ивенным капельным введением 1 мл 0,2% раствора  норадрена-
лина внутривенно медленно, 1 мл 1% раствора мезатона в 400  мл  изотони-
ческого раствора натрия хлорида или же 50 мг (10 мг 0,5% раствора) допа-
мина внутривенно капельно в 250 мл изотонического раствора натрия хлори-
да, вводят плазмозамещающие растворы.
   Госпитализация во всех случаях - экстренная в стационары,  оснащенные
дыхательной аппаратурой. Во время транспортировки  необходимо  поддержи-
вать вентиляцию легких.
   ДЫХАНИЕ ШУМНОЕ (НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ). Шумное ды-
хание возникает в случаях нарушения ритма и глубины  дыхания  (см.)  или
при нарушении проходимости дыхательных путей. При поражении верхнего от-
дела дыхательных путей (гортань, трахея) наблюдается стенотическое дыха-
ние с затрудненным вдохом - инспираторная одышка. При резкой степени су-
жения просвета верхних дыхательных  путей  опухолевым  образованием  или
воспалительной реакцией возникает слышимое на расстоянии шумное  свистя-
щее стридорозное дыхание. Порой оно может носить приступообразный харак-
тер; так, оно появляется при опухоли трахеи, баллотирующей на ножке. При
бронхиальной астме также может возникнуть слышимое на расстоянии  шумное
дыхание вследствие обструкции бронхов. В типичных случаях одышка  бывает
экспираторной, для которой характерен удлиненный  выдох.  При  обратимых
изменениях бронхиальной проходимости нормальное дыхание может быть восс-
тановлено с помощью лечебных мероприятий (горячее питье, горчичники, ес-
ли нет признаков кровотечения; бронхолитики, муколитики, противовоспали-
тельные средства). При стойких нарушениях проходимости воздухоносных пу-
тей (опухолевые и рубцовые процессы в дыхательных  путях  и  прилегающих
тканях, инородные тела) требуется оперативное вмешательство для  предуп-
реждения угрожающей асфиксии. Патологические процессы,  сопровождающиеся
нарушением проходимости дыхательных путей, могут  осложниться  развитием
ателектаза с последующей пневмонией.
   Гриппозная бронхопневмония. Тяжелое течение гриппа может  осложниться
бронхопневмонией. Чаще возбудителем бронхопневмонии при гриппе  является
стафилококк.  В  клинической  картине  преобладают  общеинтоксикационные
симптомы,  лихорадка,  общая   слабость.   Сухой   кашель,   возникающий
вследствие трахеооронхита, с присоединением пневмонии меняет свой харак-
тер. Прогностически неблагоприятным является кровохарканье. К  серьезным
осложнениям гриппа относится геморрагическая пневмония.
   Бронхиальная астма. Расстройства дыхания при бронхиальной астме  воз-
никают вследствие нарушения бронхиальной проходимости (см. Удушье).
   Опухоли трахеи и бронхов. При опухолях трахеи  или  главных  бронхов,
закрывающих просвет воздухоносных путей, развивается стридорозное  дыха-
ние. При значительном закрытии просвета  трахеи  опухолью  может  наблю-
даться клокочущее дыхание; влажные булькающие хрипы выслушиваются у  рта
больного. Беспокоит мучительный кашель, мокрота отходит в скудном  коли-
честве. При полном закрытии просвета возникает асфиксия. Опухоль крупно-
го бронха препятствует отхождению  секрета,  поэтому  в  соответствующем
участке легкого выслушивается большое количество крупнопузырчатых  влаж-
ных хрипов. При полной обтурации просвета  бронха  опухолью  развивается
ателектаз доли или всего легкого  в  зависимости  от  уровня  поражения.
Иногда опухоль растет на ножке, при перемене положения тела больной  от-
мечает затруднение дыхания. В ряде случаев больные принимают характерное
положение (коленно-локтевое или, напротив, избегают наклона туловища), в
котором отмечают свободное дыхание. Бронхорасширяющая терапия не  прино-
сит успеха. При развитии асфиксии может потребоваться проведение  трахе-
остомии, искусственной вентиляции легких.
   Инородные тела трахеи и бронхов. При попадании инородных тел в трахею
или бронхи нарушение дыхания развивается внезапно. Появляется стридороз-
ное дыхание, при больших размерах инородного тела развивается  асфиксия.
Аспирация инородных тел наступает при рвоте, особенно в состоянии  алко-
гольного опьянения; может произойти аспирация крови при кровотечениях из
верхних дыхательных путей, носовых кровотечениях, кровотечении из  пище-
вода и желудка. Инородные тела (пуговицы, наперстки, монеты и т.д.) чаще
аспирируются детьми. Полная закупорка бронха вызывает ателектаз  сегмен-
та, доли, всего легкого (в зависимости от калибна бронха). Присоединение
инфекции нередко приводит к развитию перифокальной пневмонии.  При  ате-
лектазе доли исчезают дыхательные шумы при аскультации, наблюдаются при-
тупление перкуторного звука, отставание соответствующей половины грудной
клетки при дыхании. Для  уточнения  диагноза  необходима  рентгеноскопия
грудной клетки.
   Медиастинальный синдром. Развивается при сдавлении стенок трахеи  или
главных бронхов опухолевым процессом, увеличенными лимфатическими узлами
или в результате смещения средостения. Сдавление и деформация  трахеи  и
бронхов ведут к сужению просвета дыхательных путей, вызывают нарастающую
одышку, которая принимает временами астматический характер,  сопровожда-
ясь удушливым кашлем и цианозом. При выраженной степени сдавления  брон-
хов нарастающая одышка и цианоз  сочетаются  с  отставанием  дыхательных
движений соответствующей половины грудной клетки и развитием в последую-
щем ателектазе легкого. В поздних стадиях медиастинального синдрома  по-
являются симптомы сдавления  кровеносных  сосудов  средостения  (синдром
верхней полой вены), симптомы сдавления возвратного нерва (изменение го-
лоса вплоть до афонии), а также сдавление пищевода.
   Неотложная помощь. При попадании инородных тел в дыхательные пути не-
обходима срочная госпитализация для их удаления. При попадании  в  дыха-
тельный тракт крови, рвотных масс и др. и развитии  асфиксии  производят
интубацию с последующим отсасыванием этих жидких масс. При необходимости
больного переводят на искусственную вентиляцию легких через  интубацион-
ную трубку или трахеостому по показаниям  (см.  Асфиксия).  При  бронхо-
обструктивном синдроме  показано  введение  бронхолитических  средств  -
10-15 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно струйно с 10 мл изотоничес-
кого раствора натрия хлорида или капельно на 200 мл  того  же  раствора.
При наличии инфекции показана антибиотикотерапия с учетом вида высеянной
микрофлоры. При отсутствии данных о возбудителе лечение начинают с  бен-
зилпенициллина (30000-500000 ЕД 6 раз в день) или полусинтетических  пе-
нициллинов (ампициллин по 0,5 г через каждые 6 ч, оксациллин  по  0,5  г
через каждые 6 ч, ампиокс по 0,5 г через каждые 6 ч) или цепорина по 0,5
г через каждые 6 и или гентамицина из расчета 2,4-3,2 мг/(кг/сут) за 2-3
введения. При гриппозной бронхопневмонии нужна оксигенотерапия. Для  по-
вышения активности иммунной системы назначают противогриппозный или про-
тивостафилококковый иммуноглобулин. При осложнениях гриппозной  пневонии
(отек легких,  падение  АД)  показаны  кортикостероиды  (преднизолон  по
90-120 мг внутривенно капельно, дексаметазон по 8-12  мг,  гидрокортизон
по 100-150 мг). При опухолях в трахее и бронхах, рубцовом сужении  дыха-
тельных путей, медиастинальном синдроме  нарушения  духания  развиваются
постепенно и требуют планового хирургического лечения.
   Госпитализация. При попадании инородных тел в дыхательные пути  сроч-
ная госпитализация. Госпитализации  подлежат  больные  с  некупирующимся
приступом бронхиальной астмы. Нуждаются в госпитализации и больные  ост-
рым трахеобронхитом с признаками дыхательной недостаточности и  выражен-
ным бронхообструктивным синдромом, а также больные  гриппозной  бронхоп-
невмонией.
   НАРУШЕНИЯ РИТМА И ГЛУБИНЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ. Эти нарушения  харак-
теризуются появлением пауз в  дыхании,  изменением  глубины  дыхательных
движений. Причинами могут быть: 1)  аморальные  влияния  на  дыхательный
центр, связанные с накоплением в крови недоокисленных продуктов  обмена,
явления гипоксии и гиперкапнии, обусловленные острыми  нарушениями  сис-
темного кровообращения и вентиляционной функции  легких,  эндогенными  и
экзогенными интоксикациями (тяжелые заболевания печени, сахарный диабет,
отравления); 2) реактивно-воспалительный отек клеток ретикулярной форма-
ции (черепно-мозговая травма, сдавление стволовой части  головного  моз-
га); 3) первичное поражение дыхательного центра вирусной инфекцией  (эн-
цефаломиелиты стволовой  локализации);  4)  нарушение  кровообращения  в
стволовой части мозга (спазм сосудов мозга,  тромбоэмболии,  кровоизлия-
ния).
   Дыхание Биота - форма периодического дыхания, характеризующаяся чере-
дованием равномерных ритмических дыхательных движений и  длительных  (до
полуминуты и больше) пауз. Наблюдается при органических поражениях  моз-
га, расстройствах кровообращения, интоксикациях, шоке. Может развиваться
также при первичном поражении  дыхательного  центра  вирусной  инфекцией
(энцефаломиелиты стволовой локализации). Нередко дыхание Биота отмечает-
ся при туберкулезном менингите.
   Дыхание Чейна-Стокса. При этом виде расстройства дыхания волнообразно
нарастает и уменьшается амплитуда и частоты дыхательных движений. Возни-
кают паузы в дыхательных движениях. После паузы длительностью  несколько
секунд следуют редкие дыхательные движения, сначала поверхностные, потом
углубляющиеся и учащающиеся; достигнув  максимальной  силы,  дыхательные
движения становятся менее глубокими и урежаются, а после паузы учащаются
вновь. Дыхание Чейна-Стокса обычно отмечается при пониженной возбудимос-
ти дыхательного центра в связи с поражением центральной нервной системы,
расстройствами кровообращения в стволе головного  мозга,  эндогенными  и
экзогенными интоксикациями, отравлениями; при уремической  или  диабети-
ческой коме, при отравлениях  опиатами,  этиловым  алкоголем,  ацетоном,
барбитуратами и другими веществами. Дыхание Чейна-Стокса  может  возник-
нуть при резком повышении внутричерепного давления (травма мозга,  сдав-
ление головного мозга опухолью), при астматическом статусе, когда в  ре-
зультате нарушения легочной вентиляции  развивается  гипоксическо-гипер-
капническая кома.
   Дыхание Куссмауля  характеризуется  ритмичными  редкими  дыхательными
циклами, глубоким шумным вдохом и  усиленным  выдохом.  Наблюдается  при
крайне тяжелом состоянии (печеночная, уремическая, диабетическая  кома),
йри отравлении метиловым спиртом (см. Отравления) или при других заболе-
ваниях, приводящих к ацидозу. Как правило, больные с дыханием  Куссмауля
находятся в коматозном состоянии. При диабетической коме дыхание Куссма-
уля появляется на фоне эксикоза, кожа у этих больных сухая; собранная  в
складку, она с трудом расправляется. Могут наблюдаться трофические изме-
нения на ногах, расчесы, отмечаются гипотония глазных яблок, запах  аце-
тона изо рта. Температура субнормальная, АД снижено, сознание отсутству-
ет. Нередко окружающие указывают, что больной лечился по поводу сахарно-
го диабета. При уремической коме дыхание Куссмауля встречается реже, ча-
ще бывает дыхание Чейна-Стокса. Уремическая кома развивается медленно. В
анамнезе имеются указания на почечную патологию.  При  уремической  коме
сознание отсутствует, кожа сухая, бледная, с расчесами и беловатым нале-
том, выдыхаемый воздух имеет запах аммиака (запах  мочи).  АД  повышено,
пульс напряжен, мышечный тонус и сухожильные  рефлексы  повышены,  часто
отмечаются фибриллярные мышечные подергивания.
   Тахипноэ - частое поверхностное дыхание, приводящее к  гиповентиляции
и функциональной недостаточности внешнего дыхания. Развивается  тахипноэ
в результате нарушения газообмена с накоплением в  крови  углекислоты  и
уменьшением содержания в  ней  кислорода.  Уменьшается  амплитуда  дыха-
тельных движений, а развивающееся компенсаторное учащение дыхания не мо-
жет ликвидировать возникающую дыхательную недостаточность. Тахипноэ  вы-
зывают: 1) обширные поражения органов дыхания воспалительного и невоспа-
лительного происхождения (острые пневмонии, экссудативный плеврит, спон-
танный пневмоторакс, диффузный пневмосклероз и др.), которые приводят  к
выключению из дыхательной функции значительной части легкого; 2) тромбо-
эмболия легочной артерии; 3) заболевания,  сопровождающиеся  недостаточ-
ностью кровообращения; 4) выраженная анемия; 5)  высокая  лихорадка;  6)
торпидная фаза шока; 7) неврологические заболевания, приводящие к  повы-
шению внутричерепного давления; 8) истерия, сопровождающаяся частым  по-
верхностным дыханием; 9) ботулизм (см.).
   Брадипноэ - урежение дыхательных движений до 10-12 в 1 мин.  Обуслов-
лено угнетением дыхательного центра или понижением его возбудимости при:
1) тяжелых заболеваниях головного мозга и его оболочек (нарушение цереб-
рального кровообращения, отек мозга, повышение внутричерепного  давления
в связи с наличием опухоли, абсцесс мозга, травмы головного мозга,  пер-
вичное поражение дыхательного центра специфической инфекцией - энцефало-
миелиты стволовой локализации); 2) интоксикация (уремия, печеночная  ко-
ма, инфекционные заболевания, отравления бароитуратами, морфином,  алко-
голем); 3) затруднениях для поступления воздуха в дыхательные пути (пре-
пятствие в дыхательных путях или их сужение).
   Неотложная помощь включает комплекс лечебных мероприятий.  направлен-
ных на устранение основного заболевания.
   Госпитализация. При появлении нарушений ритма дыхания и глубины дыха-
тельных движений вопрос о госпитализации решается с учетом основного за-
болевания и общего состояния больного.
   ДЫХАНИЯ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ
   КРУП. Острое воспаление гортани и трахеи различной этиологии,  ослож-
няющееся затруднением дыхания, обозначается как круп.  Различают  истин-
ный, дифтерийный, и ложный, вызываемый  другой  инфекцией,  круп  (корь,
грипп, парагрипп, скарлатина). В связи с  массовой  иммунизацией  против
дифтерии истинный круп встречается редко, а ложный - относительно часто.
В развитии стенотического дыхания имеет значение отек слизистой оболочки
гортани (от голосовых связок до трахеи) и рефлекторный спазм мышц. Скоп-
ление воспалительного экссудата в голосовой щели, фибринозные наложения,
корки, слизь уменьшают просвет дыхательных путей вплоть  до  обструкции.
Наиболее тяжело с быстрым прогрессированием стеноза заболевание протека-
ет у детей 1 - 3 лет жизни.
   В зависимости от выраженности сужения просвета гортани различают сте-
ноз (круп) 1, II и III степени. Стеноз 1 степени (компенсированный): ох-
рипший голос, в покое дыхание ровное, при возбуждении  приступа  стеноза
нерезко выражен (незначительное втяжение яремной ямки и податливых  мест
грудной клетки), кислотно-основное состояние и Р02 крови в пределах нор-
мы. Стеноз II степени  (субкомпенсированный):  дети  возбуждены,  стеноз
значительный, дыхание шумное, в акте  дыхания  участвует  вся  вспомога-
тельная мускулатура, выражено западение податливых мест грудной  клетки,
трепетание крыльев носа; кожные покровы ярко-красного цвета, затем появ-
ляется небольшой цианоз, пульс частый, напряженный;  показатели  кислот-
но-основного состояния в пределах нормы, иноща бывает  субкомпенсирован-
ный метаболический или смешанный ацидоз. Стеноз III степени (декомпенси-
рованный): дети возбуждены или заторможены, резко  выраженный  стеноз  с
шумным, слышным на расстоянии дыханием, цианоз носогубного треугольника,
липкий холодный пот, тахикардия, расширение границ сердца, признаки зас-
тойных явлений в малом круге кровообращения, зрачки расширены,  на  лице
страх, кашель лающий, грубый, усиливается и учащается при  беспокойстве;
развивается смешанный респираторный и метаболический ацидоз, гипоксемия,
которая становится более выраженной в случаях нисходящего  гнойного  ла-
ринготрахеобронхита или в связи с присоединившейся пневмонией. При прог-
рессировании процесса наступает асфиксия, что иногда выделяется  как  IV
степень стеноза. У детей раннего возраста круп  1  степени  может  очень
быстро перейти в круп II-III степени.
   Дифференциальный диагноз. Диагностика крупа в типичных случаях не вы-
зывает трудностей. Однако у детей, особенно  раннего  возраста,  следует
дифференцировать с заглоточным абсцессом и назофарингитом,  при  которых
хотя вдох и затруднен, но голос остается звонким и  нет  лающего  кашля.
Дыхание не стенотическое, а храпящее. Кроме того, при  заглоточном  абс-
цессе у больного запрокинута голова из-за боли, глотание затруднено. Ди-
агноз заглоточного абсцесса подтверждается обнаружением  выпячивания  на
задней стенке глотки. Иногда астматическое состояние неправильно  расце-
нивается как круп. Однако при внимательном осмотре обнаруживается основ-
ной дифференциально-диагностический критерий при этих состояниях: стено-
тическое дыхание при крупе (затруднен вдох) и экспираторная одышка (зат-
руднен выдох) при бронхиальной астме.
   Инородные тела в гортани, трахее и  бронхах  могут  вызвать  развитие
стеноза, симулируя круп. Стеноз  при  крупе  развивается,  как  правило,
ночью, ему предшествует респираторная инфекция, лихорадка, нередки реци-
дивы. При инородных телах дыхательных путей кашель приступообразный, а в
промежутках стеноз клинически не проявляется. При наличии баллотирующего
инородного тела в трахее периодически наступают приступы сильного  кашля
с удушьем, покраснением или цианозом лица, мокрота может  иметь  примесь
крови. При попадании инородного тела в бронхи чаще  обтурируется  правый
бронх.
   Необходимо исключить папилломатоз гортани, который может  привести  к
стенозу. Заболевание развивается медленно,  осиплость  голоса  нарастает
постепенно (иногда годы).
   Дифтерийный круп имеет ряд отличительных признаков, которые представ-
лены в табл. 9.
   Неотложная помощь и лечение крупа всегда комплексное и  прежде  всего
направлено на восстановление проходимости дыхательных путей и устранение
гипоксии. Необходимо организовать правильный уход и режим ребенка.  Сле-
дует попытаться снять или уменьшить явления стеноза с помощь рефлекторно
отвлекающих процедур. Хорошее действие  оказывают  общая  горячая  ванна
продолжительностью до 5-7 мин (температура воды обычно до 38-39 ёС)  или
ножные ванны с горчицей. После ванны ребенка необходимо  укутать,  чтобы
сохранить тепло и расширить кожные сосуды. При высокой температуре  тела
(выше 37,5 ёС) ванну не делают. Иногда эффект достигается  горчичниками,
их можно ставить до 3-4 раз в сутки. Рекомендуется теплое щелочное питье
(молоко в сочетании с гидрокарбонатом натрия или минеральной водой  типа
боржоми). Показаны щелочные (2 чайные ложки гидрокарбоната натрия на 1 л
воды) и паровые ингаляции, которые повторяют каждые 3 ч. Появление более
мягкого кашля свидетельствует об  эффективности  проведенной  процедуры.
Назначается пипольфен (дипразин) 0,008-0,01 г на прием детям до 6 лет  и
по 0,012-0,015 г детям старше 6 лет 2-4 раза в  день  или  внутримышечно
0,5-1 мл 2,5% раствора. Можно вводить внутримышечно 1% раствор димедрола
в дозах детям до 6 мес - 0,002 г (0,2 мл), 712 мес - 0,005 г  (0,5  мл),
1-2 лет - 0,007 г (0,7 мл), 3-9 лет - 0,01 г (1 мл), 10-14 лет - 0,02  г
(2 мл) до 3 раз в день или 2% раствор супрастина:  детям  до  1  года  -
0,005 г (0,25 мл), 1-2 лет - 0,006  г  (0,3  мл),  3-4  лет  -  0,008  г
(0,4мл), 5-6 лет-0,01г (0,5 мл), 7-9 лет0,015 г (0,75 мл), 10-14  лет  -
0,02 г (1 мл). Этих мероприятий, как правило,  достаточно  для  оказания
неотложной помощи при стенозе гортани 1 степени.
   При стенозе гортани II степени также применяют отвлекающие процедуры,
перечисленные выше. Кроме того, проводят дегидратационную терапию (внут-
ривенное введение 20% раствора глюкозы, 10% раствора  глюконата  кальция
от 1 до 5 мл и 2,4% раствора эуфиллина внутривенно: детям до  1  года  -
0,3-0,4 мл, 1-2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - 1 мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет  -
3 мл, 10-14 лет - 5 мл 2-3 раза в день), сочетающуюся с теплым питьем