еридол - 24 мл) под контролем  АД.  Если  боль  не
снимается, можно дать кислотнозакисный наркоз в соотношении 1:2. При су-
дорогах применяют 5% раствор хлоралгидрата (30-40 мл) в клизме.
   От дегидрационной терапии на  догоспитальном  этапе  следует  воздер-
жаться. В стационарных условиях дегидратацию можно провести  по  строгим
показаниям (отек легких).
   Госпитализация. Транспортировать пострадавшего необходимо на носилках
лучше в положении на ооку из-за опасности возникновения рвоты в  отделе-
ние реанимации многопрофильной больницы, где имеются хирург,  невропато-
лог, терапевт, окулист, отоларинголог.
   ОДЫШКА
   Одышка - затруднение дыхания. Больные, страдающие одышкой, обычно жа-
луются на нехватку воздуха или стеснение в груди при дыхании. Нейрофизи-
ологическая основа одышки не совсем ясна. Считается, что в ее основе мо-
гут лежать нарушения механизмов как центрального, так и  периферического
характера, контролирующих акт дыхания. Наибольшее значение в  формирова-
нии оышки придается изменениям функционального состояния рецепторов  ды-
хательной мускулатуры, трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы  и
сосудов малого круга кровообращения. Учащение числа дыхательных  экскур-
сий встречается у человека при разнообразных физиологических и патологи-
ческих состояниях, но одышка появляется вследствие измененного  чувстви-
тельного восприятия дыхания, часто при невыраженном  тахипноэ.  Болезни,
при которых возникает одышка, связаны с поражением органов дыхания, сер-
дечно-сосудистой и центральной нервной системы. Одышка  может  возникать
вследствие обструктивных или рестриктивных процессов в легких.  06струк-
тивный тип одышки свойствен таким заболеваниям,  как  бронхиты,  бронхи-
альная астма, эамфизема легких, инородные тела дыхательных путей,  рест-
риктивный же тип одышки встречается  при  пневмофиброзе,  пневмотораксе,
обширных пневмониях, ателектазе легких. Одышка развивается и при застой-
ной сердечной недостаточности - так называемая сердечная  одышка.  Цент-
ральный тип одышки носит, как правило, гипервентиляционный характер.
   При распознавании характера одышки учитывают следующие признаки: сте-
пень одышки, положение больного во время одышки,  выраженность  цианоза,
характер выслушивания хрипов, сочетание одышки с кашлем,  темп  развития
одышки. При оценке степени одышки учитывают число дыхательных  экскурсий
в 1 мин и появление пароксизмов  удушья.  При  сердечном,  происхождении
одышки и во время приступа бронхиальной астмы больные  принимают  вынуж-
денное сидячее положение. Акроцианоз - признак застойной  сердечной  не-
достаточности. Диффузный цианоз характерен для тромбоэмболии ветвей  ле-
гочной артерии и отмечается также у оольных хроническирми  неспецифичес-
кими заболеваниями легких. Бледно-серый цианоз - признак эмфиземы легих.
Одышка стридорозного характера развивается при попадании инородных тел и
опухолях верхних отделов дыхательных путей.
   При ооструктивных заболеваниях легких одышка сопровождается кашлем  с
отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Сочетание  одышки  и
боли в грудной клетке характерно для пневмоторакса, тромбоэмболии ветвей
легочной артерии. Одышка в сочетании с падением АД и  аритмией  является
плохим прогностическим критерием. Внезапное нарастание одышки характерно
для больных с тромбоэмболией ветвей легочной артерии и пневомтораксом.
   Обследование  больных  уточняет  характер  одышки.  Выслушиваемые   в
большом количестве сухие хрипы  характерны  для  больных  с  хроническим
бронхитом и бронхиальной астмой. Наличие влажных  хрипов  в  задненижних
отделах грудной клетки, нарушение ритма сердечной деятельности и сердеч-
ные шумы повзоляют предположить "сердечный"  характер  одышки.  Дополни-
тельные методы обследования больных с одышкой, включая  рентгенологичес-
кое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, исследование газов  крови,
уточняют природу одышки. Рентгеноморфологическая картина органов грудной
клетки позволяыет выявить характерные диагностические  признаки  пневмо-
нии, плеврита, пневмотоgaKca, отека легких, гидроторакса, клапанного по-
ражения сердца. Важную информацию дает электрокардиографическое исследо-
вание, выявляющее признаки легочного сердца, инфаркта миокарда, аритмию.
При исследовании напряжения в артериальной крови 02 и С02 - устанавлива-
ется выраженность гипоксемии и гиперкапнии.
   ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ (хронический обструктивный  бронхит,
бронхиальная астма, эмфизема легких, инородные тела  и  опухоли  верхних
отделов дыхательных путей). Для обструктивных заболеваний легких  харак-
терен эспираторный тип одышки. В акте дыхания участвует  вспомогательная
мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки и брюшного  пресса.
Выдох удлинен и затруднен. Появляется стридорозное шумное  дыхание,  ха-
рактерна одышка с дистанционными хрипами. Поражение бронхов мелкого диа-
метра проявляется прогрессирующей одышкой, диффузным цианозом, характер-
ны признаки легочного сердца. При рентгенологическом исследовании  выяв-
ляются признаки эмфиземы легких и легочного сердца. При  электрокардиог-
рафическом исследовании отмечаются признаки перегрузки  полевых  отделов
сердца. Изучение функции внешнего  дыхания  выявляет  нарушение  бронхи-
альной проходимости.
   ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (интерстициальный  фиброз  лег-
ких, альвеолиты, пневмония). Эту группу заболеваний объединяет  рестрик-
тивный тип одышки, в основе которой лежит уменьшение  жизненной  емкости
легких, приводящее к нарушению функции газообмена. Одышка носит  смешан-
ный характер, резко усиливается при физической нагрузке,  сопровождается
диффузным цианозом. При острых формах интерстициального фиброза  легких,
одышка прогрессирует, изменение положения не приносит  облегчения,  а  в
положении сидя одышка возрастает. В акте дыхания активно участвует вспо-
могательная мускулатура, некоторое облегчение приносят ксантиновые  пре-
параты и ингаляции кислорода.  Характерным  признаком  интерстициального
фиброза является сочетание выраженной одышки и наличие звучных  мелкопу-
зырчатых влажных хрипов в заднебазальных отделах легких.
   ТРОМБОЭМБОЛИЯ В СИСТЕМЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ  (острое  легочное  сердце).
Тяжесть клинической картины зависит от калибра эмболизированного сосуда,
степени поражения и быстроты его развития. При нарастающей обтурации ос-
новного ствола легочной артерии или ее главных ветвей развивается острая
перегрузка правого желудочка. Характерны выраженная доышка и сине-багро-
вый цианоз верхней части тела, интенсивная боль в грудной клетке,  тахи-
кардия, набухание шейных вен. Больные  обычно  принимают  горизонтальное
положение. В тяжелых случаях может возникнуть шок. Заболевание  развива-
ется у больных пороком сердца с признаками застойной сердечной  недоста-
точности, у больных тромбофлебитом или флеботромбозом вен нижних  конеч-
ностей, в послеоперационном и послеродовом периоде. В последующем разви-
тии инфарктная пневмония с характерным кашлем, кровохарканьем,  выслуши-
вается шум трения плевры. Диагноз ставят на основании клинических данных
и характерных изменений ЭКГ, свидетельствующих о перегрузке правого  же-
лудочка: глубокий зубец S в 1 отведении, выраженный зубец Q в III  отве-
дения, увеличенная амплитуда зубца R в VI, V2  или  изменения  комплекса
QRS.
   СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. Начинается с острой боли в  грудной  клетке.
Дыхание затрудненное, сухой кашель, выраженная бледность  кожных  покро-
вов, холодный липкий пот, тахикардии, падение АД, может возникнуть  кол-
лапс. Больной полусидит, любое движение вызывает  боль,  дрожание  резко
ослаблено, перкуторный звук над  областью  пневмоторакса  тимпанический,
при выслушивании - резкое ослабление дыхания. НА ЭКГ -  признаки  перег-
рузки правых отделов сердца. Диагноз  подтверждается  рентгенологическим
исследованием.
   ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ. При значительном и быстром накоплении эидкости
в плевральной полости сдалвение легкош приводит к развитию  одышки.  При
быстром накоплении жидкости одышка наступает почти внезапно, сопровожда-
ется цианозом, тахикардией. Больные  принимают  вынужденное  полусидяцее
положение с наклоном в больную сторону.
   АТЕЛЕКТАЗ ЛЕГКОГО. Развивается при различных заболеваниях (при  брон-
хогенном раке, при воспалительном набухании стенок бронхов или при сдав-
лении бронхов извне, часто осложняет послеоперационный период). При ост-
ром развитии ателектаза с выключением больных участков легкого появляют-
ся симптомы дыхательной недостаточности, внезапная  одышка  или  удушье,
развивается цианоз, боль в грудной клетке при дыхании, перкуторное  при-
тупление и ослабленное дыхание приаускультации.  Диагноз  подтверждается
рентгенологическим исследованием, выявляется интенсивное гомогенное  за-
темнение доли легкого с уменьшением размеров, повышение  уровня  стояния
диафрагмы и викарная эмфизема, отмечается смещение средостения в сторону
поражения.
   КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Начинается остро, возникает боль в одной полови-
не грудной клетки, озноб  с  быстрым  подъемом  температуры  до  39-40С,
сильная головная боль, сухой кашель, частое  поверхностное  дыхание  (до
30-40 в 1 мин). На 2-3-й день при кашле отделяется вязкая мокрота ржаво-
го цвета нередко с примесью крови. При перкуссии  отмечается  укорочение
звука на стороне поражения, там же  выслушивается  жесткое  или  бронхи-
альное дыхание в зависимости от стадии процесса, выслушиваются  крепити-
рующие и мелкопузырчатые  хрипы.  Представляет  трудность  распознавание
крупозной пневмонии у лимц с застойной сердечной недостаточностью. Подт-
верждают диагноз рентгенологическим исследованием.
   ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО, ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО (см.  Кашель  приступообраз-
ный). Ведущим симптомом этих заболеваний является одышка.
   ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Одышка развивается при различных формах туберкуле-
за, связана одышка с нарушением легочной вентиляции. Одышка в покое воз-
никает при остром милиарном туберкулезе легких наряду с высокой лихорад-
кой и признаками интоксикации.  Отмечаются  бледность  кожных  покровов,
укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, жесткое дыхание.
Одышка является частым признаком хронического фиброзно-кавернозного  ту-
беркулеза легких.
   СТЕНОЗ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ, КРУПНЫХ БРОНХОВ. Опухоли,  рубцовые  процессы
гортани, трахеи и бронхов являются причиной инспираторной одышки,  кото-
рая при прогрессировании патологического процесса переходит в  удушье  с
шумным стридорозным дыханием. Нарастают явления дыхательной  недостаточ-
ности, появляются лающий кашель, цианоз, набухание шейных вен. Над пора-
женной областью выслушивается резко ослабленное дыхание.
   ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ. Развивается при хронических  обструктив-
ных бронхитах, бронхиальной астме, пневмокониозах,  туберкулезе  легких,
поликистозе легких, диффузном интерстициальном фиброзе, а также кифоско-
лиозе. Нарушение кровообращения в системе легочной артерии вызывает  пе-
регрузку правого желудочка, обусловливает его гипертрофию и дилатацию. В
результате формируется хроническая  легочно-сосудистая  недостаточность,
протекающая с периодическими обострениями основного легочного  процесса.
Характерна выраженная одышка. Клинические проявления хронической  легоч-
но-сердечной недостаточности складывются из симптомов заболевания легких
и симптомов правожелудочковой недостаточности. Следует отличать  застой-
ные легкие, обусловленные левожелудочковой  недостаточностью  у  больных
митральным стенозом, комбинированным аортальным  пороком  сердца  и  при
других заболеваниях. Характерны нарастающая одышка,  приступы  сердечной
астмы, отек легких, акроцианоз, кашель  с  розовой  мокротой,  застойные
хрипы в задненижних отделах легких.
   Неотложная помощь при одышке зависит от  основного  заболевания.  При
тромбоэмболии легочной артерии помощь направлена на стабилизацию сердеч-
но-сосудистой деятельности, купирование болевого синдрома и восстановле-
ние прохдимости легочной артерии (см.  Боли  в  груди).  При  спонтанном
пневмотораксе принимают срочные меры к удалению воздуха  из  плевральной
полости и купированию болевого синдрома (см. Боли в груди). При экссуда-
тивном плеврите производят эвакуацию экссудата. При одышке, связанной  с
пневмонией или ателектазом, подкожно вводят 1-2 мл 10% раствора кофеина,
2 мл 10% раствора сульфокамфокаина, проводят оксигенотерапию  и  лечение
основного заболевания. При обструктивном синдроме вводят 10-15  мл  2,4%
раствора эуфиллина внутривенно струйно или капельно  другие  бронхолити-
ческие  средства,  а  при  их  неэффективности  -  кортикостероиды  (см.
Удушье).
   Госпитализация. Срочно должны быть госпитализированы больные с  тром-
боэмболией ветвей легочной  артерии,  спонтанная  пневмотораксом,  остро
развившимсяя ателектазом легкого, экссудативным плевритом, тяжело проте-
кающими пневмониями, нагноительными заболеваниями  легких,  некупировав-
шимся приступом бронхиальной астмы.
   ОЖОГИ
   ОЖОГИ кожи
   Ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры (термичес-
кие ожоги), крепких кислот и щелочей (химические  ожоги),  а  также  под
действием ультрафиолетового и других видов облучения (лучевые ожоги).  В
мирное время основное место занимают термические ожоги в результате  не-
осторожности в быту (обваривание кипятком),  пожаров,  редко  вследствие
производственных травм из-за несоблюдения техники безопасности. Наиоолее
типичными лучевыми ожогами являются солнечные. Ожоги в  качестве  боевой
травмы могут быть обусловлены применением зажигательных смесей, а  также
ядерного оружия, световое излучение которого вызывает ожоги кожи и пора-
жение органов зрения.
   Термические ожоги кожи. От воздействия высоких температур  происходит
коагуляция белков кожи. Кожные клетки погибают и  подвергаются  некрозу.
Чем выше температура травмирующего агента и длительнее его  воздействие,
тем глубже поражение кожи. Различают четыре степени ожогов: 1 степень  -
стойкая гиперемия, II степень - отслаивание эпидермиса и образование пу-
зырей. III степерь - выгорание собственно кожи (дерма). Ожоги III степе-
ни разделяют на поверхностные - Ilia степени и глубокие - 1116  степени;
IV степень - выгорание кожи, подкожной клетчатки и глублежащих структур.
Ожоги 1-II степени относятся к поверхностным и заживают без  образования
рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются  рубцевани-
ем. Для их заживления нередко приходится приоегать к свободной  пластике
кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требу щей
ампутации.
   Симптомы. Для ожогов 1 степени характерна стойкая гиперемия  обожжен-
ной кожи, сильная боль; при ожогах II степени  на  фоне  гиперемировнной
кожи различают различной величины пузыри, наполнение прозрачным содержи-
мым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскртых  пузырей
видны участки белой ("свиной") кожим с  обрывками  эпидермиса;  ожог  IV
степени - обугливание кожи. Обширные ожоги (поверхностные  -  более  30%
площади кожных покровов, глубокие - более 10%) осложняются Ожеговым  шо-
ком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбужде-
нием, умеренно повышенным АД. Пострадавшие мечутся от  болей,  стремятся
убежать, в месте и обстановке ориентируются плохо. Возбуждение сменяется
прострацией с падением АД. Для ожогового шока характерно сгущение  крони
вследствие большой плазмопотери. Мочи мало, она резко концентрирована, а
при тяжелых ожогах темного цвета за счет примеси гемолизированной крови.
   Диагноз. Если факт ожога установить нетрудно, то определить глубину и
площадь ожога сложнее. Степень ожога определяют на основании характерных
симптомов, площадь - по "правилу девяток" (голова - 9%, рука -  9%,  пе-
редняя поверхность туловища 9х2%, нога - 18%) или по  "правилу  ладони",
помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1%  площади  поверх-
ности кожи (рис. 24). Для глубоких ожогов характерно отсутствие пузырей.
На фоне обрывком эпидермиса кожа бледная с четким рельефом ("свиная  ко-
жа"), волосы отсутствуют. Видны участки темного цвета в местах обуглива-
ния кожи. Важно также своевременно диагностировать наличие шока у  пост-
радавшего, учитывая площадь ожога и его глубину, несмотря на  нормальный
или повышенный уровень АД. При вдыхании горячего дыма могут  быть  ожоги
дыхательных путей с развитием острой дыхательной  недостаточностью,  от-
равление угарным газом, если пострадавший длительно находится в закрытом
помещении, а также при поражениях напалмом.
   Неотложная помощь. При наличии резкой боли вводят внутримышечно обез-
боливающие средства (1-2 мл 1% раствора морфина, 1 мл 2% раствора панто-
пона или промедола), при возбуждении - 2 мл седуксена. Внутримышечно или
внутривенно вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин).
   Ожоги 1 степени обрабатывают 33% раствором спирта, II-III-IV  степени
- 33% спиртом и накладывают стерильные повязки.  Вскрывать  или  срезать
пузыри не следует. Небольшие поверхностные ожоги кистей рук,  стоп  пло-
щадью не более 1-2% можно лечить амбулаторно. Послетуалета ожоговой  по-
верхности накладывают стерильную повязку с 0,2%  фурацилиновой  мазью  и
направляют пострадавшего в поликлинику по месту жительства. При задержке
госпитализации на ожоговые поверхности накладывают повязки с 0,2%  фура-
цилиновой мазью, 5% стрептоцидовой мазью или 1% синтомициновой  эмульси-
ей. При сильной боли перед наложением мази ожоговые поверхности  в  мес-
тах, где вскрыты пузыри, опрыскивают 0,5% раствором новокаина из  шприца
через тонкую мглу. Орошение производят в течение 5-10  мин  до  стихания
боли.
   При обширных ожогах и ожоговом шоке внутривенно переливают кровезаме-
нители, солевые растворы и глюкозу, рассчитывая объем жидкостей по  фор-
муле "двойного нуля". В первые 8 и после травмы объем вливаемой жидкости
определяют путем прибавления двух нулей к площади ожога, причем половину
объема составляют 5% раствор глюкозы и солевые растворы.  Например,  при
ожоге 20% поверхности тела нужно перелить следующие жидкдости:  полиглю-
кин - 500 мл, желатиноль - 500 мл, изотонический раствор натрия  хлорида
- 300 мл, 5% раствор глюкозы - 500 мл, 4% раствор гидрокарбоната  натрия
- 200 мл, всего - 2000 мл. Каждые 4-, и вводят подкожно наркотические  и
ненаркотические анальгетики (пантопон) - 1 мл, анальгин - 2 мл,  чередуя
их, внутримышечно - пенициллин по  1000000  ЕД,  подкожно  -  аналептики
(кордамин - 2 мл или сульфокамфокаин - 2 мл), дают обильное питье  (теп-
лый жидкий чай, теплый боржом) небольшими порциями, но часто. При  рвоте
жидкости вводят только парентерально.
   Госпитализация. Пострадавшие с глубокими  ожогами  любой  локализации
должны быть направлены в ожоговое отделение или ожоговый центр.  Постра-
давших в состоянии ожогового шока с площадью поверхностных ожогов  более
30% или глубоких - более 10% госпитализируют в реанимационное  отделение
при ожоговом центре. Транспортировка - в положении сидя или полусидя при
ожогах верхней половины туловища, лица, шеи, рук; лежа на  спине  -  при
ожогах задней поверхности туловища, ног; при циркулярных ожогах  подкла-
дывают сложенную одежду. резиновые подушки, чтобы большая часть ноги или
туловища была на весу и не касалась  носилок.  Это  позволяет  уменьшить
боль во время транспортировки.
   Химеческие ожоги кожи. Особенностью химических ожогов  является  дли-
тельное действие на кожные покровы химического агента, если своевременно
не оказана первая помощь. Поэтому ожог может существенно  углубиться  за
20-30 мин. Если углублению и  распространению  способствует  пропитанная
килостой или щелочью одежда. При химических ожогах редко возникают пузы-
ри, так как в большинстве своем они относятся к ожогам III и IV степени.
При ожогах кислотами образуется струп, а при ожогах крепкими щелочами  -
колликвационный некроз.