адении АД вводят подкожно  2  мл
10% раствора кофеина или 0,5 мл 0,1% раствора адреналина.
   Госпитализация в тяжелых случаях в реанимационное отделение, в  более
легких случаях - в обычное терапевтическое (или детское) отделение.
   ТОКСИКОЗЫ У ДЕТЕЙ
   Токсикоз развивается у детей  (особенно  раннего  возраста)  довольно
часто и при самых различных заболеваниях. Под токсикозом у детей следует
понимать неспецифическую реакцию на инфекционный агент, в основе которой
лежит генерализованное поражение терминального сосудистого русла с нару-
шением водно-электролитного, энергетического баланса и кислотно-основно-
го состояния. а также неврологическими расстройствами. Развивается  ток-
сикоз после непродолжительного продромального периода.
   В течении токсикоза различают два  периода.  Период  генерализованной
реакции имеет различные варианты течения: а) нейротоксикоз  (токсикоз  с
энцефаллическим синдромом, токсическая энцефалопатия); б) токсикоз с ин-
тестинальным синдромом (кишечный токсикоз, токсикоз  с  обезвоживанием);
в) гипермотильный токсикоз Кишша; г) токсикоз с  острой  надпочечниковой
недостаточностью (молниеносная форма  токсикоза;  синдром  Уотерхауса  -
Фридериксена). Период локализации патологического процесса  характеризу-
ется следующими вариантами: а) токсикоз  с  печеночной  недостаточностью
(синдром Рея); о) токсикоз с острой почечной  недостаточностью  (синдром
гассера, гемолитико-уремический синдром); в) токсикосептическое  состоя-
ние.
   Факторами риска возникновения токсикоза у детей  являются  неблагопо-
лучный акушерский анамнез матери, родовая травма или  асфиксия,  наличие
врожденных и наследственных заболеваний ЦНС. обмена веществ  (мкуовисци-
доз. целиакия и др.). предшествующая вакцинация, перенесенная  инфекция.
В период генерализованной реакции неврологические расстройства доминиру-
ют в картине токсикоза, периоды возбуждения чередуются с состоянием "не-
естественного сна", имеются признаки симпатикотонии и  возникает  водная
утрата сознания с развитием коматозного состояния, возможны судороги. Со
стороны сердечно-сосудистой системы преобладают нарушения периферическо-
го кровотока, отмечаются мраморность кожного рисунка, 6ледность, цианоз,
снижение АД и диуреза. тахикардия тоны сердца громкие, хлопающие, возмо-
жен отечный синдром. Нарушения дыхательной системы занчительно усугубля-
ют прогноз. Характерен гипервентиляционный синдром,  дыхание  становится
глубоким. частым с одинаковым соотношением фаз вдоха  и  выдоха,  хрипов
нет. Дисфункция желудочно-кишечного тракта  при  токсикозах  проявляется
анорексией"рвотой, поносом, запором, парезом кишечника. Поражение печени
и почек при токсикозе характерно и постоянно. Непременными  компонентами
клинической картины токсикоза  являются  патология  водно-электролитного
обмена отклонения в кислотно-основном состоянии. Геморрагический синдром
выражен в различной степени: от единичных петехий на  коже  и  слизистых
оболочках до профузного кровотечения "свидетельствующего о  диссеминиро-
ванном внутрисосудистом свертывании.
   Госпитализация при умеренной выраженности токсикозе возможна в  сома-
тическое или инфекционное отделение, при более тяжелых проявлениях  -  в
отделение реанимации и интенсивно терапии.
   НЕЙРОТОКСИКОЗ (инфекционный токсикоз) возникает при сочетарных респи-
раторно-вирусных и вирусно-бактериальных  инфекциях  (грипп,  парагрипп,
ОРВИ и др.). Чаще возникает у детей в возрасте до 3 лет, протекая у  них
наиболее тяжело. Развитию нейротоксикоза способствует предшествующая ро-
довая травма, асфиксия. аллергизация. хроническая интоксикация и др.
   Симптомы. Клиническая картина полиморфна: начало острое, бурное,  ре-
бенок возбужден. затем наступает  угнетение  сознания  вплоть  до  комы.
Иногда заболевание начинается рвотой, нередко повторной, не связанной  с
приемом и характером пищи. При среднемозговой коме резко повышается  то-
нус симпатичской нервной сстемы, температура тела поднимается в  течение
несколькихчасов или сразу достигает высоких цифр (39-400. В этот  период
отмечается напряжение болшего родничка, ригидность мышц шеи. а  у  более
старших детей симптомы Кернига и Брудзинского. Дыхание  становится  уча-
щенным, поверхностным и прерывистым. В ряде случаев преобладают  сердеч-
но-сосудистые нарушения; отмечается тахикардия, артериальная  гипертония
с малой пульсовой амплитудой. повышается проницаемость сосудистой  стен-
ки. что способствует развитию отек мозга и легких, судорожного синдрома.
Если лечебные меры не приняты или малоэффективны, то развиваете  шоковое
состояние: кожа приобретает сероватый оттенок, АД  падает,  тоны  сердца
становятся глухими, тахикардия сменяется брадикардией, быстро  наступает
парез кишечника и сфинктеров с непроизвольным мочеотделением и дефекаци-
ей, олигурия вплоть до анурии ("стволовая" кома). При более легких вари-
антах нейротоксикоза  преобладает  гипертермия  или  гипервентиляционный
синдром.
   Неотложная помощь. Больному придают возвышенное положение,  назначают
антибиотики широкого спектра действия и не менее двух одновременно, один
из них внутривенно: бензилпенициллин или полусинтетические пенициллины в
дозе 250000-300000 ЕД/кг в комбинации с гентамиционном - 2-3 мг/кг,  це-
порином - 30-60 мг/кг, сукцинатом левомицетина - 25-35 мг/кг.  При  воз-
буждении вводят седуксен - 0,5% раствор внутримышечно или медленно внут-
ривенно в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 10 мг на введение).  Дегидратаци-
онный и противосудорожный эффект достигается  применением  25%  раствора
сульфата магния по 0,2 мл/кг внутримышечно, 3% раствора хлоралгидрата  в
клизме (до 1 года - 10-20 мл, до 5 лет - 20-30 мл, старшим -  40-60  мл,
повторять по показаниям 2-3 раза в сутки).
   Для борьбы с гипертермией назначают  антипиретические  средства  (50%
раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно), физические ме-
ры охлаждения (пузыри со льдом к голове, паховой области, обдувание вен-
тилятором, обтирание смесью спирта. воды и столового уксуса).
   При сердечной недостаточности и тахикардии вводят строфантин (разовые
дозы 0,05% раствора внутривенно: детям до 6 мес - 0,05-0,1 мл, 1 - 3 лет
- 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-03 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно пов-
торять 3 раза в сутки) или коргликон (разовые дозы 0,06% раствора: до  6
мес - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет -
0,5-0,8 мл, вводить не более 2 раз в сутки на 10-20% растворе глюкозы).
   Для уменьшения тонуса симпатической нервной системы в нейровегетатив-
ной блокады применяют литическую смесь: 1 мл 2,5% рствора аминазина и  1
мл 2,5% раствора пипольфена разводят до 10 мл 0,5%  раствором  новокаина
(для внутримышечного введения) или 5% раствором глюкозы (для  внутривен-
ного), разовая доза смеси 0,1-0,15 мл кг, повторять до 4 раз в сутки  по
показаниям (суточная доза аминазина и пипольфена не должна  превышать  2
мг/кг).
   При компенсированной стадии терапию начинают с назначения внутрь  или
внутримышечно 2% раствора папеверина (0,15-2 мл) с 1% раствором дибазола
(0,1-0,5 мл), в среднем 1-2 мг на 1 год жизни. При отсутствии эффекта  к
лечению добавляют внутрь оксибутират натрия (от 50 до 150 мгна 1 кг мас-
сы тела в сутки в 3-4 приема), внутримышечно 0,25% раствор дроперидола -
0,3 мл на 1 год жизни (при внутривенном введении это количество вводят в
20 мл 5-10% раствора глюкозы - разовая доза, не более 15 мг); 10%  раст-
вор глюконата кальция: детям грудного возраста - 1-2 мл,  старшим  -  до
5-10 мл внутривенно или внутримышечно.
   При наличии шока и обезвоживания  сразу  вводят  коллоидные  растворы
(плазма, альбумин, желатиноль) из расчета 20 мг/кг внутривенно до  восс-
тановления диуреза; регидратационную терапию продолжают  преимущественно
в соотношении 2:1 из расчета не менее 3/4 суточной потреоности  жидкости
в течение 24 ч. В случаях стойкой артериальной гипотонии вводят 1% раст-
вор мезатона по 0,5-1 мл на 150-200 мл  10%  раствора  глюкозы  (вначале
частыми каплями до 40-60 капель в 1 мин, затем более редкими под контро-
лем АД).
   Сразу после восстановления диуреза начинают дегидратационную  терапию
(концентрированная плазмаб 10-15% раствор альбумина - 510 мл/кг,  лазикс
- 1-2 мг/кг; при недостаточной эффективности и нарастании признаков оте-
ка мозга вводят маннитол - 1,5 г сухого вещества на 1 кг  массы  тела  в
виде 10-15-20% раствора для инфузии в изотоническом растворе натрия хло-
рида или в 5% растворе глюкозы) с целью уменьшения внутричерепного  дав-
ления под контролем гематокрита и уровня электролитов.
   Гепарин применяют в разовой  дозе  100-200  ЕД/кг  внутривенного  ка-
пельно, можно повторять через 6-8 и под контролем  времени  свертывания.
Для улучшения микроциркуляции применяют реополиглюкин - 10-20 мл/кг.
   Показано также назначение  гормональных  препаратов  (преднизолон  из
расчета 1-2 мг/кг), при декомпенсированном метаболическом ацидозе  -  4%
гидрокарбоната натрия из расчета: количество раствора (мл) - BE Х  масса
тела (кг): 5. При тяжелой коме показаны ганглиоблокаторы, для детей до 1
года - пентамин (2-4 мг/кг), бензогенсоний (1-2 мг/кг), для детей  до  3
лет - пентамин (1-2 мг/к8), бензогексоний (0,51 мг/кг),  при  некупирую-
щихся судорогах добавляют гексенал: ректально 10% раствор  (0,5  мл/кг),
внутримышечно - 5% раствор (0,5 мл/кг), внутривенно - 0,5-1% раствор (не
более 15 мг/кг, очень медленно), предварительно лучше ввести 0,1%  раст-
вор глюконата кальция.
   ТОКСИКОЗ С ИНТЕНСТИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ (кишечный токсикоз с обезвожива-
нием). Наиболее часто встречающаяся форма токсикоза,  особенно  у  детей
первых месяцев жизни. Характеризуются резкой потерей жидкости и солей  с
рвотой и жидким стулом. Осооенно тяжело протекает и  быстро  развивается
кишечный токсикоз при сопутствующих  хронических  заболеваниях  желудоч-
но-кишечного тракта и дефектах вскармливания.  Наиболее  часто  кишечный
токсикоз с эксикозом развивается при кишечных (вирусных,  вирусно-бакте-
риальных) инфекциях. у новорожденных - при наследственных болезнях обме-
на веществ, непереносимости углеводов, почечно-канальцевом ацидозе и др.
   Симптомы.  Течение  кишечного  токсикоза  характеризуется  последова-
тельной сменой ряда патологических синдромов. Вначале превалируют  симп-
томы дисфункции желудочно-кишечного тракта, частая рвота и понос.  Забо-
левание прогрессирует постепенно. По мере нарушения  водноэлектролитного
обмена нарастают симптомы обезвоживания и поражения ЦНС. Течение  кишеч-
ного токсикоза можно разделить на две фазы: гиперкинетическую и сопороз-
но-адинамическую. Первая гиперкинетическая фаза характеризуется  призна-
ками нарушения функции желудочно-кишечного тракта (жидкий стул,  рвота).
Рвота - один из первых и наиболее постоянных симптомов кишечного  токси-
коза. Почти одновременно с рвотой появляется понос. На этом фоне отмеча-
ется сухость слизистых оболочек, жажда, снижаются ту prop тканей.  масса
тела. Постепенно нарастают неврологические симптомы: вялость,  6езразли-
чие, сознание затемнено. устремленный или блуждающий взгляд. редкое  ми-
гание. движения медленные. При выводе из такого состояния дети  вздраги-
вают, кричат. а если их оставляют в покое, немедленно впадают  в  сопор.
06 участии ЦНС свидетельствуют своеобразное изменение моторики и опреде-
ления позы ребенка - поза "фехтовальщика".
   Вторая фаза токсикоза - сопорозно-адинамическая. Глаза и родничок за-
падают, заостряются черты лица, кожа бледная. легко собирается в складки
и медленно расправляется, конечности холодные, пульс частый. малого  на-
полнения. дыхание частое. глубокое. температура тела высокая. развивает-
ся олигурия или анурия. Почти всегда  развивается  синдром  гипокалиемии
(гипотония. сердечная недостаточность. парез кишечника и др.) Нарушается
сознание. наступают сопор. иногда кома. судороги. В зависимости  от  ха-
рактера водно-электролитных нарушений различают гипертоническую (вододе-
фицитную, внутриклеточную), гипотоническую  (соледефицитную,  внеклеточ-
ную) или изотоническую дегидратациюю
   Неотложная помощь. Восстановление объема циркулирующей крони  (влива-
ние кровезаменителей, солевых растворов и 5% глюкозы). Величина дефицита
жидкости определяется клиническими признаками: при наличии жажды дефицит
жидкости равен 1-1,5% массы тела, появление тахикардии и сухости слизис-
тых оболочек указывает на дефицит жидкости 5-8% массы тела, потеря более
10% жидкости проявляется сухой со сниженным  тургором  кожей,  запавшими
глазами и родничком, резкой тахикардией, олигурией. лихорадкой, а  также
признаками нарушения кровообращения (пятнистость и цианоз кожи.  похоло-
дание конечностей, спутанность сознания, апатия) и лабораторными  данны-
ми. Расчет вводимой жидкости можно производить по табл. 20.
   Расчет жидкости  можно  проводить  по  методу,  предложенному  Ю.  Е.
Вельтищевым (дефицит воды, составляющий 5-8-10-15% массы тела +  продол-
жающиеся патологические потери + суточная потребность ребенка в жидкости
30 мл/кг). Для восполнения потерь с перспирацией вводят  еще  30  мл/кг.
При гипертермии назначают еще 10 мл/кг  (новорожденным  12,5  мл/кг)  на
каждый градус температуры тела выше 37С. При наличии рвоты и поноса  до-
бавляют еще 20 мл/кг. Для сохранения диуреза при олигурии вводят еще  30
мл/кг. При изотонической и соледефицитной дегидратации расчет потребнос-
ти в воде (в мл)  основывается  на  величине  гематокритного  показателя
(Ht).
   Все количество жидкости вливают в течение 24 ч. При этом в первые 8 и
ликвидируется дефицит жидкости и электролитов и  дополнительно  вводится
1/3 суточной потребности воды. Затем в течение 16 и вводят остальное ко-
личество (если в этом есть необходимость) или переходят на прием жидкос-
ти внутрь. Повышение температуры и токсикоз не являются противопоказани-
ем к вливанию крови, плазмыб альбумина (15-20 мл/кг) 11 /3 общего  коли-
чества жидкости должна быть в виде коллоидных растворов, остальная часть
- в виде глюкозо-солевых растворов. С целью предупреждения побочных  ре-
акций назначают антигистаминные препараты  (димедрол  -  0,2-1,5  мл  1%
раствора, пипольфен -), 2-1 мл 2,5% раствора), препараты кальция.  Соот-
ношение глюкозы и солей определяется видом обезвоживания: 4:1 - при  во-
додефицитной, 2:1 - при солецифитной, 1:1 - при изотонической дегидрата-
ции. Для коррекции ацидоза используют 4% раствор гидрокарбоната  натрия,
при отсутствии лабораторных данных гидрокарбонат натрия назначают в дозе
5-7 мл 5% раствора на 1 кг массы тела; при определении BE: 4-5%  раствор
(в мл) - BE Х масса (в кг): 5. Во все растворы добавляют калий (исключе-
ние - наличие олигурии); общая суточная доза калиядолжна быть  не  более
120 мг (кг х сут), скорость введения не превышает 30 капель в 1 мин  при
концентрации не больше 1,1%.
   При кишечном токсикозе назначают  также  гидрокортизон  (510  мг/кг),
преднизолон (1-2 мг/кг), ДОКСА (0,1 мг/кг); в первые часы  примерно  по-
ловну суточной дозы гормонов вводят внутривенно. По показаниям применяют
сердечные средства: строфантин в разовых дозах 0,05% раствора внутривен-
но детям до 6 мес - 0,05-0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3
мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно повторять 3-4 раза в сутки; коргли-
кон в разовых дозах 0,06% раствора детям 1-6 мес - 0,1 мл,  1-3  года  -
0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводить  не
более 2 раз в сутки на 10-20% растворе глюкозы.
   Большое место при лечении кишечных токсикозов отводится  антибиотико-
терапии "гентамицин - 1-3 мг/кг.  канамицин  -  15-20  мг/кг,  мономицин
10-25 мг/кг), витаминам. Симптоматическая терапия (по показаниям):  про-
мывание кишечника 1% раствором хлорида натрия  (динамическая  непроходи-
мость), тепло на живот, массаж, масляные клизмы. клизмы из настоя ромаш-
ки с добавлением 2-3 капель настоя валерианы и 1 капли 0,1% раствора ат-
ропина и др.
   В первые сутки калорийность питания покрывается за счет  внутривенных
введений; на вторые - сцеженное грудное молоко по 30-40 мл 5  раз;  если
рвоты нет и ребенок удерживает пищу,  объем  ее  постепенно  увеличивают
так, что к 6-7-му дню он соответствовал возрастной норме.  Если  ребенок
на искусственном вскармливании, то исползуют кефир или  кфир  с  рисовым
отваром.
   Гипермотильный токсикоз Кишша. После 2-3-дневного продромального  пе-
риода, протекающего как острое респираторное  беспокойство,  бессонница,
нарушается сознание, дыхание становится поверхностным, частым, кожа рез-
ко бледнеет, затем возникает цианоз, акроцианоз, родничок выбухает, ста-
новится напряженным, пульсирующим, живот вздут, пульс  слабого  наполне-
ния, олигурия (анурия), присоединяются рвота, жидкий  стул.  сменяющийся
запором. Если ребенка не удается вывести из  этой  стадии  токсикоза,  в
дальнейшем развивается сопорозное состояние. кожа  отечная.  тонус  мышц
резко понижен. появляются вначале гиперкинезы. затем судороги. Нарастает
тахикардия, тоны сердца становятся глуше, на ЭКГ  ишемические  изменения
(смещение ниже изолинии сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведени-
ях V5,6 и вверх в отведениях VI, 2), тахикардия сменяется резчайшей бра-
дикардиейб АД резко снижается; при нарастающем отеке легких,  увеличении
печени, ишемии миокарда возможен летальный исход.
   Неотложная помощь. Немедленное введение сердечных гликозидов быстрого
действия с наименьшей кумуляцией: строфантин (дозы см. выше) в течение 1
- 2 сут, дозу насыщения делят на 3-6 равных частей и назначают с  интер-
валом 8 ч. Можно вводить дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг (наполови-
ну дозы мжно ввести сразу, а оставшуюся дозу делят пополам  и  вводят  с
интервалом 8-12 ч). Одновременно вводят лазикс - 1 мг/кг 1-3 раза в сут-
ки, эуфиллин (2,4% раствор внутривенно новорожденным 0,3 мл, детям  7-12
мес - 0,4 мл, 1-2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - I мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9  лет
- 3 мл, 10-14 лет - 5 мл). При  падении  АД  вводят  преднизолон  -  1-2
мг/кг, показано введение гепарина - 100 ЕД/кг каждые 6 ч. Хороший эффект
оказывает поляризующая смесь: 10% раствор глюкозы - 10 мл/кг с  добавле-
нием на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и4мл7,5% раствора хлорида калия. При
развивающемся отеке легких - ингаляция газовой смеси (пары 30-40%  спир-
та, налитого в количестве 100 мл в увлажнитель или банку Боброва),  вды-
хание антиформсилана в виде 10% раствора в  течение  10-15  мин  (эффект
наступает очень быстро). Оксигенотерапия. Необходимо отсасывать слизь  и
пену из дыхательных путей. Для улучшения коронарного кровотока и  реоло-
гических свойств крови назначают курантил - 0,1-1 мл 0,5% раствора внут-
ривенно. Остальные мероприятия аналогичны описанным в разделе "Нейроток-
сикоз". В тяжелых случаях переводят на искусственную вентиляцию легких.
   ТОКСИКОЗ С ОСТРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Уотерхау-
са - Фридериксена) развивается чаше при менингококковом сепсисе  (менин-
гококкемия).
   Симптомы. Начинается токсикоз остро с подъема температуры до  39-40С,
общего беспокойства, резко выраженной бледности  кожи.  Вскоре  на  коже
нижней трети живота и нижних конечностей появляется полиморфная сыпь ти-
па экхимозов. в отдельных случаях сыпь сливается. Цвет  пятен  от  розо-
во-красного до темно-вишнево-красного. На  фоне  синюшно-бледного  цвета
кожи - множественные звездчатые элементы сыпи ("звездное небо").  Вскоре
беспокойство сменятся вялостью, адинамией, заторможенностью, развивается
сопор, переходящий в кому, при которой нередки тонические судороги. Осо-
бенностью данного вида токсикоза является ранняя декомпенсация  кровооб-
ращения. Преобладает картина тяжелейшего коллапса: низкое и  катастрофи-
чески падающее АД, тахикардия, нитевидный пульс. тоны сердца резко приг-
лушены, аритмия. Могут присоединиться кровавая рвота и  кровоизлияния  в
местах инъекций (тромбогеморрагический  синдром).  В  течение  короткого
времени расстраи