ргликоном и т.п.), что  позволяет  добиться
относительно быстрого снижения АД при гипертонии, поэтому  необходимости
в эвакуации больших количеств крови обычно не возникает.
   Осложнение. Закупорка иглы тромбом. При  этой  необходимости  извлечь
иглу и прочистить ее мандреном, ввести внутривенно 0,5 мл гепарина и  10
мл 0,5% раствора новокаина.
   МАССАЖ СЕРДЦА (непрямой, наружный,  закрытый).  Показания:  внезапная
остановка сердца (асистолия), фибриляции.
   Противопоказания: множественные  переломы  ребер  в  переднем  отделе
грудной клетки, ранение сердца, обширные проникающие ранения левой поло-
вины грудной клетки, явные признаки биологической смерти (трупные пятна,
трупное окоченение).
   Техника. Эффективный массаж сердца можно проводить только в том  слу-
чае, если больной лежит на жесткой поверхности. При  проведении  массажа
на улице больного укладывают спиной на асфальт или жесткие носилки,  при
проведении массажа в помещении - на пол или длинный стол. Если остановка
сердца произошла у больного, находящегося в мягкой кровати, опускают из-
головье (убирают подушки), под спину подкладывают поднос, лист фанеры  и
т.п. Массаж сердца может быть успешным только при одновременном проведе-
нии искусственного дыхания.
   Техника. Непрямой массаж сердца, проводимый одним человеком.  Постра-
давшего укладывают на спину, запрокидывают ему голову. Платком или  мар-
лей очищают полость рта, делают 3-5 дыханий методом рот  в  рот,  рот  в
нос. Располагаются слева от больного или опускаются на колени,  если  он
лежит на полу (на земле). На нижнюю треть грудины  кладут  ладонь  левой
руки, а сверху нее - ладонь правой руки (рис. 58). Надавливают на груди-
ну достаточно сильно, чтобы она опустилась приблизительно на 5 см, затем
задерживают на мгновение в этом положении и быстро отпускают . Цикл  на-
давливание - опускание должен составлять несколько меньше секунды. Через
каждые 15 циклов делают 2 частых дыхания методом рот в  рот  или  рот  в
нос. Признаком эффекта массажа является сужение ранее расширенных  зрач-
ков, появление фибрилляции желудочков, а затем и редких сердечных сокра-
щений, восстановление спонтанного дыхания. Массаж продолжают до  полного
восстановления сердечной деятельности, появления отчетливых сердцебиений
и пульса на периферических артериях.
   Непрямой массаж сердца, проводимый бригадой СПП (врач и два  фельдше-
ра). Укладывают больного на спину, очищают  волость  рта,  запрокидывают
голову, накладывают маску и  начинают  искусственную  вентиляцию  легких
кислородом. Врач располагается слева от больного и  начинает  ритмически
надавливать на нижнюю треть грудины с частотой 60 циклов в минуту  (рис.
59). На каждые 5 циклов (надавливаний) делают  один  вдох  мешком  дыха-
тельного аппарата. Показателем правильности  массажа  является  ощущение
пульсовой волны на сонной или бедренной артерии при каждом надавливании.
Одновременно с этим вводят внутривенно одним шприцем 0,1% раствор  адре-
налина - 0,5 мл и другим шприцем - 4% раствор бикарбоната  натрия  -  40
мл. Затем, не вынимая иглы, подключают к ней одноразовую систему для пе-
реливания кровезаменителей и крови и начинают переливать 250 мл 4% раст-
вора бикарбоната натрия частыми каплями. Подключают электрокардиограф  и
кардиоскоп и начинают непрерывную запись в одном из стандартных  отведе-
ний. В трубку системы вводят 60-90  мг  (в  зависимости  от  массы  тела
больного) преднизолона. Все эти мероприятия занимают около 8-10 мин. Ес-
ли продолжается асистолия, внутрисердечно вводят 1 мл 0,1% раствора  ад-
реналина и 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Если появляются фибрилля-
ции, в вену вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Не  прерывая  непрямой
массаж сердца и искусственную вентиляцию легких, во вторую вену (на дру-
гой руке или ноге) начинают струйно переливать 400 мл 40% раствора  глю-
козы с добавлением 32 Ед инсулина. Если продолжается фибрилляция сердца,
производят дефибрилляцию. Массаж сердца прекращают только после  восста-
новления ритмичных сокращений сердца и стабилизации систолического АД на
уровне 70-80 мм рт. ст. или при отсутствии сердечных сокращений в  тече-
ние 15 мин. В пути следования продолжают искусственную вентиляцию легких
кислородом, инфузионную и кардиотоническую терапию в зависимости от  ос-
новного заболевания.
   Непрямой массаж сердца у детей. У детей грудная стенка эластична, по-
этому непрямой закрытый массаж сердца выполняют с меньшими усилиями и  с
большей эффективностью. У новорожденных  и  грудных  детей  надавливания
производят в средней трети грудины большими пальцами рук. У старших  де-
тей непрямой массаж сердца производят ладонью одной руки. В соответствии
с возрастом ребенка снижают дозы вводимых медикаментозных средств.
   Осложнения, Наиболее легкие осложнения:  гематомы  грудной  стенки  в
месте приложения рук реаш"матора; изолированные переломы одного или двух
ребер. Специального лечения эти осложнения не требуют. У пожилых пациен-
тов с ригидой грудной стенкой встречаются множественные  переломы  ребер
(см.) и даже повреждения легких с развитием закрытого пневмоторакса  же-
лудочка. Они отмечены при грубых манипуляциях,  проводимых  необученными
или малоквалифицированными людьми.
   НАРКОЗ ВНУТРИВЕННЫЙ. Термин в медицинской литературе  появился  в  то
время, когда для наркоза использовались единичные ане-
   стетики (эфир, хлороформ), в связи с чем подчеркивание пути  введения
наркотизирующих средств имело большое практическое значение.
   В настоящее время для внутривенного наркоза  используют  барбитураты:
гексенал (эвинаи-иатрий, циклобарбитал, новопан) и тиопенталнатрий (фар-
матол, интравал, пентотал-натрий,  тионан,  трапанал)  и  небарбйтуровые
препараты - гидроксидион (предион, виадрол), кетамин (кеталар),  оксибу-
тират натрия (ГОМК), пропанидид (сомбревин, эпонтол).
   Среди перечисленных неингаляционных анестетиков в  условиях  оказания
неотложной помощи наиболее применимы барбитураты  и  кетамин.  При  пра-
вильной технике применения они оказывают минимальное влияние на дизненно
важные функции организма и органы.
   Ввиду относительно слабого анальгетического эффекта барбитуратов  при
их использовании всегда целесообразно введение тех или иных  наркотичес-
ких анальгетиков. При  оптимальной  однократной  дозе  продолжительность
анестезии 15-25 мин. Применяют свежеприготовленные 0,51-2% растворы. Об-
щая доза не должна превышать 1 г. Водные растворы барбитуратов имеют ще-
лочную реакцию (не смешивать в одном шприце с  кислотами!).  В  условиях
барбитурового наркоза глоточный и гортанный рефлексы сохраняются, поэто-
му недопустимо интубировать больных без применения релаксантов.
   Следует помнить, что при тиопенталовом  наркозе  период  засыпания  и
пробуждения короче, чем при гексеналовом; кроме  того,  тиопентал-натрий
оказывает выраженное ваготоническое действие, что может вести к  возник-
новению ларинго - ибронхоспазма и повышенной саливации.
   Кетамин (5% раствор), вводимый в дозе 2 мг/кг, характеризуется  свое-
образным влиянием на центральную нервную систему. Он  вызывает  заметный
анальгетический эффект, каталепсию и длительную ретроградную амнезию без
полного выключения сознания. В отличие от всех других  средств  повышает
АД и учащает пульс. Побочные эффекты в виде ригидности  скелетных  мышц,
гиперсаливации, галлюцинаций, бреда, атаксии  плохо  поддаются  лечению.
Для их предупреждения следует сочетать кетамин с диазепамом,  дроперидо-
лом и стремиться к медленному выходу из наркоза.
   Сомбревин применяют исключительно для кратковременного наркоза;  дли-
тельность наркозного сна (ампула, содержащая 50 мг препарата) - 2-4 мин.
Повторные введения могут вызывать тяжелые аллергические. реакции, а так-
же угнетение дыхания и кровообращения.
   Показания:  кратковременные  болезненные  процедуры   и   манипуляции
(вправление вывихов, проведение иммобилизации  поврежденной  конечности,
электроимпульсная терапия и т.д.). Барбитуровый наркоз показан при  эпи-
лептическом статусе, судорожном синдромеб при столбняке,  при  передози-
ровке кокаина или новокаина и при резком психомоторном возбуждении.
   Противопоказания: шок (в исключительных случаях  возможно  применение
кетамина), выраженная сердечно-сосудистая недостаточность,  бронхиальная
астма, печеночно-почечная недостаточность, гипертермия, отягощенный  ал-
лергический анамнез.
   Техника наркоза. Для усиления наркотического  эффекта,  особенно  при
использовании барбитуратов, за 3-5 мин  до  наркоза  внутривенно  вводят
0,5-1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1%  раствора  морфина  (омнопона,
промедола).
   Наиболее оправдано применение 1-2% раствора барбитуратов,  который  в
дозе 3-5 мл вводится в вену (1 мл в течение 10 с) - биологическая проба.
Через 20-30 с указанной скоростью вводят препарат до  момента  засыпания
больного. Наркоз наступает на 30-60-й секунде без возбуждения и  продол-
жается 5-20 мин. Доза обычно не превышает 0,8 г. У детей и резко  ослаб-
ленных больных используют 0,5% раствор.
   Хирургическая стадия барбитурового наркоза  характеризуется  заметной
депрессией гемодинамики и дыханием. Степень угнетения дыхания  находится
в прямой зависимости от скорости введения барбитуратов и пропорциональна
концентрации наркотика в крови. Барбитураты угнетают деятельность  серд-
ца, снижая ударный и минутный объем в среднем на 30%, значительно  повы-
шают тонус сосудов мышечного типа и снижают тонус  периферических  сосу-
дов. Происходит перераспределение крови, неизбежно приводящее к  гипото-
нии, особенно заметной у лиц с недостаточностью компенсаторных  механиз-
мов.
   Кетамин следует вводить внутривенно (желательно в разведении на  изо-
тоническом растворе натрия хлорида) 2 мг/кг массы тела в течение  60  с.
Более быстрое введение может вызвать угнетение дыхания  и  необходимость
вспомогательной вентиляции легких. Кетамин повышает АД на 20-25%  и  за-
метно - давление спинномозговой жидкости, что необходимо  учитывать  при
наркозе у лиц с тенденцией к его повышению.
   Раствор сомбревина вводят быстро  (в  течение  20-40  с)  через  иглу
большого диаметра в дозе 5-10 мг/кг - в среднем 8-12 мл 5%  раствора;  у
пожилых и ослабленных больных дозу препарата сокращают в 1,53 раза. Нар-
коз наступает через 10-15 с после введения сомбревина;  в  этот  период,
после гипервентиляции, может наступить апноэ. АД и пульс изменяются нез-
начительно. Пробуждение наступает на 7-8-й минуте.
   Возможные осложнения. Резкое угнетение дыхания, апноэ  (особенно  при
наркозе барбитуратами и  сомбревином),  сердечно-сосудистая  недостаточ-
ность (наркоз оарбитуратами),  артериальная  гипертония  и  краниоцереб-
ральная гипертония (наркоз кетамином), длительный вторичный сон,  икота,
тошнота, рвота, потливость, повышение саливации, психическое возбуждение
(наркоз  кетамином),  крапивница,  генерализованная  эритема,  асистолия
(наркоз сомбревином).
   НАРКОЗ ЗАКИСЬЮ АЗОТА. Выраженный анальгетический эффект закиси  азота
в  подавляющем  большинстве  случаев  позволяет  не  выключать  сознание
больного, что представляет особую ценность при оказании помощи на догос-
питальном этапе. Степень обезболивающего действия закиси азота в  перес-
чете на обезболивающий эффект морфина следующая:
   20% закиси азота и 80% кислорода - 16 мг морфина
   50-60% закиси азота и 50-40% кислорода - 40-50 мг  (т.е.  25  мл  10%
раствора) морфина
   80% закиси азота в 20% кислорода - 64 мг (т.е. 6,5 мл  10%  раствора)
морфина
   Закись азота в соотношениях с кислородом 1:1-4:1 обеспечивает быстрое
насыщение больного; боль исчезает на 3-5-й минуте, что дает  возможность
быстро выбрать индивидуальную дозу, необходимую для поддержания  аналге-
зии. Вследствии высокой диффундирующей способности и низкой растворимос-
ти в плазме закись азота быстро элиминируется и пробуждение наступает на
3-6-й минуте.
   Показания. Аналгезия закисью азота показано в  целях  профилактики  и
лечения травматического шока, у больных с обширными ожогами, при функци-
ональных заболеваниях и повреждениях нервной системы, бронхиальной  аст-
ме, почечной колике, у больных с гинекологической патологией. С  хорошим
эффектом закись азота применяется для снятия болей при инфаркте миокарда
и стенокардии, когда другие средства оказываются неэффективными.
   Противопоказания: относительные противопоказания - кровотечение, ане-
мия, выраженная сердечная недостаточность, значительная дыхательная  не-
достаточность, преклонный возраст больных.
   Техника наркоза. Перед проведением каждой анестезии врач лично обязан
проверить состояние баллонов и запас газов.  Следует  учитывать,  что  в
баллоне закись азота находится в жидком состоянии, и по мере ее расходо-
вания давление практически остается постоянным, резко падает  только  на
исходе запаса газа; поэтому количество закиси азота в баллоне  определя-
ется только путем взвешивания. Запас кислорода определяется по  давлению
газа в баллоне.
   В баллонах над уровнем жидкой закиси азота обычно образуется  газовая
подушка, в которой содержится часть примесей (окисляющие вещества,  азот
и др.), поэтому перед началом обезболивания  необходимо  выпустить  нес-
колько литров газа в атмосферу. Если для баллона  с  закисью  азота  ис-
пользуется обычный ("замерзающий") редуктор, в зимнее время его  необхо-
димо отогреть грелкой.
   В настоящее время наиболее часто используются два  способа  насыщения
больного закисью азота: 1) вдыхания чистой закиси азота до момента утра-
ты сознания с последующим подключением кислорода; 2) подача газонаркоти-
ческой смеси закиси азота и кислорода в соотношении  1:1  с  последующим
изменением этих соотношений. При проведении обезболивания у пострадавших
в состоянии шока, у ослабленных больных, у лиц  пожилого  и  старческого
возраста ингаляцию целесообразно начинать с воздушно-кислородной  смеси,
и после адаптации больного постепенно переводить его на дыхание кислоро-
дом; только после этого медленно добавляют в поток закись азота. Аналге-
зия у этого контингента больных, как правило, наступает при концентрации
закиси азота в газокислородной смеси в 50-70%. Молодые, физически  креп-
кие люди несколько хуже поддаются обезболиванию закисью азота; у них при
засыпании возможно возбуждение.
   В самом начале аналгезии закисью азота все рефлексы несколько повыша-
ются. Поэтому перед началом обезболивания для больного  необходимо  соз-
дать спокойную обстановку и до наступления аналгезии прекратить проведе-
ние любых манипуляций, требующих контакта с больным.
   При использовании 50-80% закиси азота аналгезия  наступает  на  2-5-й
минуте. Больные остаются спокойными, релаксация мышц отсутствует, часто-
та дыхания достигает 20-28 в 1 мин, показатели  гемодинамики  изменяются
незначительно, словесный контакт с больными сохраняется, у отдельных лиц
сохраняется и тактильная чувствительность. По мере увеличения концентра-
ции закиси азота аналгезия уСиливаетсяб но может наступить утрата созна-
ния - наркоз, которому предшествует стадия возбужденияб чего в  условиях
оказания неотложной помощи допускать нежелательно.
   Применение закиси азота позволяет  в  любое  время  вывести  больного
из-под действия этого препарата и проводить  дальнейшее  наблюдение  или
обследование без "прикрывающего" влияния препарата, что  особенно  ценно
для врачей стационара при обезболивании у лиц с хирургической  патологи-
ей.
   Передозировать закись азота в истинном смысле этого слова невозможно,
так как это вещество нетоксично. Однако при углублении анастезии возмож-
но наступление резкого возбуждения со всеми вытекающими последствиями, а
при применении низкой концентрации кислорода (менее 20%) неизбежно  нас-
тупает гипоксия.
   НЕЙРОЛЕПТАНАЛГБЗИЯ (НЛА). Характеризуется  потерей  болевой  чувстви-
тельности при сохраненном сознании и безразличии к окружающему. Это сос-
тояние вызывается сочетанным внутренним  введением  аналгетика  (морфин,
промедол, фентанил) и нейролептического вещества - дроперидола. НЛА поз-
воляет выполнять различные болезненные манипуляции вплоть до хирургичес-
ких вмешательств, хотя больные при  этом  способны  выполнять  отдельные
указания врача. Характерными особенностями этого метода являются:  свое-
образное  состояние  психического  покоя,  выраженная  аналгезия,   ста-
бильность показателей дыхания и гемодинамики, относительно легкая управ-
ляемость. Для НЛА наиболее часто используют фентанил (0,005% раствор)  и
дроперидол (0,25% раствор) в объемном сочетании 1:1.  Как  правило,  эти
препараты вводят в одном шприце или в виде готовой смеси, называемой та-
ламоналом.
   Показания. Купирование болевого синдрома при шоке, инфаркте  миокарда
и у больных с тяжелыми приступами стенокардии, неукротимой рвотой,  пси-
хомоторным возбуждением, а также для купирования отека легких (при  нор-
мальном АД!). В ряде случаев в результате  дробного  введения  небольших
доз дроперидола (2,5-5 мг) удается добиться эффекта при лечении астмати-
ческого приступа при  бронхиальной  астме.  Можно  использовать  отрица-
тельное батмотропное действие дроперидола (способность снижать  чувстви-
тельность альфа-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам) при лечении
гипертонического криза.
   Противопоказания: органические заболевания ЦНС (особенно с  экстрапи-
рамидными нарушениями). С осторожностью следует применять  дроперидол  у
больных длительное время лечившихся гипотензивными средствами  (возможно
резкое снижение АД); для применения наркотических анальгетиков  противо-
показаниями являются черепно-мозговая травма, травма органов  грудной  и
брюшной полости, обструкция дыхательных  путей,  отравление  веществами,
угнетающими дыхание, хроническое легочное сердце, отягощенный аллерголо-
гический анамнез, отек мозга различного генеза, беременность, роды.
   Техника. Существует два пути введения препаратов -  внутримышечный  и
внутривенный. В первом случае в одном шприце больному, масса тела  кото-
рого около 60 кг, вводят 3-5 мл таламонала и 0,5 мг атропина. Во  втором
варианте - в шприце вместимостью 20 мл набирают 2 мл 0,5% раствора  дро-
перидола и такой же объем какого-либо анальгетика (2% раствор промедола,
1% раствор морфина или 0,005% раствор фентанила) и 10-15 мл  изотоничес-
кого раствора хлорида натрия. Указанную смесь  вводят  медленно  (11/2-2
мин) внутривенно. Основное внимание уделяют сохранению адекватной венти-
ляции, что регулируется скоростью введения препаратов (при урежении  ды-
хания до 14-12 в 1 мин введение временно прекращают).
   Ооезболивание наступает на 3-5-й минуте и сохраняется в течение 20-30
мин. Для пролонгирования терапевтического эффекта, например при инфаркте
миокарда, в последующем с интервалом 10-15 мин можно ввести еще  3-5  мл
таламонала внутривенно или внутримышечно.
   При резком психомоторном возбуждении или неукротимой рвоте внутривен-
но вводят лишь дроперидол в разведении (2 мл 0,5% раствора в 10 мл  изо-
тонического раствора хлорида натрия).
   Для усиления эффекта НЛА целесообразно сочетать с закисно-кислородно-
йаналгезией (N2(H021:1-2:1).
   Осложнения. При  соблюдении  дозировок  и  техники,  гемодинамические
растройства возникают редко, а нарушение внешнего дыхания  (гиповентиля-
ция, брадипноэ, апноэ) можно легко купировать благодаря применению вспо-
могательной или управляемой вентиляции. При погрешности в  технике  воз-
можны осложнения, обусловленные как применением анальгетиковб так и ней-
ролептика.
   Дроперидол может вызвать гипотонию у лиц, длительно получавших  сосу-
дорасширяющие средства, асистолию  вследствие  значительной  вазоплегии,
гиперкинезы мускулатуры лица и конечностей, иногда тризм.
   Наркотические анальгетики могут привести к депрессии дыхания,  ригид-
ности мышц грудной клетки, повышению тонуса гладкой мускулатуры  бронхов
и сфинктеров мочевого и желчного пузыря,  возбуждению  рвот