г и позвоночника, а дыхательные мышцы -  во  время
вдоха и выдоха.
   Уход за кожей и профилактика пролежней. Помимо общих правил  содержа-
ния постели и белья, необходимо помнить о периодическом изменении  поло-
жения больного с тем, чтобы одни и те же места тела не подвергались дли-
тельному сдавливанию, особенно у истощенных больных. Туалет кожи и сана-
ция возможных очагов инфекции на  ней  имеют  особое  значение.  Наличие
гнойных прыщей, фурункулов и других гнойных очагов служит противопоказа-
нием для проведения плановой операции, а при экстренных неотложных  вме-
шательствах значительно ухудшает прогноз. Нередко,  особенно  у  пожилых
больных, р кожных складках, в подмышечных впадинах, в пахах и на промеж-
ности отмечаются дерматиты, вызванные грибками.
   В предоперационном периоде все эти процессы должны быть излечены. По-
мимо обязательных ежедневных гигиенических ванн при особо упорных  гриб-
ковых поражениях необходимо протирать складки кожи спиртом  и  припудри-
вать присыпками, содержащими тонко размельченный нистатин или леварин.
   Абсцесс. Ограниченное скопление гноя в тканях  и  различных  органах.
Причиной возникновения является проникновение в ткани гноеродных  микро-
бов (через ссадины, уколы, раны). Микроорганизмы  могут  попасть  в  ре-
зультате случайных  ранений  или  заносятся  при  лечебных  манипуляциях
(инъекции, подкожные введения), производимые без соблюдения правил асеп-
тики. Гнойник может развиться при остром гнойном воспалении  какого-либо
органа (легкое), кожи и подкожной клетчатки, в частности при  фурункуле-
зе, карбункуле, флегмоне, лимфадените и др. Он может  сформироваться  на
месте кровоизлияния или гематомы (нагноение  гематомы).  Часты  абсцессы
вследствие гематогенного метастазирования  при  общей  гнойной  инфекции
(метастатические абсцессы). При попадании в  ткани  веществ,  вызывающих
некрозы, например скипидара, керосина  и  др.  возникает  "асептический"
гнойник.
   Симптомы и течение. Абсцессы, которые могут быть вызваны всеми видами
микрофлоры, по размерам и локализации бывают самые разнообразные. Обычно
возникают в центре воспалительного инфильтрата,  только  метастатические
абсцессы расположены вдали от основного воспалительного очага. Форма  их
полости - от простой закругленной до сложной с многочисленными карманами
и слепыми ходами. Над гнойником видны припухлость и гиперемия (покрасне-
ние) кожи, что не наблюдается только при его глубоком расположении.
   При остром воспалении очень важен симптом флюктуации,  или  зыбления.
Он объясняется наличием жидкости (гной), заключенной в полости  с  элас-
тичными стенками, которые передают толчок в виде волны по всем направле-
ниям. Симптом отсутствует, когда стенка очень  толстая,  а  абсцесс  не-
большой и находится в глубине. Подтвердить диагноз можно пробным  проко-
лом полости толстой иглой на наличие гноя.
   При хроническом абсцессе вышеперечисленные признаки острого  воспале-
ния могут почти полностью отсутствовать.
   При метастатических абсцессах тяжесть состояния обусловлена  основным
страданием. Гнойники подкожной клетчатки обычно протекают благоприятно.
   Прорыв гнойника в какую-либо полость (сустав, плевра и др.)  является
серьезным осложнением. Особенно опасны этим абсцессы,  расположенные  во
внутренних органах (печень, легкие) и вблизи крупных вен. Возможные пос-
ледствия их прорыва - гнойный плеврит, перитонит или переход  воспаления
на стенку вены с развитием прогрессирующего тромбофлебита.
   Лечение. Гнойно-воспалительные процессы (до образования  гнойной  по-
лости) лечат консервативными методами, местным и парентеральным примене-
нием антибиотиков. Небольшие гнойники при  маловирулентной  флоре  могут
быть излечены повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением раст-
вора антибиотиков. Показания и срочность операции определяются  степенью
интоксикации. При небольшом гнойнике можно ограничиться одним  разрезом,
повторные требуются при значительном скоплении гноя и  затеках.  Разрезы
должны соответствовать направлению кожных складок, а  на  конечностях  -
определяться линиями сгибания суставов, т.е. по своему положению и  раз-
меру обеспечивать хороший отток гноя. Глубокие  гнойники  вскрываются  с
предварительной пробной пункцией. После получения из иглы гноя ее остав-
ляют на месте в качестве проводника, по которому делают разрез.  Больные
с абсцессом выраженной общей реакцией госпитализируются в гнойное хирур-
гическое отделение.
   Абсцесс аппенднкулярнып.  Ограниченное  гнойное  воспаление  брюшины,
развивающееся в результате процесса в червеобразном отростке как  ослож-
нение острого аппендицита. Может располагаться в правой подвздошной ямке
(межкишечной) или в дугласовом пространстве (в полости малого таза). Ог-
раничение гнойника получается в результате склеивания брюшины,  а  затем
образования сращений между петлями кишечника, их брыжеек и сальника.
   Симптомы и течение. Сильные боли в  правой  подвздошной  области  или
внизу живота, развитие болезненного инфильтрата  тугоэластичной  консис-
тенции, иногда с явлениями его размягчения в центре, повышение  темпера-
туры, рвота, нарушение стула и т.д. В диагностике  значительно  помогает
пальцевое исследование через прямую кишку или влагалище.
   Образовавшийся гнойник может прорваться в просвет кишки, что заканчи-
вается обычно самоизлечением, в брюшную полость - ведет к разлитому  пе-
ритониту, в забрюшинное пространство - развитию флегмоны.
   Лечение. Вначале консервативное:  антибиотикотерапия,  покой,  диета,
борьба с интоксикацией. При четко ограниченном абсцессе показано  хирур-
гическое вмешательство: вскрытие гнойника. При абсцессе дугласова прост-
ранства вскрытие производят через задний свод влагалища или через перед-
нюю стенку прямой кишки (после пункции гнойника - по игле).  При  неуда-
ленном червеобразном отростке, воспаление которого  осложнилось  абсцес-
сом, показана срочная операция: удаление червеобразного отростка, вскры-
тие и дренирование полости абсцесса.
   Абсцесс легкого. Симптомы, течение методы консервативного  лечения  -
см. гл. Внутренние болезни.
   При безуспешности терапевтических мероприятий в  течение  6-8  недель
показано радикальное хирургическое вмешательство.
   Послеоперационное лечение включает тактику  по  борьбе  с  инфекцией,
уменьшению интоксикации и усилению защитных сил организма,  а  также  по
улучшению деятельности сердца и дыхания. Больному обеспечивают спокойное
полусидячее положение в течение 10-14 дней, разнообразную,  питательную,
богатую витаминами диету и обильное вкусное питье. Большое значение име-
ют периодические (через 5-6 дней) переливания небольших количеств  крови
(по 100-150 мл), дача кислорода и  введение  сердечных  средств.  Важное
значение имеет регулярно проводимый рентгенологический контроль.
   Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с  предупреждением
воспалений легких (крупозное, гриппозное), а также своевременным и  пол-
ноценным лечением этих заболеваний.
   Абсцесс мозга - см. гл. Нервные болезни.
   Абсцессы печени. Развиваются как осложнение амебной дизентерии, после
общей гнойной инфекции, пилефлебита, гнойного холангита.  Различают  три
основных вида абсцессов печени: амебные, бациллярные и гнойные.  Травмы,
заболевание и интоксикация, нарушающие функции печени, предрасполагают к
возникновению абсцессов.
   Симптомы и течение. В начальных стадиях заболевания  обычно  недоста-
точно четки и ясны. По мере развития абсцесса признаки становятся  более
заметными, но клиническая картина затемияе-гся тяжелым общим состоянием.
Как правило, абсцессы печени развиваются медленно, поэтому и симптомати-
ка выявляется постепенно. Больные жалуются на боли в правом  подреберье,
которые бывают сильными, постоянными. По мере увеличения  абсцесса  боли
усиливаются, носят мучительный  распирающий  характер.  Больные  ощущают
давление и напряжение в правой половине живота и грудной клетки, которые
со временем нарастают. Человек щадят больную сторону, поэтому изменяется
его походка, положение в постели. Каждый толчок, движение вызывают  уси-
ление болей в области печени. У больных с пиогенными абсцессами или  при
вторичной инфекции имеются все признаки  тяжелой  гнойной  интоксикации.
При пальпации отмечается небольшое напряжение мышц брюшной стенки в  об-
ласти печени. Особенно сильная болезненность наблюдается в области  абс-
цесса. Пульс слабого наполнения, 120140 ударов  в  минуту,  артериальное
давление снижается. Клиническая картина напоминает тяжелую форму  сепси-
са.
   Распознавание. В диагностике значительную помощь оказывают  рентгено-
логическое исследование, сканирование печени, ультразвуковая эхопокация,
а также лабароскопия. Для уточнения диагноза применяется пункция абсцес-
са тонкой иглой.
   Лечение. При амебных абсцессах печени - консервативные или  консерва-
тивнохирургические методы. Пиогенные абсцессы печени подлежат операции.
   Абсцесс поддиафрагмальный. Скопление гноя, ограниченное с одной  сто-
роны (сверху) диафрагмой, а с другой стороны (снизу) внутренними органа-
ми: желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником, большим  сальни-
ком. Бывают первичным (очень редко) и вторичным, как  осложнение  других
заболеваний (холецистита, прободной язвы желудка, панкреатита и пр.) или
после операций на органах брюшной полости.
   Локализация абсцесса может быть различной: в брюшной полости и в заб-
рюшинном пространстве. Чаще всего гнойник располагается под правым купо-
лом диафрагмы над печенью.
   Симптомы и течение. Больные желуются на боли в верхнем отделе  живота
- правом и левом подреберьях, эпигастральной области (под ложечкой). Бо-
ли постоянные, усиливающиеся при движении. Беспокоит сухой кашель,  сла-
бость, одышка, быстрая утомляемость, икота.  Температура  повышается  до
41ёС, ознобы. Общее состояние тяжелое, положение вынужденное полусидячее
- в постели. Обращает на себя внимание отставание грудной клетки при ды-
хании на больной стороне. Дыхание учащенное, поверхностное. При  пальпа-
ции нижних отделов грудной клетки в верхней части живота отмечается  бо-
лезненность с больной стороны. Перкуторно  наблюдается  высокое  стояние
диафрагмы, ее неподвижность. Ослабление дыхания в нижних отделах  легких
с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс  плев-
ры), усиление голосопого дрожания.
   Распознавание. Помощь в диагностике оказывают  дополнительные  методы
исследования: рентгенологический и ультразвуковой.
   Лечение. При формировании поддиафрагмалыгог-о абсцесса можно  ограни-
читься консервативной терапией - антибактериальной, дезинтоксикационной,
инфузионной. С помощью пункций в область абсцесса  вводить  антибиотики.
Полное излечение-только после оперативного вмешательства.
   Актппомпкоз. Специфическое хроническое заболевание. Возбудителем  его
является лучистый гриб, широко распространенный в природе,  который  су-
ществует, главным образом, на злаковых растениях (рожь, ячмень и др.). В
сухом сене или соломе сохраняется в виде спор многие годы.  Проникает  в
организм вместе с пылью при вдыхании или глотании  (во  время  обработки
зерна, их еде сырыми из колосьев), а также через поврежденную  кожу  или
слизистые оболочки полости рта, желудка. После внедрения гриба  в  ткани
образуется деревянистой плотности инфильтрат, окруженный  грануляция-ми,
которые медленно, но неуклонно увеличиваются, вовлекая в процесс окружа-
ющие ткани. Инфильтрат содержит специфические зерна - друзы с  радиально
расположенными в виде лучей булавовидных и  колбовидных  образований.  В
центре друзы имеется густое сплетение нитей мицелия.
   Наиболее часто (50% случаев) актиномикоз встречается на шее и лице, в
кишечнике (15-20%) и легких (10-15%), реже в других частях тела.
   Симптомы и течение. На коже появляются плотные складки синюшно-багро-
вой окраски. Истонченная и разрушенная кожа  покрывается  множественными
язвами и свищами, выделяющими жидкий  гной,  содержащий  желтовато-серые
крупинки - друзы.
   В кишечник, куда лучистый гриб попадает с пищей, актиномикоз  локали-
зуется в слепой кишке. Сначала инфильтраты возникают в ее слизистой обо-
лочке, которые затем распространяются на подслизистый слой  и  мышцы.  В
конце концов, в брюшной стенке таким образом образуется единый  спаянный
неподвижный бугристый инфильтрат. Позже в нем появляются очаги размягче-
ния, небольшие полости распада (гной) и свищи с извилистыми ходами, про-
никающими в кишечник, мочевые пути и др.
   Актиномикоз легких начинается в нижних  долях,  постепенно  прорастая
паренхиму, плевру, грудную стенку, а также диафрагму с органами  брюшной
полости и перикард. Воспалительный процесс в легких и бронхах дает  кар-
тину перифокальной бронхопневмонии, легочных абсцессов и вторичных брон-
хоэктазов с абсцедированием, маскируя истинную грибковую природу заболе-
вания. Правильный диагноз нередко ставится только после поражения плевры
и грудной стенки.
   Лечение актиномикоза должно быть комплексным. Применяется  комбиниро-
ванная терапия: антибиотики, йод,  переливание  крови,  рентгенотерапия,
хирургическое вмешательство.
   Анаэробная гангрена. Процесс, вызываемый анаэробной микрофлорой. Име-
ет своеобразное течение: прогрессирующее нарастание отека, газообразова-
ние, омертвение тканей, тяжелое состояние организма в результате  отрав-
ления токсинами микробов и продуктами распада тканей.
   Для возбудителей анаэробной (старое название - газовой) инфекции  ха-
рактерно развитие в безвоздушной среде, поэтому обычно она возникает при
загрязнении раны землей. В 80% гангрена вызывается не  одним  каким-либо
анаэробным возбудителем, а комбинацией двух или трех из них.  Часто  они
соседствуют в ране с гноеродными бактериями (стафилококк, стрептококк).
   Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней. Чем раньше развивает-
ся процесс, тем обычно тяжелее его течение. Встречаются  иногда  молние-
носные формы, развивающиеся в первые часы после  ранения  или  повторной
травмы.
   Симптомы и течение. Клиника разнообразна и зависит от  вида  и  виру-
лентности вызвавших ее анаэробов, обширности процесса,  сопротивляемости
организма, степени его интоксикации и таких  отягощающих  факторов,  как
кровопотеря, шок, истощение и др. Общие и местные проявления  анаэробной
гангрены обусловлены ее  формами  (отечная,  эмфизематозная,  смешанная,
флегмонозная и др.). Важными ранними симптомами являются  боль  в  ране,
чувство распирания конечности, ощущение  тесноты  повязки.  Интоксикация
показательна не соответствующими температуре учащением пульса и дыхания,
вялостью, апатичностью, заторможенностью и др, иногда же, наоборот, воз-
буждением, говорливостью, беспокойством.
   Температура, вначале субфебрильная, быстро повышается  до  38,3-39ёС.
Пульс учащается до 140-150, дыхание 30-40 в минуту. Артериальное  давле-
ние снижается до 90-80 мм рт. ст.
   Распознавание. При осмотре конечности и раны обычно отмечаются  отек,
бледность кожи, сине-багровые пятна и полосы на ней. Наблюдается подкож-
ная эмфизема (наличие газа в клетчатке), определяемая при пальпации  или
выслушивании стетоскопом. Газ в тканях хорошо виден на  рентгенограммах.
Стенки и дно рапы имеют серую окраску, со скудным отделяемым, при надав-
ливании на ее края нередко из глубины выделяются пузырьки газа.  Быстрое
нарастание отека подтверждается "симптомом лигатуры" - завязанная вокруг
конечности повязка быстро врезается в кожу.
   Профилактика газовой гангрены. Лучшим является следующий комплекс ме-
роприятий: чистота кожи и одежды, своевременная первая помощь при  ране-
нии, предупреждение и лечение шока, кровотечения, анемии, ранняя  полно-
цепная активная хирургическая обработка рапы. В  первые  дни  после  нее
внимательное наблюдение за раненым способствует выявлению начальной ста-
дии заболевания. При загрязненных ранах профилактическое значение  имеет
внутримышечное введение 1-2 доз антигангренозной сыворотки.
   Больные анаэробной гангреной изолируются в светлую, хорошо  проветри-
ваемую палату, для ухода выделяется опытный персонал.  Успех  определяет
ранняя диагностика и комплексное лечение. Оно  предусматривает:  остано-
вить распространение процесса; уменьшить всасывание токсинов и  ликвиди-
ровать имеющуюся интоксикацию; нормализовать нарушенные функции  органов
и систем; стимулировать иммунобиологические силы организма.
   Ангиома. Доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных (ге-
мангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. У  детей  наблюдается
рост опухоли, который затем приостанавливается.
   Распознавание. Различают следующие формы ангиом.
   1. Капиллярная, простая гемангиома характеризуется расширением капил-
ляров. Имеет вид отдельных красноватых или синебагровых пятен и распола-
гается чаще на лице или на туловище.
   2. Кавернозная (пещеристая) гемангиома состоит из  крупных  полостей,
наполненных кровью. Имеет вид узловатых образований темно-синего  цвета,
покрытых истонченной кожей или слизистой оболочкой. Располагаясь на  ли-
це, сильно обезображивает больного. Может развиваться на голове, в  мыш-
цах, матке, селезенке, печени.
   3. Ветвистая гемангиома состоит из сильно  расширенных,  пульсирующих
сосудов. Имеет вид четких припухлостей, быстро заполняющихся кровью пос-
ле прекращения сдавления.
   Лечение. Простых гемангиом - облучением рентгеновскими лучами, прижи-
ганием углекислотой или хирургическим  иссечением  в  пределах  здоровых
тканей. Пещеристых ангиом - методом хирургического иссечения или  радие-
вой аппликацией. Ветвистые гемапгиомы также лечат оперативно: производят
прошивание и перевязку приводящих сосудов и иссечение крупных стволов.
   Ламфангиомы всгречаются реже гемангиом. Простая форма  развивается  в
мышцах языка, губ и представляет собой небольшие плоские или слегка буг-
ристые утолщения, безболезненные, мягкие и исчезающие при  надавливании.
Пещеристая форма имеет вид разлитой припухлости без резких границ,  жел-
товатой или красноватой окраски. Располагается на щеках, губах.  Кистоз-
пая форма развивается на шее, в брыжейке кишок и  состоит  из  одиночных
или множественных кист, эластичных на ощупь.
   Лечение при кистозных формах оперативное (иссечение). Простые и пеще-
ристые формы лечат путем многочисленных проколов иглообразным наконечни-
ком электрокоагулятора.
   Аневризма. Ограниченное расширение кровеносного  сосуда  или  полости
сердца изза растяжения и выпячивания его стенки. Может быть врожденная и
приобретенная (после инфаркта миокарда, сифилиса, травмы и пр.).  Разли-
чают аневризмы артериальные, венозные и артериовенозные.
   Симптомы и течение. Клинические проявления зависят от  многих  факто-
ров: размеров, расположения и пр. Очень часто она длительное  время  су-
ществует незаметно для больного, безо всяких  признаков.  Из  осложнений
характерны сдавлепия тканей и органов, разрывы и расслоения аневризмы  и
последующие кровотечения. В диагностике большую помощь оказывает ангиог-
рафия.
   Лечение. Оперативное.
   Анкилоз. Отсутствие подвижности в суставе. Причиной могут быть острые
и хронические воспалительные  заболевания,  дегенеративные  процессы,  а
также травмы. Могут быть внутрисуставными или внесуставными.  В  случаях
костного сращения говорят о костном анкилозе, при рубцовых спайках  -  о
фиброзном анкилозе.
   Сшттомы. При костном анкилозе боль отсутствует, при  фиброзном  часто
бывают болевые ощущения. В качестве профилактики проводят  своевременные
противовоспалительные мероприятия, раннюю лечебную физкультуру.  Суставу
необходимо придавать функционально выгодное положение.
   Лечение. Костного анкилоза - оперативное (удаление  костной  перемыч-
ки). При фиброзном применяют массаж, механотерапию, физиотерапию, грязе-
лечение. При неэффективности консервативного метода - оперативное вмеша-
тельство, вплоть до пластики суставов