ого протока камнем, слизью, холангите, гепатите, реже  панкреатите.
Хронический холецистит сопровождается часто дискинезией - нарушением мо-
торной функции самого пузыря и желчевыводящих путей. При  дискинезии  по
гипомоторному типу уменьшается объем сокращенного пузыря, замедление его
опорожнения с последующим застоем желчи, по гипермоторному типу,  наобо-
рот, ускорена сократительная функция, что проявляется  приступообразными
болями ноющего или схваткообразного характера. Дискинезии желчевыводящих
путей даже при  отсутствии  хронического  холецистита  влияют  на  само-
чувствие больного.
   Распознавание. Диагноз ставится  на  основании  клиники,  данных  УЗИ
брюшной полости, холецистографии, анализа дуоденального содержимого.
   Лечение. Диета N 5, полностью исключающая жирные и жареные блюда, же-
лательно преобладание растительной пищи. Рекомендуются минеральные  воды
из источников: Ессентуки, Джермук, Железноводск, Боржоми, Ижевск. Бутыл-
ки с минеральной водой открывают заранее для отхождения газов и подогре-
вают в водяной бане-кастрюле с водой. В период обострения -  антибиотики
широкого спектра действия в средних терапевтических дозах по  назначению
врача. При болях - спазмолитики (папаверин, но-шпа,  атропин,  препараты
белладонны). Желчегонные средства, стимулирующие секрецию желчи печеноч-
ными клетками, принимают за 20-30 минут до еды: хологон, аллохол, холен-
зим,  лиобил,  холосас,  фламин,  экстракт  кукурузных  рыльцев.  Группа
средств, повышающих тонус желчного пузыря и понижающих тоническое напря-
жение протоков и сфинктера: натуральная карловарская соль, сорбит,  кси-
лит, маннит (их предварительно растворяют в 50100 мл теплой воды), хола-
гол, холецистокинин (панкреозимин). Если в процесс  вовлекается  печень,
то к медикаментам добавляют витамины  группы  В,  аскорбиновую  кислоту,
карсил, эссенциале. Санаторно-курортное лечение показано при  отсутствии
обострения, цирроза печени, отключенного желчного пузыря.
   Цирроз печени. Общее заболевание с хроническим течением,  обусловлен-
ное прогрессирующим поражением печени с полной  перестройкой  ее  ткани,
что приводит к нарушению всех ее функций и развитию хронической печеноч-
ной недостаточности. Развивается после перенесенного вирусного гепатита,
на фоне хронического алкоголизма, иногда установить причину цирроза  пе-
чени не удается. Чаще страдают мужчины, преимущественно в среднем и  по-
жилом возрасте. Различают микронодулярный (мелкоузловой),  макронодуляр-
ный (крупноузловой), смешанный микромакронодулярпый,  билиарный  циррозы
печени.
   Симптомы и течение. Основными жалобами являются общая слабость, поху-
дание, ощущение тяжести или боли подложечкой и в правом подреберье, тош-
нота, горечь во рту, отрыжка, вздутие  живота.  Различной  интенсивности
желтуха, эритема (покраснение) ладоней, сосудистые звездочки  на  груди,
спине, плечах, сосудистая сеть на лице.
   Печень увеличена, плотная, с острым краем, умеренно  болезненная  или
безболезненная.
   Уменьшение размеров увеличенной печени неблагоприятный признак. Селе-
зенка может достигать значительных размеров. При билиарном циррозе отме-
чается также на фоне выраженной желтухи упорный кожный зуд кожи, ксаито-
мы (подкожные отложения холестерина в виде желтых уплотнений), изменения
в костях (уменьшение плотности костной  ткани  -  остеопороз).  По  мере
прогрессирования цирроза  появляются  признаки  портальной  гипертензии:
увеличение размеров живота за счет накопления жидкости в брюшной полости
(асцит), варикозное расширение вен пищевода и желудка, передней  брюшной
стенки, прямой кишки (геморроидальных вен). В связи с нарушением  белко-
вого обмена появляются отеки нижних конечностей, поясничной области, пе-
редней стенки живота. Цирроз печени могут сопровождать  кровотечения  из
носа, десен, геморроидальных узлов.
   Распознавание. Изменения в биохимическом анализе крови апалогичны та-
ковым  при  хроническом  гепатите  и  зависят  от  активности  процесса.
Ультразвуковое исследование брюшной полости, сцинтиграфия  (радиоизотоп-
ное исследование) выявляют изменения в печени и  селезенке,  характерные
для цирроза. При рентгеноскопии желудка и гастроскопии - варикозное рас-
ширение вен пищевода. Самая точная диагностика при лапароскопии  с  при-
цельной биопсией печени. Часто анемия (снижение  гемоглобина  в  анализе
крови). При первичной диагностике билиарного цирроза  печени  необходимо
исключить механическую желтуху, обусловленную  желчпокаменной  болезнью,
раком головки поджелудочной железы и фатерова соска.
   Лечение. Питание 4-5 - разовое, стол N 5. Полностью  исключить  упот-
ребление алкоголя, прием  медикаментов,  влияющих  на  печень  (см.  Ле-
карственный гепатит). При неактивном циррозе печени медикаментозное  ле-
чение не проводится. При активном процессе в печени показаны курсы вита-
минов группы В, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, фолиевой  кислоты,
витаминов А, Д. При появлении признаков печеночной недостаточности  вво-
дят раствор 5% глюкозы, гемодез 1-2 раза в неделю, растворы  солей.  При
нарушении белкового обмена вводят растворы альбумина и плазмы крови.
   При выраженном воспалении назначаются кортикостероидные гормоны,  ле-
вамизол (декарис) в дозах как при хроническом активном гепатите. Лечение
ведется под контролем врача регулярного биохимического исследования кро-
ви на печеночные пробы.
   Эзофагит. Воспаление слизистой пищевода, чаще как сопутствующее  дру-
гим заболеваниям.
   Острый эзофагит - развивается в короткие сроки под воздействием хими-
ческих, механических и термических  факторов.  Может  осложнять  течение
многих инфекционных заболеваний, таких как дифтерия,  скарлатина,  корь,
брюшной тиф. Вторичный эзофагит возникает при  болезнях  легких,  почек,
желудка, 12-перстной кишки, печени и желчных путей. Диапазон  от  легких
воспалительных реакций до язвенного или гангренозного поражения  слизис-
той. Основные признаки: нарушение при глотании прохождения пищи по пище-
воду, боли за грудиной и в спине, иногда срыгивание и рвота.
   Хронический эзофагит - развивается при длительном раздражении слизис-
той пищевода алкоголем, горячей пищей, никотином, при постоянной задерж-
ке продуктов питания из-за сужения пищевода и ахалазии кардии,  венозном
застое, вызванном некоторыми заболеваниями печени и  сердечной  недоста-
точностью. Жалобы носят скудный характер, у многих больных отсутствуют.
   Распознавание. Основывается главным образом на данных эзофагогастрос-
копии.
   Лечение: щадящая диета из теплых, полужидких блюд.  Назначают  расти-
тельные масла облепихи из плодов шиповника и обволакивающие  средства  -
алмагель, фосфалюгель, препараты висмута - викалип или викаир в  раство-
ре.
   Энтерит хронический. Заболевание тонкой кишки, которое развивается  в
результате дистрофии, воспаления или атрофии слизистой. Причины,  приво-
дящие к хроническом энтериту: инфекция (дизентерийная палочка,  стафило-
кокки, сальмопеллы, вирусы),  инвазия  паразитами  (лямблии,  аскариды),
воздействие промышленных ядов (фосфор, мышьяк, свинец), некоторых  анти-
биотиков (неомицин), медикаментов салициловой группы (аспирин), аллерги-
ческие повреждения слизистой тонкой кишки.  Хронические  энтериты  могут
развиваться после резекции желудка, при хроническом панкреатите, гепати-
те, циррозе печени, почечной недостаточности, различных кожных заболева-
ниях (псориаз, экзема).
   Симптомы и течение. Боли различной интенсивности  в  средних  отделах
живота, усиливающиеся во второй половине дня, иногда схваткообразные  по
типу "кишечной колики", стихающие с появлением громкого урчания. Вздутие
живота, ощущение его распирания. В период обострения поносы  3-6  раз  в
стуки, каловые массы обильные, светло-желтого цвета, без примеси  кропи,
слизи или гноя, в тяжелых случаях кратность стула может достигать 15 раз
в сутки. Возможны нарушения по типу демпинг-синдрома (см. Болезни опери-
рованного желудка), гипогликемические явления: "волчий аппетит",  холод-
ный пот через 2-3 часа после еды. При  длительном  или  тяжелом  течении
хронического энтерита отмечаются симптомы нарушения всасывания необходи-
мых для организма веществ: похудание, отеки,  чаще  нижних  конечностей,
признаки гиповитаминоза,  железо-  и  В12-дефицитная  анемия,  дистрофия
внутренних органов, в том числе печени, миокарда.
   Распознавание. При исследовании крови возможно  понижение  содержания
калия, кальция, магния, железа, белка. Копрологическое исследование  ка-
ла: непереваренные жиры, клетчатка, большое количество слизи и  лейкоци-
тоз. Выявляется дисбактериоз. При рентгенологическом исследовании  опре-
деляется ускорение или замедление пассажа бария из  желудка  по  тонкому
кишечнику, изменение рельефа ее слизистой, спазмы отдельных участков.
   Лечение. Диета NN 4, 4а, 4в, в  зависимости  от  тяжести  заболевания
прием пищи 5-7 раз в сутки с равными интервалами между ними, вся пища  -
в теплом виде и протертая. Необходимо ограничить количество животных жи-
ров. Овощи и фрукты лучше в пюре. Нежирные сорта говядины, телятина, ку-
ры, рыба, яйца и творог, слизистые супы, протертые каши. Исключить моло-
ко, черный хлеб, газированные напитки, при поносах -  чернослив,  виног-
рад, капусту, орехи, свежевыпечепные мучные изделия. В условиях  стацио-
нара по назначению врача проводятся "голодные" дни. При  выявлении  дис-
бактериоза решается вопрос о  назначении  соответствующих  медикаментов:
сульфапиламиды, антибиотики или биологические  препараты  (колибактерин,
бификол, бифидум). При нарушении белкового обмена  -  введение  белковых
препаратов. Витамины группы В, аскорбиновая кислота в инъекциях.  Против
частых обильных поносов - вяжущие средства. При анемии показаны препара-
ты железа, витамин B12, фолиевая кислота.
   Язвенная болезнь. Это одно из самых распространенных заболеваний  ор-
ганов пищеварения, 50 % пациентов  гастроэнтерологического  отделения  в
городском стационаре составляют больные с язвенными поражениями  желудка
или 12-перстной кишки. Как самостоятельное хроническое заболевание  раз-
вивается в результате нарушения равновесия между активностью желудочного
сока и защитными возможностями слизистой.
   Следует отличать язвенные дефекты как осложнения других  заболеваний:
печени, сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда,  сердечная
недостаточность), острого нарушения мозгового кровообращения, атероскле-
роза сосудов брюшной полости. Прием  различных  медикаментозных  средств
(аспирин, стероидные гормоны, препараты противовоспалительного действия,
такие как вольтарен, метиндол, ортофен) также вызывают образование  язв.
Язвы бывают разной величины, имеют округлую или щелевидную форму,  могут
быть поверхностными или глубокими, проникая до мышечной стенки желудка и
глубже. Когда разрушению подвергается серозный слой - это прободение яз-
вы. Заживление происходит путем зарастания соединительной тканью с обра-
зованием рубца. Течение язвенной болезни самое разнообразное: может  тя-
нуться годами с обострениями от одного в несколько лет до ежегодных  че-
рез ряд месяцев. Как правило возникает в  молодом  и  среднем  возрасте,
редко дебютирует после 60 лет. "Старческие" язвы желудка склонны к  кро-
вотечениям,  с  длительными  сроками  рубцевания  и  рецидивами,  обычно
больших размеров (более 2 см). Чаще являются  не  проявлениями  язвенной
болезни, а вторичными при хронических заболеваниях  легких,  ишемической
болезни сердца или облитерирующем атеросклерозе крупных сосудов  брюшной
полости в результате нарушения кровообращения в слизистой желудка.
   Детальные признаки язвенной болезни зависят от локализации  язвенного
дефекта.
   Язвы субкардиального отдела желудка - чаще у лиц старше 50 лет.  Боли
возникают после еды почти сразу около мечевидного отростка (где кончает-
ся грудина), иногда отдают в область сердца, поэтому обязательна  элект-
рокардиограмма. Желательно сочетание двух видов исследования  -  рентге-
новского и гастроскопии в связи с трудностью осмотра данного участка же-
лудка из-за его анатомического расположения. Именно при этой локализации
язва часто осложняется кровотечениями, пенетрацией (см.  соответствующие
разделы), устойчивостью к рубцеванию, т.е. плохо поддается медикаментоз-
ному лечению. Если в течение 3 месяцев язвенный дефект  сохраняется,  то
прибегают к хирургическому вмешательству.
   Язвы угла и тела желудка - наиболее частое расположение при  язвенной
болезни желудка. Боли возникают через 10-30 минут после еды в  подложеч-
ной области, иногда отдают в спину, левую половину  грудной  клетки,  за
грудину, в левое подреберье.  Часты  изжога,  отрыжка,  тошнота,  подчас
больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения  самочувствия.  Вопрос
об оперативном лечении ставится при рецидировании язвы 2 и более  раз  в
год, осложнениях - прободении, массивном кровотечении, признаках  малиг-
низации - перерождении язвы в рак.
   Язвы антрального отдела желудка -  преобладают  в  молодом  возрасте.
Беспокоят "голодные" боли, т.е. через 2-3 часа после еды, изжога, иногда
рвота кислым содержимым. Течение благоприятное, один из  самых  коротких
сроков рубцевания язвы.
   Язвы колорического канала, самой узкой части желудка при переходе его
в 12-перстную кишку. Резкие в любое время суток боли в  подложечной  об-
ласти, иногда постоянные, могут  сопровождаться  упорными  рвотами,  что
приводит с одновременным ограничением в  еде  к  похуданию.  Осложнения:
кровотечения, пенетрация, прободение, сужение самого пилорического кана-
ла с нарушением прохождения пищи из желудка  в  12-перстную  кишку,  что
обуславливает хирургический метод лечения.
   Язвы 12-перстной кишки локализуются чаще в ее луковице (90  %  случа-
ев). Сопровождаются изжогой, "голодными" болями через 1-3 часа после еды
или в ночные часы, обычно справа и выше пупка, реже в правом подреберье.
При внелуковичных язвах 12перстной кишки боли появляются натощак и  сти-
хают после еды через 20-30 минут.
   Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки составляют примерно 20  %
всех поражений. Причем  сначала  у  больных  возникает  язвенный  дефект
12-перстной кишки, а спустя много лет к нему присоединяется язва  желуд-
ка, которая доминирует в дальнейшем.
   Множественные язвы желудка и 12-перстной  кишки  -  чаще  последствия
приема лекарственных средств ульцерогенного характера  (т.е.  вызывающих
язвообразования), стрессовых ситуаций.
   Осложнения язвенной болезни.
   Кровотечение осложняет течение заболевания  независимо  от  его  дли-
тельности. Иногда является первым проявлением  так  называемых  "немых",
т.е. бессимптомных язв. При обильном  кровотечении  появляется  рвота  с
примесью крови темного цвета или "кофейной гущи", бледность кожи,  голо-
вокружения, даже обмороки различной продолжительности. В течение  после-
дующих дней как правило  отмечается  пониженное  артериальное  давление,
стул жидкий черного цвета. Гемоглобин может оставаться в пределах нормы.
Массивное кровотечение можно остановить только  в  условиях  стационара,
очень редко бывает настолько колоссальным, что смертельный исход  насту-
пает через несколько  минут.  Несильные  желудочные  кровотечения  могут
прекращаться самостоятельно, самочувствие  не  нарушается,  единственный
его признак - окраска кала черного цвета.
   Перфорация или прободение язвы - это нарушение целостности стенки же-
лудка или 12-перстной кишки. В результате содержимое из полости этих ор-
ганов вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит. Часто развивается
после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного  фи-
зического напряжения, травмы. Иногда  перфорация  язвы  является  первым
проявлением язвенной болезни, особенно в молодом  возрасте.  Боли  очень
сильные, резкие "кинжальные", сопровождаются признаками коллапса: холод-
ный липкий пот, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, жаж-
да и сухость во рту. Рвота бывает редко. Артериальное давление понижает-
ся. Спустя несколько часов развивается метеоризм  -  вспучивание  живота
из-за неотхождения газов. Через 2-5 часов наступает мнимое улучшение са-
мочувствия: стихают боли, расслабляются напряженные мышцы живота.  Види-
мость благополучия может затянуться до суток. За это  время  у  больного
развивается перитонит и его состояние начинает быстро ухудшаться. К вра-
чу необходимо обращаться в первые часы заболевания.  Перфорация  язвы  в
брюшную полость без оказания хирургической помощи заканчивается в  тече-
ние 3-4 суток с момента ее  возникновения  смертью  больного  вследствие
разлитого гнойного перитонита.
   Пенетрация язвы - то же прободение язвы, но не в брюшную полость, а в
расположенные рядом поджелудочную железу,  сальник,  петли  кишечника  и
т.д., когда в результате воспаления произошло  сращение  стенки  желудка
или 12-перстной кишки с окружающими органами. Чаще встречается у мужчин.
Характерные симптомы: ночные болевые атаки в подложечной области,  часто
боли отдают в спину. Несмотря на самую энергичную терапию боли не  купи-
руются.
   Лечение оперативное.
   Непроходимость пилорического отдела желудка, или стеноз  привратника.
Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом ка-
нале или начальном отделе 12-перстной кишки. Деформация и сужение  прос-
вета после рубцевания язвы приводят к затруднению или полному  прекраще-
нию эвакуации пищи из желудка.
   Незначительная степень сужения привратника проявляется эпизодами рво-
ты съеденной пищей, тяжестью под ложечкой  в  течение  нескольких  часов
после еды. По мере прогрессирования стеноза  происходит  постоянная  за-
держка части пищи в полости желудка  и  его  перерастяжение,  появляется
гнилостный запах изо рта, больные жалуются на бульканье в  животе  (т.н.
"симптом плеска").
   Со временем нарушаются все виды обмена веществ (жиров, белков,  угле-
водов, солей, что приводит к истощению).
   Поддиафрагмальный абсцесс. Редкое осложнение язвенной болезни, сложен
для диагностики. Представляет собой скопление гноя  между  диафрагмой  и
прилежащими к ней органами. Развивается в результате перфорации язвы или
распространения инфекции в период обострения язвенной болезни по  лимфа-
тической системе желудка и 12перстной кишки. Основными симптомами  явля-
ются боли в правом подреберье и выше, часто отдают в правое плечо, повы-
шенная температура. Отмечается вялость, общая слабость, снижение аппети-
та. В крови повышается количество лейкоцитов. Если гнойник не  вскрыт  и
гной не эвакуирован, то через 20-30 дней развивается сепсис.
   Методы обследования при язвенной болезни. Исследуют кислотность желу-
дочного сока методами РН-метрии и определением количества соляной кисло-
ты в порциях желудочного содержимого, взятых зондом.
   Чаще при язвенной болезни кислотность повышена. Исследование кала "на
скрытую кровь" позволяет установить кровотечение и  требует  специальной
подготовки: три дня не употреблять мясо, рыбу и  продукты  из  них,  при
кровоточивости десен зубы щеткой не чистить, не принимать железосодержа-
щие медикаменты. При рентгенологическом исследовании при  открытой  язве
определяется симптом "ниши" или "депо" контрастного  вещества,  а  также
нарушения сократительной функции желудка в виде спазма привратника,  на-
рушения тонуса и перистальтики желудка. Гастроскопия  как  более  точный
метод исследования подтверждает наличие язвы, ее размеры, глубину, помо-
гает отличить язву от рака, перерождение ее в рак, т.е. малигнизацию.
   Консервативное лечение язвенной болезни. В период осложнений при  вы-
раженном болевом синдроме питание в первую неделю по диете N 1а, 16. При
неосложненном течении обострения - диета N 1. Питание  дробное,  частое,
небольшими порциями 5-6 раз в сутки. Из пищи исключают мясные  и  рыбные
бульоны, любые консервы, копчености, маринады  и  соленья,  газированные
фруктовые воды,