дения плода могут  быть  как  факторы,
понижающие тонус матки, так и аномалии строения и расположения плаценты.
Обычно они существуют одновременно и оказывают взаимосвязанное  влияние,
на течение послеродового  периода.  Сюда  относится  понижение  сократи-
тельной способности матки (гипотония) или полное ее  расслабление  (ато-
ния). Может наблюдаться и неравномерное сокращение матки. Оно  бывает  в
случаях, когда вся плацентарная  площадка  или  часть  ее  находится  на
участке, патологически измененном из-за воспаления или миоматозного узла
и тд. Негативную роль играют различные отклонения в расположении детско-
го места: его предлежание, низкое прикрепление или в трубном  углу,  где
мускулатура матки сравнительно тонка и поэтому не может развить энергич-
ных сокращений. Наконец, нерациональное ведение родов, особенно последо-
вого периода, ненужные манипуляции (массирование матки, надавливание  на
ее дно, потягивание за пуповину),  необоснованное  применение  некоторых
лекарств. Основной симптом задержки или частичной отслойки детского мес-
та - кровотечение из родовых пугей. При спазме внутреннего зева или  его
механическом закрытии долькой плаценты, сгустком крови наружного  крово-
течения может и не быть, но в таких случаях появляются признаки внутрен-
него: побледнение кожных покровов, учащение пульса  и  дыхания,  падение
артериального далвения и др.
   Распознавание задержки детского  места  не  представляет  трудностей.
Всякое кровотечение в послеродовом периоде не только за-) ставляет пред-
положить эту патологию, но почти безошибочно указывает на  нее.  Целост-
ность последа определяется простым осмотром. Дефекты узнают по шерохова-
тому углублению на серовато-блестящей материнской поверхности  плаценты.
Обрывающиеся по краям оболочек пупопинные сосуды  указывает,  что  часть
плацентной ткани осталась в матке. Иногда бывает трудно  решить  вопрос,
не осталась ли в ней долька плаценты или часть дольки. Сомнение в  таких
случаях устраняется единственным надежным диагностическим методом - руч-
ным обследованием полости матки, которое быстро и верно разрешит  сомне-
ние.
   Лечение. Как только установлено, что  степень  кровопотери  превышает
пределы нормы и отсутствуют признаки отделения детского места,  произво-
дят ручное отделение и  удаление  последа.  Этот  терапевтический  метод
вхождения в матку рукой полезен даже если не обнаруживают остатков детс-
кого места, т.к. стимулирует сокращения матки и часто останавливает кро-
вотечение. Параллельно назначаются медикаментозные средства, сокращающие
матку. При значительной анемии показано переливание крови.
   Запое пузырный. Заболевание, в основе которого лежит аномалия  разви-
тия плодного яйца, выражающееся в резком увеличении размеров ворсин  хо-
риона (элементов плодного яйца), по ходу которых образуются  пузырькооб-
разные расширения. Пузырный занос может захватывать весь хорион (полный)
или его часть (частичный).
   Салттомы и течение. Заболевание встречается сравнительно редко. Пред-
полагается инфекционный, гормональный, наследственный генез. В подавляю-
щем большинстве случаев возникает в связи с маточной беременностыо. Если
на ранних стадиях не происходит выкидыша, то и дальнейшем при прогресси-
рующем пузырном заносе размеры матки увеличиваются намного быстрее,  чем
при нормальной беременности. На 2-3 месяце появляются постоянные или пе-
риодические кровянистые выделения из влагалища. Иногда наблюдаются  про-
фузные, сопровождающиеся массивной кровопотерей.
   Лечение. Заключается в быстром удалении пузырного заноса  путем  выс-
кабливания, а при больших размерах матки  -  кесарева  сечения.  Прогноз
очень серьезен. После выписки из стационара больную тщательно  наблюдают
в женской консультации в течение 2 лет и систематически (каждые 3-4  ме-
сяца) ставят реакции на наличие хорионического гонадотропина в моче.
   Запоздалые роды. Беременность, продолжающаяся от первого дня  послед-
ней менструации больше 287 дней (41 неделя), называется переношенной,  а
роды - запоздалыми. Являются довольно частым осложнением и встречаются в
10% случаев. Одной из главных причин принято считать  нарушение  функции
центральной нервной системы, нередко наблюдается у одних и тех  же  жен-
щин.
   Салттомы и течение. При перенашивании обычно обнаруживаются различные
изменения в плодном яйце. В зависимости от ее срока вес плода повышается
до 4000 г и выше, увеличивается его рост на 2-3 см и более, объем голов-
ки. При этом череп становится массивнее и плотнее, а роднички  и  швы  -
менее широкими и растяжимыми, вследствие чего подвижность  костей,  осо-
бенно теменных по отношению друг кдругу значительно  снижается.  Поэтому
головка проходит через родовые пути с некоторым трудом, что  влечет  его
внутричерепные травмы и повреждение промежности матери. Рождение крупных
плодов не ялияется правилом: приблизительно у 20 % детей,  в  том  числе
переношенных на 4 недели и больше, такие же (или даже пониженные) основ-
ные показатели развития, как и у появившихся в срок. В таких случаях об-
ращает на себя внимание слабое развитие подкожно-жировой клетчатки ново-
рожденного: морщинистая кожа, отсутствие сыровидной смазки, за  исключе-
нием шеи и паховых складок и т.п. Послед также претерпевает значительные
изменения. Вес его превышает обычный на 50-100 г. Часто в плаценте обна-
руживаются пекротизированные участки с дегенеративными  изменениями  или
обызвествлением. Сосуды переполнены кровью и расширены, особенно  капил-
ляры ворсин. Околоплодные воды в первые 1-2  недели  перенашивапия  мало
отличаются от нормальных. В дальнейшем они окрашиваются в слабозелепова-
тый цвет, продолжая оставаться прозрачными. Воды  становятся  "грязными"
при перенашивании свыше 4 недель, приобретая темно-серую окраску.
   Одновременно наблюдается их уменьшение, сгущение  и  при  очень  дли-
тельной беременности количество снижается до 50-100 мл. В таких  случаях
происходит обычно прижизненный распад  кожи  плода,  окрашивание  амнио-
нальной оболочки и пуповины в зеленоватый или грязно-зеленый цвет.
   Основным осложнением при перенашивании является внутриутробная  доро-
довая (антенатальная) смерть плода. Он долгое время остается в  матке  и
подвергается  мацерации  (безгнилостному  влажному  омертвению),   а   в
дальнейшем и частичному рассасыванию. При таких несостоявшихся  родах  у
беременной наблюдаются явления интоксикации, особенно выраженной в  слу-
чаях, когда через поврежденные оболочки плода проникают гнилостные  бак-
терии.
   Течение запоздалых родов отличается рядом особенностей, неблагоприят-
но сказывающихся на здоровье роженицы и особенно плода. Главными из  них
являются: 1) раннее отхождение околоплодных  вод;  2)  слабость  родовых
сил; 3) длительность родового акта; 4) гибель плода; 5)  кровотечение  в
последовом или раннем послеродовом периодах.
   Распознается перенашивание по совокупности признаков:  а)  отсутствие
родов в предсказанный срок; б) уменьшение окружности живота при  целости
плодного пузыря больше, чем на 10 см в течение 2-3 недель, считая со дня
ожидавшихся, но не наступивших родов; в) ухудшение сердечной деятельнос-
ти плода (приглушение тонов сердца, бывших до этого отчетливыми, экстра-
систолия, а за несколько часов или за 1-2 дня до внутриутробной смерти -
аритмия); г) отхождение передних вод, окрашенных  мекопием;  д)  "ложные
схватки" - прекращение начавшейся было родовой деятельности,  продолжав-
шейся не менее суток, которая после этого в течение недели не  возобнов-
ляется, и роды не наступают. В случае внутриутробной смерти плода движе-
ния его прекращаются, сердечные тоны не выслушиваются, через 1-2 дня  из
молочных желез может быть выдавлено молоко вместо молозива.
   Лечение. Имеет цель вызвать роды не позднее, чем  спустя  2-3  недели
после предполагаемого срока их нормального наступления, не допустить ги-
бели плода, предотвратить осложнения. Если нависает непосредственная уг-
роза жизни плода или имеется выраженное несоответствие головки плода та-
зу матери, возникают относительные показания к кесареву сечению.
   Защита промежности в родах. Во время прорезывания головки  приступают
к приему родов, который заключается в оказании роженице помощи. Она  не-
обходима, потому что разгибающаяся головка оказывает сильное давление на
тазовое дно, вызывая его перерастяжение. Голоска плода тоже подвергается
сильному  сдавливанию  стенками  родового  канала.  Естественно,  что  в
кульминационный момент и роженица и плод подвергаются опасности  травмы:
первой грозит разрыв промежности, второму  -  нарушение  внутричерепного
давления. Правильное ручное пособие значительно снижает возможность этих
осложнений, и при головном предлежании "защита промежности" слагается из
ряда манипуляций, совершаемых в определенной последовательности.  Первый
момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.  Прини-
мающий роды становится справа от роженицы и кладет ладонь левой руки  на
лобок таким образом, чтобы плотно друг к другу прилегающие четыре пальца
покрывали плашмя, и по возможности, всю находящуюся в половой  щели  го-
ловку. Таким образом бережно задерживают разгибание головки и предупреж-
дают ее быстрое продвижение по родовому каналу. Второй момент - бережное
выведение головки из половой щели. Это достигается вне потуг,  а  не  на
высоте их, когда давление на половую щель  бывает  очень  сильным.  Осу-
ществляется следующим образом. Как только закончилась потуга, большим  и
указательным пальцами правой руки над прорезывающейся головкой осторожно
растягивают вульварное кольцо. С новой потугой прекращают растягивание и
задерживают разгибание головки, как было описано выше  (см.  первый  мо-
мент). Эти манипуляции чередуются до тех пор, пока головка не приблизит-
ся своими теменными буграми к половой щели. С этого  времени  растяжение
промежности и сдавление головки быстро нарастают, повышая  опасность  их
травмирования. Третий момент - уменьшение напряжения  промежности.  Цель
мероприятия - сделать ее более податливой и повысить сопротивляемость на
разрыв. Принимающий роды кладет ладонь правой руки на  промежность  так,
чтобы четыре пальца плотно прилегали к области  левой  половой  губы,  а
сильно отведенный большой палец - к правой. Складка между большим и ука-
зательным пальцами должна располагаться над ладьевидной ямкой. Осторожно
надавливая концами всех пяти пальцев на мягкие ткани, расположенные сна-
ружи и вдоль больших половых губ, низводят их книзу - по  направлению  к
промежности, уменьшая этим напряжение  последней.  Одновременно  ладонью
этой же руки поддерживают промежность, бережно ее придавливая к прорезы-
вающейся головке. Таким образом восстанавливается кровообращение в  тка-
нях промежности, нарушившееся при ее растяжении, а следовательно,  повы-
шается сопротивляемость на разрыв. Четвертый момент - регулирование  по-
туг. К моменту, когда головка прорезается в половой щели своими теменны-
ми буграми, опасность разрыва промежности и внутричерепной травмы,  дос-
тигает максимума. Поэтому задача - умело приостановить роды,  когда  они
нежелательны, и, наоборот, их вызвать, когда в  этом  имеется  необходи-
мость. Роженице предлагают глубоко дышать открытым ртом, и следят, когда
она, прервав дыхание, начинает тужиться. Тогда обеими руками задерживают
продвижение головки, пока потуга не будет полностью выключена или значи-
тельно ослаблена, правая рука принимающего роды  сдавливает  вне  потуги
промежность над личиком плода, левая в это же время медленно приподнима-
ет головку вверх и разгибает ее. Роженице подают советы тужиться разумно
- с силой, сообразной для бережного выведения  головки.  Таким  образом,
путем включения и выключения потуг происходит рождение самой  плотной  и
объемистой части плода - головки. Пятый момент - освобождение  плечевого
пояса и туловища плода. После появления головки роженице вновь предлага-
ют потужиться. При этом совершаются важные  в  моменте  родов  повороты:
внутренний - плечиков и наружный - головки, она разворачивается лицом  в
сторону правого бедра роженицы при первой позиции или левого  бедра  при
второй позиции. Обычно вслед за этим происходит  освобождение  плечиков.
Если природные силы организма "не  сработали"  самопроизвольно,  головку
захватывают ладонями рук так, чтобы они плашмя прилегали к правой и  ле-
вой височно-шеечным областям плода. При этом головку  сперва  оттягивают
книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечи-
ко. Тогда левой рукой, ладонь которой находится на нижней (задней)  щеке
плода, приподнимают головку вверх, а правой рукой выводят заднее плечико
- осторожно (!), чтобы не нарушить целости ключиц  плода  и  промежности
роженицы. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные  впадины  вводят
со стороны спинки указательные пальцы обеих рук и туловище  приподнимают
кверху. Это способствует быстрому и нормальному его рождению.
   Зуд беременных. Может появляться в первые месяцы и в  конце  беремен-
ности, ограничиваться областью наружных половых органов или  распростра-
няться по всему телу.
   Нередко бывает мучительным,  вызывает  бессонницу,  раздражительность
или подавленное настроение. Распознавание данной формы  токсикоза  бере-
менных не представляет затруднений. Однако при постановке диагноза необ-
ходимо исключить заболевания, сопровождающиеся  кожным  зудом:  сахарный
диабет, глистную инвазию, аллергическую реакцию на лекарственные и пище-
вые вещества. Лечение сводится к назначению средств, регулирующих  функ-
ции нервной системы, снижающих сенсибилизацию организма, дающих  общеук-
репляющий эффект: димедрол, пипольфен, таветил, витамины, ультрафиолето-
вое облучение.
   Кровотечение в первой половине беременности. Чаще всего бывает связа-
но с самопроизвольным абортом, при неполном  -  наблюдается  нарастающее
кровотечение, при котором выскабливают слизистую оболочку матки и удаля-
ют остатки плодного яйца (см.  Аборт).  Нарушение  трубной  беременности
сопровождается темными мажущими кровяными выделениями. При их  появлении
на фоне задержки менструации женщина должна немедленно обратиться к вра-
чу (см. Беременность внематочная).
   Кровотечение во второй половине беременности и родах.  В  подавляющем
большинстве случаев объясняются  аномалиями  прикрепления,  отделения  и
рождения детского места. Например, при его предлежании или преждевремен-
ной отслойки от стенок матки. Сравнительно редко кровотечения могут быть
обусловлены другими причинами, к которым относятся: 1)  варикозные  узлы
во влагалище и на наружных половых органах; 2) полипы, эрозии и  раковые
язвы на шейке матки; 3) травматические повреждения половых  органов;  4)
разрывы пуповинных сосудов плода при оболочечном их прикреплении и др.
   Симптомы и течение. Клиническое  течение  беременности  и  родов  при
предлежании детского места очень характерно. Плацента, почти не обладаю-
щая способностью сокращаться во время растяжения нижнего сегмента  матки
и его сокращений отстает своей материнской поверхностью от  плацентарной
площадки. Вследствие этого связь между маткой  и  плацентой  нарушается,
вскрываются пазухи межворсинчатых пространств и начинается кровотечение.
Особенно интенсивно происходит отслойка плаценты от своего ложа при  на-
чавшихся родах, во время каждой схватки: кровотечение  не  прекращается,
пока полость матки не будет опорожнена от плодного яйца, т.е. до оконча-
ния родов.
   При разрыве мягких тканей родовых путей кровотечение из половых путей
не уменьшается и после введения препаратов, сокращающих матку.
   Лечение. При появлении кровотечения во время беременности больную не-
медленно помещают в родильный дом для выяснения его причины. В 3 периоде
родов, в первую очередь, необходимо исключить разрывы шейки матки и мяг-
ких тканей родовых путей, осмотрев их с помощью широких влагалищных зер-
кал. После этого установить, отделился ли послед, если да, матка  приоб-
ретает вид песочных часов, лигатура, наложенная на  пуповину  у  половой
щели роженицы, опускается на 8-10 см и более и т.д. Если послед отделил-
ся лишь частично, то мероприятия проводят в следующей  последовательнос-
ти: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера, 2) вводят  препара-
ты, сокращающие матку (1 мл 1% раствора метилэргометрина или 1 мл  окси-
тоцина), 3) выжимают послед из матки по методу КредеЛазаревича без  нар-
коза или под ним, 4) ручное отделение последа. При сильном  кровотечении
следует сразу же приступить к "ручному" методу, не теряя время на  менее
эффективные.
   Кровотечения после родов. Могут быть обусловлены  гипо-  или  атонией
матки (понижение или полное расслабление ее сократительной способности),
задержкой частей плаценты в полости (см. Кровотечение в родах), разрывом
матки, гипофибриногенемией (нарушение свертываемости крови).
   Симптомы и течение. При гипотонии матка дряблая,  плохо  сокращается,
располагается относительно высоко (дно выше пупка), кровь из половых пу-
тей выделяется отдельными порциями или вытекает  струей.  С  увеличением
количества теряемой крови состояние родильницы прогрессивно  ухудшается,
нарастают явления коллапса и острой анемии,  без  своевременно  принятых
мер женщина может погибнуть.
   Гипофибриногенемическое  кровотечение  может  сопровождать  гипотонию
матки или возникать самостоятельно,  матка  расслаблена  или,  наоборот,
сокращена, кровь - жидкая,  без  сгустков.  Для  диагностики  необходимо
срочно взять на пробу кровь из вены, которая у здоровой роженицы сверты-
вается через 2-3 минуты.
   Лечение. Прежде всего убеждаются в целости последа и при его  дефекте
производят ручное исследование матки. Затем назначают комплекс  лечебных
мер:  опорожнение  мочевого  пузыря  катетером,   введение   внутривенно
средств, сокращающих матку, ее наружный массаж, лед на низ живота.  При-
бегают к методам, направленным  на  уменьшение  притока  крови  к  матке
(пальцевое прижатие аорты, наложение зажимов на параметрии и др.).  Если
кровотечение продолжается -  надвлагалищная  ампутация  или  экстирпация
матки (полное удаление).
   Мастит лактационный. Воспалительное заболевание молочной железы,  вы-
зываемое различными гноеродными микробами, главным образом  стафилококка
и кишечной палочки. Чаще всего инфекция проникает через появившиеся тре-
щины сосков.
   Симптомы и течение. Начало заболевания острое:  многократные  ознобы,
температура 38ёС и выше. Кожа  над  областью  воспаления  гиперемирована
(горячая и красная), подкожные вены расширены, на сосках трещины, подмы-
шечные лимфатические  узлы  чувствительны  при  пальпации.  Вначале  ин-
фильтрат не имеет четких границ, которые определяются позднее, затем при
нагноении уплотнение размягчается. С переходом процесса в гнойный  ухуд-
шается состояние больной, усиливается интоксикация, возрастают  лейкоци-
тоз и СОЭ в периферической крови.
   Лечение начинают при первых признаках заболевания. Назначают антибио-
тики оксациллин, линкомицин, метициллин и др. в сочетании с  компрессами
(мазь Вишневского, спирт). Лактацию следует подавить. Ребенка кормят до-
норским молоком. Мать и дитя от всех изолируют. При  нагноении  показано
хирургическое вмешательство (см. гл. Хирургические болезни).
   Обезболивание родов. Физическая и психологическая подготовка беремен-
ной, которая проводится в женской консультации, направлена на устранение
страха перед родами и родовыми болями, обучение активному участию в  са-
мом акте рождения ребенка. Профилактика предусматривает специальные  за-
нятия, в том числе лечебную физкультуру, ультрафиолетовое облучение, ко-
торые укрепляют состояние нервной системы, повышают функции  эндокринных
желез и увеличивают защитные силы организма.
   Медикаментозные вещества, применяемые для обезболивания родов, должны
быть безопасны не только для матери, но и для плода, так как большинств