кает кровотечение в плев-
ральную полость и образуется гемоторакс.  Наконец,  тяжелый  ушиб  может
вызвать развитие шока.
   Пневмотораксом называется скопление воздуха  в  плевральной  полости.
Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Скопление воздуха
в плевре, который через рану грудной стенки или через крупный бронх  со-
общается с атмосферным воздухом, называется открытым пневмотораксом. При
закрытом пневмотораксе воздух в  плевральной  полости  не  сообщается  с
внешней средой.
   При разрывах легкого в виде лоскута может развиться клапанный пневмо-
торакс, когда при вдохе воздух проникает в плевру, а при выдохе не может
выйти из плевральной полости через бронх, так как лоскут легкого  закры-
вает поврежденный бронхи не пропускает его. Таким образом, при клапанном
пневмотораксе количество воздуха в плевре с каждым вдохом  увеличивается
и его давление повышается, поэтому он носит  еще  название  напряженного
пневмоторакса.
   Симптомы и течение. Скопление воздуха в плевре в небольшом количестве
обычно не вызывает нарушений и если его дальнейшее поступление прекраща-
ется, то он рассасывается. Значительное скопление воздуха, особенно  под
давлением (клапанный пневмоторакс), приводит к сдавлению легкого, смеще-
нию средостения, нарушая дыхание  и  сердечную  деятельность.  Опасность
открытого пневмоторакса в том, что при дыхании воздух входит  и  выходит
из плевры, что инфицирует плевру и приводит к  баллотированию  средосте-
ния, раздражению нервных окончаний и уменьшению дыхательной  поверхности
легких. При этом проявляется выраженная одышка, цианоз, учащение пульса,
ограничение дыхательных экскурсий больной стороны грудной клетки,  появ-
ление подкожной эмфиземы, коробочного звука при перкуссии  и  ослабление
дыхательных шумов.  Рентгенологически  выявляется  скопление  воздуха  в
плевре и ателектаз легкого. Открытый пневмоторакс осложняется шоком  бо-
лее, чем у 60 % больных.
   Лечение. Помощь при открытом пневмотораксе должна заключаться в нало-
жении герметической (окклюзионной)  повязки.  Лечение  оперативное.  При
клапанном пневмотораксе показана пункция грудной стенки топким троакаром
для удаления воздуха. Если одпомоментпое удаление воздуха из плевры  не-
эффективно и он опять накапливается, то плевру дренируют (подводный дре-
наж или постоянная аспирация), при неэффективности этих методов показана
операция.
   Общее состояние таких больных обычно тяжелое, они нуждаются в  покое,
в борьбе с анемией и в восстановлении нарушенных функций жизненно важных
органов.
   Подкожная эмфизема при травме грудной клетки является внешним выраже-
нием закрытого повреждения легкого. Она сама не требует применения  спе-
циальных лечебных мероприятий даже при сильных  степенях  развития.  При
разрыве же легкого по показаниям  производится  операция.  Из  подкожной
клетчатки воздух обычно вскоре рассасывается.
   Гемоторакс, т.е. скопление крови в плевре, может быть односторонним и
двусторонним. В последнем случае создается угроза  смерти  от  асфикции.
Односторонний небольшой гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений и через
несколько дней кровь рассасывается. Значительное скопление крови в плев-
ре сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей,  нару-
шением дыхания (сдавление легкого) и сердечной деятельности из-за смеще-
ния сердца. В этих случаях показаны повторные пункции плевры для отсасы-
вания крови и последующего введения антибиотиков.
   При отсасывании воздух недолжен проникать в плевру, что имеет большое
значение для расправления легкого. Для этого на муфту иглы надевают  ре-
зиновую трубку, которую пережимают при снятии шприца, или пользуются ка-
нюлей с краном. При отсутствии экстренных показаний пункции начинают  со
2-3 дня после травмы. Частота пункций определяется накоплением  крови  в
плевральной полости.
   Закрытые повреждения органов брюшной полости. Наиболее часто из  зак-
рытых повреждений органов брюшной полости  и  забрюшинного  пространства
встречаются разрывы полых и паренхиматозных органов.
   Сильный удар каким-либо предметом по животу при расслаблении  брюшной
стенки или, наоборот, при ударе животом, нижней  частью  грудной  клетки
при падении на твердое тело является типичным механизмом травмы при раз-
рыве органов живота.
   Силой удара, травмирующего агента (удар копытом лошади, колесом маши-
ны, падающим предметом, деталью работающей машины, при падении с  высоты
на камень, бревно и др.) и анатомо-физиологическим состоянием  органа  в
момент повреждения определяется  тяжесть  повреждения.  Более  обширными
разрывы полых органов бывают, если они в момент  удара  были  наполнены.
Спавшиеся кишечные петли и желудок разрываются редко. Разрывы паренхима-
тозных органов, измененных патологическим процессом (малярийная селезен-
ка, печень при гепатитах и др.) могут быть при меньшей травме.
   При разрыве полого органа (кишка, желудок и др.) основной  опасностью
является инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие  разли-
того гнойного перитонита. Разрывы паренхиматозных органов (печень, селе-
зенка, почки) опасны развитием внутреннего кровотечения и острой анемии.
У этих больных может бурно развиться гнойный перитонит в связи с наличи-
ем инфекции (при разрыве печени, почек, мочевого пузыря)  и  питательной
среды - крови.
   Симптомы и течение. Клиника закрытых повреждений органов животахарак-
теризуется появлением сильных болей по всему животу с  наибольшей  выра-
женностью в области поврежденного органа. Резкое напряжение мышц брюшной
стенки, при пальпации дающее ощущение доскообразной плотности, характер-
ный симптом при разрывах внутрибрюшных органов.
   Общее состояние больного тяжелое: бледность, холодный пот,  частый  и
малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедра-
ми, приведенными к животу, картина шока или острой анемии в  зависимости
от поврежденного органа.
   Повреждение паренхиматозного органа, сопровождаясь внутренним  крово-
течением, быстро приводит к развитию острой  анемии:  нарастающая  блед-
ность, частый и малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее сни-
жение артериального давления и тд. При перкуссии живота отмечается  при-
тупление в нижних боковых его отделах, перемещающееся при перемене поло-
жения. Иногда при внутрибрюшпом кровотечении до развития инфекции  брюш-
ная стенка может быть нерезко напряженной, но, как  правило,  отмечается
вздутие и выраженный симптом раздражения брюшины. Бурное развитие  пери-
тонита характерно для разрыва полых органов.
   Рентгеноскопия брюшной полости при подозрении на разрыв полого органа
помогает уточнению диагноза, т.к. удается  определить  в  ней  свободный
газ.
   Лечение. Повреждения органов живота требуют немедленной операции, ко-
торая в связи с тяжелым состоянием больного производится под наблюдением
за артериальным давлением, пульсом, дыханием и сопровождается  перелива-
нием крови струйнокапельным методом.
   При внутрибрюшинном разрыве почки, когда кровь  и  моча  поступают  в
брюшную полость, показана экстренная операция  чревосечения,  которая  в
зависимости от тяжести разрушения почки может закончиться  ее  удалением
или ушиванием раны с изоляцией почки от брюшной полости и  дренированием
через дополнительный поясничный разрез.
   Внебрюшинные разрывы почек сопровождаются развитием большой забрюшин-
ной гематомы, припухлостью поясничной области, выделением мочи с  кровью
и развитием той или иной степени острой анемии. Если нет выраженной ост-
рой анемии, этих больных лечат консервативно: покой, холод па  поясницу,
введение кровоостанавливающих  препаратов,  переливание  гемостатических
доз крови. Для профилактики нагноения гематомы ее  отсасывают  и  вводят
антибиотики.
   Если анемия нарастает, необходима  операция.  Обнажение  поврежденной
почки (через поясничный разрез) и в зависимости от тяжести травмы - уда-
ление ее или ушивание рапы с последующим дренированием. В случае необхо-
димости удаления почки хирург обязан убедиться в наличии у больного вто-
рой функционирующей почки.
   Впутрибрюшинный разрыв мочевого  пузыря  сопровождается  прекращением
мочеиспускания и быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикации. По-
казана немедленная операция для ушивания раны мочевого пузыря и  обеспе-
чения оттока мочи.
   Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря проявляется образованием большого
инфильтрата над лобком, доходящего до пупка, отсутствием  мочеиспускания
и тяжелой интоксикацией в результате всасывания мочи.
   Лечение - экстренная операция, состоящая в обнажении мочевого  пузыря
(без вскрытия брюшины), ушивании его повреждений  и  обеспечении  оттока
мочи. Иногда допустимо обеспечить отведение мочи  постоянным  катетером,
введенным через уретру.
   У пострадавших с повреждением группой клетки или живота всегда следу-
етучитывать возможность так называемых  торакоабдомипальных  повреждений
(одномоментное груди и живота).
   Травмы живота могут сопровождаться разрывом  диафрагмы  и  вхождением
внутренностей в грудную полость. При переломе ребер справа всегда  нужно
учитывать возможность разрыва печени и исследовать пострадавшего в  нап-
равлении выявления этого повреждения; повреждение  ребер  слева  нередко
сопровождается разрывом селезенки.
   Прободение желудка, двенадцатпперстной кишки, желчного пузыря, кишеч-
ника, пищевода. Прободение полого органа - тяжелое  осложнение,  которое
приводит к развитию перитонита или медиастенита (прободение пищевода). В
таких случаях необходимо срочно провести диагностику и хирургическое ле-
чение, т.к. не должен быть потерян ни один  час.  Прободению  подвержены
преимущественно мужчины.
   Наиболее часто прободение желудка и двенадцатиперстной кишки происхо-
дит при язвенной болезни. Кроме того, причиной может быть опухоль,  ино-
родное тело.
   Симптомы и течение. В момент прободения появляется резкая боль в  жи-
воте ("кинжальная"), которая локализована в эпигастральпой области  (под
ложечкой) и правом подреберье. Больной бледен,  язык  сухой,  отмечается
одышка. Типично положение больного на боку с притянутыми к животу  коле-
нями. Брюшная стенка напряжена, характерен "доскообразный" живот за счет
напряжения его прямых мышц. При пальпации  отмечается  резкая  болезнен-
ность в верхней части живота больше справа, положительные симптомы разд-
ражения брюшины. Эти больные подлежат немедленной госпитализации и  опе-
ративному лечению.
   Более сложную диагностику представляет собой прикрытая перфорация же-
лудка или двенадцатиперстной кишки. Возникает, когда перфорационное  от-
верстие прикрывается сальником, печенью, желчным пузырем, ограничивается
сальниковой сумкой (задняя стенка желудка). При этом резкие боли  посте-
пенно уменьшаются, общее состояние улучшается. В данном случае в распоз-
навании могут помочь рентгенологическое и эндоскопические методы  иссле-
дования, а также наблюдения в условиях стационара. Оперативное лечение -
в зависимости от показаний: от ушивания перфорации до резекции желудка.
   Перфорация желчного пузыря наблюдается во время воспалительного  про-
цесса. При этом развивается желчный перитонит. На фоне острого  холецис-
тита возникают резкие боли, которые  в  дальнейшем  распространяются  на
правую половину живота, появляются симптомы  раздражения  брюшины.  Если
клиническая картина сомнительна, прибегают к диагностической  лапароско-
пии. Больные подлежат немедленной хирургической операции.
   Прободение кишечника вызывает каловый  перитонит.  Причиной  являются
воспалительные процессы, язвы специфические и неспецифические,  опухоли,
инородныетела. Чаще всего прободение встречается в толстой кишке.  Забо-
левание начинается с сильных болей в области перфорации. По  мере  прог-
рессирования перитонита нарастает и  его  клиническая  картина.  Лечение
оперативное: ушивание перфорации, резекция поврежденного участка,  выве-
дение мечта перфорации на переднюю брюшную стенку.
   Прободение пищевода - тяжелое состояние,  нередко  приводящеексмерти.
Причиной являются опухоли, воспалительные заболевания,  перфорация  ино-
родными телами (рыбья кость, инструментальное  исследование).  Симптомы:
боли на шее или за грудиной, усиливающиеся при глотании, рвота,  подкож-
ная эмфизема, повышение температуры тела,  тахикардия,  падение  артери-
ального давления. У больных  с  повреждением  грудного  отдела  пищевода
быстро развиваются явления медиастенита или гнойного плеврита.  В  диаг-
ностике значительную помощь оказывает рентгенологическое исследование.
   Нелеченная перфорация пищевода заканчивается смертью в 100 % случаев.
Лечение по показаниям: может быть оперативным или консервативным.
   Пролежень. Язвенно-некротический процесс, развивающийся у ослабленных
лежачих больных на тех областях тела, которые  подвергаются  постоянному
давлению. Основными причинами являются ишемия и нейротрофические измене-
ния тканей.
   Различают пролежни: 1) экзогенные, т.е вызванные механическими факто-
рами, приведшими к ишемии и некрозу тканей. В  этих  случаях  устранение
причин, вызвавших пролежень, ведет к развитию репаративных  процессов  и
его заживлению; 2) эндогенные, развитие которых определяется  нарушением
жизнедеятельности организма, сопровождающимся нейротрофическими  измене-
ниями тканей. Заживление этих пролежней возможно  при  улучшении  общего
состояния организма и трофики тканей.
   Симптомы и течение. В начале развития пролежня  появляется  локальная
бледность, синюшность, отечность кожи. Далее наступает отслойка  эпидер-
миса кожи с образованием пузырей и некроз кожи. Инфицирование  углубляет
и расширяет процессы некроза тканей.
   Лечение. Представляет значительные трудности и  проводится  по  общим
правилам ведения гнойно-некротических язв.
   Профилактика заключается в предупреждении длительного лежания больно-
го в одном положении, тщательном уходе за ним,  его  кожей,  особенно  в
местах, подвергающихся давлению, обмывании их и протирании камфорным или
салициловым спиртом и др. и подкладывании под эти места  мягких  надутых
воздухом специальных кругов.
   Простатит. Воспаление предстательной железы (простаты).  Возникает  в
результате внедрения инфекции при воспалении мочеиспускательного канала,
мочевого пузыря (уретрите, цистите, гонорее), а также при общих инфекци-
ях (ангина, грипп). Предрасполагающими факторами  являются  переохлажде-
ние, половые излишества.
   Острый простатит. Симптомы и течение. Больные отмечают частое  болез-
ненное мочеиспускание, жжение в области  промежности,  ослабление  струи
мочи. При гнойном  процессе  из  мочеиспускательного  канала  выделяется
гной. Лечение должно проводиться урологом.
   Хронический простатит. Симптомы и течение. Наблюдаются скудные  выде-
ления из мочеиспускательного канала, повышенная  утомляемость,  разражи-
тельность. Заболевание характеризуется длительным течением  с  периодами
обострения и кажущегося выздоровления.
   Лечение: медикаментозные  средства,  физиотерапевтические  процедуры,
санаторно-курортное лечение. В  период  обострения  запрещается  половая
жизнь, прием острой пищи и алкогольных напитков.
   Разрыв мениска коленного сустава. В первые часы и  даже  сутки  после
травмы повреждение мениска маскируется ушибом коленного  сустава  и  ге-
мартрозом. Локализация боли на уровне суставной щели,  усиление  ее  при
движении, особенно разгибаний, заставляют заподозрить повреждение менис-
ка. Основным симптомом является блокада коленного сустава в полусогнутом
положении, вызванная ущемлением поврежденного мениска  между  суставными
поверхностями бедра и голени. Блокада сопровождается резкой болью, вско-
ре появляется выпот в полость сустава, после чего суставная щель  расши-
ряется и вывихнутый и ущемленный мениск  самостоятельно  вправляется.  В
дальнейшем ущемления мениска учащаются, появляется быстрая  утомляемость
конечности, неустойчивость в коленном суставе, затруднение при спуске  с
лестницы.
   Распознавание. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследо-
вании сустава с контрастным веществом или воздухом.
   Лечение разрыва мениска оперативное и заключается в его удалении.
   Рак. Опухоль, развивающаяся из покровного или  железистого  эпителия.
Состоит из соединительнотканной стромы с развитыми лимфатическими и кро-
веносными сосудами и паренхимы из  эпителиальных  клеток,  расположенных
отдельными ячейками. Если стромы мало и в основном  крупные  ячейки,  то
такие опухоли называются мозговидным раком;  в  случаях,  когда  большие
стромы говорят о скиррозном раке (скирр, фиброзный рак), при  преоблада-
нии железистых клеток - аденоарциноме. Возникает рак во всех  органах  и
тканях, в которых имеются эпителиальные элементы, почаще всего в  желуд-
ке, легких, матке, в молочной железе и на коже.
   Развитие начинается с атипического размножения эпителиальных  клеток,
разрушающих собственную соединительную оболочку и  образующих  отдельные
скопления раковых клеток и разрастание соединительнотканной стромы. Вна-
чале раковая опухоль небольшого размера, подвижна (1 стадия). В дальней-
шем  она  начинаетпрорастать  в  толщу   ткани   или   органа,   вызывая
расстройства его функции, появляются отдельные метастазы в лимфатических
узлах (II стадия). Опухоль начинает врастать в соседние ткани, становит-
ся малоподвижной, появляются метастазы в регионарныхлимфатических  узлах
(III стадиях). Бурный рост опухоли сопровождается некрозами и  изъязвле-
ниями, которые часто вызывают кровотечения. Появляются отдельные  метас-
тазы. Общее состояние больного резко ухудшается, наступает упадок  пита-
ния - раковая кахексия (IV стадия).
   Симптомы и течение зависят от локал изации и стадии развития рака.
   Лечение оперативное или комплексное в сочетании с лучевым и  гормоно-
терапией. Хирургический метод с успехом может быть применен  в  1  и  II
стадии заболевания. В III стадии оперативную тактику сочетают с  другими
видами терапии (лучевое).
   В IV стадии радикальный способ  невозможен.  Производят  паллиативные
операции и проводят симптоматическое лечение.
   Рапа. Зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с
возможным разрушением глублежащих тканей. Раны опасны -  кровотечение  с
последующей острой анемией, шоком,  инфицированием,  нарушением  целости
жизненно важных органов.
   Боль возникает из-за повреждения рецепторов и нервных стволов, интен-
сивность которой зависит от: 1) количества затронутых нервных элементов;
2) реактивности организма пострадавшего и его нервно-психического состо-
яния. Так, при страхе, неожиданной травме и т.д. сила  болевых  ощущений
бывает больше; 3) характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы.
Чем острее оружие, тем меньшее количество  клеток  и  нервных  элементов
подвергается разрушению, а, следовательно, и боль меньше.
   Характер и количество разрушенных при ранении сосудов определяют силу
кровотечения. Наиболее интенсивное бывает при разрушении крупных артери-
альных стволов. Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и  нару-
шением эластических волокон кожи. Ранения с полным рассечением мышц  ве-
дут к большому расхождению краев раны. Располагающиеся поперек направле-
ния эластических волокон кожи  (лангеровские  линии)  обычно  отличаются
большим зиянием, чем раны, идущие им параллельно.
   Лечение. Общие задачи: умение предвидеть и предупредить опасности ра-
ны; уменьшение количества и  вирулентности  инфекции;  удаление  мертвых
тканей; усиление процессов регенерации; стимулирование иммунобиологичес-
ких реакций организма.
   Операционную рану наносят во время операции в условиях строгого  соб-
людения асептики, но из воздуха, с кожи больного в нее может попасть не-
большое количество микробов, поэтому  рана  условно  стерильна.  Лечение
сводится к восстановлению анатомческих соотношений путем сшивания тканей
и наложению повязки.
   Случайные с