Час-
то разговаривают с галлюцинаторными "голосами", отвечают на  их  вопросы
или к чему-то прислушиваются. При делирий (см.) переживания больных  оп-
ределяются зрительными галлюцинациями. При  резком  возбуждении  больные
под влиянием бреда, галлюцинаций нападают на мнимых преследователей или,
наооорот, спасаясь от них, бегут, не разбирая дороги, выпрыгивают из ок-
на, из движущегося поезда и др. Часты переходы от обороны к нападению.
   Кататоническому возбуждению свойственны нецеленаправленность, хаотич-
ность, бессмысленость, внезапные и импульсивные поступки с  агрессивными
действиями и переходом от возбуждения к ступору (см.). Часто сопровожда-
ется речевой разорванностью, бессвязностью.  Характерны  также  дурашли-
вость, манерность, гримасничанье, нелепость поведения.
   Депрессивное возбуждение (депрессивная ажитация, меланхолический рап-
тус) возникает у больных депрессией (см.)  обычно  при  резком  усилении
депрессивных переживаний в виде нарастающего чувства невыносимой  тоски,
безысходности, отчаяния. Больные мечутся, не находят себе места, кричат,
стонут, воют, рыдают, упорно наносят себе повреждения, активно стремятся
к самоубийству.
   Маниакальное возбуждение выражается не только в  повышенном  настрое-
нии, как это бывает при маниакальном и гипоманиакальном состоянии, но  и
в речедвигательном возбуждении. Больные то веселы, то гневливы,  злобны,
раздражительны, почти не сидят на месте, поют, танцуют, во все  вмешива-
ются, берутся за множество дел, ни одного не заканчивая. Почти непрерыв-
но разговаривают, речь быстрая, фразы часто не заканчивают, перескакива-
ют на другую тему. Переоценивают свои силы и возможности, нередко выска-
зывают бредовые идеи величия  (см.  Маниакально-бредовые  состояния).  В
связи с этим совершают множество нелепых, нередко опасных для жизни пос-
тупков, при возражениях бывают гневливы, агрессивны.
   Эпилептическое возбуждение возникает при сумеречном расстройстве соз-
нания (см.) у больных эпилепсией, поэтому для  его  распознавания  важно
выяснить наличие эпилептических припадков  в  анамнезе.  Характеризуется
внезапным началом и столь  же  внезапным  концом,  сопровождается  злоб-
но-напряженным аффектом, полной дезориентировкой, невозможностью контак-
та. Под влиянием острейших галлюцинаторнобредовых переживаний  возбужде-
ние достигает резчайших степеней, отличается чрезвычайной опасностью для
окружающих, так как больной может набрасываться на окружающих, нанося им
тяжелые повреждения, разрушая все, что встречается на пути.
   Психогенное (реактивное) возбуждение возникает, как правило, сразу же
после острых психических травм или ситуаций, угрожающих жизни (катастро-
фа, крушение, землетрясение и другие экстремальные ситуации), и  выража-
ется двигательным беспокойством разной степени с  обилием  выразительных
движений, ярких эффективных и вегетативных нарушений. Клиническая карти-
на очень разнообразна - от однообразного монотонного возбуждения с  неч-
ленораздельными звуками до картин хаотического бессмысленного  возбужде-
ния с паническим бегством, нанесением самоповреждений, самоубийства. Не-
редко возбуждение протекает с психогенным  бредом  (см.)  или  сменяется
ступором (см.). При массовых катастрофах психогенное возбуждение по  ме-
ханизмам психической индукции может охватывать более или  менее  большие
группы людей с возникновением паники.
   Психопатическое возбуждение близко к психогенному, оно также возника-
ет чаще вслед за воздействием внешних раздражающих факторов, однако выз-
вавшая его причина не соответствует силе ответной реакции, что связано с
патологическмми (психопатическими) особенностями характера больных. Воз-
буждение со злобностью, агрессивностью обычно целенаправленно адресуется
к конкретным лицам, обидевшим больного, сопровождается выкриками,  угро-
зами, циничными ругательствами. Для многих случаев  характерна  выражен-
ность, яркость, большая напряженность,  аффективность  расстройств,  де-
монстративность в поведении больного, его  стремление  привлечь  к  себе
внимание окружающих, вызвать их сочувствие или одобрение.  Демонстратив-
ность, достигающая степени театральности, с бурными эмоциональными реак-
циями, настойчивым стремлением добиться сочувствия, жалости  окружающих,
характерна для истерического варианта психопатического возбуждения. Дви-
жения, мимика больных подчеркнуто выразительны, экспрессивны: они  рыда-
ют, кричат, заламывают руки, принимают выразительные позы.
   Часто на высоте возбуждения возникает истерический припадок,  который
представляет как бы максимальную выраженность  вышеописанных  нарушений.
При этом в отличие от эпилептического припадка вместо судорог тоническо-
го и клонического характера отмечаются выразительные движения, не бывает
столь внезапного падения с нанесением себе  повреждений,  редки  прикусы
языка и у пускание мочи, не бывает ночных припадков, нет полной амнезии.
   Для отграничения психопатического возбуждения от  психогенного  важно
знать, что психопаты, каким бы нелепым не было их поведение, все же учи-
тывают обстановку, уступают более сильным, могут в конечном итоге  удер-
жать себя от опасных действий, если знают о  возможной  ответственности.
Вместе с тем опасность заключается в агрессивных действиях  в  отношении
окружающих, а также в демонстративных  суицидальных  действиях,  которые
нередко завершаются летальным исходом. Следует учитывать, что  психопаты
часто прибегают к алкоголизации, что утяжеляет течение  психопатического
возбуждения.
   Будучи частым признаком большинства психических заболеваний,  возбуж-
дение может развиться и при других психозах. Так, ряд состояний  возбуж-
дения протекает с грубыми нарушениями сознания.
   Неотложная помощь. В связи с особой опасностью возбужденного больного
для себя и окружающих требуется незамедлительное  применение  неотложной
терапии, при которой с самого начала осуществляется одновременное  соче-
танное применение как мер по уходу и надзору (включая  способы  фиксации
больного), так и лекарственной терапии.
   Доврачебная помощь прежде всего должна оыть направлена на немедленное
удержание возбужденного больного от совершения опасных действий. С  этой
целью, если не удается уговорить больного, используют способы  удержания
и фиксации больных согласно общим принципам фиксации  и  транспортировки
больных с нарушениями психической деятельности (см.). При  необходимости
привлекают для этого окружающих лиц.
   Врачебная помощь. Если попытки словесного успокоения больного не дос-
тигают цели, следует продолжать меры по удержанию больного, одновременно
с этим проводя медикаментозное купирование всех видов возбуждения:  вво-
дят аминазин и тизерцин по 50-100 мг через 2-3 и до получения седативно-
го эффекта. Наилучший способ экстренного купирования всех видов  возбуж-
дения - внутривенное введение аминазина, если удастся удержать  больного
для проведения этой процедуры. Вводят медленно 2 мл 2,5% раствора амина-
зина с 20 мл 40% раствора глюкозы. При необходимости через 2-3 и  влива-
ние можно повторять или перейти на внутримышечное введение. Следует пом-
нить о вызываемом аминазином и тизерцином снижение АД,  в  связи  с  чем
первое время после инъекции больной 20-30 мин должен находиться в  гори-
зонтальном положении. По мере успокоения больного часть дозы  психотроп-
ных препаратов можно давать внутрь. Практически  этим  способом  удается
купировать большинство видов возбуждения или значительно уменьшить его в
течение 1-2 дней, создав тем самым условия для транспортировки  больного
или проведения дальнейшей терапии.
   Каждый из клинических вариантов возбуждения требует применения допол-
нительных лекарственных средств, как правило, одновременно с  аминазином
или тизерцином. При галлюцинапюрно-бредовом возбуждении необходимо  рано
присоединять (или одновременно  применять  с  самого  начала)  трифтазин
(стелазин) до 20-40 мг в день, галоперидол - 10-15 мг в день или  трисе-
дил - 5-10 мг (все желательно внутримышечно). По мере стихания возбужде-
ния эти же препараты используются для курсового лечения.
   Кататоническое возбуждение купируется так же, как галлюцинаторно-бре-
довое. Депрессивное возбуждение лучше купировать тизерцином  в  вышеука-
занных дозах или хлорпротиксеном в тех же дозах,  одновременно  назначая
амитриптилин до 200 мг в день, желательно внутримышечно.
   При маниакальном возбуждении одновременно с аминазином или тизерцином
надо вводить галоперидол до 20-30 мг/сут или триседил  -  1,5-1,8  г/сут
(5-6 таблеток по 0,3 г) или,  что  предпочтительнее,  оксибутират  лития
внутримышечно по 2 мл 20% раствора. Этот же препарат можно вводить внут-
ривенно медленно в изотоническом растворе натрия хлорида или 40% раство-
ре глюкозы (однократная доза 1200-1600 мг, суточная - 1600-3200  мг).  В
дальнейшем эти же препараты применяют как парентерально,  так  и  внутрь
для курсового лечения маниакального приступа.
   Эпилептическое возбуждение также  купируется  аминазином,  тизерцином
или хлорпротиксеном. Одновременно вводят в виде клизмы 100 мл 3% раство-
ра или 50 мл 6% раствора хлоралгидрата или хлоралгидрат (30 мл 6%  раст-
вора) с барбитал-натрием (0,3-0,6 г). При отсутствии этих средств вводят
внутривенно медленно 2-10 мл 2,5% раствора гексенала.
   Психогенное возбуждение требует в более тяжелых случаях лечения  ами-
назином, тизерцином или хлорпротиксеном. В более легких случаях - вводят
седуксен (реланиум) - 0,5% раствор по 2-5  мл  в  10  мл  изотонического
раствора натрия хлорида или 20% раствора глюкозы либо элениум  до  10-15
мг/сут внутримышечно или внутривенно. Если возбуждение выражено незначи-
тельно и больного можно уговорить принимать лекарство, то эти же  препа-
раты дают внутрь: седуксен (реланиум) - в дозе 10-30 мг, элениум - 40-50
мг/сут. Наилучший эффект дает феназепам до 5 мг/сут. Этими же средствами
продолжают курсовое лечение.
   При некоторых видах возбуждения имеет особо важное значение  психоте-
рапевтическое воздействие. Надо уметь успокоить больного, отвлечь его от
тягостных переживаний, попытаться вселить оптимизм.
   При панике следует принять решительные меры по  отделению  лидеров  -
лиц, находящихся в состоянии наиболее выраженного возбуждения и  индуци-
рующих других, и ку пировать возбуждение. Остальных желательно рассредо-
точить, затем оказать им неотложную помощь в зависимости  от  состояния,
применяя в более тяжелых случаях нейролептики, в более легких - транкви-
лизаторы (лучше всего феназепам).
   Психопатическое возбуждение требует прежде всего мер коррекции  пове-
дения больного. Необходимо спокойно, но в то же время твердо  и  непрек-
лонно показать, что поведение больного никого не пугает и более того  не
производит впечатления, что он обязан успокоиться и взять себя  в  руки,
что он не душевнобольной и поэтому вменяем, т.е. ответствен за свои пос-
тупки, и т.п.
   При истерическом возбуждении или начинающемся припадке  можно  резким
раздражителем (окриком) или другим способом потребовать от больного  ус-
покоения или переключить его внимание. Медикаментозное купирование также
начинают с аминазина, тизерцина или хлорпротиксена, которые в дальнейшем
(или в более легких случаях) заменяют седуксеном, элениумом,  еще  лучше
феназепамом, как и при психогенном возбуждении.
   Госпитализация в психиатрическую больницу необходима во всех  случаях
возбуждения, за исключением кратковременных  эпилептических  пароксизмов
или нерезко выраженных психогенных и психопатических состояний.
   Методы удержания, фиксации и транспортировки в принципе те же, что  и
при других психотических состояниях, однако при возбуждении требуют осо-
бой четкости в организации, большего  числа  людей,  способных  удержать
больного. Это же относится и к медикаментозному купированию возбуждения,
которое должно проводиться непрерывно до момента поступления больного  в
психиатрическое учреждение. Послабление возбуждения, временное  успокое-
ние больного не должно уменьшать интенсивность лечения и  наблюдения  за
больным, так как возбуждение может возобновиться с прежней силой.
   ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
   Прямая кишка выпадает наружу через задний проход, выворачиваясь напо-
добие чулка. Различают выпадение только слизистой оболочки  и  выпадение
всех слоев прямой кишки. Изолированное выпадение слизистой оболочки пря-
мой кишки - заболевание хроническое и, как правило, не требует  оказания
неотложной помощи. Тотальное выпадение прямой кишки наиболее часто  раз-
вивается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет из-за ослабления мышечно-
го тонуса дна малого таза, с одной стороны, и подвешивающего аппарата  -
с другой, и частого повышения внутрибрюшного давления (понос с  тенезма-
ми, коклюш, длительное пребывание ребенка на горшке). У взрослых заболе-
вание обычно возникает в связи со значительными физическими  нагрузками,
сопровождающимися повышением внутрибрюшного давления.
   Симптомы. В зависимости от тяжести процесса различают следующие четы-
ре степени выпадения: 1) прямая кишка выпадает только во время акта  де-
фекации и самостоятельно вправляется; 2) выпадение происходит  во  время
акта дефекации, для вправления требуется ручное пособие; 3) прямая кишка
выпадает при любом повышении внутрибрюшного давления (поднятие  тяжести,
кашель, натуживание); 4) выпадение происходит во время ходьбы. Выпадение
прямой кишки при сохраненном тонусе сфинктера заднего прохода может соп-
ровождаться ущемлением выпавшего участка кишки с нарушением кровообраще-
ния в нем.
   Неотложная помощь. При выпадении прямой кишки v ребенка необходимо ее
экстренное ручное вправление. Если этого своевременно не сделать, то вы-
павшая кишка отекает,  начинает  кровоточить,  изъязвляется.  Вправление
кишки у ребенка производят 2 человека. Ребенка укладывают на живот, ноги
приподнимают и разводят в стороны. Выпавшую  кишку  смазывают  вазелином
(или каким-либо другим жиром) и пальцами начинают вворачивать  ее  самую
дистальную часть в отверстие просвета кишки. Чтобы кишка не выскальзыва-
ла из рук, ее удерживают марлей или пеленкой. После  того  как  основная
часть кишки оказывается ввернутой в собственный просвет, постепенное на-
давливание на остаток пролабированной части приводит к ее окончательному
вправлению. После вправления кишки на сжатые  рукой  ягодицы  наклеивают
полоски липкого пластыря и в таком положении стягивают, как поясом,  пе-
ленкой, сложенной в несколько раз.
   У взрослых вправление выпавшей кишки во внебольничных условиях  (т.е.
при отсутствии хирургического стола, которому можно придать определенный
наклон) осуществляют в коленно-локтевом или в коленноплечевом  положении
больного. Консервативное лечение показано главным образом в детском воз-
расте и в начальных стадиях у взрослых, особенно при внезапно  возникшем
выпадении.
   Госпитализация необходима в тех случаях,  когда  вправление  выпавшей
кишки оказалось затруднительным или при наличии признаков ущемления  вы-
павшей кишки. Тотальное выпадение прямой  кишки  у  большинства  больных
требует планового хирургического лечения.
   ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА
   Петля пуповины может выпасть во  влагалище  при  головном  и  тазовом
предлежании плода. Более опасно выпадение петли  пуповины  при  головном
предлежании, так как в этих случаях она сдавливается между костями  таза
и головкой плода. При тазовом предлежании выпадение петли пуповины менее
опасно из-за мягкой консистенции тазового конца.
   Выпадение ручки плода может произойти как  при  головном  предлежании
плода, так и при поперечном его положении. Выпадение пуповины  и  мелких
частей плода происходит при раннем излитии околоплодных вод, когда  под-
лежащая часть (головка) еще не вставилась во входе малого таза. При  по-
перечном положении плода выпадение петли пуповины и ручки  также  обычно
происходит при раннем излитии вод.
   Симптомы. Выпадение петли пуповины наблюдается непосредственно  после
излития околоплодных вод. Сдавление пуповины быстро приводит к  развитию
внутриутробной гипоксии, что  определяется  по  изменениям  сердцебиений
плода: частота сердцебиений после кратковременного учащения (свыше 160 в
1 мин) замедляется до 100 и менее в 1 мин, появляется глухость и аритмия
сердечных тонов. Воды приобретают зеленоватое окрашивание из-за  примеси
мекония. При влагалищном исследовании во  влагалище  обнаруживают  слабо
пульсирующую петлю пуповины. За внутренним зевом пальпируют головку  или
тазовый конец плода. Выпадение ручки при головном предлежании плода  мо-
жет быть обнаружено только при влагалищном исследовании. В этих  случаях
отмечается прекращение продвижения головки по родовому каналу,  так  как
этому препятствует выпавшая ручка.
   При поперечном положении плода выпадение петли пуповины во  влагалище
и наружу не сопровождается быстрым  наступлением  гипоксии  плода,  пос-
кольку пуповина не сдавливается костями таза и предлежащей  частью  (при
поперечном положении плода предлежащая часть отсутствует).
   Неотложная помощь и госпитализация. При выпадении  петли  пуповины  и
головном предлежании плода роженице следует придать положение Тренделен-
бурга и слегка отодвигать головку плода кверху, удерживая ее в таком по-
ложении в течение всей транспортировки в родильный дом.  Для  ослабления
родовой деятельности женщине вводят 1-2 мл 2%  раствора  промедола.  При
тазовом предлежании плода ввиду меньшей опасности гипоксии к этим мероп-
риятиям прибегать не следует, а роженицу необходимо также срочно  госпи-
тализировать в родильный дом.
   При выпадении мелких частей плода их завертывают в стерильную  пелен-
ку, роженице вводят 1-2 мл 2% раствора промедола и транспортируют в  ро-
дильный стационар.
   ГАЛЛЮЦИНАЦИИ
   При галлюцинациях больной воспринимает предметы, которые  в  действи-
тельности не существуют, как реальные объекты окружающего мира. Различа-
ют слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные галлюцинации и  галлюци-
нации оощего чувства. Чаще  других  наблюдаются  разнообразные  слуховые
галлюцинации. Больные слышат звонки, стук, отдельные неясные звуки, сло-
ва, фразы, разговоры одного или нескольких лиц. Голоса бывают громкие  и
тихие, знакомые и незнакомые, содержание их чаще неприятно для больного:
они ругают его, угрожают, сговариваются наказать или причинить какой-ли-
бо вред больному или его близким. Нередко слуховые  галлюцинации  бывают
императивными (приказывающими), и зачастую больной им безоговорочно под-
чиняется.
   Зрительные галлюцинации также разнообразны: от  видения  искр,  дыма,
пламени до более сложных, когда перед  глазами  больного  развертываются
красочные картины войны, пожара, наводнения и пр. Зрительные  галлюцина-
ции могут быть застывшими, неподвижными или, наоборот, постоянно  меняю-
щимися, как на сцене или в кино. Содержание их преимущественно  неприят-
ное, лишь в некоторых случаях зрительные галлюцинации вызывают у больно-
го чувство удовольствия.
   Вкусовые галлюцинации обычно сосуществуют  с  обонятельными:  больные
ощущают запахи гнили, испражнений, гноя, пища приобретает отвратительный
вкус.
   При галлюцинациях общего чувства (или, как их иначе называют,  телес-
ных галлюцинациях) больные испытывают неприятные ощущения в разных  час-
тях тела: им кажется, что их колют, щиплют, пропускают электрический ток
и т.п.
   В отличие от описанных истинных галлюцинаций при так называемых псев-
догаллюцинациях происходят те же явления, но они имеют характер  чуждос-
ти, насильственности, "сделанности". Часто больные рассказывают, что они
слышат голоса не на расстоянии от себя,  а  внутри  головы,  "внутренним
ухом" или видят что-либо не перед глазами, а  позади  глаз,  "внутренним
оком".
   Диагноз. Практически важно отличать  галлюцинации  от  иллюзий.  Если
больному кажется, что шкаф, стоящий в его комнате, изменил свои  очерта-
ния и стал похож на медведя или в