вление
блокады микроциркуляции, дающее почти 100%  летальность  -  двусторонний
кортикальный некроз почек.
   Фаза гиперкоагуляции и микротромбозов при остром ДВС-синдроме  бывает
кратковременной и может протекать скрытно, в связи с чем первыми  явными
клиническими проявлениями могут быть геморрагии, в  большинстве  случаев
множественные, хотя доминировать могут кровотечения какой-либо одной ло-
кализации. Нередко наблюдается чередование кровотечений разной локализа-
ции либо их одновременное появление. Различают ранние и поздние геморра-
гии. Первые наиболее обильны в местах повреждения и  деструкции  тканей:
при абортах и родах преобладают маточные кровотечения, при хирургических
вмешательствах - геморрагии в зоне операционного поля, при деструктивных
процессах в легких - легочное кровотечение и т.д. Для  ДВС-синдрома  ха-
рактерно то, что изливающаяся кровь становится все менее и менее сверты-
ываемой - размеры и плотность сгустков в ней быстро уменьшаются; в позд-
них периодах в выделяемой крови образуются лишь очень мелкие сгустки ли-
бо она вообще утрачивает способность свертываться. Наряду  с  этим  рано
выявляются и другие геморрагии - в кожу в  местах  инъекций,  пальпации,
наложения манжеты для измерения АД и жгута, в местах  трения  одежды,  а
также на слизистой оболочке ротовой полости и языка. Позднее могут  при-
соединяться носовые и желудочно-кишечные кровотечения, глубокие кровоиз-
лияния гематомного типа в подкожную клетчатку, в области поясницы и яго-
диц, в околопочечную клетчатку и клетчатку малого таза, в  брюшину  и  в
стенку кишечника. Эти геморрагии могут сопровождаться  явлениями  пареза
кишечника, непроходимости его, картиной острого живота. В некоторых слу-
чаях в местах кровоизлияний образуются некрозы стенки кишки,  приводящие
к развитию перитонита. В позднем  периоде  преобладают  кровотечения  из
острых шоковых язв желудка и кишечника.
   Диагноз ДВС-синдрома базируется на выявлении воздействий и  патологи-
ческих процессов, вызывающих его развитие, обнаружении симптомов пораже-
ния и дисфункции органов, в наибольшей степени страдающих при этом синд-
роме (почек, легких, печени, надпочечников, желудка и кишечника и  др.),
а также характерных для данного синдрома признаков  множественного  мик-
ротромбирования сосудов в сочетании с системной кровоточивостью и  фазо-
выми изменениями свертываемости крови с тромооцитопенией. Дополнительное
значение имеет выявление положительных паракоагуляционных тестов - обра-
зования сгустков при добавлении в плазму больных 50% спирта  (этаноловый
тест), протаминсульфата (ПСТ-тест), смеси  бета-нафтола  с  50%  спиртом
(бета-нафтоловый тест или проба на фибриноген В). Большое  диагностичес-
кое значение имеет также тест склеивания стафилококков плазмой крови или
сывороткой больных, который, как и перечисленные  выше  пробы,  выявляет
фибрин-мономерные комплексы и ранние  продукты  ферментного  расщепления
фибрина. Все эти пробы оперативны, легко выполнимы не только в  лечеоных
учреждениях, но и в условиях оказания специализированной помощи  больным
на дому (например,  тромбоэмболическими  и  кардиологическими  бригадами
скорой медицинской помощи), Положительный  результат  паракоагуляционных
проб говорит о наличии у  больных  внутрисосудистого  свертывания  крови
(ДВС - синдрома или массивных тромбозов) и служит лабораторным подтверж-
дением поставленного диагноза. Пробы могут становиться отрицательными  в
поздних стадиях ДВС-синдрома, когда уровень фибриногена в плазме  снижа-
ется ниже. 0-100 мг%, что наблюдается в терминальной фазе  ДВС-синдрома.
Переход же положительных проб в отрицательные в процессе лечения  свиде-
тельствует о достаточной эффективности антитромоотической терапии.
   Неотложная помощь в первую очередь должна быть направлена на устране-
ние действия фактора, вызвавшего развитие ДВС-синдрома, и возможно более
быструю ликвидацию шока при его развитии. На догоспитальном этапе в пер-
вую очередь должны быть приняты меры, направленные на  купирование  мик-
ротромбообразования, кровотечения, гиповолеми и артериальной  гипотонии.
Инфузионную терапию лучше всего начать с внутривенного  введения  реопо-
лиглюкина (300-500 мл) и (или) 5-10%  раствора  альбумина  (200-400  мл)
вначале внутривенно стройно, а затем после нормализации АД капельно. Ре-
ополиглюкин  спосооствует  восстановлению  объема  циркулирующей  крови,
улучшает микроциркуляцию в органах, препятствует агрегации клеток крови.
При раннем введении (в фазе гиперкоагуляции)  он  существенно  ослабляет
уоыль тромбоцитов в тромбы и агрегаты и тем самым  смягчает  последующую
тромбоцитопению, что имеет  значение  для  ослабления  кровоточивости  в
поздних стадиях ДВС-синдрома. Доза реополиглюкина должна быть  уменьшена
до 100-200 мл при начале лечения в поздней стадии процесса и при наличии
профузных кровотечений (маточных, желудочно-кишечных и др.), так как из-
быточное его введение в этом периоде может усиливать  кровоточивость.  В
периоде профузных кровотечений предпочтительнее  производить  трансфузии
альоумина и плазмы (лучше свежезамороженной). При отсутствии реополиглю-
кина и 5-10% альбумина инфузионную терапию можно начать с  внутривенного
струйного введения кристаллоидных растворов (0,9% раствора хлорида  нат-
рия, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера-Локка  и  др.)  в  количестве
1-1,5 ли нативной или свежезамороженной донорской  плазмы  (одногруппной
или IV группы крови). Перед введением плазмы или вместе с нею внутривен-
но следует вводить по 5000 - 500 БД гепарина на каждые 300-400 мл плазмы
больным без профузных кровотечений и по 2500-5000 ЕД больным с профузны-
ми-кровотечениями. В фазе полной или почти полной несвертываемости  кро-
ви, т.е. в третьей фазе ДВС-синдрома, вместо гепарина можно  внутривенно
вводить большие дозы контрикала (по 30000-50000 ЕД на введение,  повтор-
но).
   При очень большой кровопотере (снижение гематокрита - ниже  20%,  ге-
моглобина - ниже 80 г/л, объем потерянной крови у взрослых - более 1  л)
наряду с альбумином, плазмой внутривенно вводят по 300400 мл эритровзве-
си или эритромассы. Допустимы прямые трансфузии от доноров одногрупповой
крови (обязательно с добавлением указанных выше доз гепарина для предуп-
реждения ее свертывания). Консервированная кровь должна применяться лишь
при больших кровопотерях и отсутствии эритровзвеси или эритромассы; сле-
дует пользоваться только свежей кровью (до 3 сут хранения), так как  для
долго хранящейся крови характерно резкое снижение  кислородно-транспорт-
ной функции и содержание очень большого количества микросгустков, углуб-
ляющих ДВСсиндром и нарушающих микроциркуляцию в органах. Массивные  ге-
мотрансфузии (по 5 л и более) сами по себе вызывают тяжелый  ДВС-синдром
и резко отягчают уже имеющийся, поэтому важна максимальная  сдержанность
в использовании консервированной крови, но в то же время быстрое восста-
новление объема циркулирующей крови и уровня АД путем введения  коллоид-
ных кровезаменителей, кристаллоидных растворов, плазмы.
   Назначение глюкокортикоидов (преднизолона гемисукцинат - 60-80 мг или
гидрокортизон - 100-120 мг) облегчает выведение больного из шока и купи-
рование кровотечений, но применять глюкокортикоиды без гепарина не  сле-
дует, поскольку они повышают свертываемость крови.
   Для улучшения микроциркуляции и ослабления агрегации тромбоцитов  це-
лесообразно раннее введение курантила (по 250-500 мг 3 раза  в  день)  и
особенно трентала (пентоксифиллина) по  100  мг,  причем  этот  препарат
дoбaвLЛяeтcяв любой инфузируемый раствор (указанную дозу  можно  вводить
2-4 раза в день) Назначать  в  качестве  дезагрегаита  ацетилсалициловую
кислоту не следует, так как она может резко  усилить  кровоточивость  во
второй - третьей фазе ДВС-синдрома и вызвать опасные для жизни  кровоте-
чения из острых эрозий желудка.
   На ранних этапах ДВС-синдрома высокоэффективен альфа-1 - адреноблока-
тор фентоламин, который назначают по 5 мг  внутривенно  после  выведения
больного из состояния гипотонии.
   Указанные методы терапии могут быть начаты на догоспитальном этапе, в
том числе и при окончательно еще не установленном диагнозе ДВС-синдрома.
При подозрении на бактериально-септический или токсико-инфекционный  ге-
нез этого синдрома (озноб, повышение температуры, лейкоцитоз или  лейко-
пения, наличие входных ворот для инфекции, рвота, понос и др.)  показано
раннее назначение антибиотиков. С этой целью может быть начато  введение
оксациллина внутримышечно по 0,5 г (суточная доза для  взрослых  4-6  г,
для детей младше 6 лет - до 2 г). В дальнейшем по мере необходимости мо-
гут добавляться другие антибиотики широкого спектра действия.
   На ранних этапах лечения в стационаре оптимальной  базисной  терапией
являете комплексное применение  повторных  трансфузий  свежезамороженной
плазмы (по 300-1000 мл/сут) в сочетании с гепаринотерапией (внутривенная
капельная инфузия по 15000-20000 БД/сут и введение под  кожу  живота  по
10000-25000 ЕД/сут. В фазе гипокоагуляции и профузных кровотечений  дозу
гепарина снижают в 2-3 раза и назначают большие дозы контрикала или дру-
гих антипротеаз той же группы. Продолжают инфузионную терапию по указан-
ным выше правилам, используют  альфа-2-адреноблокаторы  и  дезагреганты.
При шоковом лкгком и острой почечной недостаточности дополнительно внут-
ривенно вводят 2-6 мл 1 % раствора лазикса (фуросемида), проводят дезин-
токсикационную терапию (см. Отравления), плазмаферез. Трансфузиями эрит-
ромассы или эритровзвеси поддерживают гематокрит на уровне 1822%, гемог-
лобин - 80 г/л и выше. Не допускать перегрузки трансфузиями крови.  Надо
обеспечить локальный гемостаз. Внутривенные введения викасола  при  этом
типе кровоточивости неэффективны. Аминокапроновая кислота в  большинстве
случаев противопоказана, так как  она  блокирует  фибринолиз,  усиливает
внутрисосудистое свертывание крови и блокаду микроциркуляции в  органах.
В небольших дозах она может применяться внутрь (по  6-8  г/сут)  лишь  в
поздних стадиях ДВС-синдрома - при выраженной гипокоагуляции и профузных
желудочно-кишечных кровотечениях (для  локального  купирования  геморра-
гий). Внутривенных введений фибриногена следует  избегать  даже  в  фазе
глубокой гипофибриногенемии, так как в этой ситуации компенсировать фиб-
риноген лучше вместе с замещением других факторов свертывания и физиоло-
гических антикоагулянтов; все они, в том числе и достаточное  количество
фибриногена, содержатся  в  переливаемой  нативной  и  свежезамороженной
плазме. При профузных кровотечениях показаны повторные введения  контри-
кала, трансфузии плазмы (в том числе и  антигемофильной),  эритровзвеси,
тромбоцитной массы.
   Госпитализация. Больные ДВС-синдромом подлежат немедленной госпитали-
зации в отделения реанимации или в палаты интенсивного наблюдения.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ
   Кровотечения и повышенная кровоточивость у детей  встречаются  доста-
точно часто. Причины кровотечений у  детей  различны:  травматические  и
нетравматические  (увеличение  хрупкости  сосудистой  стенки,  нарушение
функции тромбоцитов, свертывающей и антисвертывающей систем и  др.).  По
клиническим проявлениям кровотечение можно условно разделить на наружное
и внутренее; в зависимости от характера сосудов оно может  быть  артери-
альным, венозным, смешанным, капиллярным (паренхиматозным).
   КРОВОТЕЧЕНИЕ НОСОВОЕ
   Часто встречается у детей и может быть следствием травмы (удар,  пов-
реждение слизистой оболочки пальцем и др.) или признаком общего  заболе-
вания (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь  Ослера,  болезнь  Виллебран-
да-Юргенса, геморрагический васкулит, гиповитаминоз С и  К,  недостаточ-
ность кровообращения и др.). Носовое кровотечение может быть при  инфек-
ционных заболеваниях (корь, коклюш, ОРВИ, грипп, сепсис и др.),  местных
воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразова-
ния и др.), повышении АД.
   При предрасположенности к носовым кровотечениям разрешающим  фактором
могут быть: перегревание, резкие наклоны головы, натуживание и др.
   Симптомы зависят от характера носового  кровотечения  (профузное  или
лишь примесь крови), места расположения кровоточащего участка  (передние
отделы, задние). При повреждении слизистой оболочки передних отделов но-
са кровь выливается наружу, при задних - заглатывается, симулируя  желу-
дочное и (или) легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При  заг-
латывании крови возможна кровавая рвота. В случаях ооильного  кровотече-
ния появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.
   Неотложная помощь. Абсолютный покой в положении полусидя  с  умеренно
запрокинутой головой. Запрещают сморкаться. На переносицу кладут лед или
марлю, смоченную в холодной воде. В носовые ходы вводят тампоны, смочен-
ные раствором 3% перекиси водорода, тромбина, или гемостатическую  губку
и прижимают их к носовой перегородке. Если кровотечение не прекращается,
производят переднюю тампонаду носа тампоном, смоченным теми же раствора-
ми. При упорном и продолжительном кровотечении показана задняя тампонада
(см.). Одновременно внутрь назначают 10%  раствор  хлорида  кальция  или
глюконат кальция (по показаниям внутривенно 1-5 мл), рутин (до 1 года  -
0/0075 г. 1-2 года - 0,015 г, 3-4 лет - 0,02 г, 5-14 лет - 0,03 г в сут-
ки), витамин С, викасол в течение  3  дней  по  3-15  мг  в  сутки.  При
обильном и стойком кровотечении показано переливание крови (в том  числе
прямое).
   Госпитализация. В случае неэффективности перечисленных выше мероприя-
тий ребенка необходимо госпитализировать в отоларингологическое  отделе-
ние.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
   Основным  объединяющим  признаком  кровотечений  из  пищеварительного
тракта является кровавая рвота или кровавый стул, который нередко  соче-
таются. При небольшом кровотечении и относительно длительном  пребывании
крови в желудке  рвотные  массы  имеют  вид  кофейной  гущи,  в  случаях
обильного кровотечения они содержат алую кровь. Через 8-10 и при  загла-
тывании крови обнаруживаются дегтеобразные испражнения. При кровотечении
из нижних отделов кишечника стул содержит малоизмененную кровь. Характер
и причины кровотечения из пищеварительного тракта у детей во многом  за-
висят от возраста ребенка. Так,  проявлением  геморрагического  синдрома
служит мелена новорожденных. У детей 1-3 лет жизни наиболее частой  при-
чиной кровотечения бывает инвагинация кишки, дивертикул Меккеля и удвое-
ние кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, от 3 до 7 лет -  поли-
поз толстого кишечника, старше 7 лет - варикозное расширение вен,  пище-
вода и желудка, язвенная болезнь  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки,
эрозивный и аллергический гастрит.
   МЕЛЕНА НОВОРОЖДЕННЫХ обусловлена диапедезным кровотечением из  капил-
ляров желудка или кишечника, чаще встречаются у детей на  первой  неделе
жизни. Начинается внезапно рвотой с кровью и примесью крови в кале мали-
нового оттенка. Общее состояние может не меняться, но в ряде случаев ме-
лена протекает тяжело на фоне выраженной анемии, непрерывного  истечения
крови из заднего прохода. Дифференцируют от ложной мелены  (заглатывание
крови из трещин сосков матери либо из полости рта ребенка).
   Неотложная помощь. Внутримышечно вводят по 0,2 мл 1% раствора викасо-
ла (не более 4 мг в сутки), производят переливание свежей крови или пря-
мое переливание ее в количестве 10-15 мл/кг в зависимости от  кровопоте-
ри.
   Госпитализация во всех случаях мелены экстренная в отделение новорож-
денных.
   ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ И УДВОЕНИЕ КИШКИ. При изъязвлении  слизистой  обо-
лочки дивертикула Меккеля  наблюдаются  кишечные  кровотечения,  нередко
обильные, возникающие среди полного здоровья, повторяющиеся с интервалом
3-4 мес, что приводит к  анемизации,  бледности,  тахикардии,  коллапсу.
Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная
(алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кро-
вотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает крова-
вой рвоты. Диагноз ставят методом исключения. При удвоении кишки  крово-
течение из кишечника встречается почти в 1 /3 всех  случаев.  Необходимо
рентгено-контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием.
   Неотложная помощь. Больного нельзя кормить. Викасол  назначают  детям
до 1 года 0,002-0,005 г, до 2 лет 0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет  -
0,01 г, 10-14 лет - 0,015 г, можно 2-3 раза внутрь (1 таблетка  -  0,015
г) или внутримышечно 1% раствор (1 мл - 10 мг); внутривенно 1-5  мл  10%
раствора глюконата кальция или хлорида кальция с  аскорбиновой  кислотой
(1-3мл5% раствора).
   Госпитализация в хирургический стационар  (для  пробной  лапаротомии)
при повторных и стойких кровотечениях.
   ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. Это заболевание у детей  часто
проявляется упорной рвотой с примесью крови,  железодефицитной  анемией,
наличием крови в кале (чаще  скрытой)  в  результате  эрозивно-язвенного
эзофагита и гастрита. Постоянные дисфагические явления, боль  за  груди-
ной, приступы цианоза, одышки, кашля, дети отстают в  физическом  разви-
тии, бледны. Помогает диагностике обнаружение перкуторно участков тимпа-
нита в грудной клетке, смещение границ сердца в сторону, противоположную
грыже, при аускультации в грудной полости  удается  прослушать  кишечную
перистальтику, урчание.
   Неотложная помощь. Соолюдение диеты, викасол (дозы см. выше),  аскор-
биновая кислота, препараты кальция (глюконаг или хлорид  кальция  внутрь
или внутривенно 1-5-10 мл 10% раствора), при выраженной анемии - перели-
вание крови.
   Госпитализация во всех случаях подозрения на диафрагмальную  грыжу  в
хирургический стационар. Диагноз подтверждается рентгенологическим  исс-
ледованием.
   ПОЛИПОЗ КИШЕЧНИКА. Встречается чаще у детей и возрасте 36 лет,  лока-
лизуется в нижних отделах толстого кишечника. Кровотечение может быть от
едва выраженного до обильного, угрожающего жизни больного (при  самопро-
извольном отрыве нолика), возникает во время или после  акта  дефикации.
Даже при незначительном, но постоянном выделении крови появляется  блед-
ность кожных покровов, слабость, тахикардия, свидетельствующие  об  ане-
мии. Диагноз ставят при пальцевом исследовании прямой кишки,  ректорома-
носкопии и ирригографии.  При  наследственном  полипозе  (синдром  Пейт-
ца-Егерса) вокруг рта и на слизистой оболочке ротовой полости  обнаружи-
вается пигментация.
   Неотложная  помощь.  Соблюдение  щадящей  диеты,  назначение  хлорида
кальция, аскорбиновой кислоты.
   Госпитализация в хирургический стационар при любых  кровотечениях  из
прямой кишки.
   ВАРИКОЗНОЕ РАСШЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. Возникает при  портальной
гипертонии. У детей преобладает внепеченочная форма портальной  гиперто-
нии, причиной которой являются аномалии развития воротной вены или тром-
боз сосудов портальной системы вследствие пилефлебита; причинами внутри-
печеночной формы портальной гипертонии у детей мо1ут быть цирроз и врож-
денный фиброз печени. Кровотечение чаще возникает у детей старшего  воз-
раста из вен кардиальной части желудка, в этих случаях оно всегда  угро-
жающее, так как одновременно из-за поражения  печени  имеются  нарушения
свертывающей системы крови. В рвотных массах и кале много темной  крови.
Диагностике помогает анамнез (наличие  заболеваний  печени),  увеличение
селезенки (возможно только в анамнезе, так как на фоне кровотечения  се-
лезенка может уменьшиться в размерах, а затем вновь увеличивается),  ос-
мотр (расширение вен передней брюшной стенки, увеличение печени, эритема
ладонной поверхности рук, сосудистые звездочки на коже лица, груди,  ик-
теричность); в анализах крови - явления гиперспленизма  (снижение  коли-
чества тромбоцитов,  лейкоцитов,  эритроцитов).  Дифференцируют  с  пор-
тальной гипертонией вследствие