появляться при обострении процесса.  Рентгеноло-
гически при циррозе наблюдаются массивное уплотнение соответствующей до-
ли легкого со смещением в ее сторону трахеи и срединной тени,  эмфизема-
тозное вздутие нижней доли того же или противоположного легкого.
   Прогноз - для жизни благоприятный. Даже при  систематическом  лечении
заболевание длится крайне долго.
 
 
   Раздел 2
   ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
 
   Туберкулез поражает практически любой орган. По локализации  различа-
ют: костно-суставный (встречается у 47 % всех больных внелегочным тубер-
кулезом); мочеполовых органов (37 %); глаз (5,5  %);  мозговых  оболочек
(менингит - 4 %); лимфатических узлов (2,5 %);  брюшины  (1,5  %);  кожи
(1,5%).
   Совсем редко встречается туберкулез других органов: перикарда, надпо-
чечников, кишечника и тд. Впелегочными формами туберкулеза  чаще  болеют
взрослые (79 %) и реже - дети и подростки (соответственно 16 % и 5%).
   Независимо от места поражения цикл воспаления  везде  одинаков:  очаг
(гранулема) - расплавление его (казеоз) -  образование  полости  распада
(каверна) - возникновение при санировании фиброза (склерозирование). На-
чальные проявления заболевания при минимальных поражениях  дают  картину
интоксикации организма. По мере распространения процесса его симптомати-
ка зависит от нарушений, присущих пораженному органу.
   Распознавание внелегочного туберкулеза невозможно  без  рентгенологи-
ческого исследования и туберкулинововых проб. Диагностика ведется с уче-
том трех этапов развития заболевания. Первый этап - появление первичного
очага туберкулезного воспаления в пределах мельчайшей анатомической еди-
ницы, постепенно распространяющегося контактным  путем.  Второй  этап  -
вовлечение в патологический (болезненный) процесс  окружающих  тканей  и
органов, функционально тесно связанных с пораженным  органом  (например,
распространение туберкулеза на мочевыводящие пути при туберкулезе  почек
и др.). Третий этап - полное поражение туберкулезом  органа,  системы  и
окружающих тканей с возникновением осложнений.
   Глаза туберк-улез. Поражает все  отделы  органа  зрения  -  роговицу,
конъюнктиву, сосудистую оболочку, глазное дно, зрительный нерв и  приле-
гающие к нему сосуды, стекловидное тело и тд.
   Симптомы и течение. Туберкулез может симулировать  любое  заболевание
глаза. При этом возникают боль в глазу с ее распространением на всю  по-
ловину головы, отечность век и конъюнктивы, покраснение.  При  поражении
роговицы, стекловидного тела, а также  других  отделов  глазного  яблока
возможны кровоизлияния, изъязвление роговицы, ухудшение зрения.
   Течение заболевания, как правило, длительное, рецидивирующее.
   Прогноз может быть самым различным: от излечения до полной слепоты.
   Кожи туберкулез - см. гл. Кожные болезни.
   Кишечника туберкулез. Инфильтративно-язвенное поражение кишечника ту-
беркулезной микобактерией, преимущественно слепой и  подвздошной  кишки,
из которых процесс распространяется на брюшинные лимфоузлы.  Может  воз-
никнуть как первичный туберкулез, либо вторично при  туберкулезе  легких
или половых органов.
   Симптомы и течение. Нарушение функции кишечника, чаще понос, снижение
аппетита, боли, иногда острые, обычно в  правой  подвздошной  области  и
вокруг пупка, на фоне лихорадочного состояния и прогрессирующего исхуда-
ния. Живот вздут, можно нащупать уплотненную слепую кишку.
   Распознавание. На ряду с клинической картиной наличие в кале микобак-
терии туберкулеза и  характерные  рентгенологические  симптомы,  положи-
тельные туберкулиновые пробы.
   Менингит туберкулезный. Возникает, обычно, как осложнение при  диссе-
минированном туберкулезе. Страдают чаще всего дети.  Ребенок  становится
сонливым, вялым, бледным, раздражительным, появляется субфебрильная тем-
пература. В дальнейшем резко усиливаются  головные  боли,  вызывающие  у
больного стопы, крики, светобоязнь,  температура  поднимается  до  39ёС.
Сонливость иногда доходит до выраженного состояния оглушения. Реже быва-
ют возбуждение, бред или судорожные подергивания. Характерны  напряжение
затылочных и брюшных мышц, втянутый живот, согнутое положение ног, поло-
жительные менингеальные симптомы, выпячивание большого родничкау  детей.
Поражение черепно-мозговых нервов вызывает  косоглазие,  опущение  века,
ассиметрик) лица, неравномерность зрачков. Давление спинномозговой  жид-
кости резко повышено, в ней определяется повышенное количество  лимфоци-
тов и белка, содержание сахара снижается, при центрифугировании  обнару-
живаются туберкулезные микобактерии.
   Распознавание. Основывается на наличии туберкулеза и исключении  дру-
гих заболеваний - паротита, отита, синусита,  первичного  лимфоцитарного
менингита. От гнойных менингитов отличается постепенным началом, симпто-
матикой и характерным изменением спинномозговой жидкости.
   Прогноз. Своевременное правильно начатое лечение  позволяет  излечить
95 % больных.
   Опорно-двпгателыюго аппарата (костно-суставный) туберкулез.  Является
следствием заноса инфекции в кости гематогенным путем из первичного оча-
га (легкие, лимфатические узлы). Возникает воспаление кости - остит, от-
куда процесс распространяется на близлежащий сустав. Кроме  того,  может
возникнуть полиартрит токсикоаллергического характера.
   Костно-суставный туберкулез наблюдается главным образом в  детском  и
юношеском возрасте и протекает в большинстве случаев какмопоартрит  (по-
ражение одного сустава) или как  изолированное  поражение  позвоночника.
Чаще всего начинается в костях с густо развитой сосудистой системой: это
позвонки, кости запястья, стоп, а также другие кости  конечностей  в  их
околосуставной части. Частота поражения суставов имеет следующую  после-
довательность: коленный, тазобедренный, голеностопный, локтевой,  плече-
вой, что обусловлено различной степенью их нагрузки. Как правило  наблю-
дается множественное поражение мелких суставов и одиночное - крупных.
   Процесс развивается по фазам. 1 фаза: развитие  первичного  остита  с
последующим творожистым распадом кости. 2  фаза:  разрушение  суставного
хряща и вскрытие туберкулезного очага в сустав с его обсеменением и  на-
коплением в полости обильного выпота.  В  дальнейшем  сустав  прорастает
грибовидными массами с их последующим распадом и образованием  абсцесса.
При прорыве гнойника через кожу образуются свищи с гнойным отделяемым, в
которых обнаруживаются микобактерии туберкулеза. 3 фаза: постартритичес-
кая. Вследствие разрушения хряща и суставных поверхностей происходит де-
формация сустава и его анкилоз (обездвиженность). При  поражении  позво-
ночника из-за творожистого распада костного очага наступает  клиновидная
деформация позвонков и развитие горба. Одновременно образуются  натечные
абсцессы.
   Ранняя диагностика туберкулеза костей и суставов затруднена, так  как
больной обращается к врачу только при резком нарушении функций  поражен-
ного органа.
   Симптомы и течение характерны для туберкулезной интоксикации: быстрая
утомляемость, вялость, потливость, снижение аппетита, постепенное  поху-
дание, периодически небольшое повышение температуры тела по  вечерам  до
субфебрильной (37,337,5ёС). Ранние признаки костно-суставного туберкуле-
за - это боли, ограничение подвижности, атрофия и напряжение мышц  около
зоны поражения. К более поздним симптомам относится образование  свищей,
из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза, имеющего творожис-
тый вид. При исследовании этих выделений находят микобактерии туберкуле-
за, меняется соответственно картина крови, характерны также  рентгеноло-
гические данные.
   Половых органов туберкулез. Заболевание распространяется по кровенос-
ным путям из первичного очага (легкие, лимфатические узлы).
   Женские половые органы. Наиболее часто поражаются трубы,  реже  эндо-
метрий (внутренняя часть матки) и яичники, крайне редко -  шейка  матки,
влагалище, вульва.
   Симптомы и течение. Туберкулез нередко маскируется и его принимают за
проявление воспаления придатков матки, обусловленное гноеродными  микро-
бами. Как правило в той или иной степени возникают симптомы  общего  по-
рядка - недомогание, утомляемость, снижение аппетита,  потливость,  суб-
фебрильная температура. Боли носят неопределенный характер, обычно лока-
лизуются внизу живота. Менструальная функция нарушена.
   Распознавание. Представляет  большие  трудности:  нерезко  выраженные
симптомы туберкулезной интоксикации обычно ускользают от внимания врача,
признаки поражения придатков матки не отличаются от  таковых  у  больных
адиекситом.
   Туберкулезный процесс придатков матки может вызвать воспаление брюши-
ны - перитонит. Острое течение его встречается крайне редко, чаще наблю-
дается выпотной, клиническая картина которого скудна. Анализ крови прак-
тически всегда без отклонений от нормы. Иногда таких  больных  оперируют
по поводу "хронического аппендицита". Излечивается туберкулезный перито-
нит при длительной комбинированной противотуберкулезной терапии.
   Мужские половые органы. Туберкулез может вызвать поражение любого ор-
гана, но чаще - яичка, предстательной железы и семенных пузырьков.
   Симптомы и течение. Боли локализуются в зависимости от поражения -  в
области яичника или внизу живота, может быть затруднено  мочеиспускание.
Общие признаки интоксикации организма: утомляемость, потливость, субфеб-
рильная температура. Заболевание  может  привести  к  нарушению  половой
функции.
   Почек и мочевыводящих путен туберкулез. Протекает по типу других вос-
палительных заболеваний этой системы. Диагноз ставится на основании  на-
личия первичного туберкулезного очага и обнаруживания микобактерии в мо-
че.
   Симптомы и течение. Возникает слабость, головная боль и боль в  пояс-
нице, повышается температура, может  иметь  место  макрогематурия  (моча
цвета мясных помоев), что является иногда первым  симптомом  болезни,  и
протеинурия (белок в моче). Типичны бледность  и  одутловатость  лица  и
век, которые придают лицу характерный облик. Отеки могут быть на  нижних
конечностях, пояснице, реже - на верхних конечностях. Иногда  появляется
жидкость в брюшной полости и в  плевральной.  Консистенция  отеков  чаще
всего плотная. Повышается артериальное давление до умеренных  цифр.  Го-
ловные боли не постоянные, но иногда очень  интенсивные,  сопровождаются
головокружением и тошнотой. Замедляются  сердечные  сокращения.  Бывает,
что при туберкулезе почек поражается сердечная мышца и в связи с  недос-
таточностью кровообращения может быть т.н. застойная печень.  Количество
выделяемой мочи понижается  в  соответствии  с  выраженностью  отека.  В
дальнейшем объем мочи начинает увеличиваться и становится больше нормы.
   Иногда осложнением острого гломерулонефрита, возникающего при  тубер-
кулезе почки, является расстройство мозгового кровообращения с повышени-
ем проницаемости сосудов мозга и резким подъемом давления в спинномозго-
вой жидкости, т.н. почечная эклампсия. Предвестники -  сильные  головные
боли с тошнотой, головокружением, общей слабостью.  Приступы  начинаются
внезапно, больной сразу теряет сознание, иногда вскрикивает, прикусывает
язык, появляется хрипящее дыхание, пена у рта. Судороги охватывают круп-
ные мышечные группы всего тела. Зрачки несколько расширены, на  свет  не
реагируют. Пульс замедлен до 50-60 ударов  в  минуту.  Выражена  артери-
альная гипертония. Судороги продолжаются от нескольких минут до  получа-
са. Количество припадков может быть до 3-4, между ними больной находится
в бессознательном состоянии (коматозном). Длительность эклампсии не  бо-
леедвух суток, сознание возращается постепенно. Исход ее обычно  благоп-
риятен, но иногда во время приступа больной умирает из-за поражения жиз-
ненно важных центров. Так как туберкулез обычно поражает одну почку, эк-
лампсия встречается очень редко.
   Туберкулезный процесс почек может распространиться на все мочевыводя-
щие пути (мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), вызывая
симптомы, характерные для их поражения как и  при  любом  воспалительном
процессе.
 
 
   Раздел 3
   ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
 
   Основной метод лечения - это химиотерапия. Современные  противотубер-
кулезные препараты успешно действуют как при начальных, так и при  расп-
ространенных формах туберкулеза, обеспечивая стойкое излечение подавляю-
щего большинства больных.
   С учетом эффективности все антибактериальные  средства  разделены  на
три группы.
   К первой группе относятся наиболее эффективные: изониазид и  рифампи-
цин, вторую группу составляют препараты средней  эффективности:  этамбу-
тол, стрептомицин, протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, вио-
мицин. В третью группу включены ПАСК и тибон - препараты  умеренной  эф-
фективности. Лечение должно быть комплексным,  длительным,  непрерывным,
этапным. Комплексное лечение предусматривает одновременное назначение от
двух до четырех химиопрепаратов для воздействия на бактерии с  различной
чувствительностью к медикаментам и для предупреждения лекарственной  ус-
тойчивости у микобактерий.
   Длительность основного курса лечения  впервые  выявленных  составляет
9-12 месяцев (в ранних стадиях туберкулеза может быть  сокращен  до  6-9
месяцев). Непрерывность приема химиопрепаратов на  протяжении  основного
курса лечения необходима для подавления способности микобактерий к разм-
ножению. Основной курс химиотерапии можно разделить на два этапа: интен-
сивное лечение в условиях стационара с целью быстрой  ликвидации  острых
проявлений заболеваний и проведение лечения в санатории,  затем  амбула-
торно. Для каждого больного в зависимости от клинического  проявления  и
распространенности процесса подбирается соответствующая  схема  лечения.
Она может быть изменена, если обнаруживается лекарственная  устойчивость
у микобактерий к тому или иному препарату или  не  устраняются  побочные
реакции организма.
   Кроме того, для ускорения обратного развития воспаления, т.е. его по-
давления, в комплекс лечения включают средства, стимулирующие  иммунитет
(левамизол, этимизол, метилурацил и др.); предупреждающие развитие  сое-
динительной ткани, т.е. склерозирование в области  процесса  (пирогенал,
лидаза, преднизолон, туберкулин), увеличивающие сопротивляемость ткани к
поражению, т.н. антиоксиданты  (токоферол,  тиосульфат  натрия).  Широко
применяются в лечении туберкулеза также противоаллергические  препараты,
витамины и другие симптоматические средства: жаропонижающие, отхаркиваю-
щие, средства для улучшения функций сердечно-сосудистой системы,  крово-
останавливающие средства и другие, кислородная терапия.
   При выпотном плеврите, если замедлены  темпы  рассасывания,  показано
удаление жидкости. При гнойном  туберкулезном  плеврите  систематическое
удаление гноя из плевральной полости с одновременным  ее  промыванием  и
введением лекарственных средств.
   Промежуточное место между терапевтическими и хирургическими  методами
лечения занимает так  называемая  коллапсотерапия:  введение  воздуха  в
плевральную полость (искусственный пневмоторакс)  и  в  брюшную  полость
(пневмоперитонеум). Коллапсотерапия применяется для  лечения  больных  с
выраженными ипфильтративными изменениями в легких  и  полостях  распада,
при легочном кровохаркапьи и кровотечении, при лекарственной устойчивос-
ти микобактерий.
   Хирургические методы лечения туберкулеза применяются ограниченно, что
объясняется невозможностью оперативно удалить все  очаги.  Хирургическое
вмешательство обычно при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, реже -
при туберкулеме. У детей производится удаление изолированных и  множест-
венных казеозно-некротических внутригрудных лимфатических узлов. Для ле-
чения больных с внелегочными локализациями туберкулеза делают  экономную
резекцию пораженного органа, удаляют каверны  и  секвестры  (омертвевшие
ткани кости). Осуществляют также костно-пластические операции.
   Профилактика. Первая задача - ограждение  здоровых  от  проникновения
инфекции. Мокроту нужно аккуратно собирать в специальные плевательницы и
дезинфицировать. Дезинфицирующими растворами также замачивают белье, ко-
торым пользовался больной. Плевательницы можно кипятить вместе с  мокро-
той. Больного, выделяющего палочки, необходимо отделить от здоровых (от-
дельная комната, кровать за  ширмой,  своя  посуда,  полотенце,  носовые
платки и пр.).
   Больной должен полоскать рот, часто мыть  руки,  пользоваться  плева-
тельницами для мокроты. В пыли могут находиться  туберкулезные  палочки.
Солнечные лучи убивают их, поэтому свет, свежий воздух и чистота являют-
ся необходимыми мероприятиями против туберкулезной инфекции.
   Большую профилактическую работу выполняют  туберкулезные  диспансеры,
которые следят за бытовыми условиями больного и  ведут  среди  населения
санитарнопросветительную работу.
   Здоровый, крепкий организм менее подвержен заболеванию, поэтому зака-
ливание тела, занятия физкультурой, холодные обтирания,  здоровый  образ
жизни предохраняют от заболевания туберкулезом.
   Вакцинация и ревакцинация проводится всем детям из группы повышенного
риска: находящимся в контакте с больными активным туберкулезом и  прожи-
вающих в сельской местности, неблагополучной по туберкулезу крупного ро-
гатого скота.
 
 
   Глава IV
   ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
 
   Хирургия занимается заболеваниями, для лечения которых применяется, в
основном, метод механического воздействия на ткани, нередко сопровождаю-
щийся их разъединением для обнаружения патологического очага и его  лик-
видации. Совершенствуясь, хирургическая практика  использует  достижения
медицинской пауки в анатомии и  физиологии,  патологии,  фармакологии  и
микробиологии.
   Диапазон хирургического метода в пастоящее время очень широк, по  су-
ществу он применяется при заболеваниях всех органов и тканей  организма:
головного и спинного мозга, сердца, легких, пищевода, почек, мышц, кост-
ного скелета и тд. Современная операция - очень сложный  акт,  во  время
которого изучаются физиологические функции больного организма. При обна-
руженных нарушениях применяют самые различные механические,  физические,
химические и биологические меры к их  восстановлению.  Название  "хирур-
гия", которое  в  буквальном  переводе  означает  "рукодействие",  "мас-
терство", "ремесло", уже не отвечает полностью ее современному  содержа-
нию.
   Успехи техники и биологических наук создали условия  для  превращения
хирургии, наряду с терапией, в основную - очень большую и сложную  меди-
цинскую  специальность,  потребность  в  которой  велика.   Организованы
экстренные службы - станции скорой помощи, травматологические  пункты  и
институты  травматологии,  введены  круглосуточные  дежурства  в   соот-
ветствующих отделениях больниц. Все это обеспечивает раннюю диагностику,
своевременную транспортировку заболевшего в лечебное учреждение и оказа-
ние ему необходимой хирургической помощи в срок.
   Антисептика и асептика. До введения методов  асептики  и  антисептики
послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от  гнойных,
гнилостных и гангренозных процессов. Открытая ц  1863  г.  Луи  Пастером
природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и прак-
тической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых ос-
ложнений также являются микроорганизмы.
   Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на унич-
тожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании  или  орга-
низме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и  биологи-
ческую антисептику.
   При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного
содержимого и тем самым ее очищение от микробов,  токсинов  и  продуктов
распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли,  дренажей
из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические  свойства  марли  зна