олько дней возникает перифокальное воспаление с лихорадкой
и кашлем. При полной закупорке  бронха  появляются  симптомы  ателектаза
легких.
   МЕДИАСТИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Приступообразный кашель может быть одним  из
признаков медиастинального синдрома, обусловленного  воспалительным  или
опухолевым процессом в средостении. Нарушение  дыхания  является  ранним
признаком медиастинального синдрома. Сдавление трахеи, бронхов  приводит
к появлению одышки и приступообразного кашля.  Кашель  становится  мучи-
тельным, коклюшеподобным, сопровождается цианозом, иногда рвотой.  Появ-
ляется стридорозное дыхание с резко  выраженной  инспираторной  одышкой.
Развиваются признаки сдавления верхней полой вены, легочных  вен,  арте-
рий, отходящих от аорты, а также симптомы сдавления возвратного нерва  с
изменением голоса, афонией, сдавления блуждающего Нерва с развитием бра-
дикардии, экстрасистолии, признаки  сдавления  диафрагмального  нерва  с
развитием икоты, паралича диафрагмы.
   ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Приступообразный сухой кашель или кашель с отделе-
нием слизисто-гнойной мокроты может быть одним из проявлений туберкулеза
легких. Характер кашля различный - от небольшого утреннего кашля с  нез-
начительным количеством мокроты до мучительного приступообразного. Прис-
тупообразный кашель - частое  проявление  экссудативного  туберкулезного
плеврита, стихающий по мере накопления жидкости.
   Неотложная помощь. Покой, положение с  приподнятым  головным  концом.
Для лучшего отхождения мокроты больному придают  положение,  облегчающее
дренаж.
   При  мучительном  сухом  кашле  назначают  противокашлевые  средства:
0,015-0,02 г кодеина или 0,01-0,02 г дионина (при нагноительных  заболе-
ваниях легких не применять). Для улучшения дренажа бронхов назначают от-
харкивающие средства: 0,5 г сухого экстракта термопсиса, 8 мг бромгекси-
на, щелочные ингаляции. При симптомах бронхоспазма показаны  бронхолити-
ческие препараты: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10  мл  изотонического
раствора натрия хлорида внутривенно струйно, 1 мл 5%  раствора  эфедрина
подкожно или 1-2 ингаляционные  дозы  салбутамола.  Приносят  облегчение
местные процедуры - горчичники, круговые банки. При пневмониях и нагнои-
тельных заболеваниях  легких  следует  начать  лечение  антибиотиками  и
сульфаниламидными препаратами.
   Госптилазиация. При попадании инородных тел в трахеобронхиальное  де-
рево показана экстренная госпитализация больного в  отоларингологическое
отделение. Вопрос о госпитализации больных с другими причинами приступо-
образного кашля зависит от общего состояния больных и особенностей  чте-
ния заболевания.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ
   НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
   Истечение крови из передних носовых отверстий  или  носоглотки  может
возникать без видимой внешней причины - так называемое спонтанное  носо-
вое кровотечение. Кроме того, оно может быть травматическим и  послеопе-
рационным. Спонтанное носовое кровотечение вызывается общими и  местными
причинами. Среди общих наиболее частыми являются заболевания,  сопровож-
дающие повышением АД (гипертоническая болезнь, почечная гипертония), из-
менениями сосудистой стенки (атеросклероз, геморрагические диатезы,  бо-
лезнь Ослера-Рандю), болезни системы крови, почек, печени,  инфекционные
заболевания (чаще других - грипп). К спонтанным  носовым  кровотечениям,
обсловленным сющими причинами, относятся также викарные носовые кровоте-
чения при дисменорее, кровотечения, возникающие при резком понижении ат-
мосферного давления, при гипертермии. Местные причины носового  кровоте-
чения: аррозия или разрыв артериальной веточки или артериол либо  капил-
ляров в области кровоточивой зоны перегородки носа,  гемангиома  полости
носа, ангиофиброма основания черепа, злокачественные опухоли носа.
   Симптомы: истечение алой, не пенящейся крови из передних носовых  от-
верстий, отекание крови по задней стенке глотки. Кровь может  выделяться
из носа по каплям или струей. В результате заглатывания крови  возникает
кровавая рвота. При длительном, особенно  скрытом  носовом  кровотечении
развивается предобморочное и обморочное состояние - бледность кожи,  хо-
лодный пот, слабый и частый пульс, падение АД.
   Диагноз обчно не представляет трудностей. Нужно дифференцировать  но-
совое кровотечение от кровотечения из нижних дыхательных путей  (трахея,
бронхи, легкие), в последнем случае кровь пенистая, кровотечение  сопро-
вождается кашлем.
   Неотложная помощь. Необходимо придать  возвышенное  положение  головы
пациента; прижать крыло носа к перегородке носа, перед этим можно ввести
в преддверие носа ватный шарик (сухой или смоченный 3% раствором переки-
си водорода, 10% раствором антипирина, 0,1% раствором адреналина), поло-
жить холод на затылок и переносье на 30 мин.  Внутрь  или  парентерально
вводят викасол (по 0,015 г 2 раза в день внутрь или  2  мл  1%  раствора
внутривенно), аскорбиновую кислоту по 0,5 г 2 раза  в  день  внутрь  или
5-10 мл 5% раствора внутривенно; хлорид кальция 10% раствора по 1 столо-
вой ложке 3 раза в день внутрь или 10  мл  внутривенно,  аминокапроновую
кислоту по 30 мл 5% раствора 2 раза в день внутрь или 100 мл внутривенно
капельно; фибриноген 2-4 г внутривенно капельно (не вводить при инфаркте
миокарда, повышенной свертываемости крови, тромбозах  различной  этиоло-
гии); адроксон по 1 мл 0,025% раствора до 4 раз  в  сутки  подкожно  или
внутримышечно; дицинон по 2-4 мл 12,5% раствора внутривенно или  внутри-
мышечно однократно, затем через каждые 4-6 и еще по 2 мл или  по  0,5  г
внутрь; медицинский желатин в 1)% растворе - 10 мл внутривенно,  гемофо-
бин по 2-3 чайных ложки 2-3 раза в день; одногруппная кровь по 50-75  мл
с кровоостанавливающей или 100-150 мл  с  заместительной  целью.  Местно
производят прижигание кровоточащего участка нитратом серебра,  гальвано-
каутером, гидравлическую отсепаровку слизистой  оболочки  и  надхрящницы
перегородки носа 0,5% раствором тримекаина или 1% раствором новокаина  в
количеств 3-5 мл; в полость носа вводят фибринную пленку,  гемостатичес-
кую губку, сухой тромбин, пропитанный антибиотиками; производят переднюю
или заднюю тампонаду (см.). Обильное, длительное,  но  останавливающееся
носовое кровотечение иноща требует перевязки сосуда - решетчатой,  внут-
ренней челюстной, наружной сонной или общей сонной артерии.
   Госпитализация необходима при неэффективности передней тампонады, при
значительной кровопотере. Место госпитализации  определяется  причинами,
вызвавшими кровотечение: при местных - госпитализация в  отоларингологи-
ческое отделение, при обших - в терапевтическое или инфекционное.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЛОСТИ РТА
   Кровотечение из полости рта может возникнуть после удаления зуба, ме-
ханического повреждения мягких тканей (десны, языка, неба,  дна  полости
рта), у больных с системным заболеванием крови или сосудистыми опухолями
органов полости рта, из распадающейся опухоли, при воспалительных  заоо-
леваниях слизистой оболочки и др.
   Симптомы. Кровотечение из полости рта может быть обильным,  если  по-
верждены артерии или крупные вены, или менее выраженным  (венозное,  ка-
пиллярное). Профузное кровотечение из прелости рта опасно такими  ослож-
нениями, как массивная кровопотеря и асфиксия.
   Неотложная помощь. Больному придают положение лицом вниз или на боку.
Полость рта освобождают от излившейся крови, кровяных сгустков. Кровоте-
чение останавливают тугой тампонадой зубной лунки,  диатермокоахуляцией,
ушиванием раны кетгутовыми швами  или  наложением  кровоостанавливающего
зажима на видимый кровеносный сосуд. Для тампонады лунки удаленного зуба
используются марлевые турунды, смоченные 3% раствором перекиси водорода,
гемостатическая губка, йодоформная турунда. Края раны ушивают матрацными
швами кетгутом, узлами которых нередко фиксируется марлевый тампон.
   Госпитализация показана в случае трудноостанавливаемого кровотечения,
особенно у лиц с нарушением свертываемости крови. Окончательно  останав-
ливают кровотечение, устраняют вызвавшую его причину. Нередко производят
заместительную или гемостатическую терапию  в  виде  переливания  крови,
применения препаратов кальция и железа, назначают патогенетическое общее
лечение. Если кровотечение не останавливается или есть опасность его во-
зобновления, перевязывают наружную сонную артерию.
   КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
   Кровохарканье - появление в мокроте крови в виде прожилок или  равно-
мерной примеси ярко-красного  цвета.  Отхаркивание  большого  количества
крови и наличие примеси крови в каждом плевке мокроты свидетельствуют  о
легочном кровотечении. Кровохарканье и легочное кровотечение могут  быть
обусловлены разными причинами: аррозией сосудов (опухоли, каверны, брон-
хоэктазы); разрывом сосудистой стенки (артериовенозные аневризмы,  теле-
ангиэктазии, легочная форма болезни  Ослера-Рандю);  излиянием  крови  в
альвеолы из бронхиальных артерий (инфаркт легкого); диапедезным пропиты-
ванием (застойное полнокровие легочных сосудов); легочными  васкулитами.
Наиболее частыми причинами легочного кровотечения и кровохарканья  явля-
ются следующие заболевания: бронхоэктатическая болезнь, карцинома  брон-
ха, туберкулез (чаще кавернозный), абсцесс легкого,  митральный  стеноз,
пневмонии, инфаркт легкого, инфицированные кисты (аспергиллома),  легоч-
ная артериовенозная фистула, синдром Гудпасчера. Кровохарканье и  легоч-
ное кровотечение следует дифференцировать от желудочно-кишечного и пище-
водного кровотечения, что особенно важно в случаях, когда легочное  кро-
вотечение не сопровождается кашлем. Обследование больного  должно  начи-
наться с полости рта и носоглотки, что позволяет исключить источник  так
называемого ложного кровохарканья, обусловленного  гингивитом,  стомати-
том, абсцессом миндалин, геморрагическим диатезом. При  истерии  больные
могут насасывать крови из десен, симулируя кровохарканье. В таких случа-
ях кровянистая масса содержит большое количество слюны.  Массивное  вне-
запное легочное кровотечение может привести к быстрой асфиксии, что наб-
людается при прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого  и
аррозии крупного сосуда. Молниеносно возникающее  легочное  кровотечение
не сопровождается кашлем. Отличить  легочное  кровотечение  от  рвоты  с
кровью позволяет яркокрасный цвет крови,  при  этом  пенистая  кровь  не
свертывается. При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с  пи-
щевыми массами, реакция ее кислая. Нельзя забывать о возможности  загла-
тывания крови при обильном легочном кровотечении и выделения ее в после-
дующем с рвотными массами. В случаях одномоментного профузного  кровоте-
чения из желудка кровь может иметь светло-красный цвет. Наиболее  частым
осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония.
   СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ. Одним из  ранних  симптомов  этого
заболевания является легочное кровотечение или кровохарканье. Характерны
признаки интоксикации: слабость,  потливость,  субфебрильная  лихорадка.
При исследованими легких обнаруживаются укорочение  перкуторного  звука,
жесткое или бронхиальное дыхание, наличие влажных хрипов.
   ИНФИЛЬТРАТИВНО-ПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. При этом заболевании
легочное кровохарканье и кровотечение появляются в случае  развития  ин-
фильтративного фокуса с последующим распадом и образованием каверны. Ха-
рактерны признаки интоксикации, сухой кашель, боль в грудной клетке. От-
мечается укорочение перкуторного звука соответствующей доли легкого, ос-
лабленное дыхание с усилением выдоха, влажные мелкопузырчатые хрипы. Ча-
ще кровь в мокроте появляется у больного в спокойном состоянии.
   КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Кровохарканье при казеозной пневмонии  возникает
при ухудшении течения заболевания с появлением одышки, акроцианоза, боли
в грудной клетке при выраженных явлениях интоксикации с высокой  тепера-
турой, ознобом, профузным  потом.  Отмечается  притупление  перкуторного
звука над соответствующей долей легкого, выслушивается дыхание с бронхи-
альным оттенком, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы. При  рентгеноло-
гическом обследовании выявляются признаки казеозной пневомнии.
   ХРОНИЧЕСКИЙ  ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ  ТУБЕРКУЛЕЗ  ЛЕГКИХ.  Кровохарканье
частое проявление этого заболевания, для которого  характерны  калешь  с
выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в груди, похудание,  лихорадка
с вечерним подъемом температуры,  признаки  туберкулезной  интоксикации.
Данные перкуссии и аускультации отличаются большими колебаниями в  зави-
симости от распространенности и активности процесса,  от  притупления  с
тимпаническим оттенком в верхних отделах до коробочного звука  в  нижних
отделах легких, при аскультации участки легких с  бронхиальным  дыханием
чередуются с участками ослабленного дыхания, выслушиваются разнокалибер-
ные влажные хрипы, шум трения плевры. При рентгенологическом  исследова-
нии выявляются каверны.
   ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ ПАЛОЧКОЙ ФРИДЛЕНДЕРА. Кровохарканье является од-
ним из постоянных симптомов заболевания и развивается у лиц со сниженным
иммунитетом, у лиц, страдающих алкоголизмом. Характерно  острое  начало,
появляются боль в груди, лихорадка, возникает озноб, выраженный  цианоз,
одышка, головная боль, появляется  мокрота,  обычно  вязкая,  слизистая,
кровянистая типа "шоколадного желе". При обследовании отмечается  интен-
сивное перкуторное притупление, соответствующее пораженному участку  или
доле легкого, выслушивается бронхиальное дыхание,  реже  ослабленное,  с
небольшим количеством влажных мелкопузырчатых хрипов.  Одним  из  частых
осложнений заболевания является развитие абсцесса легких.
   ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ обычно развивается на 4-7-й день от начала забо-
левания гриппом или возеникает одновременно с  ним,  что  служит  плохим
прогностическим признаком. Характерны повышение температуры до 40С,  оз-
ноб, признаки интоксикации, колющая боль в груди, одышка, цианоз,  появ-
ление слизисто-гнойной  мокроты  с  примесью  крови.  Выявляются  клини-
ко-рентгенологические признаки воспалительного уплотнения в соответству-
ющем участке легкого. Заболевание часто осложняется  развитием  абсцесса
легких, язвенно-геморрагическим ларинготрахеобронхитом,  острой  сердеч-
но-сосудистой недостаточностью, отеком легких.
   БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Кровохарканье является одним из характер-
ных признаков этого заболевания. Воспалительные изменения слизистой обо-
лочки бронхов способствуют деструкции кровеносных сосудов, что  ведет  к
появлению кровохарканья. При внешнем осмотре больного обращают  внимание
на "барабанные пальцы", и ногти в виде "часовых стекол". Отмечается пер-
куторное притупление на фоне коробочного звука с  большим  разнообразием
аускультативных данных - от ослабленного до бронхиального  дыхания  и  с
наличием влажных хрипов разного калибра.
   АБСЦЕСС ЛЕГКОГО. Обычно кровохарканье при абсцессе легких  появляется
в фазе прорыва абсцесса в дренирующий оронх с выделением "полным  ртом",
гнойной мокроты с неприятным запахом. Характерйы перкуторное притупление
с тимпаническим оттенком в соответствующей зоне, жесткое, нередко  брон-
хиальное дыхание, иногда с амфорическим оттенком, влажные и сухие хрипы.
   РАК ЛЕГКИХ. Заболевание является одним из наиболее частых причин  ле-
гочного кровотечения и кровохарканья. Нередко  кровохарканье  появляется
на фоне внешнего благополучия больного и  почти  всегда  присутствует  в
терминальном периоде заболевания.  Причиной  кровохарканья  и  легочного
кровотечения является деструкция слизистой оболочки  бронха  опухолью  и
распадающейся опухолевой тканою с разрывом кровеносных  сосудов.  Клини-
ческие симптомы рака легких зависят от локализации опухоли, близости  ее
к бронхам, быстроты роста опухоли и поражения близлежащих органов. Одним
из ранних симптомов заболевания является сухой кашель, при котором позже
начинает выделяться слизисто-гнойная мокрота. Обильное легочное кровоте-
чение при раке легких может привести  к  летальному  исходу.  Наличие  в
анамнезе хронических заболеваний легких у курящих мужчин старше 40  лет,
похудание больного, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в
груди и увеличение лимфатических узлов (надключичные, подмышечные)  слу-
жат диагностическим ключом для распознания заболевания. Притупление пер-
куторного звука, резкое ослабление дыхания и рентгенологические признаки
ателектаза легкого подтверждают диагноз.
   СИЛИКОЗ. Кровохарканье - одно из проявлений пневмокониозов;  особенно
часто оно бывает при силикозе. В распознавании заболевания имеет  значе-
ние анамнез: наличие в нем работы больного в условиях запыленности квар-
цевыми частицами. Больных беспокоят одышка при небольшой физической наг-
рузке, боль в груди, сухой или с отделением небольшого количества мокро-
ты, кашель. Данные объективного  исследования  обычно  определяются  со-
путствующими заболеваниями (эмфиземой легких, бронхитом, бронхоэктазами,
плевритом, и т.д.).
   ИНФАРКТ ЛЕГКОГО. Наряду с другими проявлениями инфаркта легкого (боль
в груди, тахикардия, лихорадка, нарастающая одышка,  цианоз),  кровохар-
канье является наиболее частым признаком, может быть обильным или весьма
скудным, кратковременным или продолжается  несколько  дней.  Ограничение
подвижности грудной клетки на стороне поражения и  перкуторные  признаки
уплотнения легкого, ослабленное  дыхание  с  усилением  выдоха,  наличие
влажных мелкопузырчатых хрипов помогает распознаванию заболевания. Подт-
верждает диагноз рентгенологическое исследование.
   МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Кровохарканье  возникает  иногда  у  больных  мит-
ральным стенозом. Причиной кровохарканья при митральном стенозе являются
застойные явления в малом кругу кровообращения, а также его осложнение -
инфаркт легкого. Для митрального стеноза характерны акроцианоз,  одышка,
расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий 1 тон, диастолический
шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент и  раздвое-
ние II тона на легочной артерии, мерцательная аритмия.
   АНЕВРИЗМА АОРТЫ. При прорыве расслаивающей аневризмы аорты  в  трахею
или бронхи возникает профузное легочное кровотечение. При незначительном
надрыве стенки аорты отмечаются умеренные повторные легочные  кровотече-
ния, служащие предвестниками окончательного прорыва аневризмы с развити-
ем смертельного легочного кровотечения. Распознавание заболевания  осно-
вано на комплексе симптомов, обусловленных давлением аневризмы аорты  на
близлежащие органы, включая трахею, главные бронхи, верхнюю полую  вену,
пищевод.
   ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. При травматическом повреждении грудной  клетки
повреждаются легочная ткань, сосуды легких, появляются  боль  в  грудной
клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты.
   Кровохарканье может возникнуть при острой  левожелудочковой  недоста-
точности, а легочное кровотечение при шоковом легком.
   Неотложная помощь. Больному неооходимо принять положение сидя.  Реко-
мендуется глотание кусочков льда, питье холодной воды маленькими порция-
ми. Лечение направлено на остановку легочного кровотечения, снятие  боли
в грудной клетке и уменьшение интенсивности кашля. Боль снимают  внутри-
мышечным введением 1-2 мл 50% раствора анальгина и одновременно  1-2  мл
2,5% раствора пипольфена. Наркотические анальгетики  вводят  только  при
интенсивной боли. Для подавления кашля рекомендуется кодеин по 0,015  г,
дионин по 0,002 г. При непроходящем мучительном кашле  в  исключительных
случаях назначают 0,5-1 мл 2% раствора  промедола.  Одновременно  вводят
препараты, способствующие остановке кровотечения:  10  мл  10%  раствора
хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция мож-
но вводить внутримышечно), 10мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно.
При отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1-2 мл
1% раствора 20-30 мл 10% раствора желатина под кожу бедра