бывают у детей,  т.к.
при значительной эластичности детских костей они нередко ломаются по ти-
пу "зеленой веточки", т.е. с сохранением надкостницы. Большинство  пере-
ломов - со смещением отломков, которое бывает: под  углом,  боковое,  по
длине, смещение по периферии в связи с  вращением  отломков  вокруг  оси
(ротационное).
   При сращении переломов выделяют три периода: а) изменения,  вызванные
непосредственно травмой и развитием асептического воспаления; б)  период
костеобразования; в) перестройка костной мозоли.  Это  деление  условно,
так как в каждом периоде отмечаются процессы, характерные не только  для
него, но частично и для следующего за ним периода.
   Клинические симптомы при переломах. Местные: боль, деформация органа,
нарушение его функции, ненормальная подвижность, укорочение конечности и
костный хруст (крепитация). Из общих явлений может наблюдаться  интокси-
кация, шок, развивающийся в связи с сильными болями в области  перелома;
всасывание продуктов распада травмированных тканей может  сопровождаться
нарушением функции почек. В этих случаях в моче  появляется  белок,  ка-
пельки жира, форменные элементы крови и др., а также повышается темпера-
тура до 3738ёС.
   Боль возникает в момент перелома кости, различной продолжительности и
интенсивности. При травмировании  нервных  стволов  костными  осколками,
развитии больших гематом она бывает очень  сильной,  особенно  во  время
движения и уменьшается при покое. Даже  осторожное  ощупывание  вызывает
сильную боль, локализующуюся по линии перелома. Этот  симптом  облегчает
диагноз при отсутствии других признаков перелома и при  трещинах  кости.
Он очень важен при переломах костей, глубоко укрытых мягкими тканями или
не дающих большого смещения отломков при удержании их в нормальном поло-
жении соседней неповрежденной костью (трещины и переломы ребер, малобер-
цовой кости и др.).
   Важный признак - нарушения функций. Только при вколоченных  переломах
он выражен слабо, а при переломах  костей  конечностей  со  смещением  -
обычно настолько резко, что попытки движения конечностью вызывают резкие
боли. Появление на протяжении кости ненормальной, патологической подвиж-
ности. При переломах плоских и коротких костей она выражена слабо,  нао-
борот, при переломе длинных трубчатых костей хорошо заметна.
   Смещение костных отломков под тягой  спастически  сократившихся  мышц
приводит к укорочению конечности.
   При смещении костных отломков по отношению друг  к  другу  появляется
костный хруст (крепитация). Он ощущается рукой при перекладывании  пост-
радавшего, при попытках к движению, при  наложении  повязки.  Специально
вызывать крепитацию путем искуственного трения костных отломков  друг  о
друга нельзя, так как это приводит к дополнительной травме тканей и  мо-
жет вызвать жировую эмболию.
   Распознавание. Не вызывает затруднений. Лишь у некоторых больных  при
отстутствии части симптомов может  представить  значительные  трудности.
Недостаточно поставить диагноз  перелома,  необходимо  точно  определить
направление, характер смещения центрального и периферического  отломков,
их взаимное расположение, вид перелома и др. Для решения этих диагности-
ческих задач необходимо полное клиническое обследование больного и  обя-
зателен рентгеновский снимок в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.
   Первая помощь при переломах является началом их лечения, так как пре-
дупреждает такие осложнения, как шок, кровотечение,  инфекция,  дополни-
тельные смещения отломков и др.
   При оказании первой помощи пострадавшему с открытым переломом главная
задача - предупреждение инфицирования. С этой целью накладывают  асепти-
ческую посязку.
   При закрытых переломах важно не допустить смещения костных отломков и
травмирования ими окружающих тканей с помощью наложения шин: специальных
стандартных или импровизированных (картон, фанера, дощечки и др.), кото-
рые прибинтовывают к поврежденной конечности.
   Используемый материал должен быть достаточно прочным, чтобы, несмотря
на сокращение мышц, сделать неподвижными суставы и  максимально  ограни-
чить подвижность костных отломков. Шине придают форму (насколько  позво-
ляет ее эластичность) фиксируемой конечности. С этой точки зрения весьма
удобны проволочные шины Крамера и  пневматические,  которые  состоят  из
длинных "мешков", склееных из прозрачного пластика. Если же  шину  поче-
му-либо наложить нельзя, то во время переноски больного нужно, при  лег-
ком вытяжении пострадавшей конечности, удерживать место перелома руками.
Переносить и перевозить больного безопаснее после введения ему обезболи-
вающих средств (пантопон, морфин и др.). Снятие обуви и одежды с повреж-
денной конечности причиняет сильную боль, поэтому  рекомендуется  разре-
зать их по шву.
   Лечение. Проводят в стационаре или в  поликлинике.  Фиксация  костных
отломков в правильном положении может быть осуществлена различными мето-
дами: а) гипсовой повязкой, б) вытяжением или в) операцией.
   Вытяжение позволяет обеспечить  неподвижность  костных  отломкоп  при
сохранении подвижности суставов и функции мышц. Конечность не  сдавлива-
ется повязкой, не нарушается кровообращение,  что  ускоряет  образование
костной мозоли, предупреждает атрофию, образование  пролежней  и  прочих
осложнений. Больная конечность доступна осмотру, а движения начинаются с
первых дней лечения. Неудобство метода в  том,  что  больной  вынужденно
"прикован" к постели.
   Широкое применение для лечения переломов получили аппараты для  внео-
чагового сопоставления и фиксации переломов (Илизарова, Гудушаури,  Вол-
кова-Оганесяна и др.).
   Оперативное лечение показано:  1.  При  несросшихся  или  неправильно
сросшихся переломах. 2. При следующих свежих  переломах:  а)  медиальных
шейки бедра; б) поперечных бедра; в)  отрывных,  когда  имеется  большое
расхождение костных отломков; г) интерпозиции - попадании между костными
отломками мышц, фасций, мешающих заживлению и образованию костной  мозо-
ли; д) при давлении осколков на жизненно важные или осуществляющие  важ-
ную функцию органы (мозг, мочевой пузырь, крупные нервы, сосуды и др.).
   Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются тяжелое  об-
щее состояние (шок, острая кровопотеря и др.), наличие общей или местной
инфекции.
   Для ускорения заживления перелома применяют методы, улучшающие  мест-
ное и общее кровообращение и нормализующие витаминный  обмен  организма.
Больному назначают богатую белками, витаминами и солями кальция  высоко-
калорийную диету, обеспечивают покой и хороший уход.
   При переломе костей конечности забота о  сохранении  функции  мышц  и
суставов осуществляется с первых дней  путем  применения  лечебной  физ-
культуры, активных и пассивных движений в суставах, а в дальнейшем - при
помощи ходьбы с костылем без нагрузки конечности.  Опора  на  нее  может
быть разрешена только после полной консолидации перелома, которая, как и
восстановление трудоспособности, при переломах разных костей  происходит
в разные сроки.
   Периостит. Воспаление надкостницы. Чаще всего возникает как  осложне-
ние после травмы или воспалительного заболевания,  особенно  если  этому
способствовало переохлаждение, инфекционные заболевания и прочее.
   Симптомы и течение. Периостит начинается с сильных болей, нарастающе-
го отека в области поражения. Довольно часто при этом  под  надкостницей
образуется гнойник. Отек распространяется на окружающие ткани, боли  но-
сят разлитой характер. Гнойник может  самопроизвольно  прорваться  через
кожу, тогда наступает улучшение самочувствия. Если заболевание протекает
без гнойной инфекции, то оно может  лечиться  амбулаторно:  антибактери-
альная терапия, холод, обезболивающие. При наличии гноя - лечение хирур-
гическое.
   Перитонит. Воспаление брюшины, сопровождающееся нетолько местными из-
менениями брюшинного покрова, но и тяжелой общей реакцией  организма  на
гнойную интоксикацию. В подавляющем большинстве случаев развивается вто-
рично как осложнение гнойного заболевания или  нарушения  целости  како-
го-либо органа брюшной полости (червеобразный отросток, желудок, желчный
пузырь, кишечник и др.). В редких случаях первичную причину  не  находят
даже на вскрытии и такой перитонит называют криптогенным.
   В зависимости от принципа, положенного в основу, различают  следующие
классификации перитонитов.
   I. По этиологии: 1) асептические и 2) инфекционные.
   II. По виду возбудителя: 1) стафилококковые, 2)  стрептококковые,  3)
вызванные кишечной палочкой; 4) вызванные смешанной флорой и др.
   III. По распространенности процесса: 1) общий (разлитой), когда пора-
жена брюшина, 2) диффузный, поражена часть брюшины, но процесс не  имеет
четкого ограничения, 3) местный, пораженный участок  брюшины  изолирован
от брюшной полости спайками.
   IV. По причинам  возникновения:  1)  при  воспалительно-деструктивных
процессах органов брюшной полости; 2) перфоративный; 3)  травматический;
4) послеоперационный; 5) гематогенный; 6) криптогеппый и др.
   Различают также перитониты по источнику происхождения  (аппендикуляр-
ный, после перфорации язвы желудка и др.), по клиническому течению (ост-
рый, хронический), по характеру экссудата  (серозный,  серозно-фибриноз-
ный, гнойный, геморрагический, гнилостный и др.).
   Симптомы и течение. Перитонит -  вторичен,  поэтому  его  клиническая
картина наслаивается на симптомы первичного заболевания. Жалобы больного
сводятся к болям в животе, тошноте, рвоте, слабости,  жазеде,  одышке  и
др. Осмотр позволяет заметить  заостренные  черты  лица  серо-землистого
цвета, запавшие глаза, трудный тип дыхания, неподвижность брюшной  стен-
ки, вздутие живота, сохранение сознания  при  некоторой  заторможенности
реакций на различные раздражители, глухой голос.  Отмечаются  также  су-
хость слизистых оболочек, сухой, обложенный язык, повторная рвота,  сры-
гивания. При пальпации живота  наблюдается  напряжение  и  болезненность
брюшной стенки, которые почти всегда выражены несколько больше в области
источника перитонита.
   Лечение. Больные с гнойным перитонитом нуждаются в немедленной госпи-
тализации и экстренной операции. Проводится комплексное лечение, включая
оперативные и консервативные методы. Задачи операции -  ликвидация  пер-
вичного очага инфекции, удаление гноя и обеспечение не только  однократ-
ного, но и повторного введения антибиотиков  в  брюшную  полость  (через
дренаж). При невозможности устранить очаг инфекции производят дренирова-
ние, чтобы создать надежный отток гноя из брюшной полости.
   Консервативная тактика включает: 1) борьбу с микрофлорой и интоксика-
цией; 2) повышение иммунобиологических сил организма; 3) улучшение функ-
ций органов и систем больного.
   Распознавание. Больным с подозрением  на  перитонит  не  следует  ис-
пользовать наркотики, холод или грелку на живот, так как это  может  за-
темнить клиническую картину, а уменьшение болей - привести к трагическо-
му промедлению. Недопустимы также мероприятия и прием препаратов, усили-
вающих перистальтику кишечника.
   Лечение. Диагноз гнойного перитонита является абсолютным показанием к
операции. Отказ от хирургического вмешательства допустим только в исклю-
чительных случаях при крайне тяжелом состоянии больного (спутанное  соз-
нание, отсутствие пульса, артериальное давление ниже 60  мм  рт.  ст.  и
др.), т.е. по существу в агональпом или предагональном состоянии.
   До появления антибиотиков больных при пневмококковых  и  гонококковых
перитонитах лечили только консервативно,  рассчитывая  на  осумковывание
процесса. В настоящее время  подавляющее  большинство  хирургов  считает
оперативный метод показательным во всех случаях перитонита. Такая  точка
зрения основана на том, что вопервых, до операции трудно быть  абсолютно
уверенным в наличии инфекции, во-вторых,  удаление  из  брюшной  полости
гноя и непосредственное введение в нее антибиотиков (стрептомицин, окси-
тетрациклина дигидрат и др.) значительно уменьшают угрозу летального ис-
хода.
   Основа профилактики - экстренная неотложная помощь, ранняя госпитали-
зация и своевременное лечение больных с острым хирургическими  заболева-
ниями и травмой органов брюшной полости.
   Плоская стопа. Деформация стопы, с уплощением  ее  сводов.  Различают
продольное и поперечное уплощение, может быть их сочетание. При попереч-
ном плоскостопии уплощается поперечный свод  стопы,  ее  передний  отдел
опирается на головки всех пяти плюсневых костей, а не на 1 и V, как  это
бывает в норме. При продольном плоскостопии уплощен  продольный  свод  и
стопа соприкасается с полом почти всей  площадью  подошвы.  Плоскостопие
бывает врожденным (редко)  и  приобретенным.  Наиболее  частые  причины:
травмы, косолапость, слабость мышечно-связочного аппарата, параличи, но-
шение тесной обуви.
   Наиболее ранние признаки плоскостопия: ноющие боли при ходьбе,  быст-
рая утомляемость ног. К вечеру может появиться отек стопы, исчезающий за
ночь. Обувь у больных плоскостопием обычно  изнашивается  по  внутренней
поверхности подошв и каблуков. Большую роль в профилактике  плоскостопия
играет правильный выбор обуви, соблюдение детьми  правильной  осанки,  а
также ежедневная гимнастика, занятия спортом, хождение босиком.
   Лечение. При признаках плоскостопия необходимо обратиться к ортопеду.
В ряде случаев достаточно бывает специальной гимнастики, иногда применя-
ют специальные супинаторы, в запущенных случаях - ортопедическую обувь и
даже хирургическое лечение.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА, ГРУДИ, ЖИВОТА И ИХ ОРГАНОВ.
   Закрытые повреждения черепа и мозга.
   Травма мягких тканей черепа по своему течению почти не отличается  от
повреждений других областей. Отличия появляются при  повреждении  мозга.
Выделяют сотрясение мозга, сдавление мозга, переломы свода  и  основания
черепа.
   Сотрясение мозга развивается при действии на череп значительной  силы
в результате удара по нему каким-либо предметом или ушиба его  во  время
падения. Сущность происходящих при этом изменений состоит  в  сотрясении
нежной мозговой ткани и нарушении гистологических взаимосвязей клеток.
   Симптолш и течение. Потеря сознания, развивающаяся в момент травмы, -
основной признак сотрясения мозга. В зависимости от  тяжести  она  может
быть кратковременной (в течение нескольких минут) или продолжаться  нес-
колько часов идажесуток. Вторым важным симптомом является так называемая
ретроградная амнезия, выражающаяся в том, что человек, придя в сознание,
не помнит то, что происходило непосредственно перед травмой.
   Лечение. Оказание первой помощи состоит в обеспечении покоя и  прове-
дении мероприятий, уменьшающих отек и набухание мозга. Местно  -  холод,
успокаивающие, снотворные, мочегонные средства.
   Все больные с сотрясением мозга должны быть госпитализированы с  наз-
начением им постельного режима. При резко повышенном внутричерепном дав-
лении, проявляющемся сильными головными болями, рвотой и др., для  уточ-
нения диагностики показана пункция, которая позволяет определить  давле-
ние спинномозговой жидкости и содержание в ней  крови  (что  бывает  при
ушибах мозга и субарахпоидальпых кровоизлияниях). Удаление  при  пункции
5-8 мл спинномозговой жидкости обычно улучшает состояние больного и  при
этом совершенно безвредно (см. также гл. Нервные болезни).
   Ушибом мозга называется нарушение целости мозгового вещества на огра-
ниченном участке. Обычно бывает в точке приложения травмирующей силы, но
может наблюдаться и на противоположной по  отношению  к  травме  стороне
(ушиб от противоудара).
   При этом происходит разрушение части мозговой ткани кровеносных сосу-
дов, гистологических связей клеток с последующим развитием  травматичес-
кого отека. Зона таких нарушений различна и определяется тяжестью  трав-
мы.  Наблюдаются  общемозговые  явления,  т.н.  контузионно-коммоционный
синдром: головокружение, головные боли, рвота, замедление пульса  и  др.
Иногда к ним присоединяется повышение температуры.  От  сотрясения  ушиб
мозга отличают очаговые признаки: выпадение функции тех или иных  участ-
ков мозга. Так, могут быть нарушены чувствительность, движения,  мимика,
речь и др. По этим симптомам неврологическое обследование больного  поз-
воляет поставить точную  топическую  диагностику  поврежденного  участка
мозга.
   Оказание помощи при ушибе мозга то же, что и при сотрясении мозга, но
постельный режим соблюдается длительнее.
   Сдавлечие мозга, внутричерепное кровотечение. Сдавление мозга являет-
ся результатом давления на мозг крови при  внутречерепных  кровотечениях
или костных отломков или переломах черепа. Осколки  кости,  сдавливающие
вещество мозга, диагностируются при рентгенографии черепа,  обязательной
при черепномозговой травме. Они  подлежат  хирургическому  удалению  при
трепанации черепа.
   Значительно сложнее распознать компрессию мозга, вызванную  внутриче-
репной гематомой (кровяная  опухоль).  Кровоизлияние  в  полость  черепа
объемом 30-40 мл приводит к повышению давления, сдавлению мозга и  нару-
шению его функций. Скопление крови может быть над твердой мозговой  обо-
лочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой  оболочкой  (субду-
ральная гематома) или внутри мозга (внутримозговая гематома).
   Сшттомы и течение. Характерное состояние при внутричерепных  кровоте-
чениях развивается не сразу после травмы, а через несколько часов, необ-
ходимых для накопления крови и сдавления мозговой ткани, и носит  назва-
ние "светлого" промежутка. Симптомы при повышении внутричерепного давле-
ния: головная боль, тошнота и рвота, помрачение и потеря сознания, хрип-
лое, прерывистое дыхание, замедленный пульс, анизокория (разные  размеры
зрачков, обычно на стороне травмы шире и не суживаются на свету).
   Нарушения движения и чувствительности в конечностях обнаруживаются на
стороне, противоположной травме.
   В клинике сдавления мозга выделяют три фазы: начальная, полного  раз-
вития и паралитическая. В 1 фазе отмечаются начальные признаки повышения
внутречерепного двления и очаговых поражений. Полное, яркое развитие об-
щемозговых и очаговых симптомов типично для второй фазы. В  паралитичес-
кой фазе развивается коматозное состояние, параличи  сфинктеров,  конеч-
ностей, частый и малый пульс, прерывистое, хриплое дыхание,  заканчиваю-
щееся остановкой дыхания.
   При сдавлении мозга показана операция. Точную локализацию  у  тяжело-
больных иногда определить трудно; для этого требуются, кроме тщательного
неврологического  обследования,  дополнительные  методы  (ультразвуковая
эхолокация, вентрикулография v др.).
   Закрытые повреждения грудной клетки и ее органов.  Кроме  сотрясений,
ушибов, сдавлении грудной стенки, легких и сердца, переломов ребер и др.
костей, наблюдаются закрытые разрывы  органов  грудной  полости.  Обычно
послетравмы у больных развиваются: резко  выраженное  падение  сердечной
деятельности, одышка, бледность,  цианоз,  холодный  появления  шока,  а
иногда и потери сознания.
   При оказании помощи необходимо обеспечить покой, назначить постельный
режим,  согревание,  проводить  оксигенотерапию  и   вводить   сердечные
средства. Обычно после такого лечения все симптомы вскоре проходят (если
нет переломов костей или повреждений органов).
   Ушиб грудной клетки может сопровождаться  переломом  ребер,  разрывом
сосудов грудной стенки, травмой плевры и легкого. Сердце, как орган ана-
томически более укрытый, повреждается редко, еще реже повреждается пище-
вод.
   При переломах ребер и разрывах легкого может  развиться  пневмоторакс
или гемоторакс. Воздух, накопившийся в плевральной  полости,  сдавливает
легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Нарушая функцию  сердца
и дыхания, он выходит также в подкожную клетчатку, в результате чего об-
разуется подкожная эмфизема. При повреждении межреберных и других  сосу-
дов грудной клетки или при разрывелегкого возни