- пункция коленного сустава (см.).
   Повреждения связочного аппарата коленного сустава. В быту  происходит
при "подворачивании" ноги в коленном суставе, в спорте при падении парт-
нера на прямую ногу, прыжках с большой высоты и т.п.
   Симптомы. Помимо боли, в суставе отмечается избыточное отведение  го-
лени кнаружи (при повреждении внутренней боковой  связки),  кнутри  (при
повреждении наружной боковой связки). Эти симптомы проверяют на разогну-
том суставе. При повреждении передней крестообразной связки  наблюдается
симптом "переднего выдвижного ящика": ногу сгибают в колене  под  прямым
углом и обеими руками подают голень кпереди. Если связка повреждена, от-
мечается избыточное смещение  голени  кпереди.  Для  повреждения  задней
крестообразной связки характерен симптом "заднего выдвижного ящика". При
отрыве собственной связки надколенника последний смещается кверху, опре-
деляется дефект связки.
   Неотложная помощь. Иммобилизация коленного сустава  транспортной  ши-
ной.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   Переломы надколенника - относительно частая травма,  возникающая  при
падении на коленный сустав с ударом надколенником по твердой поверхности
(асфальт, лед, пол в квартире и т.д.). Одновременно  нередко  происходит
разрыв бокового сухожильного растяженияб благодаря чему верхний  отломок
надколенника смещается кверху.
   Симптомы. Коленный сустав увеличен в объеме, отмечается боль в перед-
нем отделе сустава, там же  нередко  определяются  ссадины  и  гематома.
Пальпаторно можно выявить дефект между отломками надколенника.
   Неотложная помощь. Коленный сустав  иммобилизуют  транспортной  шиной
(рис. 48), вводят обезболивающие средства (40%  раствор  анальгина  -  1
мл).
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   При задержке госпитализации необходимо произвести  пункцию  коленного
сустава (см.) и удалить излившуюся в сустав кровь.
   Вывих голени возникает в результате приложения большой силы. Типичная
ситуация - сдавление бампером автомобиля, внутриавтомо  бильные  травмы.
Во всех случаях бедро пострадавшего оказывается фиксированным, а  голень
относительно свободна. При вывихах происходит  разрыв  связок  коленного
сустава, возможно повреждение подколенной артерии, малоберцового нерва.
   Симптомы. Ступенеооразная деформация в коленном суставе, сильная боль
в суставе, нередко гемартроз. При сдавлении  подколенных  сосудов  стопа
бледная, холодная, пульсация тыльной артерии стопы отсутствет. При трав-
ме малоберцового нерва стопа свисает ("конская стопа"), активное тыльное
разгибание невозможно, кожная чувствительность нарушена на  стопе  между
первой и второй плюсневыми крстями.
   Диагноз ставят с учетом  механизма  травмы,  характерной  деформации.
Обязательно проверяют пульсацию на тыле стопы и  у  внутренней  лодыжки,
возможность тыльного разгибания стопы.
   Лечение. Коленный сустав иммобилизуют транспортной шиной, вводят под-
кожно обезболивающие средства (50% раствор анальгина - 2 мл),  1  мл  2%
раствора морфина. При наличии шока - противошоковая терапия.
   Госпитализация в травматологическое отделение. При подозрении на пов-
реждение подколенных сосудов лучше направить больного в  многопрофильный
стационар, где, помимо травматологов, имеются и сосудистые хирурги.
   При задержке госпитализации и необходимо вправить вывих.  За  полчаса
до вправления подкожно вводят 1 мл 10% раствора морфина и  0,5  мл  0,1%
раствора атропина. Пострадавшего укладывают на спину. В коленный  сустав
путем пункции (см.) вводят 30 мл 10%  раствора  новокаина.  Через  10-15
мин, когда будет достигнуто обезболивание, помощники производят  тракта-
цию за стопу. Врач фиксирует одной рукой бедро,  другой  смещает  голень
кпереди (при заднем вывихе), кзади (при  переднем  вывихе),  кнутри  или
кнаружи (при боковых вывихах). После вправления - фиксация задней  шиной
от верхней трети бедра до концов пальцев.
   Переломы мыщелков бедра представляют собой серьезную травму коленного
сустава. Нередко возникают при автомобильных травмах, падении  с  высоты
на пол, у грузных людей - при подворачивании ноги  в  коленном  суставе.
Различают изолированные переломы мыщелков. Т - и Vобразные переломы обо-
их мещелков.
   При надмыщелковых переломах бедра может произойти повреждение  подко-
ленных артерий и вен.
   Симптомы. Резкая боль в коленном суставе. Его объем значительно  уве-
личен. Сустав деформирован за счет гемартроза и смещения отломков. Осто-
рожная попытка пассивных движений в суставе вызывает резкую боль, иногда
крепитацию отломков. Выражена патологическая подвижность в суставе.  При
травме сосудисто-нервного пучка - признаки ишемии голени и стопы, невро-
логические расстройства.
   Диагноз устанавливают на основании данных  анамнеза,  наличия  резкой
боли, крепитации и патологической подвижности движений. Дифференцировать
необходимо от разрыва  связок  сустава,  при  котором  боль  значительно
меньше; отсутствует крепитация отломков, патологическая  подвижность  не
столь велика и возможна только в одну сторону (например,  кнутри  -  при
повреждении наружной боковой связки).
   Неотложная помощь. Иммобилизация коленного сустава пневматической или
лестничной шиной, обезболивающие средства (50% раствор анальгина - 2 мл,
2% раствор омнопона - 1 мл). При наличии шока -  противошоковая  трансфу
знойная терапия.
   Госпитализация. Транспортировка в положении лежа на носилках в  трав-
матологическое отделение.
   Перелом мыщелков большеберцовой кости. Механизм  травмы:  падение  на
ноги, подворачивание ноги в коленном суставе, сильный удар  по  наружной
или внутренней стороне коленного сустава, падение  тяжести  на  коленный
сустав.
   Симптомы. При переломах  со  смещением  возникает  варусная  (перелом
внутреннего мыщелка) или вальгусная (перелом наружного мыщелка) деформа-
ция коленного сустава, гемартроз, ограничение функции сустава. Для пере-
ломов без смещения характерны боль в области коленного сустава, особенно
при нагрузке по оси конечности, гемартроз,  избыточная  боковая  подвиж-
ность голени.
   Диагноз при переломах со смещением нетруден. В остальных случаях ста-
вят предположительно. В отличие от разрыва боковых связок коленного сус-
тава при переломах обнаруживают гематому и ссадины  в  месте  приложения
травмирующей силы, гемартроз; иногда можно ощущать крепитацию отломков.
   Неотложная помощь такая же, как при переломах надколенника (см.).
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНИ, ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ. Переломы  диафиза
костей голени. Чаще происходит перелом обеих костей голени, реже  только
одной (большеберцовой  или  малоберцовой)  Механизм  травмы  как  прямой
(сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и  неп-
рямой (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом  случае
возникают поперечные переломы, во втором - косые и винтообразные. Неред-
ки оскольчатые переломы.
   Симптомы. При переломах со смещением отломков отмечаются деформация и
укорочение голени, грубая патологическая подвижность,  боль,  крепитация
отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может.
   Диагноз несложен при переломах обеих костей и смещения отломков и ус-
танавливается на основании типичных признаков перелома. Однако если име-
ется перелом только большеберцовой кости, а малоберцовая цела,  то  воз-
можны ошибки. В этих случаях форма голени меняется мало,  сольной  может
поднять ногу. Признаком перелома служит локальная боль в месте  перелома
кости, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в
месте перелома при осторожном поколачивании по пятке. Там же можно  про-
щупать утолщение вследствие гематомы. Сосудисто-нервный пучок  поврежда-
ется редко и почти исключительно при открытых переломах  или  длительных
сдавлениях.
   Неотложная помощь. Переломы диффафиза голени  подлежат  обязательному
шинированию лестничными шинами (рис. 49), шинами ЦИТО или надувными. Ши-
ну накладывают от верхней трети бедра до конца пальцев стопы. Вводят 50%
раствор анальгина - 2 мл или 2% раствор промедола 1мл.
   Госпитализация. Транспортировка лежа на носилках в травматологическое
отделение.
   Повреждения голеностопного сустава и стопы. Больные с этими поврежде-
ниями составляют наиболее крупный контингент больных с травмами.  В  по-
рядке убывания по частоте пострадавшие распределяются следующим образом:
растяжение связок голеностопного сустава, переломы наружной лодыжки, пе-
реломы основания V плюсневой кости, переломы  обеих  лодыжек  и  заднего
края большеберцовой кости, переломы фаланг пальцев стопы плюсневых  кос-
тей, переломы пяточной кости, костей предплюсны, вывихи стопы.  Механизм
травмы: внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высо-
ты на пятки, падение на стопу тяжелых предметов (переломы плюсневых кос-
тей, фаланг, пальцев, стоп и т.д.).
   Симптомы. 1. Растяжение связок голеностопного сустава. Быстро  разви-
вается отек вследствие кровоизлияния (с внутренней или наружной  стороны
сустава, резкие боли при супинации  (подвертывание  стопы  внутрь).  При
пальпации под лодыжками - резкая болезненность. Если одновременно с рас-
тяжением связок происходит перелом V плюсневой  кости,  то  определяется
резкая боль при пальпации ее основания.
   2. Перелом наружной лодыжки. Клиническая картина такая  же,  как  при
растяжении голеностопного сустава, но при пальпации болезненность  опре-
деляется не только ниже лодыжки, но и в области самой лодыжки.
   3. Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы. Сустав резко увеличен  в
объеме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Стопа сме-
щена кнаружи, кнутри или кзади в зависимости от вида подвывиха.  Больные
могут ощущать крепитацию отломков. Пальпация наружной и внутренней лоды-
жек выявляет болезненность, нередко определяется дефект между  отломками
кости.
   4. Перелом пяточной кости. Пятка резко утолщена и  повернута  кнаружи
(пронирована). При переломе  со  смещением  также  уплощен  свод  стопы.
Встать на ногу больной не может из-за сильной боли.  Нагрузка  на  пятку
вызывает резкую боль. Движения в голеностопном суставе ограничены  из-за
боли в пятке, но возможны.
   5. Перелом диафизов плюсневых костей  вызывает  образование  обширной
гематомы на тыле стопы ("стопа,  как  подушка"),  уплощение  продольного
свода стопы; отмечается резкая боль при нагрузке на передний отдел стопы
и при пальпации.
   6. Вывихи и подвывихи в голеностопном суставе комбинируются с перело-
мами лодыжек, вывих может возникнуть в месте соединения таранной  и  пя-
точной кости (подтаранный вывих стопы). В этом случае отмечаются  значи-
тельное утолщение и деформация голеностопного сустава и пяточной  облас-
ти. Пятка повернута внутрь. Вывихи костей предплюсны,  плюсневых  костей
возникают при сдавливании стопы и вызывают ее деформацию с  выступлением
вывихнутых костей к тылу или в стороны. Отмечается обширная гематома ты-
ла стопы.
   Неотложная помощь. Шинирование стопы лестничной  шиной  от  коленного
сустава до концов пальцев стопы. Шину располагают по задней  поверхности
голени и подошвенной поверхности стопы. Обезболивание . 2 мл 50% раство-
ра анальгина внутримышечно, 1 мл 2% омнопона.
   Госпитализации подлежат пострадавшие с переломами лодыжки с  подвыви-
хами стопы, переломами пяточных  костей,  подтаранынми  вывихами  стопы,
множественными переломами плюсневых костей и их вывихами.  Больных  нап-
равляют в травматологическое отделение. Остальных больных  для  оказания
помощи доставляют в травматологический пункт.
   ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ
   Открытые переломы костей - это переломы, при которых имеется  рана  в
зоне перелома и область перелома сообщается с внешней средой. Они  могут
представлять опасность для жизни пострадавшего вследствие частого разви-
тия травматического шока, кровопотери, возможности инфицирования с  фор-
мированием тяжелой флегмоны конечности (в том числе анаэробной) и сепси-
са. Механизм травмы у большинства пострадавших  прямой  (наезд  трамвая,
поезда, автомобильная авария, попадание в движущиеся механизмы на произ-
водстве). Реже ранение мягких тканей и кожи  происходит  изнутри  острым
костным отломком.
   Симптомы. Раны в области перелома могут быть различных размеров -  от
точечной до обширных размозжений мягких тканей с обширной отслойкой кожи
и клетчатки. Все признаки перелома (боль, ненормальная подвижность, кре-
питация отломков) обычно выражены достаточно ярко. В ране  можно  видеть
костные отломки. Кровотечение из раны чаще всего носит  венозный  харак-
тер. Открытые переломы крупных костей могут сопровождаться  травматичес-
ким шоком.
   Диагноз. Необходимо прежде всего определить общее  состояние  постра-
давшего, состояние гемодинамики (пульс, АД) и дыхания (число дыт  ханий)
с целью диагностики травматического шока. Диагноз самого перелома обычно
нетруден. Необходимо проверить пульс и  чувствительность  периферических
отделов конечностей.
   Неотложная помощь. Предупреждение тяжелых осложнений открытых перело-
мов: кровотечения, шока, инфекции, повреждении магистральных  сосудов  и
нервов. На рану в области перелома накладывают стерильную  повязку.  Это
лучше делать, уложив конечность на заднюю транспортную  шину  типа  ЦИТО
или на лестничную шину, что позволяет поднять конечность для бинтования.
Ни в коем случае нельзя пальцами вправлять костные отломки в рану. Необ-
ходимость в применении жгута возникает редко, для гемостаза обычно быва-
ет достаточно тугой давящей повязки.
   Бели у пострадавшего  имеются  клинические  признаки  шока,  проводят
комплексную терапию шока (см.).
   Госпитализация  в  реанимационное  или  травматологическое  отделени.
Транспортировка лежа на спине на носилках.
   Открытые повреждения суставов. Характерно наличие раны, проникающей в
сустав, вследствие чего полость сустава  сообщается  с  внешней  средой.
Причинами открытых повреждений суставов могут быть различного рода  про-
никающие ранения мягких тканей  (колотые,  резаные,  ушибленно-рваные  и
т.д.), а также повреждения кожных покровов, связок и суставной  капсулы,
сочетающиеся с переломом костей, составляющих сустав. Второй вид  откры-
тых травм суставов наиболее опасен и возникает при тяжелых  транспортных
травмах, падении с высоты, при огнестрельных ранениях.
   Симптомы. В проекции сустава имеется рана, из которой выделяется  си-
новиальная жидкость, окрашенная кровью, с каплями жира  (костный  мозг).
При переломах костей, составляющих сустав, определяется  соответствующая
симптоматика.
   Диагноз при наличии зияющей раны и обнажения  суставных  концов  ясен
уже при осмотре раны. При колотых ранах суставов пострадавшие обычно об-
ращаются за помощью поздно, когда развивается гнойный артрит,  сопровож-
дающийся высокой температурой. В суставе формируется болевая контрактура
в положении сгибания.
   Неотложная помощь. Производят туалет раны, накладывают стерильную по-
вязку и транспортную шину. При наличии шока и кровопотери - противошоко-
вая терапия.
   Госпитализация в травматологическое отделение, при позднем  обращении
и развитии гнойного артрита в гнойное хирургическое отделение.
   Помощь при переломах костей верхних и нижних конечностей в случае за-
держки госпитализации. Пострадавшего укладывают  на  постель  с  немного
приподнятым изголовьем. Осторожно раздевают, снимая  одежду  сначала  со
здоровой конечности, а затем с больной. Если шины наложены поверх  одеж-
ды, то их снимают, обкладывают суставы ватой и производят повторное  ши-
нирование. Пострадавшего удобно укладывают, подложив под локоть или ногу
подушки. Необходимо постоянно следить за периферическими отделами конеч-
ности и при первых признаках сдавления (усиление боли в области  перело-
ма, отек кисти или стопы, цианоз пальцев стоп и кистей) ослабить  бинты,
которыми шина прикреплена к конечности. Больному дают внутрь анальгин по
0,5 г 3 раза в день, на ночь делают инъекцию 1 мл 2% раствора  промедола
с 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно.
   При открытых  переломах  и  ранениях  суставов  внутримышечно  вводят
большие дозы антибиотиков (пенициллин по 1000000 ЕД 6 раз в  сутки,  или
ампициллин по 500000 ЕД 6 раз в сутки, или канамицин по 500 000 Ед 4 ра-
за в сутки), проводят  пассивно-активную  иммунопрофилактику  столбняка.
Производят перевязки ран в области  переломов.  Иммобилизующую  шину  во
время перевязки снимать нельзя. Шину прибинтовывают к конечности  по  ее
неповрежденной стороне. Повязку на ране фиксируют отдельным бинтом. Если
в раме видны костные отломки, их  нужно  закрыть  стерильной  салфеткой,
пропитанной стерильным вазелином или подсолнечным маслом.
   ОТРЫВ КОНЕЧНОСТЕЙ
   Отрыв конечностей относится к числу крайне тяжелых травм, сопровожда-
ется травматическим шоком и острой  кровопотерей.  Является  результатом
наезда рельсового транспорта, затягивания в движущиеся части механизмов,
придавливании тяжелыми предметами.
   Симптомы. Пострадавший бледен, вяло реагирует на окружающие  события,
пульс нитевидный, едва сосчитывается, систолическое АД низкое.  Оторван-
ная нога или рука обычно держится на кожном мостике или лежит  свободно.
Кровотечение из культи может быть небольшим  вследствие  падения  АД,  а
также вследствие того, что внутренняя  оболочка  артерии  отделяется  от
стенки и заворачивается внутрь, способствуя тромбированию сосудов. Одна-
ко при манипуляциях с конечностью или подъеме АД тромб легко  выскакива-
ет, и вновь  возникает  профузное  артериальное  кровотечение.  Рана  на
культе загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены.
   Диагноз ясен уже при внешнем осмотре. Необходимо  установить  степень
тяжести шока, для чего измеряют АД, определяют пульс и число дыханий.
   Неотложная помощь. Если из культи продолжается артериальное  кровоте-
чение, нужно немедленно прижать артерию выше места повреждения и присту-
пить к наложению жгута (см.). Вводят обезболивающие средства (50%  раст-
вор анальгина - 2 мл, 2% раствор омнопона - 1  мл);  сердечно-сосудистые
средства (кордиамин - 2 мл). На рану культи накладывают асептическую по-
вязку. Большие раны закрывают стерильной пеленкой или  контурной  повяз-
кой.
   При наличии травматического шока (см.) после наложения жгута начинают
проводить противошоковые мероприятия.
   Госпитализация в реанимационное отделение травматологического стацио-
нара. Во время транспортировки продолжают трансфузионную  терапию  шока.
Оторванную конечность доставляют вместе с пострадавшим.
   СИНДРОМ РАЗДВАИВАНИЯ
   Синдром раздваивания может наблюдаться в результате массовых  катаст-
роф - обвалов в шахтах, землетрясений и т.п. Чаще возникает в результате
длительного сдавления конечности тяжелым предметом. По своему патогенезу
синдрому раздавливания аналогична позиционная  травма,  т.е.  длительное
(больше 6 ч) нахождение пострадавшего на твердой поверхности в одном по-
ложении тела. Позиционная травма развивается у лиц с различными отравле-
ниями (чаще всего алкоголем или снотворным), когда развивается  глубокий
наркотический сон, причем пострадавший засыпает на твердом полу.  В  ре-
зультате длительного сдавливания мягких тканей развиваются глубокие нек-
робиотические изменения в мышцах, что сопровождается  выбросом  в  кровь
миоглобина и других токсических продуктов. Это является причиной тяжело-
го токсического шока. В дальнейшем  миоглобин  оседает  в  почечных  ка-
нальцах, что приводит к почечной блокаде и тяжелой почечной  недостаточ-
ности. Пострадавшие погибают в ранние сроки после травмы от шока, в  те-
чение первых 7-10 дней - от почечной недостаточности. При менее обширных
сдавлениях и правильно оказанной  неотложной  помощи,  высокоэффективном
последующем лечении возможно выздоровление, однако на  местах  сдавлений
развиваются мышечные атрофии, невриты, ко