберкулезе легких, на фоне упорного сухого кашля, одышки, высокой  тем-
пературы с профузным потом и ознобом. При аускультации легких  наряду  с
рассеянными сухими хрипами выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
   Медиастинальный синдром. Заболевание протекает со сдавлением  верхней
полой вены и часто вызывает интенсивный цианоз верхней половины  тулови-
ща.
   Симптомы. Появляются набухание подкожных вен шеи  и  цианоз  пальцев,
губ, ушей, усиливающийся