госпитализации в хирургическое отделение. Лечение имеет
целью устранение болевого синдрома, уменьшение воспалительных явлений  и
общей интоксикации. Если в результате проводимого консервативного  лече-
ния боль купируется и общее состояние начинает стабилизироваться, то ле-
чение продолжают. По мере обследования выявляют форму холецистита и  ре-
шают вопрос о необходимости оперативного лечения. Абсолютным  показанием
к экстренному оперативному лечению являются  подозрение  на  перфорацию,
гангрену, флегмону желчного пузыря, перитонит  на  почве  деструктивного
холецистита.
   ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Воспалительно-некротическое поражение  поджелудоч-
ной железы, развившееся в результает ферментативного аутолиза, или само-
переваривания. Непосредственными причинами его возникновения чаще  всего
являются поражение желчевыводящих путей, дуоденостаз,  гастрит,  большие
алиментарные нагрузки, особенно алкоголем, всевозможные  аллергизирующие
факторы. Острый панкреатит подразделяют на острый интерстициальный панк-
реатит, или острый отек  поджелудочной  железы,  острый  геморрагический
панкреатит, острый панкреонекроз и острый гнойный панкреатит. В качестве
особой формы выделено обострение хронического панкреатита.
   Симптомы. У многих больных предвестником развития острого панкреатита
бывает появление неопределенных жалоб, нечетких болей в подложечной  об-
ласти или в области пупка, иногда в виде желчной колики, быстро проходя-
щих диспепсических явлений и др. Заболевание начинается с выраженной бо-
ли в верхней половине живота опоясывающего характера. Боль в левом  под-
реберье характерна для поражения хвоста поджелудочной  железы,  боль  по
средней линии - для поражения тела, справа от средней  линии  -  головки
железы, а боль опоясывающего характера указывает на тотальное воспаление
поджелудочной железы. Болевому приступу часто предшествуют  употребление
алкоголя, жирной пищи, переедание. В анамнезе  может  быть  указание  на
желчнокаменную болезнь. Из-за резкой боли пациенты беспокойны и постоян-
но меняют положение, не получая облегчения. С наступлением некроза нерв-
ных окончаний интенсивность боли снижается. Раздражение диафрагмы приво-
дит к появлению икоты - Тошнота и рвота - второй ведущий симптом острого
панкреатита, Рвота нередко мучительная, неукротимая, не  приносящая  об-
легчения. Черты лица заостряются. Кожа и слизистые оболочки часто  блед-
ные, иногда с цианотичным оттенком. MoiyT развиться  явления  шока.  До-
вольно часто панкреатит сопровождается механической желтухой. Пульс лишь
в самом начале заболевания не бывает учащен  (иноща  даже  брадикардия),
вскоре же появляется тахикардия (от 100 до 140 ударов в 1 мин), снижает-
ся АД.
   Патогномоничные признаки деструктивного панкреатита - участки цианоза
кожи или подкожных кровоизлияний вокруг пупка, на боковых областях живо-
та, передней брюшной стенке, лице. Больные щадят живот при дыхании,  ко-
торый несколько вздут, особенно в верхней части. В начале болезни напря-
жение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Отмечается лишь  не-
которая резистентность брюшной стенки в эпигастральной  области.  Болез-
ненность при пальпации соответствует расположению поджелудочной  железы.
Иногда имеется болезненность также в левом поджелудочном углу. При  аус-
культации живота обычно отмечается ослабление перистальтики.  Прогресси-
рование болезненного процесса, особенно переход панкреатита  в  некроти-
ческую стадию, приводит к  появлению  признаков  перитонита:  выраженное
напряжение мышц живота, положительный симтом Щеткина-Блюмберга.
   Температура тела при остром панкреатите чаще всего бывает  нормальной
или незначительно повышенной. Лейкоциты обычно в пределах 8,10-15,10 /л,
но у ряда больных достигает 20,10/л и даже 30,10 /л. Содержание диастазы
в моче (норма 16-64 ед) повышается уже через 2-3 и после начала болезни.
Однако при тотальном панкреонекрозе повышение уровня диастазы может  от-
сутствовать. Нормальный уровень диастазы  может  сохраняться  также  при
обострении хронического панкреатита, явившегося причиной  атрофии  желе-
зистого аппарата.
   Диагноз. Дифференциальный  диагноз  проводят  с  острым  холециститом
(см.), прободной гастродуоденальной язвой  (см.),  тромбозом  мезентери-
альных сосудов (см.), почечной коликой (см.), острым гастритом,  инфарк-
том миокарда. Необходимо также помнить, что заболевание часто  протекает
сочетание в виде острого холецистопанкреатита. В трудных для диагностики
случаях необходимо инструментальное обследование в условиях стационара.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные  острым  панкреатитом
или с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в  хирурги-
ческий стационар. На  догоспитальном  этапе  мероприятия  направлены  на
борьбу с резко выраженным болевым синдромом и  артериальной  гипотонией,
т.е. включают элементы инфузионной терапии (полиглюкин, гемодез и  др.),
а также назначение сердечных гликозидов, аналептиков, стимулирующих  ды-
хание, анальгетиков (кроме наркотиков). До и  во  время  транспортировки
вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, внутримышечно 2 мл 2% раст-
вора папаверина, при очень резкой боли внутримышечно  вводят  1  мл  50%
раствора анальгина. Раннее - с  момента  установления  диагноза  острого
панкреатита - применение спазмолитических средств  позволяет  в  2  раза
снизить число некротических форм заболевания.
   Основным методом лечения острых панкреатитов является консервативный.
Оперативному лечению подлежат холецистопанкреатит с деструкцией желчного
пузыря или желчных протоков,  нарастание  явно  выраженного  перитонита,
гнойный панкреатит и панкреонекроз с прогрессированием угрожающего жизни
коллапса при безуспешности консервативного его лечения.
   ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА. Наблюдается редко. Поворот желудка может происходить
как вокруг продольной, так и вокруг  поперечной  оси.  Предрасполагающим
моментом является опущение желудка, удлинение его связок, иногда опухоль
или диафрагмальная грыжа.
   Симптомы. Заоолевание начинается остро с резкой  боли  в  подложечной
области, иррадиирующей в спину, и появления рвоты. Через некоторое время
отхождение рвотных масс становится невозможным из-за перекрытия просвета
в перекрученном желудке, но сохраняются  мучительные  позывы  на  рвоту.
Часто появляется дисфагия.
   Диагноз. Клиническая картина заворота  желудка  напоминает  ущемление
диафрагмальной грыжи. Отличительным признаком является вздутие верхнеле-
вого квадранта живота (при  диафрагмальной  грыже  -  западение  в  этом
участке живота), где визуально  может  прослеживаться  усиленная  перис-
тальтика желудка. Одной из частых причин заворота желудка  является  ре-
лаксация (расслабление) левой половины диафрагмы. Кроме того, возможен и
заворот желудка, находящегося в диафрагмальной грыже.  Попытка  введения
желудочного зонда обычно бывает безрезультатной из-за непроходимости пи-
щеводно-желудочного перехода. Срочное рентгенологическое исследование  в
стационаре способствует уточнению диагноза.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные нуждаются в срочной  гос-
питализации в хирургический стационар для экстренного оперативного  вме-
шательства - расправления заворота и опорожнения полости  желудка  через
зонд.
   ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА. Остро возникающая атония желудка  является
следствием паралича нервномышечного аппарата стенки желудка в результате
угнетения блуждающих нервов. Различают первичное и вторичное острое рас-
ширение. Первичное чаще всего возникает у лиц, склонных к перееданию, и,
по-видимому, связано с алиментарным перерастяжением  желудка.  Вторичное
может наблюдаться после разнообразных хирургических вмешательств на  ор-
ганах брюшной и грудной полости, позвоночнике, спинном  мозге,  молочной
железе, конечностях, после травм, инфекционных  заболеваний,  интоксика-
ций, а также при наличии опухолей или рубцов в антральном отделе  желуд-
ка, вызывающих стенозирование его. Растянутый до предела атоничный желу-
док занимает у таких больных почти всю брюшную  полость,  оттесняя  вниз
кишечные петли. При этом  происходит  натяжение  брыжейки  тонкой  кишки
вместе с проходящей в области ее корня верхней брыжеечной артерией.  При
натяжении этой артерии книзу пережимается между нею и аортой двенадцати-
перстная кишка. Таким образом к острому расширению желудка присоединяет-
ся так называемая артериомезентериальная  кишечная  непроходимость:  все
содержимое двенадцатиперстной кишки  (включая  желчь  и  панкреатический
сок) при этом поступает только в желудок,  еще  больше  растягивая  его.
Секреторная деятельность желудка сохраняется и может  оставаться  доста-
точно высокой, что ведет к быстрому перенаполнению и резкому  увеличению
объема желудка.
   Симптомы. При первичном остром расширении желудка внезапно появляется
быстро нарастающая боль по всему животу, газы не отходят. Вскоре присое-
диняется чрезвычайно обильная рвота сначала кислым  желудочным  содержи-
мым, затем желчью. В дальнейшем из-за  венозного  стаза  и  диапедезного
кровотечения в просвет желудка рвотные массы приобретают  цвет  кофейной
гущи. Вначале больные возоуждены, пытаются найти более  удооное  положе-
ние. Некоторое облегчение им приносит коленно-локтевое положение или по-
ложение на правом боку с приведенными к животу ногами.  Несколько  позже
развивается коллапс на фоне резкого обезвоживания, приводящего к  олигу-
рии и анурии. Иногда из-за большой потери электролитов с рвотными масса-
ми развиваются судороги. Весь  живот  (реже  его  верхняя  часть)  резко
вздут, однако вздутие не распространяется на  подвздошные  области,  чтo
является достаточно характерным симптомом  острого  расширения  желудка.
Обычно хорошо видна нижняя граница растянутого желудка. Симптомы раздра-
жения брюшины отсутствуют, но живот при  пальпации  тугой,  как  надутый
мяч. При сотрясении больного и при  поколачивании  по  передней  брюшной
стенке определяется шум песка.
   Неотложная помощь. Если поставлен диагноз острого расширения желудка,
необходимо максимально опорожнить перерастянутый желудок (при помощи же-
лудочного эоцэа) еще до госпитализации бального. В  желудок  на  большую
глубину вводят постоянный зонд, по которому осуществляют активную  аспи-
рацию. Больного при этом укладывают на живот и приподнимают ножной конец
кровати.
   Госпитализация. После опорожнения желудка больного госпитализируют  в
хирургический стационар, где проводят постоянную активную  аспирацию  из
желудка в течение 2-3 сут, медикаментозное воздействие на гладкую муску-
латуру желудочно-кишечного тракта, обильное парентеральное введение жид-
костей.
   РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ ЧАСТИЧНЫЙ.  Аневризма  брютионя  аорты
возникает почти исключительно при атеросклерозе, поэтому заболевание ха-
рактерно преимущественно для людей относительно пожилого возраста.  Раз-
вивается аневризма брюшной аорты чаще всего на фоне гипертонической  бо-
лезни, что увеличивает опасность спонтанного разрыва. Очень  редко  воз-
можна сифилитическая этиология аневризмы. Разрыв  первоначально  нередко
оказывается частичным с расслаиванием стенок пораженной аорты, в связи с
чем возможна временная самостоятельная остановка кровотечения с  образо-
ванием пульсирующей гематомы, располагающейся в забрюшинном пространстве
рядом с аортой. Полость гематомы выполняется кровяными сгустками и  час-
тично жидкой кровью. У некоторых бальных кровотечение не прекращается из
места разрыва аневризмы и быстро приводит к гибели, у других же происхо-
дит самостоятельная остановка кровотечения и на какой-то срок  состояние
больного может улучшиться и стабилизироваться. В дальнейшем, однако, при
отсутствии хирургического лечения больные погибают  от  возобновившегося
кровотечения.
   Симптомы. Клинически частичный разрыв аневризмы брюшной аорты  прояв-
ляется приступом боли в животе, возможны рвота, задержка стула и  газов.
В зависимости or скорости и объема кровопотери развиваются более или ме-
нее выраженные признаки острого малокровия (бледность, тахикардия, голо-
вокружение, обморочное состояние и др.). Живот чаще всего вздут с  более
или менее выраженными симтомами раздражения брюшины, по локализащт соот-
ветствующими проекции забрюшинной гематомы. При небольшом  кровоизлиянии
большинство из перечсленных симптомов может отсутствовать. При пальпации
часто удается определить глубокий инфильтрат, который может пульсировать
(пульсирующая гематома, авеврмзма). Нередко в области аневризмы и  гема-
томы прослушивается систохический шум. Если  расслаивание  стенок  аорты
распространяется до области ее бифуркации, то может исчезнуть  пульс  на
ооеих бедренных артериях.
   Неотложная помощь и  госпитализация.  Больных  с  частичным  разрывом
брюшной аорты необходимо экстренно доставлять в  специализированные  хи-
рургические огделеимя. Чрезмерно энергичные меры по повышению  снизивше-
гося АД противопоказаны в связи с опасностью возобновления кротетечения.
В клинически ясных случаях нужды в дополнительных методах исследования в
стационаре нет; больным требуется срочная операция.
   ТРОМБОЗ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ. Тромбоз или эмболия селезеночной  арте-
рии (йдфвфкт сеяеэенки) - относительно редкая причина воаникновсяия боли
в хаоопе. Инфаркты селезенки развиваются при эндокардитах, пороках серд-
ца, инфаркте миокарда, портальной гипертонки, после травм и др.
   Симптомы. Инфаркт селезенки проявляется внезапной болью в лемм подре-
берье различной интенсивности иногда иррадиирующей в поясничную  ооласть
или под лопатку. Повышается температура,  нарастает  СОЭ.  M0iyr  наблю-
даться явления пареза кишечника. Селезенка умеренно увеличена, болезнен-
на. В крови чаще отмечается лейкопения, иногда появляются тельца Жолли.
   Неотложная помощь и госпитализация. Необходима экстренная  госпитали-
зация. Лечение (введение анальгетиков, гепарина и антикоагулянтов), учи-
тывая трудности диагностики, при оказании неотложной помощи проводить не
рекомендуется. Обычно наступает самоизлечение с последующим образованием
на поверхности селезенки Рубцовых втяжений. Реже в области инфаркта про-
исходит инфицирование с образованием абсцесса. В  этом  случае  показано
хирургическое лечение.
   ТРОМБОЗ И ЭМБОЛИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ. Острое нарушение  мезенте-
риального кровообращения возникает  относительно  часто.  В  подавляющем
большинстве случаев  острые  нарушения  мезентериального  кровообращения
приводят к инфаркту кишечника.
   Симптомы. Заболевание в большинстве случаев начинается внезапное  по-
явления резкой (чаще постоянного характера) боли в животе.  Особенностью
боли (например, в отличие от боли, связанной с перфорацией язвы желудка)
во многих случаях является ее неопределенная локализация,  схваткообраз-
ный характер и возможность перемещения.  Весьма  показательно  поведение
больных: они кричат, не находят себе места, подтягивают ноги  к  животу,
принимают коленно-локтевое положение. Появляется тошнота, рвота, при ко-
торой рвотные массы приобретают характер кофейней" гущи. Более чем у по-
ловины больных появляется неоднократный жидкий стул  с  примесью  крови.
Живот в начальном периоде (первые 2 и болезни) бывает обычно мягким; при
пальпации живота в соответствии с зонами инфаркта  кишечника  появляется
важный симптом - локальная болезненность. В первый период  болезни  воз-
можно возникновение тестовидной опухоли,  пальпируемой  между  пупком  и
лобком. В стадии перитонита состояние больных ухудшается в связи с  уси-
лением интоксикации, обезвоживанием, нарушением электролитного  баланса,
ацидоза тканей. Особенностью перитонита при острых нарушениях мезентери-
ального кровообращения является более позднее по  сравнению  с  гнойными
перитонитами появление симптомов мышечного напряжения и симптома  Щетки-
на-Блюмберга. Перитонит, как правило, начинает развиваться снизу.
   Диагноз эмболии сосудов кишечника при  возникновении  описанной  выше
клинической картины облегчается, если симптомы заболевания появляются на
фоне патологического процесса, сопровождающегося внутрисердечным тромбо-
зом или тромбозом аорты (инфаркт миокарда, атеросклероз, пороки  сердца,
эндокардит и т.д.). Диагноз заболевания в первую очередь должен  основы-
ваться на анализе клинических проявлений.
   Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на острое
нарушение мезентериального кровообращения больных необходимо  госпитали-
зировать в хирургический стационар. Основной метод лечевия-оперативный.
   Боль в животе при гинекологических заболеваниях
   Возникновение острой боли в животе у женщин может быть связано с  на-
рушенной трубной беременностью, разрывом (апоплексией) яичника, перекру-
том субсерозного узла, миомы матки, некрозом миоматозного  узла,  острым
воспалительным процессом в придатках  матки,  особенно  при  образовании
гнойного очага (пиосальпинкс, пиоовар),  пельвиоперитонитом  и  рязлитым
перитонитом как осложнением воспалительного процесса в половых  органах.
Острый болевой синдром сопровождает и целый ряд  акушерских  заболеваний
(разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной  плацен-
ты).
   Для боли гинекологического происхождения типична локализация в нижних
отделах живота, в области крестца и в паховых областях. Боль обычно  ир-
радиирует вниз - в область прямой кишки (при внематочной  беременности),
в бедро (при воспалительном процессе). В отдельных  случаях  боль  может
распространяться вверх, в частности при раздражении диафрагмального нер-
ва излившейся кровью при нарушенной внематочной беременности. Боль может
появиться внезапно (внематочная беременность, перекрут ножки кисты  яич-
ника) или же быть относительно длительной и с периодами усиления  и  ос-
лабления (воспалительный процесс в придатках матки). Боль  может  проте-
кать с перитонеальными явлениями (острый живот), как это наблюдается при
многих острых гинекологических заболеваниях: нарушенной внематочной  бе-
ременности, перскруге ножки кисты или опухоли яичника, апоплексии яични-
ка, разрыве пиосальпинкса или пиоовара, остром воспалении придатков мат-
ки с исходом в тазовый перитонит и т.д.
   При гинекологических заболеваниях вскоре вслед за появлением болевого
симптома возникают другие клинические признаки, характерные для той  или
иной формы патологии. Там, при разрыве маточной  трубы  при  внематочной
беременности вскоре после болевого приступа развиваются  симптомы  внут-
реннего кровотечения, при перекруте ножки кисты яичника или разрыве пио-
сальпинкса боль сочетается с явлениями начинающегося перитонита  и  т.д.
Дифференциальную диагностику болей при гинекологических заболеваниях ча-
ще всего приходится проводить с болями, возникающими при остром аппенди-
ците (табл. 7).
   ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Заболевание обусловлено имплантацией и раз-
витием плодного яйца вне матки, чаще всего (99%) в маточной трубе. В ре-
зультате этого плодное яйцо не находит благоприятных условий для  разви-
тия. Ворсины хориона начинают разрушать маточную трубу, при этом возмож-
ны два исхода: отслойка плодного яйца от стенки  маточной  трубы  и  его
изгнание в брюшную полость (трубный аборт) или разрушение ворсинами  хо-
риона всех слоев трубы (разрыв трубы). В зависимости от типа  прерывания
внематочной беременности различаются и особенности  клинической  картины
заболевания.
   Симптомы. Общим симптомом внематочной беременности,  прервавшейся  по
типу разрыва трубы или трубного аборта, является боль внизу живота и при
относительно небольшой задержке менструации (обычно на 1-3 нед). Болевой
симптом нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением пульса,  сни-
жением артериального давления и другими признаками нарастающего внутрен-
него кровотечения. На фоне этих проявлений заболевания развиваются приз-
наки, уже характерные для разрыва маточной трубы или для трубного  абор-
та.
   Разрыв маточной тру