при физической  нагрузке  и  кашле.  Постепенно
развивается отек подкожной клетчатки шеи, головы,  лица,  распространяю-
щийся на подкожную клетчатку грудной клетки. В ряде  случаев  отмечается
отек языка и гортани, развивается афония, приступообразная  одышка.  Не-
редко возникают головокружение, головная (юль, шум в  ушах,  сонливость,
нарушение зрения, сужение глазной щели на пораженной стороне,  судороги.
На коже шеи и грудной клетки в более поздних стадиях наблюдаются  посто-
янно расширенные вены. Венозный застой особенно выражен  и  нарастает  в
медиастинальном наличии тромбоза вен. Патологические процессы в  медиас-
тальном пространстве могут вызывать также сдавление легочных вен с  пос-
ледующим повышением давления в  малом  круге  кровообращения,  развитием
резкого цианоза, одышки, кровохарканья, недостаточности  правых  отделов
сердца.
   Неотложная помощь при остро развившемся  цианозе.  При  промбоэмболии
легочной артерии необходимо купировать болевой синдром введением  нарко-
тических средств (1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора промедо-
ла подкожно  или  внутривенно)  или  анальгетиков  (2  мл  50%  раствора
анальгина). Возможно проведение терапевтической нейролептаналгезии: дро-
перидол - 0,25% раствор - 1-2 мл и фентанил - 0,005% раствор  -  1-2  мл
внутривенно очень медленно. Для устранения спазма сосудов вводят 2 мл 2%
раствора папаверина внутримышечно, 1 мл 0,2% раствора  платифилина  под-
кожно, 2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно или внутривенно, 10 мл 2,4%
раствора эуфилина. При падении АД добавляют симпатомиметики -  0,5-1  мл
0,2% раствора норадреналина, скорость его введения регулируют в  зависи-
мости от уровня АД и ритма сердца. Ориентировочно скорость введения  но-
радреналина должна быть 10-15 капель в 1 мин. По мере стабилизации гемо-
динамики скорость введения постепенно уменьшают. Мезатон - менее  актив-
ный препарат. Его можно вводить как внутривенно капельно по тем же  пра-
вилам, что и норадреналин, так и медленно внутривенно струйно (0,5-1  мл
1% раствора в 20-40 мл изотонического раствора  хлорида  натрия  или  5%
раствора глюкозы). Кислородотсрапия  ликвидирует  тяжелую  гипоксемию  и
уменьшает проницательность легочных мембран.
   При точном диагнозе тромбоэмболии легочной артерии немедленно начина-
ют внутривенное капельное введение фибринолизина в дозе 80 000-10000  ЕД
с 20000 ЕД гепарина в 250 мл изотонического раствора  хлорида  натрия  в
течение 3-5 ч. В последующем продолжают введение гепарина каждые 4  и  в
дозе 10000 ЕД внутривенно под контролем показателей свертывающей системы
крови.
   Неотложная помощь при остром цианозе, возникшем на фоне первичной или
вторичной легочной гипертонии, включает лечение  основного  заболевания,
сердечные гликозиды, камфору, кордиамин и оксигенотерапию.
   Лечение острого цианоза во время приступа бронхиальной астмы заключа-
ется в комплексном проведении лечебных мероприятий,  купирующих  приступ
(см. Удушье). При остром цианозе, развившемся на фоне спонтанного  пнев-
моторакса (см. Боль в груди), принимают неотложные  меры  по  ликвидации
болевого синдрома, поддерживанию сердечно-сосудистой  деятельности.  При
необходимости осуществляют аспирацию воздуха из плевральной полости. Ле-
чебные мероприятия при синдроме верхней полой вены носят  симптоматичес-
кий характер: назначают сердечнососудистые  препараты  (по  показаниям),
анальгетики, оксигенотерапию.
   Госпитализация. Во всех случаях острого  тяжелого  цианоза  требуется
срочная госпитализация после оказания неотложной помощи.
   ШОК
   АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК см. Аллергические реакции.
   ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ ШОК см. Постгрансфузионные осложнения.
   ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК см. Лихорадочные состояния.
   КАРДИОГЕННЫЙ ШОК. Кардиогенный шок развивается у  больных  вследствие
снижения минутного объема сердца за счет нарушений сократительной  функ-
ции левого желудочка (инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, ток-
сические поражения), вследствие нарушений внутри-сердечной  гемодинамики
из-за механических причин (разрыв клапанов, хорд, папилярных мышц,  меж-
желудочковой перегородки, тяжелые пороки,  шаровидный  тром  предсердий,
опухоли сердца), вследствие слишком высокой или слишком  низкой  частоты
сердечных сокращений (тахи - и брадиаритмии, нарушения  предсердно-желу-
дочковой проводимости), а также вследствие невозможности адекватного на-
полнения камер сердца в период диастолы из-за развившейся тампонады  пе-
рикарда. Обычно кардиогенным называется и шок, обусловленный тромбоэмбо-
лией легочной артерии. Наиболее частая причина кардиогенного шока -  ин-
фаркт миокарда.
   Диагноз. Шок - это клинический синдром. Диагноз основывается  на  ха-
рактерном симптомокомплексе, отражающем нарушение перфузии тканей как  в
отдельных органах, так и в организме в целом.
   Симптомы. 1) артериальная гипотония (систолическое АД 80 мм рт. ст. и
менее) и уменьшение пульсового давления до 20 мм рт.  ст.  и  менее;  2)
олигурия (анурия) до 20 мл/ч и менее; 3) нарушение сознания (заторможен-
ность); 4) нарушение периферического кровообращения;  бледность,  иногда
мраморность кожных покровов, особенно на  конечностях,  снижение  кожной
темйературы, акроцианоз. Иногда к характерным признакам шока относят ме-
таболический ацидоз. Следует подчеркнуть, что при шоке нет  патогномони-
ческого симптомаб поэтому диагноз должен  основываться  на  совокупности
клинических  признаков,  выраженность  которых  в  каждом  случае  может
варьировать.
   Неотложная помощь. Лечение кардиогенного шока определяется особеннос-
тями его патогенеза в каждом конкретном случае. Так, при  инфаркте  мио-
карда различают "рефлекторный", "истинный" кардиогенный и "аритмический"
шок. В механизме развития "рефлекторного" шока имеет значение  нарушение
регуляции сосудистого тонуса с последующим депонированием крови в  сосу-
дах и выход жидкой фракции крови  в  интерсициальное  пространство,  что
приводят  к  уменьшению  венозного  притока  к  сердцу.  Вместе  с   тем
вследствие патологических рефлекторных влияний, особенно  при  инфарктах
миокарда задней стенки, может развиваться брадикардияб  что  значительно
уменьшает минутный объем сердца и снижает АД. Лечение рефлекторной формы
шока начинают с того, что на 18-20 приподнимают  ноги,  чтобы  увеличить
приток крови к сердцу. При брадикардии показано введение 0,5-1  мл  0,1%
раствора атропина внутривенно. Для успешного лечения  любой  формы  шока
при инфаркте миокарда необходимо адекватное обезболивание. Учитывая, что
наркотические анальгетики могут усугублять гипотонию,  целесообразно  их
введение  комбинировать  с  симпатомиметиками,  например   с   мезатоном
(0,3-0,5 мл 17о раствора).
   В ряде случаев этих мер оказывается недостаточно вследствие  уменьше-
ния объема циркулирующей крови, снижения притока  к  сердцу,  уменьшения
давления заполнения левого желудочка,  ведущего  к  снижению  сердечного
выброса и развитию артериальной.  гипотонии.  Увеличение  притока  крови
быстро нормализует гемодинамику,  исчезают  симптомы  шока,  что  служит
обоснованием для введения кровезаменителей. Предпочтительнее использова-
ние реополиглюкина (начальная доза 200 мл), который благоприятно  влияет
на реологические свойства крови, улучшает микроциркуляцию. Лечение жела-
тельно проводить под контролем давления заполнения левого  желудочка  (о
котором обычно судят по уровню диастолического давления в легочной арте-
рии или величине "заклинивающего" давления в  легочной  артерии)  и  АД.
Вводить реополиглюкин следует достаточно быстро - около 20 мл/мин, чтобы
скорость выхода жидкости из сосудистого русла была меньше скорости  вли-
вания. Общий объем введенных внутривенно плазмозаменителей  в  отдельных
случаях достигает 2-5 л/сут и более.  К  терапии  плазмозаменителями  не
следует прибегать, если в исходном состоянии давление заполнения  левого
желудочка достаточно высоко - 24 мм рт. ст.  и  более.  Для  дифференци-
альной диагностики "гиповолемического" и других форм шока, а также дина-
мического контроля за эффективностью лечебных мероприятий важное  значе-
ние имеет постоянный контроль за такими показателями  гемодинамики,  как
давление заполнения левого желудочка и АД.
   Лечение "истинного" кардиогенного шока, в основе которого лежит  рез-
кое снижение сократительной способности левого  желудочка,  представляет
большую сложность. Используют лекарственные препараты, обладающие  поло-
жительным инотропным действием, в первую очередь катехоламины.  Норадре-
налин в малых дозах оказывает преимущественно инотропное действие на ми-
окард, а в высоких дозах - сосудосуживающее действие; вводят внутривенно
капельно 1-2 мл 0,2% раствора в изотоническом растворе  хлорида  натричя
или глюкозы. Скорость введения ре1улируется в зависимости от уровня АД и
ритма сердца, которые необходимо контролировать  постоянно.  Не  следует
стремиться к тому, чтобы систолическое АД превышало 110-115 мл рт.  ст.,
однако у больных с предшествующей стойкой и высокой артериальной  гипер-
тонией этот уровень может достигать 130-140 мм рт. ст. Другой  эффектив-
ный препарат для лечения кардиогенного шока - допамин, который наряду  с
положительным инотропным действием на  миокард  уменьшает  сопротивление
коронарных, мозговых, почечных, мезентериальных сосудов. Допамин  вводят
внутривенно капельно со скоростью 0,1-1,5 мг/мин. Желательно  мониторный
контроль за ритмом сердца, так как нередко препарат вызывает  желудочко-
вые аритмии. Сердечные гликозиды при кардиогенном шоке у больных инфарк-
том миокарда малоэффективны. Не оправдано в этих  случаях  и  применение
картикостероидов. Коррекция кислотно-щелочного состояния,  микроциркуля-
ции (за счет изменения реологических свойств крови), гипоксемии занимает
определенное место в лечении этих больных, однако, как правило,  они  не
имеют решающего значения. При безуспешности медикаментозной терапии "ис-
тинного" кардиогенного шока необходимо прибегать к вспомогательному кро-
вообращению (контрпульсации). Если же в основе развития шока лежат такие
осложнения, как, например, внутренние разрывы сердца, надежду  на  успех
дает лишь хирургическое вмешательство. Важный метод лечения  "истинного"
кардиогенного шока - восстановление кровотока по окклюзированной  венеч-
ной артерии (тромболизис, транслюминальная ангиопластика).
   При аритмическом шоке первостепенная  задача  -  восстановление  нор-
мальной частоты желудочковых сокращений. При тахиаритмиях методом выбора
является электроимпульсная терапия. При  брадиаритмиях  -  электрическая
стимуляция сердца. Медикаментозное лечение этих состояний при шоке обыч-
но менее эффективно, однако в ряде  случаев  позволяет  добиться  успеха
(см. Аритмия).
   ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - тяжелый патологический процесс; развивающийся  в
ответ на травму и касающийся практически всех систем организма, в первую
очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат: гемодинамической
фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее  вытекания
из сосудистого русла и депонирования), анемический фактор, боль и  нару-
шение целости костных образований. Наряду с этим может быть и  поврежде-
ние внутренних органов. В отличие от коллапса травматический шок  проте-
кает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация  гемоди-
намики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так назы-
ваемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из  тканей
в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная  дегид-
рация. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии
без оказания квалифицированной помощи,  у  него  вследствии  длительного
спазма, а затем пореза и шунтирования периферических сосудов развиваются
необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов  Ссладжей")
- конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, в мелких  ве-
нозных, а затем и в артериальных сосудах, что приводит к  дистрофии  па-
ренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из
состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4-е сутки погибают  от
острой почечной, печеночной или  дыхательной  недостаточности  ("шоковая
почка", "шоковая печень", "шоковое легкое").
   Симптомы. В начальном периоде шока, особенно если травме  предшество-
вало сильное нервное перенапряжение, пострадавший может оыть  возбужден,
эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных  поврежде-
ний (эректильная фаза). Затем наступает так называемая  торпидная  фаза:
пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено,  в
результате централизации кровообращения. Кожные покровы и  видимые  сли-
зистые оболочки бледные.
   При шоке 1 степени (компенсированная  кровопотеря,  обычно  в  объеме
5-10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть, АД  не  снижено,
пульс учащен.
   При шоке II степени (субкомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме
II-18 мл/кг) систолические АД снижается до 90-100 мм рт. ст., пульс уча-
щен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшие-
ся.
   При шоке III степени (некомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме
19-30 мл/кг) состояние тяжелое. Систолическое АД 60-80 мм рт. ст., пульс
учащен до 120 в 1 мин, слабого наполнения. Резкая бледность кожных  пок-
ровов, холодный пот.
   При шоке IV степени (декомпенсированная кровопотеря, обычно больше 35
мл/кг массы) состояние крайне тяжелое. Сознание становится  спутанным  и
угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз,: пятнистый
рисунок. Систолическое АД ниже 60 мм рт.  ст.  Резкая  тахикардия  -  до
140-160 в 1 мин. Пульс определяется только на крупных сосудах.
   Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия: в  первую  оче-
редь необходимо остановить кровотечение (если это  возможно)  наложением
жгутов, тугих повязок, тампонады, и в крайнем случае и наложением  зажи-
мов на кровоточащий сосуд, прижатием сосуда и т.д.
   При шоке 1-II степени показана внутренняя инфузия крупномолекулярных.
растворов - от 400 до 800 мл полиглюкина или желатиноля.  Такая  инфузия
особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимос-
ти транспортировать пострадавшего на большие расстояния.
   При шоке II-III степени после переливания 400 мл полиглюкина  следует
перелить 500 мл раствора Рингера или 5% раствора глюкозы, а затем возоб-
новить инфузию полиглюкина. В растворы можно добавить 125-250 мг  гидро-
кортизона. Если у больного длительно (более 40-60 мин) было низкое  сис-
толическое АД (ниже 60 мм рт. ст.) и нет быстрой реакции на внутривенную
трансфузию, одновременно с внутривенной следует  начинать  внутриартери-
альную трансфузию полиглюкина, но общая доза  его  не  должна  превышать
1600 мл. С этой целью необходимо иметь  набор  стерильных  инструментов,
достаточный для обнажения лучевой артерии:  скальпель,  5  -  6  зажимов
Бильрота, ножницы, иглодержатель, иглы, пинцетб а также стерильные  сал-
фетки, кутгут и шелк. Внутриартериальное переливание  особенно  показано
при угрожающем состоянии больных для предотвращения внезапной  смерти  и
при наличии признаков сердечной недостаточности: цианозе, набухании под-
кожных вен, экстрасистолии.
   Наряду с инфузиями следует проводить  обезболивание  в  виде  местной
анестезии 0,25/-0,5% раствором новокаина в область переломов по  150-200
мл, проводниковой, футлярной анестезии (см.). При переломах костей  таза
показана блокада по Школьникову (см.): введение 250-300 мл 0,25% раство-
ра новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой. Иглу вводят на 1,5-2  см
кнутри от оси подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так,  чтобы  ее
конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости.
   При шоке III-IV степени (систолическое АД ниже 60 мм рт. ст.) обезбо-
ливание следует проводить только после переливания 400-500 мл  растворов
показана тщательная иммобилизация переломов путем наложения транспортных
шин.
   При шоке III-IV степени показано одномоментное внутривенное  введение
60-90 мг преднизолона или 6-8 мг дексаметазона.
   Не следует стремиться быстро поднимать АД как можно выше.  Противопо-
казано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т.д.),  так
называемых  противошоковых  жидкостей.  Нельзя   вводить   наркотические
анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов  или  внут-
реннее кровотечение, а также при уровне систолического АД ниже 60 мм рт.
ст. при шоке 111-IV степени.  Вообще  введение  анльгетиков  длительного
действия, т.е. малоуправляемых, на месте происшествия и во время  транс-
портировки нецелесообразно. Особенно это относится к нейролептанальгети-
кам и нейролептикам. Осторожнее всего следует  относиться  к  больным  с
психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено ги-
поксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный  наркоз
(закись азота с кислородом в соотношении 2:1, метоксифлюран).
   Мероприятия во время транспортировки больного. Постоянное  внутривен-
ное вливание полиглюкина или желатиноля должно быть продолжено. При мно-
жественных травмах и шоке  III-IV  степени  пострадавшего  целесообразно
транспортировать под закисно-кислородным наркозом в  соотношении  закиси
азота и кислорода 1:1,2:1. При выраженных расстройствах дыхания (наруше-
ния его ритма, резкая одышка), а особенно при  агональном  типе  дыхания
показаны интубация трахеи и проведение искусственной  вентиляции  легких
мешком Рубена либо мешком наркозного аппарата. Если интубацию трахеи  по
каким-либо причинам осуществить невозможно, искусственное дыхание прово-
дят при помощи маски.
   Больного с тяжелой травмой необходимо как можно быстрее доста -  вить
в стационар. Если же состояние больного крайне тяжелое и  ему  предстоит
транспортировка на большое расстояние, особенно  в  сельской  местности,
спешить не следует. Желательно на месте хотя бы частично восполнить кро-
вопотерю, провести обезболивание, надужную иммобилизацию и  т.д.  Однако
при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует  произ-
вести как можно быстрее. При транспортировке больного силами  санитарной
авиации желательно, чтобы полет проходил на небольшой (250-350 м) и, что
особенно важно, постоянной высоте. Если больной интубирован или ему про-
изведена трахеостомия, перед полетом следует выпустить воздух из  надув-
ной манжетки эндотрахеальной трубки и заполнить ее изотоническим раство-
ром натрия хлорида, так как при снижении  окружающего  давления  воздуха
последняя может обтурировать трахею.
   Мероприятия в стационаре. В стационаре одним из основным  мероприятий
является  окончательная  остановка  кровотечения.  Если  диагностировано
внутреннее кровотечение, проводят немедленное оперативное  вмешательство
под эндотрахельным наркозом с внутренней и внутриартериальной  гемотрас-
фузией.
   Восполнение объема циркулирующей крови наряду с инфузией кристаллоид-
ных растворов осуществляют путем гемотрасфузии при шоке II-III степени -
не менее 75% кровопотери, а при шоке IV степени - до 100% и более. Жела-
тельно переливать кровь, заготовленную по рецептам 76,126. После перели-
вания каждых 500 мл крови вводят 10мл 10%  раствора  глюконата  кальция.
При сохраняющейся гипотонии и длительном (более 30 мин) периоде снижения
систолического АД ниже 70-80  мм  рт.  ст.  показаны  внутриартериальная
трансфузия и введение 90-180 мг преднизолона. Введение прессорных аминов
противопоказано. Гемотрансфузия не должна прекращаться сразу после  нор-
мализации АД.
   Переливание крови следует чередовать с введением 50 раствора  глюкозы
и раствора Рингера по 250-500 мл. При шоке 111-IV степени в первые 20-30
мин после поступления в стационар скорость внутривенных  инфузий  должна
быть большой - до 100 мл в 1 мин. Проводить их необходимо в крупные вены
(подключичную, бедренную) и под