нтрактуры суставов.
   Симптомы. Если конечность еще не освобождена от сдавления,  то  общее
состояние пострадавшего может быть удовлетворительным. Боль,  которая  в
начале сдавления была очень сильной, через несколько часов притупляется.
Освобождение конечности (без наложения жгута) вызывает резкое  ухудшение
состояния с падением АД, потерей сознания, непроизвольной  дефекацией  и
мочеиспусканием (турникетный шок). В таком состоянии пострадавший  нахо-
дится, если конечность освобождена ранее окружающими.  Местно  нога  или
рука холодные на ощупь, бледные с синюшным оттенком, функция  отсутству-
ет, тактильная и болевая чувствительность резко снижены или отсутствуют,
пульс надистальных отделах конечности снижен или  отсутствует.  В  более
позднем периоде появляются плотный отек конечности,  нестерпимые  ишеми-
ческие боли. Моча лаково-краеного цвета вследствие примеси миоглобина  и
гемоглобина, количество ее снижено.
   Неотложная помощь. Перед освобождением конечности сдавления необходи-
мо наложить жгут выше места сдавления. После освобождения от  сдавления,
не снимая жгута, биту ют конечности от  основания  пальцев  до  жгута  и
только после этого снимают осторожно жгут.  Вводят  обезболивающие  (50%
раствор аналыпна - 2 мл), сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл
10% раствора, сульфокамфокаина - 2 мл) внутримышечно. При наличии  кост-
ных повреждений производят иммобилизацию конечности  шинамиб  ранений  -
накладывают на раны асептические повязки.
   Если установлен факт длительного (более 2  ч)  сдавления  конечности,
немедленно начинают проводить противошоковую инфузионную терапию. Вводят
наркотические анальгетики, сердечные средства.
   Госпитализация в реанимационное отделение, при развитии почечной  не-
достаточности - в почечный центр или другое  учреждение  с  возможностью
проведения гемодиализа.
   Помощь при задержке госпитализации.  Конечности  придают  возвышенное
положение, укладывая ее на подушку. Ранее наложенный бинт разбинтовывают
и обкладывают конечность льдом. При явлениях шока  проводят  инфузионную
терапию и снимают бинт только при стабилизации гемодинамических  показа-
телей. Делают футлярную новокаиновую блокаду (см.) выше места сдавления.
В течение первых суток переливают не менее 2 л кровезаменителей и  соле-
вых растворов, 400 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Внутрь -  обильное
питье и также бикарбонат натрия по 2 г каждые 4 ч. Внутримышечно - анти-
биотики в обычной дозировке. В процессе лечения постоянно измеряют  диу-
рез.
   ПАДЕНИЕ С ВЫСОТЫ
   Падение с высоты происходит в результате суицидальных действий, неос-
торожного поведения при мытье окон,  при  работе  на  балконе,  редко  -
вследствие падения на строительстве при несоблюдении техники безопаснос-
ти. Травмы, полученные при падении с высоты, отличаются чрезвычайной тя-
жестью. Наиболее характерны переломы пяточных костей, позвоночника,  та-
за, нижних конечностей (приземление на  ноги),  переломы  свода  черепа,
шейного отдела позвоночника (приземление на голову), множественные пере-
ломы ребер, переломы позвоночника, верхних конечностей  (приземление  на
бок и на спину). Одновременно с костной травмой могут быть тяжелые  зак-
рытые повреждения внутренних органов (разрыв аорты, печени, отрыв  желч-
ного пузыря, разрыв селезенки и т.д.). Как правило,  быстро  развивается
картина травматического шока.
   Обследование больного производят в положении лежа на спине,  помня  о
возможности перелома позвоночника. Снимают обувь,  чтобы  осмотреть  обе
стопы. Осторожно пальпируют остистые отроски позвоночника, подсунув руку
под спину и выявляют болезненные точки. Переломы костей таза и конечнос-
тей определяют на основании описанных выше признаков.
   Неотложная  помощь.  Вводят  обезболивающие  средства  (50%   раствор
анальгина - 2 мл) внутримышечно, сердечно-сосудистые  средства.  Постра-
давшего осторожно перекладывают на спину на носилки, производят  шиниро-
вание выявленных переломов, на открыто переломы  накладывают  стерильные
повязки. К пострадавшему, упавшему с высоты, если он находится в бессоз-
нательном состоянии, следует относиться как к пострадавшему с  переломом
позвоночника и оказывать первую помощь по правилам оказания  помощи  при
переломах позвоночника (см.).
   Производится трансфузионнЯя терапия шока.
   АВТОМОБИЛЬНЫЕ ТРАВМЫ
   Различают внутриавтомобильные травмы и наезд автомобиля на  пешехода.
Внутриавтомобильные травмы возникают при столкновении автомобилей, пере-
ворачивания, съезде автомобиля с автодороги в кювет и т. д. Шофер и пас-
сажиры получают травмы в результате  удара  о  стенки  салона,  ветровые
стекла, руль, а также вследствие удара частями разрушающегося  двигателя
и корпуса автомашины. Если водитель и пассажиры пользовались  привязными
ремнями и подголовниками, травмы более  легкие,  несмотря  на  серьезное
повреждение автомобиля.
   Во время наезда автомобиля на пешехода последний получает  травмы  не
только от непосредственного удара. Будучи отброшенным, он  получает  до-
полнительные повреждения вследствие удара о дорожное покрытие различными
частями тела. Травмы тем тяжелее, чем выше скорость автомобиля.
   Симптомы повреждений при автомобильных травмах  самые  разнообразные.
Около половины пострадавших находятся в состоянии травматического шока и
имеют множественные и сочетанные повреждения. Некоторые повреждения сра-
зу после травмы могут протекать без четких симптомов, в том числе травмы
внутренних органов (разрыв селезенки, печени, грудной аорты),  и  только
несоответствие тяжести состояния внешним повреждениям  заставляет  запо-
дозрить повреждения внутренних органов.
   Диагноз наружных повреждений  нетруден,  однако  повреждения  органов
груди и живота нередко просматриваются. Пострадавших даже при  нетяжелых
повреждениях неооходимо наблюдать несколько часов или организовать дина-
мическое наблюдение.
   Неотложная  помощь.  Извлечение  пострадавшего  из  автомобиля  может
представить трудности вследствие деформации кузова и  заклинивания  две-
рей. Если пострадавший (пострадавшие) в сознании и состояние их удовлет-
ворительное или средней тяжести, то их укладывают на носилки и  проводят
полное обследование, затем приступают к введению обезболивающих, сердеч-
но-сосудистых средств и шинированию переломов.
   Пострадавших в бессознательном и в крайне тяжелом состоянии также ук-
ладывают на носилки на спину. При асфиксии очищают рот от рвотных  масс,
удаляют инородные тела, зубные протезы и т.д., выводят  челюсть  вперед.
При неэффективности - искусственная вентиляция при помощи маски  аппара-
том АМБУ и АНД-2. Вводят обезболивающие, сердечные средства,  производят
шинирование переломов.
   При неэффективности искусственной вентиляции с  использованием  маски
производят интубацию трахеи и искусственное дыхание. Начинают трансфузи-
онную терапию шока.
   Госпитализация в реанимационное  отделение  многопрофильной  больницы
скорой помощи, лежа на носилках.
   СОЧЕТАННЫЕ И МНОЖЕСТВЕННЫЕ ТРАВМЫ
   Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее  тяжелых
повреждений с высокой летальностью на догоспитальном этапе и в стациона-
ре. Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением
органов брюшной или грудной полости тела, а также головного мозга имеют-
ся повреждения опорно-двигательного аппарата или менее тяжелые поврежде-
ния органов других полостей, например, закрытая травма брюшной полости и
перелом бедра. К множественным травмам относят два и более  повреждений,
локализующихся в пределах одной системы органов и тканей, например, мно-
жественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечностей и
т.п.
   Сочетанные и множественные травмы возникают при приложении травмирую-
щей силы большой площади или двигающейся с высокой скоростью. Чаще всего
это наезд автомобиля, рельсового транспорта на  пешехода,  автомобильные
аварии, падение с большой высоты. В производственных условиях сочетанные
травмы встречаются редко, например, при обвалах и взрывах в шахтах, руд-
никах, котельных и т.п. Сочетанные и множественные травмы характерны для
массовых катастроф вследствие стихийных бедствий  (землетрясения,  смер-
чи), которые сопровождаются внезапными разрушениями зданий.
   Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как  от  анатоми-
ческой локализации повреждений, так и от наличия  травматического  шока,
острой кровопотери, черепно-мозговых расстройствах,  острой  дыхательной
недостаточности, почти всегда осложняющих течение  сочетаний  травмы.  В
первый момент после травмы состояние больного может казаться не угрожаю-
щим, однако оно начинает быстро ухудшаться и без оказания  помощи  может
закончиться быстрой смертью. Клиническую картину определяет ведущее пов-
реждение, которое представляет наибольшую  угрозу  жизни  пострадавшего.
Ведущих повреждений может быть несколько. В соответствии с ведущим  пов-
реждением сочетанную травму классифицируют следующим образом: сочетанная
травма черепа, сочетанная травма опорно-двигательного аппарата. При  со-
четанной травме черепа, имеется травма черепа средней или тяжелой степе-
ни тяжести, которой сопутствуют повреждения опорно-двигательного аппара-
та,  переломы  ребер.  Клинически  на  первый  план  выступают  мозговые
расстройства в виде комы (см.), сопора (см.). К  мозговым  расстройствам
сопутствующие травмы добавляют расстройства гемодинамики и дыхания, соп-
ровождающие шок. Для сочетанной травмы грудной клетки характерна  острая
дыхательная недостаточность, к которой могут присоединиться явления ост-
рой кровопотери и шока в  тех  случаях,  когда  развивается  внутриплев-
ральное кровотечение или кровотечение в зоне  сопутствующих  повреждений
опорно-двигательного аппарата.
   Травма брюшной полости в рамках сочетанной травмы  всегда  ведущая  и
может протекать  с  ведущими  симптомами  внутрибрюшинного  кровотечения
(см.) или повреждения половго органа (см.). Сопутствующая травма  черепа
в этих случаях дает наслоение в виде мозговых расстройств, травма  груди
- дыхательных расстройств, травма опорно-двигательного аппарата -  трав-
матического шока. Травма опорнодвигательного аппарата может быть ведущей
только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреж-
дением спинного мозга, отрывах  конечностей.  Сопутствующие  повреждения
бывают представлены в виде травмы головного мозга легкой и средней  сте-
пени тяжести, травмы грудной клетки, внебрюшинной  травмы  мочевыводящих
путей.
   Диагноз преследует цель выявить ведущее (ведущие) повреждение, а так-
же наличие угрожающих жизни состояний - шока, острой кровопотери, острой
дыхательной недостаточности и т.д. Прежде всего определяют  проходимость
дыхательных путей и состояние дыхания пострадавшего. Причиной отсутствия
самостоятельного дыхания может быть механическая асфиксия вследствие ас-
пирации рвотных масс, западения челюсти, попадания в глотку зубных  про-
тезов, эти причины выясняются при осмотре полости рта и глотки. Спонтан-
ное дыхание может также отсутствовать  вследствие  тяжелого  повреждения
головного мозга, травматического шока  IV  степени  (агония),  в  терми-
нальных стадиях острой кровопотери.
   Далее устанавливают наличие травматического шока и острой  кровопоте-
ри. Определяют характер и частоту пульса, изменяют АД. Если пульс на лу-
чевых артериях отсутствует, пытаются определить его на сонных и  бедрен-
ных артериях. Производят аускультацию сердца.
   Восстановив проходимость дыхательных путей, при отсутствии спонтанно-
го дыхания начинают искусственное дыхание аппаратом  КИЗМ  с  ингаляцией
кислорода, а также струйное вливание полиглюкина с целью борьбы с  шоком
и острой кровопотерей. Одновременно продолжают обследование пострадавше-
го для выявления основных повреждений и определения  ведущего  (ведущих)
повреждения. Осматривают и пальпируют череп больного, определяют состоя-
ние сознания, ширину и равномерность зрачков, наличие ран, гематом, кро-
вотечения (ликворотечения) из носа и ушей. Пальпируют остистые  отростки
шейных и верхних грудных позвонков, определяя их выстояние  и  болезнен-
ность. Пальпируют обе ключицы, затем ребра с обеих сторон. Наличие  под-
кожной эмфиземы грудной стенки, особенно распространяющейся на шею и ли-
цо, свидетельствуют о разрыве легкого. Затем  пальпируют  диафизы  обеих
плечевых костей, предплечий. Осматривают и пальпируют живот больного для
исключения травмы органов брюшной полости (см.). Дают нагрузку на гребни
подвздошных костей и лонное сочленение для выяснения  наличия  болезнен-
ности, а также проверяют наличие бесспорных признаков  переломов  костей
таза (см.), выясняют наличие  или  отсутствие  кровотечения  из  уретры.
Пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и  голень  на  каждой
конечности для выявления диафизарных и внутрисуставных переломов со сме-
щением.
   Определяют функцию периферических отделов конечностей (стоп,  кистей,
рук, пальцев), особенно в ответ на болевые раздражения (с целью  выяйле-
ния парезов и параличей). Гемипарез  или  гемиплегия  свидетельствуют  о
глубоких поражениях головного мозга, нижний парапарез или параплегия - о
переломе позвоночника в грудном или  поясничном  отделе  с  повреждением
спинного мозга, тетрапллегия - о переломе в шейном отделе позвоночника с
повреждением спинного мозга.
   Одновременно с выявлением закрытых повреждений фиксируют все открытые
раны, ссадины, открытые переломы,  наличие  и  характер  травматического
кровотечения (см,).
   Затем путем аускультации выясняют наличие и равномерность дыхательных
шумов, выслушивают тоны сердца, перистальтические шумы кишечника.  Опре-
деляют число дыхание за 15 с, пульс за 15сс пересчетом на 1 мин, измеря-
ют АД.
   Неотложная помощь. К числу первоочередных мероприятий при  сочетанной
травме относятся: восстановление дыхания, остановка наружного кровотече-
ния, противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери (см.),  иммоби-
лизация диафизарных переломков шинами.
   Пострадавшего укладывают на носилки на спину. Нарушения дыхания могут
происходит вследствие закупорки верхних дыхательных путей (глотки,  тра-
хеи) рвотными массами, кровью, зубными протезами, а также при  западении
нижней челюсти и закрытии просвета глотки корнем языка у пострадавших  в
глубоком бессознательном состоянии. Рвотные массы удаляют отсосом и про-
тиранием полости рта и глотки марлевыми тампонами с  помощью  корнцанга.
При необходимости рот открывают роторасширителем, вводимым позади корен-
ных зубов. Зубные протезы и другие инородные тела удаляют во  время  ос-
мотра полости рта и глотки.
   Убедившись в проходимости верхних  дыхательных  путей,  начинают  ис-
кусственное дыхание с ингаляцией кислорода  мешком  аппарата  КИЗМ.  Ис-
кусственное дыхание прекращают только при полном восстановлении спонтан-
ного дыхания, отсутствии цианоза, участия вспомогательных мышц  в  дыха-
тельных движениях. Нередко с устранением асфиксии и гиперкапнии  восста-
навливается сознание пострадавшего.
   Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное  внутривенное
вливание полиглюкина 400 мл. При наличии отрывов конечностей или ранения
магистральных артерий накладывают кровоостанавливающий жгут. Если состо-
яние пострадавшего остается крайне тяжелым и гемодинамические показатели
не улучшаются, пунктируют вторую вену и струйно переливают  100  мл  40%
раствора глюкозы с инсулином (10 ЕД), а затем переходят на струйное вве-
дение полиглюкина.
   При некоторой стабилизации систолического АД на уровне 70-80  мм  рт.
ст. и появлении пульса на периферических артериях приступают к иммобили-
зации диафизарных переломов бедра, голени, плеча,  предплечья,  а  также
внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и луче-
запястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких  кос-
тей не следует.
   На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатым
бинтом, на мелкие раны - стерильные салфетки, укрепляя  их  лейкопласты-
рем. При отсутствии травмы органов брюшной полости вводят 2% раствор ом-
нопона - 1 мл, кордиамин - 2 мл внутривенно.  Внутривенно  вводят  также
40% раствор глюкозы - 20 мл с 0,06% раствором коргликона - 0,5 мл.
   Госпитализацию пострадавших с множественными и  сочетанными  травмами
осуществляют в реанимационное отделение. Во время  транспортировки  про-
должают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нару-
шениях дыхания - искусственное дыхание через маску, а если имеется  кро-
вотечение из основания черепа и обеспечить проходимость дыхательных  пу-
тей невозможно, то осуществляют интубацию трахеи (см.) и продолжают  ис-
кусственное дыхание через интубационную трубу.
   При задержке госпитализации помощь складывается из  следующих  момен-
тов.
   1. Искусственная вентиляция легких через интубационную  трубку,  если
собственное дыхание пострадавшего отсутствует или не обеспечивает  газо-
обмен, т.е. если при прекращении ИВЛ появляется одышка более 29  дыханий
в 1 мин, цианоз, в дыхании участвуют мышцы шеи, грудные  мышцы,  постра-
давший "ловит" ртом воздух. В тех случаях, когда восстанавливается адек-
ватное спонтанное дыхание, пострадавший  приходит  в  сознание,  то  ис-
кусственная вентиляция не нужна.
   2. Трансфузионно-инфузионная терапия  травматического  шока  (см.)  и
острой кровопотери Кем.)
   3. Обезболивание - каждые 6 и вводят подкожно 1% раствор  омнопона  1
мл или 1% раствор промедола 1 мл или 50% раствор анальгина 2 мл, чередуя
их. Обезболивающие средства вводят вместе с сердечно-сосудистыми (корди-
амин - 2 мл или сульфокамфокаин - 2 мл).
   4. Исправление и подбинтование ранее наложенных стерильных повязок на
раны и наложение новых повязок на те раны, где их не было. Кровоостанав-
ливающий жгут периодически (каждые 2 ч) ослабляют и  перекладывают  выше
(но не дольше 6 и с момента травмы). Если  госпитализация  задерживается
более 6 ч, можно пользоваться двумя приемами: а) наложить  кровоостанав-
ливающие зажимы на кровоточащие сосуды (этот прием используют при корот-
ких культях конечности); 6)  после  местной  анестезии  на  самый  конец
культи наложить жгут с расчетом на то, что в  последующем  этот  участок
конечности будет отсечен во время операции (ампутации). Жгут не  снимают
до поступления пострадавшего в хирургический (травматологический) стаци-
онар.
   5. Иммобилизация переломов костей конечности. Временные и наспех  на-
ложенные шины исправляют или заменяют новыми, обращая  внимание  на  то,
чтобы не было сдавления конечностей и все костные выступы  были  закрыты
ватномарлевыми прокладками. Технику наложения шин при различных  перело-
мах см. в соответствующих разделах. Шины накладывают и на переломы  мел-
ких костей. Выполняют новокаиновые блокады диафизарных переломов с  уче-
том максимальной дозы новокаина (суммарно не более 80-100 мл 1% раствора
новокаина).
   6. Контроль диуреза. Желательно, чтобы пострадавший  мочился  в  утку
или прозрачную посуду. Мочу нужно осматривать на предмет выявления  мак-
рогематурии. Если самостоятельное мочеиспускание невозможно, мочу выпус-
кают резиновым катетером 2-3 раза в сутки (исключить травму  мочевыводя-
щих путей!).
   7. Антибиотикотерапия назначается с первых суток, используя  антибио-
тики широкого спектра действия (канамицин по 50000 ЕД  3  раза  в  сутки
внутримышечно), при их отсутствии - пенициллин по 1000000 ЕД каждые 4 ч.
   8. Общий уход и питание. Пострадавшего переносят в  теплое  помещение
на высокую кровать. Под матрац подкладывают дощатый щит, под таз больно-
го - умеренно надутый надувной круг, под  нижние  конечности  (если  они
повреждены) - подушки или плоско  свернутые  одеяла.  Изголовье  кровати
умеренно поднимают. Больного регулярно умывают и бреют, чистят  зубы.  В
первые сутки, если нет травмы живота, дают обильное теплое