мальной  выра-
женности все проявления интоксикации достигают через 8-24 ч. При неадек-
ватном лечении состояния больного остается тяжелым в течение первых  2-3
дней после укуса. Возможны осложнения в  виде  долго  незаживающих  язв,
гангрены, нагноительных процессов (абсцессов, флегмоны и др.). Чаще все-
го эти осложнения связаны с неправильным оказанием первой помощи  и  до-
полнительной травматизацией тканей прижиганиями, перетяжками,  обкалыва-
нием окислителями (перманганатом калия и ДР.).
   Неотложная помощь состоит в немедленном интенсивном отсасывании  ртом
яда из ранок (предварительно последние можно "открыть" сдавлением склад-
ки кожи в области укуса). Немедленно начатое отсасывание позволяет  уда-
лить 30-50% введенного змеей яд и тем самым существенно облегчить инток-
сикацию. Отсасывание могут проводить как сам пострадавший, так и  другие
лица. Процедура безопасна, так как змеиный яд, попавший в рот и  желудок
отравления не вызывает. Продолжать отсасывание следует 10-15 мин,  спле-
вывая содержимое ранок. Крайне важно, чтобы пораженная конечность  оста-
валась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают  лимфоотток  и
существенно ускоряют поступление яда в общую циркуляцию. Поэтому постра-
давший не должен пытаться поймать или убить укусившую змею, двигать уку-
шенной конечностью, трясти ее, пытаться бежать или самостоятельно  доби-
раться до медицинского учреждения. С самого начала должны быть обеспече-
ны покой и положение лежа (как на месте укуса, так и при транспортировке
в лечебное учреждение) и неподвижность пораженной, для чего  она  должна
быть фиксирована лонгетой или фиксирующей повязкой (см. Повязки). Проти-
вопоказаны прижигания места укуса, обкалывание его  любыми  препаратами,
разрезы и другие локальные воздействия. Наложение  жгута  на  пораженную
конечность, как правило, противопоказаны, так как усугубляют тяжесть ин-
токсикации, усиливает деструктивные и геморрагические явления в поражен-
ной конечности, способствуют присоединению к интоксикации тяжелого "тур-
никетного" шока. И лишь при укусах кобры, яд  которой  не  вызывает  ло-
кальных нарушений трофики тканий и быстро распространяется по  кровенос-
ным сосудам, допустимо для замедления развития общей интоксикации  нало-
жение жгута выше места укуса на 30-40 мин. В догоспитальном периоде  по-
казано обильное питье. Алкоголь во всех видах строго противопоказаны.
   При малом пульсе и снижении АД должна быть начата  инфузионная  тера-
пия: внутривенное введение изотонического раствора  хлорида  натрия,  5%
раствора глюкозы, 5 или 10% раствора альбумина. В инфузируемые  растворы
можно вводить преднизолон (60-80 мг) или  гидрокортизон  (120  мг),  что
смягчает явления шока и предупреждает анафилактическую реакцию на после-
дующее введение специфической противоядерной сыворотки (СПС).
   Применение СПС показано при отравлениях ядами наиболее  опасных  змей
(кобры, гюрзы, эфы) и при тяжелых формах других  интоксикаций.  Наиболее
эффективны моновалентные сыворотки, содержащие антитела против того  или
иного яда (например, "анти-кобра", "анти-порза", "анти-эфа").  Вместе  с
тем сыворотки действуют, хотя и намного менее эффективно, в пределах од-
ного рода змей, в связи с чем сыворотка "анти-гюрза"  может  применяться
при отравлениях ядами других гадюк фауны СССР, но не  при  интоксикациях
ядами кобры, эфы и щитомордника. СПС вводят при оказании врачебной помо-
щи внутримышечно по Безредке по 30-80 мл (в зависимости от  тяжести  ин-
токсикации). При укусах кобры в связи с быстрым прогрессированием отрав-
ления (нарастающий паралич, угнетение дыхания) сыворотка может вводиться
внутривенно вслед за введением преднизолона или гидрокортизона. При уку-
сах менее опасных змей умеренного пояса (гадюки обыкновенна  и  степная,
щитомордники) в большинстве случаев сывороточная  терапия  не  показана,
поскольку интоксикация хорошо поддается патогенетической терапии. СПС  у
1-2% больных может вызывать анафилактический шок, который более  опасен,
чем отравления ядами змей умеренного пояса. Поэтому СПС в подобных ситу-
ациях применяют лишь при оказании помощи укушенным детям в  возрасте  до
3-4 лет и в редких случаях тяжелого отравления.
   Помощь при укусах кобры и поражениях другими нейротоксическими  ядами
включает в себя, помимо применения СПС,  внутривенное  введение  0,5  мл
0,1% раствора атропина и последующее внутривенное введение 3-6 мл  0,05%
раствора прозерина, чем ослабляется курареподобный  эффект  яда,  в  том
числе и парез дыхательной мускулатуры. При необходимости введение прозе-
рина можно повторить. При резком угнетении дыхания следует проводить ис-
кусственное дыхание рот в рот (см.). После доставки пострадавшего в ста-
ционар используют искусственное аппаратное  дыхание,  которое  позволяет
продлить жизнь больного до того момента, когда СПС нейтрализует  яд  или
последний выведется из организма (параличи и угнетение  ЦНС  при  укусах
кобры обратимы).
   Основным патогенетическим методом лечения отравлений ядами геморраги-
ческого действия является достаточная трансфузионная терапия -  альбуми-
ном, плазмой, эритроцитной массой или эритроцитной взвесью. Место  укуса
обрабатывают по общим правилам лечения ран. При укусах  змей  необходимо
введение противостолбнячной сыворотки.
   Госпитализация срочная в токсикологическое отделение,  отделение  ин-
тенсивной терапии, хирургическое отделение с рениматологической службой.
   УКУСЫ (УЖАЛЕНИЯ) ЧЛЕНИСТОНОГИМИ
   УЖАЛЕНИЯ ПЧЕЛАМИ, ОСАМИ, ШМЕЛЯМИ. Симптомы. Одиночные ужаления  вызы-
вают лишь ограниченную местную болевую и воспалительную реакцию,  харак-
теризующуюся чувством жжения и боли,  гиперемией,  отечностью  (особенно
выражен отек при ужалении в лицо, шею, слизистую оболочку рта). Общеток-
сические явления отсутствуют или слабо выражены (озноб,  тошнота,  голо-
вокружение, сухость во рту). Все более тяжелые поражения  связаны  не  и
интоксикацией как таковой, а с повышенной чувствительностью  (аллергией)
к насекомым и их ядам (см. ниже).
   Неотложная помощь. При ужалении пчелой удалить из ранки жало пинцетом
или пальцами. Место ужаления смочить  эфиром,  спиртом  или  одеколоном,
приложить к нему холод. При множественных ужалениях подкожно ввести  0,5
мл 0,1% раствора адреналина или 1 мл 5% раствора эфедрина. Внутрь - 0,03
г пипольфен или супрастин по 0,025 г). Горячее питье.
   Аллергические (гиперергические) реакции на ужаления чрезвычайно опас-
ны, быстро развиваются и могут служить причиной скоропостижной смерти. В
связи с этим все лица с повышенной чувствительностью к укусам пчел и  ос
должны избегать возможного контакта с этими насекомыми, иметь при себе и
в  местах  постоянного  загородного  отдыха  необходимые   лекарственные
средства.
   Симптомы. Гиперергическая реакция на  ужаление  может  быть  как  ло-
кальной и проявляться выраженным местным отеком кожи и  подкожной  клет-
чатки (зона отека в диаметре более 5 см), так и общей и смешанной с пре-
обладанием местных или общих нарушений.  Общая  гиперергическая  реакция
может быть: а) кожной или кожно-суставной  (крапивница,  артралгии),  б)
циркуляторной (анафилактический шок), в) отечноасфиксической (отек Квин-
ке, отек гортани, асфиксия),  г)  бронхоспастической  или  астматической
(экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы), д)  смешанной.  Любой  из
этих синдромов может развиться в первые минуты после ужаления, но  может
быть и отсрочным на 30 мин - 2 ч. Хотя большинство смертей при  аллерги-
ческих реакциях на яды насекомых наступает в течение первого часа  после
ужаления, интенсивное наблюдение за пострадавшими должно продолжаться не
менее 3 ч. Первое появление любого из перечисленных  выше  аллергических
симптомов или синдромов (даже в легкой форме!) служит сигналом для  про-
ведения интенсивной терапии. Последняя должна быть начата и в  том  слу-
чае, если предыдущие укусы насекомыми сопровождались какими-либо  аллер-
гическими проявлениями.
   Неотложная помощь. Холод на место укуса. Немедленное подкожное введе-
ние 1 мл 0,1% раствора адреналина или 0,2% раствора норадреналина или 1%
раствора мезатона. Внутривенное введение 500-1000 мл 5% раствора глюкозы
с преднизолоном (60-100 мл на одно вливание) или гидрокортизоном (120 мг
и более). В капельницу можно ввести также 0,3 мл 0,1% раствора адренали-
на или 0,5 мл 5% раствора эфедрина. Антигистаминные препараты  (димедрол
- 0,03 г, супрастин, пипольфен по 0,025 г) внутрь  вместе  с  анальгином
(по 0,5 г) или амидопирином (0,5 г) 3 раза в сутки. При развитии  полной
асфиксии из-за отека языка и гортани в них дополнительно ввести  0,5  мл
5% раствора эфедрина. При отсутствии эффекта произвести трахеотомию.
   При развитии тяжелого астматического синдрома в дополнение к  указан-
ному выше лечению используют ингаляции изадрина или алупента (по 1  -  2
нажима на кнопку карманного ингалятора). Эти  стимуляторы  бетаадреноре-
цепторов можно сочетать с ингаляциями гормональных препаратов.
   Госпитализация при тяжелых реакциях в отделение интенсивной  терапии,
терапевтическое или педиатрическое (дети) отделение.
   УЖАЛЕНИЯ СКОРПИОНАМИ. В состав ядов скорпионов  входят  нейротоксины,
влияющие на мембранные потенциалы и натриевые каналы в нервномышечных  и
межнейронных синапсах, а также мощный гистаминосвобождающий агент и про-
теазный ингибитор.
   Симптомы. Острая мучительная боль в зоне ужаления, возникающая  сразу
же после инокуляции яда и сохраняющаяся 1-24 и и более (адекватное лече-
ние сокращает период боли). Резко выражена гиперпатия кожи вокруг местау
куса; в этом месте часто развиваются парестезии. Возможно развитие отека
и гиперемии в зоне ужаления (чаще всего на протяжении 5-10 см),  лимфан-
гита и лимфаденита, единичных крупных пузырей на коже вблизи места  вве-
дения яда.
   Общая интоксикация при ужалениях скорпионами, обитающими на  террито-
рии СССР, возникает далеко не всегда и чаще бывает нетяжелой. Она  скла-
дывается из вегетативных нарушений: потливости, слезотечения, слюнотече-
ния, носовой и бронхиальной  гиперсекреции  (учащение  дыхания,  кашель,
хрипы в легких), тахикардии,  пиломоторной  реакции  ("гусиная  кожа"  -
больше в зоне ужаления), тахи - или брадикардии. Этот вегетативный  мус-
кариноподобный синдром может сочетаться с усиленной моторикой кишечника,
урчанием в животе, поносом, иногда рвотой. Температура тела  может  быть
субфебрильной, АД остается нормальным или слегка повышается. Могут  быть
легкие мышечные подергивания. В Африке,  Центральной  и  Южной  Америке,
Австралии интоксикация бывает намного оолее тяжелой, протекает с судора-
гами тонического и клинического характера, сопорозным состоянием,  симп-
томами отека легких, шока, нарушением ритма сердца,  возможны  летальные
исходы, особенно у детей в возрасте до 5 лет. В СССР такие тяжелые формы
не зарегистрированы.
   Неотложная помощь. Смазывание  места  поражения  растительным  маслом
(хлопковым, подсолнечным), прикладывание к нему тепла (грелка  с  теплой
водой). Обкалывания места укуса (ужаления)  0,5-2%  раствором  новокаина
(при возобновлении боли - повторять). Явления общей интоксикации  быстро
купируются совместным применением атропина (подкожно 1 мл 0,1% раствора)
и фентоламина (внутримышечно 1 мл 0,5% раствора). В дальнейшем можно ог-
раничиться приемами беллоида (белласпона) по 1 - 2  таблетки  3  раза  в
день, антигистаминных препаратов (димедрола,  пипольфена,  супрастина  и
др. по 1-2 таблетки в день). При ужалениях наиболее опасными тропически-
ми скорпионами Африки, Америки и Австралии вводят  специфическую  антис-
корпионовую иммунную сыворотку местного производства. СПС вводят подкож-
но или внутримышечно по Безредке по 10-20 мл в течение первого часа  ин-
токсикации. Сывороточной терапии подлежат дети в возрасте  до  5-6  лет,
пожилые люди, а также все больные с  тяжелой  формой  интоксикации.  Для
предупреждения анафилактической реакции на СПС внутривенно вводят гидро-
кортизон - 10 мг/кг или преднизолон  по  2-3  мг/кг.  Бронхоспастический
синдром и рвоту следует купировать подкожным  введением  0,5-1  мл  0,1%
раствора атропина. Не следует применять адреналин и другие  симпатомити-
ки, так как они усиливают тахикардию, сердечную аритмию, вызывают  выра-
женную сосудистую  прессорную  реакцию,  потенцируя  симпатомиметическое
действие яда.
   Госпитализация при тяжелых реакциях в отделение интенсивной  терапии,
терапевтическое или педиатрическое (дети) отделение.
   УКУСЫ КАРАКУРТОМ. Каракурт - ядовитый паук, распространенный в СССР в
республиках Средней Азии и в Казахстане, на нижнем Поволжье, на Северном
Кавказе и в Закавказье, в приазовских и причерноморских степях, в Крыму,
на юге Молдавии. За рубежом этот паук или родственные ему  виды  обитают
на Балканах, в странах Средиземноморья, в южной Азии, в Африке,  на  юге
США, в Центральной и Южной Америки, в Австралии. Для человека и сельско-
хозяйственных животных опасны только самки паука. Частота укусов  в  от-
дельные годы резко возрастает в связи с массовым размножением каракурта.
Количество пострадавших увеличивается в периоды  миграции  самок  паука,
что регистрируется в нашей стране в конце мая и начале июня (первая миг-
рация) и в первые 20 дней июля (вторая миграция).
   Яд каракурта нейротоксичен, вызывает исключительно интенсивное высво-
бождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, а также  ацетилхолина,
норадреналина, допамина и альфа-аминобутирата в синапсах  ЦНС,  а  также
интенсивную в симпатико-адреналовой системе.
   Причиной кукса чаще всего служит придавливание  паука,  случайно  за-
ползшего в одежду или постель пострадавшего; в большинстве случаев  уку-
сам подвергаются спящие или отдыхающие в затененных местах люди.  Преоб-
ладают поражения в сельской местности и в полевых  условиях.  В  городах
укусы каракурта крайне редки (возможны на окраине).
   Симптомы. Укус малоболезненный и  часто  не  ощущается  пострадавшим.
Местная реакция на яд отсутствует или весьма  слабо  выражена  -  вокруг
места укуса может быть зона побледнения кожи (диаметром в несколько сан-
тиметров), окруженная ободком слабой гипермии. В большинстве же  случаев
локальных изменений нет и найти место укуса крайне трудно.  Иногда  укус
воспринимается как укол иглой. Из-за малой болезненности укуса  (отличие
от ужалений скорпионами, осами!) многие пострадавшие, особенно укушенные
в ночное время в период сна, свое  внезапное  возникшее  заболевание  не
связывают с укусом ядовитого насекомого, обращаются за  медицинской  по-
мощью с связи с общим проявлением интоксикации.
   Общетоксические явления развиваются быстро (через 5-30 мин после уку-
са, и бурно прогрессируют. Тяжесть отравления варьирует от  сравнительно
легких, быстро преходящих форм до  крайне  тяжелых,  иногда  смертельных
случаев.
   Для выраженных форм характерны мучительные мышечные боли, сочетающие-
ся с парестезиями в конечностях,  пояснице,  животе  и  грудной  клетке.
Больные возбуждены, часто покрыты холодным потом, выражен страх  смерти,
лицол напряженное, гиперемированное, склеры "налиты" кровью, мимика бед-
на, выражение лица страдальческое. Нередко наблюдается слезотечение. Уже
вскоре после укуса развивается резкая мышечная слабость, особенно нижних
конечностей, вследствие чего больные с трудом передвигаются либо  вообще
не могут стоять на ногах. Мучительный болевой синдром (ломящие,  тянущие
и рвущие боли разной локализации) сочетаются  с  выраженным  напряжением
мышц. Мышцы брюшного пресса часто очень напряжены, что вместе с сухостью
языка, парезом кишечника (ослаблена перистальтикаб не отходят газы), вы-
раженным лейкоцитозом и повышением температуры тела до 38 С и выше  ими-
тируют картину острого живота (возможны случаи ошибочного хирургического
вмешательства при укусах каракурта). Могут возникнуть  также  тошнота  и
рвота.
   Однако правильный диагноз легко поставить при учете других симптомов.
Напряжение и дисфункция мышц конечностей, спины, затылочных  (запрокину-
тая голова, положительный синдром Кернига), их тремор и  судорожные  по-
дергивания, нарушение функции дыхательной  мускулатуры  (саккадированное
дыхание), спазм сфинктеров - узкие зрачки, задержа мочи при перерастяну-
том мочевом пузыре, повышение АД (токсогенная каракуртовая гипертония) -
создают весьма характерную карги ну заболевания  и  позволяют  поставить
правильный диагноз. В крайне тяже лых случаях возбуждение сменяется апа-
тией, депрессией, спутанностью сознания (иногда с психотическими реакци-
ями), коллапсом и прогрессирующей одышкой с явлениями отека легких (кре-
питация и влажные хрипы, пенистая мокрота). У некоторых больных  появля-
ется розеолекая сыпь на кроже. Для острой фазы интоксикации особенно ха-
рактерен феноменнаслоения различных по  характеру  и  локализации  болей
друг на друга, сочетающийся с чувством страха, возбуждения резкой мышеч-
ной слабостью и  напряжением  различных  групп  мышц,  нарушениями  гсри
стальтики и мочеотделения, повышением АД и температуры тела.
   При легких формах отравления болезненные явления купируются  v  концу
первых суток, при формах средней тяжести и  тяжелых  -  мог/длиться  3-4
дня.
   Неотложная помощь.  Течение  интоксикации  существенно  оолегча  ется
внутривенным введением 10 мл 10"о раствора хлорида  кальция  или  25  ёо
раствора сульфата магния. При усилении болевого  синдрома  и  напряжения
мышц спустя 1-2 и после первой инъекции указанных препаратов их  внутри-
венное введение может быть повторено. Можно чередо вать введения хлорида
кальция и сульфата магния с интервалом 1-11 /2 ч.
   При преобладании болей и напряжения мышц несколько  более  выраженный
эффект оказывает хлорид кальция, при артериальной гипертонии и  задержке
мочи - сульфат магния. Высокоэффективная специфи ческая иммунная антика-
ракуртовая сыворотка, которая при раннем введении быстро обрывает инток-
сикацию. Ее вводят подкожно или внутримытечно (лучше!)  по  Безредке  по
10-20 мл желательно в течение пер вого часа интоксикации.  При  задержке
мочи показана катетеризация мочевого пузыря.
   Госпитализация срочная. В стационаре при недостаточной  эффективности
препаратов кальция  и  магния  дополнительно  подкожно  вводят  промедол
(0,5-1 мл 1% раствора). Следует избегать назначения мочегонных средств и
избыточного введения жидкости в связи с выраженным нарушением  мочеотде-
ления. Фуросемид при одновременной катетеризации мочевого пузыря  вводят
только при развитии отека легких.
   УТОПЛЕНИЕ
   Различают три вида утопления: первичное (истинное, или "мокрое"), ас-
фиксическое ("сухое") и вторичное. Кроме того,  при  несчастных  случаях
может наступить смерть в воде, не вызванная утоплением (травма,  инфаркт
миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.д.).
   Первичное утопление встречается наиболее часто (75-95% всех  несчаст-
ных случаев в воде). При нем происходит аспирация жидкости в дыхательные
пути и легкие, а затем поступление ее в кровь.
   При утоплении в пресной воде быстро возникает выраженная  гемодилюция
и гиперволемия, развивается гемолиз, гиперкалимия, гипопротеинемия,  ги-
понатриемия, снижение концентрации ионов кальция и хлора в  плазме.  Ха-
рактерна резкая артериальная гипоксемия. После извлечения  пострадавшего
из воды и оказания ему первой помощи нередко развивается отек  легких  с
выделением из дыхательных путей кровавой пены.
   При утоплении в морской воде, которая  гипертонична  по  отношению  к
плазме крови, развивается гиповолемия, гипернатриемия,  гиперкальциемия,
гиперхлоремия, возникает сгущение крови. Для истинного утопления в морс-
кой воде характерно быстрое развитие отека с выделением  из  дыхательных
путей белой, стойкой, "пушистой" пены.
   Асфиксическое утопление встречается в 5-20%  всех  случаев.  При  нем
развивается рефлекторный ларингоспазм и аспирации воды не происходит,  а
наступает асфиксия. Асфикс