мо ее резкое прекращение, так
как  это  отрицательно  сказывается  на  эмоциональном  контакте  больного с
врачом. Большая продолжительность игры может вызвать снижение интереса к ней
и чувство  пресыщения. Относительно постоянная  длительность игрового сеанса
является для больного  организующим  моментом, незримым предписанием.  То же
относится  к запрету  повреждения игрушек и их  уборке после окончания игры.
Частота  игровых сеансов зависит от задач психотерапии и возможностей врача.
В остром периоде  невроза они проводятся 2-3 раза, при хроническом течении -
1 раз в неделю. Соответственно определяется продолжительность курса  игровой
терапии - от нескольких дней до нескольких месяцев.
 Диагностические,    терапевтические   и    обучающие   задачи   игровой
психотерапии  тесно  связаны  между собой.  Они  реализуются  в  спонтанной,
проводимой без определенного  врачебного  сценария, игре  или в направленной
игре по  заранее  составленному  плану. Как  правило, последняя  не содержит
жесткого  предписания  ролей  и допускает  значительную  долю  импровизации.
Исключением  являются  игры  в  "кегли"  и "колобок"  со стандартизированной
диагностической процедурой.
 В игре "кегли" больной бросает шар поочередно с врачом  с одного места,
проигравший  собирает  кегли.  Врач может  "проигрывать"  или  "выигрывать",
создавая преимущества  для  больного или для себя,  усложнять  или  упрощать
игровую задачу, расставляя кегли  на большем или меньшем расстоянии друг  от
друга и т. д. Такая игра выявляет развитие  координации, уровень притязаний,
стремление к  доминированию, реакцию на успех  и неудачу.  Впечатление можно
составить  и о внушаемости  больного, если он, не задумываясь, повторяет ряд
действий врача, например нарочито  подчеркнутое непопадание в  цель или  его
нерациональные  попытки  сбить  отдельно стоявшую  кеглю  вместо  нескольких
расположенных рядом. С помощью  игры  в кегли можно повышать толерантность к
стрессу и корригировать неблагоприятные черты характера.
 В  игре "колобок" по мотивам известной  сказки  роль Колобка  исполняет
больной,  который  убегает из дома  и  встречается с различными персонажами,
изображаемыми   врачом.  На  своем   пути   Колобок  должен  преодолеть  ряд
препятствий, например найти дорогу в лесу, укрыться от грозы, перейти речку,
защитить  себя от угрозы нападения  и т. д. Здесь, кроме  выявления страхов,
имеет значение и то, насколько далеко может уйти ребенок в своей фантазии. У
зависимых  и тревожных детей  Колобок  проявляет  все больше  беспокойства и
желания  вернуться  по  мере  удаления  от  дома. У  детей  с  тенденцией  к
независимости  и  протестными  реакциями  Колобок  совершает  более  дальний
"побег".
 Диагностическая  функция  игры  заключается   в  раскрытии  переживаний
больного,  особенностей его характера  и  отношений. Игра  как  естественный
эксперимент  выявляет  некоторые  скрытые  симптомы  и  тенденции,  защитные
установки, конфликты и способы их разрешения.
 Терапевтическая  функция  спонтанной  игры  состоит   в  предоставлении
больному возможности для эмоционального и моторного самовыражения, осознания
и  отреагирования  напряжений,  страхов и фантазий. Посредством направленной
игры   укрепляются   и   тренируются   психические   процессы,    повышается
фрустрационная толерантность и создаются более приемлемые формы психического
реагирования. Игровая терапия с ее жизнерадостным, оптимистическим  настроем
активизирует жизненные силы детей, повышает их тонус.
 Перестройка   отношений   больных,   коррекция   неблагоприятных   черт
характера,  наряду с расширением жизненного  кругозора  и диапазона общения,
формированием  навыков  адаптивного  взаимодействия,  позволяют  говорить об
обучающей функции игровой терапии. Игра  также  способствует развитию многих
психических функций, в том числе сенсорных и моторных компонентов поведения.
 При  игре  соблюдается  ряд  правил,  способствующих лучшей организации
психотерапевтического   процесса:   1)   игра   используется  как   средство
диагностики, терапии и обучения 2) выбор игровых тем отражает их значимость
для врача  и интерес для больного 3) руководство игрой строится  так, чтобы
способствовать  развитию самостоятельности и инициативы детей 4) спонтанные
и направляемые  врачом игры представляют две взаимодополняющие фазы  единого
игрового  процесса,   в  котором  главное  -  возможность  импровизации  5)
соотношение спонтанных и направленных компонентов игры зависит не столько от
возраста детей, сколько от клинических и личностных особенностей. При острых
невротических   реакциях   преобладает   спонтанный  компонент   игры,   при
невротических  развитиях  делается  акцент  на  направленном  восстановлении
нарушенных   отношений.   Невротические   состояния   требуют  индивидуально
подбираемой  композиции   игры   6)   игра  не  комментируется  врачом  7)
направленное воздействие  на  больного осуществляется  посредством характера
воспроизводимых им  и  врачом персонажей и  психотерапевтически моделируемой
игровой ситуации.
 Рассмотрим построение игрового сеанса. Игра понимается как желательный,
но  не  обязательный  вид  деятельности.   Вначале  ребенку  предоставляется
возможность   для  самостоятельной  деятельности  в  кабинете  врача  или  в
специальной   игровой   комнате.  В  последнем  случае   она  вначале  может
проводиться  вместе  с одним  из  родителей,  особенно у дошкольников. Затем
некоторое время ребенок играет один или в присутствии "занятого своим делом"
врача. При затруднениях с началом игры врач предлагает другую  деятельность,
например рисование, или знакомит  больных с игрушками и постепенно вовлекает
их  в   игру.  В  дальнейшем  дети  действуют  самостоятельно.  Не  является
обязательным  и  условие непрерывности  игры.  Она может  быть прекращена по
собственной инициативе  больного, но он должен дать этому объяснение. Обычно
прекращение игры связано  с  потерей к ней  интереса  или боязнью  некоторых
ситуаций.  Отсутствие вмешательства врача не означает,  что  он не оказывает
влияния.   Ребенок  видит  врача,   "занятого  своим  делом",  но  не  может
предсказать   его    поведение.   Возникающая   ситуация   неопределенности,
недосказанности   и  неизвестности   создает   определенное  психологическое
напряжение, которое ребенок должен преодолеть и выполнить поставленную перед
ним задачу - действовать самостоятельно. По мере того как он начинает играть
сам, у него проходит чувство  настороженности и скованности. Увлекаясь, дети
начинают все смелее выражать свои эмоции,  бурно жестикулировать, говорить и
т.  д.  Обычно  эмоциональное  оживление больше  выражено у  детей  строгих,
ограничивающих   родителей.   Отреагирование   эмоций   -  не   единственный
терапевтический  механизм  спонтанных  игр.  Имеет  значение  и  возможность
выразить  себя в  безопасной  игровой  ситуации,  где  ребенок  находится  в
согласии с  самим собой  и своими чувствами. Принятие  врачом  его  чувств и
отсутствие  осуждения действуют  успокаивающе,  развивают доверие  к себе  и
способность к  принятию решения.  Взаимопонимание  с врачом представляет для
ребенка  желаемую модель  общения,  улучшает  его самочувствие  и восприятие
себя, выполняя, таким образом, положительную регулирующую роль в системе его
ценностных ориентации.
 Некоторые  дети,  особенно  дошкольники,  сопровождают спонтанную  игру
репликами  игровых   персонажей,  что  еще  больше  способствует  ослаблению
эмоционального напряжения. Незаметное  (невключенное)  наблюдение  врача  за
поведением  и  репликами  игровых  персонажей  дает   ценную  информацию  об
особенностях темперамента, характера и отношений  детей, включая отношения в
семье.  Так,  в  игре "дочки-матери" девочки  в роли  матери  могут насильно
заставлять   куклу  есть,  спать,  кричать  на  нее,  наказывать   и  читать
нравоучения. Если дети  изображают  мир  зверей, то в  нем  царит  атмосфера
доброжелательности, понимания и спокойствия  или проявляются  доминирующие и
агрессивные тенденции.  В этом нетрудно  увидеть отражение желаний детей или
воспроизведение реальных жизненных  коллизий. Например, мальчик 6 лет  часто
изображал в игре Бармалея, который набрасывался на зверей со словами: "Нужно
раздавить каблуком". Его агрессивность была откликом  на  частые  физические
наказания,  исходящие от  матери,  крепко державшей  его (сдавливающей)  при
этом.
 В ряде случаев в спонтанных играх участвует и врач  в роли, назначаемой
детьми. Оставаясь в  ее границах, он  уступает во всем главному действующему
лицу,  проявляя у  него  отрицательные  тенденции  (чрезмерную  обидчивость,
настороженность,  страхи,   избегание  или   доминирование,  агрессивность).
Обнажение  этих тенденций  до степени  гротеска ведет к осознанию больным их
нежелательного характера. Возможности других игровых  персонажей позволяют в
непрямой форме воспроизвести некоторые черты характера и поведения больного.
Это зеркальное отражение также помогает осознанию неадекватных реакций.
 При   направляемых  врачом  играх  для   каждого  больного  подбирается
индивидуальный темп посредством постепенного увеличения длительности, разной
продолжительности  игровых  пауз и  чередования игровых сюжетов. Оптимальный
темп устраняет  монотонность игры  и штамп.  В то  же время  нецелесообразна
частая  смена  сюжетов,  так  как  они  требуют  определенного  времени  для
разыгрывания и получения терапевтических результатов.
 Создание  в  игре  направления означает  не  только  руководство  ею со
стороны врача, но и принятие  им переживаний больного как условия совместной
игры.  В  ней действуют  правила  игровой  реальности и игрового  равенства.
Последнее  подразумевает  разделение  ответственности за принятие решений  и
исполнение главных и подчиненных ролей как врачом, так и больным. Паритетное
участие  врача  повышает  игровую  инициативу  детей,  которым  предлагается
выбрать любую  из  действующих ролей.  Цель  игры не объясняется, а характер
роли определяется  ее общепринятым значением в сказках, например, роль волка
подразумевает агрессивность  и жадность, зайца - непосредственность и страх,
лисы  -  хитрость  и  коварство,  медведя  -  силу  и   глупость,  петуха  -
воинственность, кота - бескорыстную дружбу и т. д.
 В  импровизационной  игре  создаются  специальные  стрессовые  ситуации
испуга,  обвинения,   спора,  и  ребенку   предоставляется   возможность  их
самостоятельного  разрешения.  Если  он  не  может  сделать  это  приемлемым
образом, ему подсказываются пути разрешения конфликта, но не прямо, а  через
соответствующее   поведение   персонажа,  изображаемого   врачом.   Подобное
поведение   подразумевает   уверенность,   кооперацию,   ролевую   гибкость,
отсутствие страха  и  агрессивности.  Воспроизведение  врачом терапевтически
направленных   моделей  воспринимается  больным  не  как  специальный  показ
требуемого  поведения, а как  наиболее приемлемый способ  игрового общения и
решения возникающих трудностей. Во время  игры больному не  говорится о том,
как нужно играть, что именно он должен изображать в каждый конкретный момент
и   какие  реплики  произносят   игровые  персонажи.   Отсутствие   жесткого
режиссерского  контроля и обязательств объяснять  поведение  персонажей игры
позволяет сохранить принцип  игровой реальности и облегчает вживание в роль.
В  противном случае ребенок обязан контролировать свою игру,  что затрудняет
перевоплощение и импровизацию.
 Кроме показа моделей решения конфликтных ситуаций, в  направленной игре
устраняются некоторые страхи и корригируются неблагоприятные черты характера
и  поведения  больного.  Вначале  рассмотрим  игровую   методику  устранения
страхов. Страхи перед реальными  и  сказочными животными (собакой, медведем,
волком  и  т. д.) обычно устраняются в течение  одного сеанса, состоящего из
трех фаз  игрового  взаимодействия.  В  первой  фазе устанавливают  характер
страха  и  тип  реагирования  больного  в виде избегания пугающего  объекта,
показываемого врачом.  По  существу, это  означает воспроизведение ситуации,
вызывающей страх.  Во  второй  фазе  проводится  десенсибилизация  к  страху
посредством  перемены  ролей.  Врач поведением  своего персонажа  (например,
зайца) изображает страх больного,  последний воспроизводит  угрожающий образ
(изображая, например, волка). При этом  дети проявляют агрессивность, обычно
выраженную в такой  же  степени,  в  какой они  испытывают  чувство  страха.
Терапевтический эффект обусловлен глубиной вживания в угрожающий образ,  его
эмоциональным отреагированием  и десенсибилизацией  в сознании  больного.  В
третьей фазе используются обучающие  модели  поведения посредством повторной
перемены  ролей. Изображение врачом угрожающего образа уже не сопровождается
реакциями страха у больного.
 Таким образом, боязнь  животных устраняется в течение трех фаз игрового
действия: актуализации страха, его отреагирования и  закрепления достигнутых
результатов.
 На   дальнейших   приемах  детям  предоставляются   роли   бесстрашного
командира,  летчика,  моряка, пожарного  и т. д., развивающие уверенность  в
себе и способность к принятию решения.
 Краткой иллюстрацией игровой  методики устранения страха  может служить
игровая терапия  девочки 2,5 лет,  у  которой  появились заикание  и  боязнь
темноты после ночного испуга, причину которого она не могла объяснить. Прием
проходил спустя  несколько  дней после ночного эпизода.  В спонтанной игре с
куклами было заметно избегание "волка". В то же время  больная охотно играла
с  другими  игрушками.  Мы  обратили  на  это  внимание  родителей,  которые
вспомнили,  что  незадолго до  заболевания они читали дочери сказку "Красная
Шапочка". Возникло предположение об отражении сказки в кошмарном сновидении.
По ее  сюжету  была  проведена  игра, в  которой мать изображала посредством
управляемой  куклы  доброго  волка. При  этом  девочка  уже  не обнаруживала
прежней  остроты  страха,  что  явилось  результатом  совмещения угрожающего
образа  с эмоционально  близким  для  нее  лицом.  В  дальнейшем роль  волка
исполнял врач, постепенно наделяя его соответствующими атрибутами поведения.
Как и в игре  с матерью,  у девочки отмечалась лишь  незначительная ответная
реакция страха. При перемене ролей, когда больная изображала волка, надев на
руку  тряпичную куклу, она кричала и угрожала  Красной Шапочке, роль которой
исполнял врач. При обратном изменении ролей  у девочки отсутствовали реакции
страха.  Она стала  лучше  засыпать  дома,  прекратились  страхи темноты,  в
течение недели полностью нормализовалась речь.  Рецидива не  было, по данным
десятилетнего катамнеза.
 Показательна и игровая терапия страхов у мальчика 3 лет с невротическим
заиканием. На приеме он  боялся  волка, который, по его словам, "всех бьет".
Видел его во сне, при рассказе об этом сильно заикался. Жесткий по характеру
и импульсивный отец мальчика  крайне непоследовательно  относился  к  сыну и
часто  наказывал  его  физически.  В  противовес  отцу мать  была мягкой  по
характеру, но ограничивала подвижность сына. Мальчик боялся не только волка,
но и отчасти лисы: "У нее зубы острые". На приеме сам взял роль волка, надев
тряпичную куклу  на руку,  мать сделал лисичкой. Волк  вел себя агрессивно и
нападал  на  лису.  Страх  был   снят  и  перестал  звучать   в  дальнейшем.
Одновременно удалось быстро купировать заикание.
 У  других  детей  в  случае  страха   темноты,  обусловленного  страхом
одиночества,  хорошо себя  зарекомендовала  игра  "в прятки"  и  "жмурки"  в
постепенно затемняемом кабинете, вначале в  присутствии  родителей и  врача,
затем при участии только  врача и  больного. У стеничных детей страх темноты
может быть также  устранен с  помощью  игры  "кошки-мышки".  Врач  и больной
поочередно прячутся  в  постепенно  затемняемом  кабинете. При эмоциональном
вовлечении в игру дети обычно полностью "изживают" свой страх.
 Нередко страхи  темноты мотивированы страхом  неожиданного воздействия,
нападения, что находит свое отражение в кошмарных сновидениях. В этом случае
терапевтически эффективным  является следующее  построение игрового  сеанса.
Вначале  больной  прячется  в  кабинете  без  света,  и  его,  надев  маски,
поочередно ищут мать, отец, врач и незнакомые взрослые, которые сопровождают
свои  действия соответствующими  "агрессивными" репликами,  что,  однако, не
увеличивает,  а  уменьшает  страх  детей. Затем роли  меняются, и в кабинете
поочередно  прячутся  взрослые.  Больной  в  "страшной"  маске  находит  их,
проявляя  при этом  больше  интереса  и  игрового азарта, чем скованности  и
страха. Этот прием  устранения страхов  обычно не требует обратной  перемены
ролей при условии  выраженного  эмоционального  отреагирования  страха. Если
ребенок по  собственному желанию сразу изображает  объект своего страха, это
указывает на его большую решимость преодолеть этот страх.
 Страх  темноты,  особенно если  он носит  конкретный характер, является
одним из выражений  страха изменения  "я", осложняющим принятие новых ролей,
развитие  эмпатии   и   адекватной  социальной   отзывчивости.  При  наличии
выраженного страха  изменения, обычно  коррелирующего  с общей тревожностью,
показана игровая терапия, направленная на улучшение самого процесса принятия
и играния ролей. Подобным коммуникативным  тренингом удается устранить страх
изменения  "я"  вне  зависимости от  конкретной  формы его выражения.  Тогда
описанные  выше   психотерапевтические  приемы  устранения   страхов   могут
выступать  в  качестве  его   предварительного  этапа.  На  следующем  этапе
совместно с  родителями проигрываются несложные истории, сочиненные  больным
дома.  Здесь главными являются импровизация и изображение не себя, а других,
т.  е. вхождение в  их образ.  Само по  себе ролевое перевоплощение по  ходу
инсценировок  -  желательное,  но  не  обязательное условие  игры.  Не менее
существенны изображение других по принципу "если бы..." и весь эмоциональный
настрой игры,  ее  жизнеутверждающая, созидательная активность. В дальнейшем
используются  сюжеты некоторых сказок, где происходят волшебные превращения,
например:  "Красная  Шапочка",  "Сказка  о  потерянном  времени",  сказка  о
"Василисе  Премудрой", которая умеет оборачиваться в  птиц и творить чудеса,
делая человека  необыкновенно  сильным, сказка  о "Царевне-лягушке", которой
также все покорно  в области чудесных превращений.  Разыгрывание этих сказок
ребенком, врачом и родителем уменьшает страх изменения "я"  при  постепенном
усложнении сюжетов, импровизации и чередовании  ролей, т. е. изменения игры,
придания ей каждый раз элементов новизны. На последних занятиях моделируется
общение в экстремальных  жизненных ситуациях.  Ребенок  при этом  изображает
себя как  уверенного  в  своих силах  и возможностях, в то время  как врач и
родители подкрепляют  это  изображением других. В итоге достигается  ролевая
гибкость    поведения,    подразумевающая   безболезненное    и    полностью
контролируемое вхождение в тот или иной образ, проигрывание его при условиях
сохранения цельности "я" и уверенности в  себе, т. е.  без страха  изменения
"я".
 Участие  родителей  в  игровой  терапии   и  перестройка  их  отношений
закрепляют  полученные  результаты.  Если  же  речь  идет   о  необходимости
дальнейшего изменения отношений больного  и его  неблагоприятно  сложившихся
черт  характера,   то   показана  ролевая   коррекция  поведения.   В  своей
элементарной  форме  она состоит из  трех игровых этапов,  осуществляемых на
одном  или  нескольких сеансах. На  первом  этапе больному назначаются роли,
отображающие  неблагоприятные   черты  его  характера.   Дается  их  краткая
характеристика, например плаксивый ежик, капризный мишка, боязливый зайчик и
т.  д. Врач изображает персонажей с противоположными, положительными чер