проявлений
сексуального  интереса.  Редко наблюдается  в наших случаях и  мастурбация у
детей  дошкольного  возраста  (6%).  Заторможенность  сексуального  развития
является одним из выражений нерезких нарушений развития схемы тела у детей с
неврозами, когда они хуже, чем их здоровые сверстники, чувствуют свое тело и
координируют свои  действия.  Тому  есть причины  и  среди них -  чрезмерная
интеллектуальная   стимуляция,  ограничения  физической  активности,  общая,
нервная и соматическая ослабленность.
 Как  известно,  структура  "Эдипова  комплекса"  включает  либидинозную
привязанность детей в возрасте 5 лет к родителю другого пола, вызванную этим
конкуренцию  или враждебность  к родителю  того  же пола и,  как  следствие,
вытеснение инцестуозных переживаний в сны, чувство вины и беспокойства.
 В 1978 г. мы провели обширное  исследование  (961 пациент 3-16 лет  без
нервно-психических отклонений) по изучению возрастных и половых особенностей
идентификации  детей с  родителями.  Выяснилось, что пик идентификации,  как
отождествления  себя  с  родителем  того  же  пола,  у  мальчиков и  девочек
наблюдается  именно  в  возрасте  5-6  лет.   К  этому  возрасту   создаются
необходимые эмоциональные и когнитивные предпосылки для идентификации в виде
развития  способности  к  эмпатии  и  принятию  роли,  а  также  развивается
потребность в соответствующем по полу поведению  в  общении со сверстниками,
эталоном  которого  является родитель  того  же  пола. Идентификация  с  ним
сопряжена с эмоционально теплыми отношениями, особенно у девочек. Изложенное
позволяет сделать вывод, что дети в изучаемом возрасте,  представляя себя на
месте родителя того же пола и отождествляя себя с ним, испытывают при этом и
потребность  в  подражании  его  отношению к  родителю другого  пола,  т. е.
мальчики,  так же  как  и  отец, хотят  быть  "женатыми" на своей  матери, а
девочки  быть "замужем"  за  отцом.  Следовательно, родитель  того  же  пола
является не объектом  враждебности, а объектом подражания  и  авторитета. Мы
видим, что  S. Freud расширил  сферу  сексуального, по  существу  заменив им
эмоциональную и  когнитивную сферу развития личности, в то время как все они
выступают в  единстве  и  знаменуют  определенную зрелость  генетического  и
социально-детерминированного личностного развития к 5-6 годам.
 S.  Freud специально  не  занимался  психоанализом  детей. Классический
психоанализ  у   детей   в  20-30-е  годы  представлен   исследованиями   Н.
Huq-Helmuth,  M.  Klei  и  A.  Freud.  Если М.  Klei  проводит  анализ без
вмешательства и руководства, то  Н. Huq-Helmuth и A. Freud осуществляют, при
необходимости,  активное  руководство  больным,  изменение  его  отношений и
перевоспитание.
 Н.  Huq-Helmuth видит  задачу воспитания "в умении найти должную меру в
поощрении  развития  одних влечений и в торможении других" /16/. Подчеркивая
уважение  к  естественному  ходу  развития  ребенка  и  патогенное  значение
неразрешимого    внутреннего    конфликта,     она     впервые    практикует
медико-педагогические консультации  по  проблемам воспитания,  целью которых
является смягчение напряженных отношений  между родителем и  ребенком.  Сама
техника психоанализа остается без изменений, вплоть до использования кушетки
во время сеанса.
 A.  Freud  выводит  все  конфликты  детства  из процесса  "созревания".
Проявления   невротической  заторможенности  она   устраняет   эмоциональным
контактом  с детьми  и  интерпретацией их поведения  в  игре, для  чего  они
побуждаются  во  всем  давать  отчет.  Авторитет  аналитика  признается выше
авторитета  родителей  и  считается,  что  он  должен   направлять  ребенка.
Последнее осуществимо, когда у ребенка есть ясное осознание своего "дефекта"
и желание от него избавиться. Для анализа используются также детские рисунки
(Freud A., 1971).
 М. Klei в  30-х годах связывала происхождение неврозов с депрессивными
реакциями   при   взаимодействии   с   матерью   на   первом   году   жизни,
мастурбационными    фантазиями   и   страхом.    Последний   выводится    из
мастурбационных   фантазий,  страха   кастрации   и   "Эдипова   комплекса".
Подразумевается  развитие в  процессе анализа  детей  аналогичного  взрослым
трансферного  невроза, но метод  свободных ассоциаций  заменяется спонтанной
деятельностью  детей в игре с игрушками, воспроизводящими реальный мир. Сама
же  игра  толкуется  психоаналитически,  и  ребенку   буквально  объясняется
сексуальная символика  того или иного игрового действия. Метод символической
интерпретации игровой  деятельности М. Klei в  дальнейшем обозначается  как
игровая терапия (lay theray).
 A.  Freud и  М. Klei в 20-30-х  годах,  G. Pearo (1949) и I. Keler
(1966)  для лучшего понимания  конфликтов ребенка наблюдают  за игрой, чтобы
после нее  дать интерпретацию.  В отличие от этого D. Levy (1939) наблюдение
за  игрой  использует  как  предварительное  условие  для ее планирования  и
участия  в  ней.  У  всех  этих  исследователей  игра  определенным  образом
интерпретируется и  организуется, поэтому данное направление игровой терапии
получает название директивного.
 Последующее  развитие  психоанализа   идет  по   пути   сокращения  его
продолжительности  (уже  у  М.  Klei  длительность  анализа  составляла  не
несколько  лет,  а  8-10 мес. при 4-5  посещениях  в неделю)  и  обеспечения
направленного психоаналитического руководства  процессом  воспитания. В 1939
г. на IX  конгрессе  психоаналитиков стран французского языка  формулируется
понятие  семейного  невроза. Невроз  ребенка рассматривается  как  продукт и
выявляющий фактор семейных аномалий. Отмечается  необходимость анализа детей
совместно  с родителями, прежде  всего с матерью. Тем самым психоанализ стал
выходить  за рамки  только индивидуальной работы с  ребенком, когда родители
рассматривались лишь  в качестве  отражений на экране его ассоциации  (Duche
I., 1967). В настоящее время психоанализ уже не рассматривается как истина в
последней  инстанции, но при ограничении его  экспансивности и сохранении за
ним  его собственного  поля  в  ряде  случаев  считается  полезным.  Один из
наиболее  видных представителей современного психоанализа Е. Eriko (1968),
соглашаясь  с  классическими положениями психоанализа  о  достижении большей
подвижности  "оно",  терпимости  "сверх-я"  и  способности  "я"  к  синтезу,
добавляет,  что  анализ "я"  должен  происходить  в  связи  с  историческими
изменениями,  доминировавшими  в период  детства  и  отроческих  кризисов, и
социальным приспособлением в зрелый период.
 Психоаналитические  и  непсихоаналитические  методы  лечения  неврозов,
использующие    ряд    общих   принципов,    объединяются    под   названием
психодинамической  терапии.  Она  направлена  на  устранение  скорее  причин
невроза,   чем  его  симптомов.   В   психодинамическом   подходе   главными
детерминантами  невротического поведения служат внутрипсихические процессы и
подсознательные мотивы,  а основными  понятиями  являются  тревога и защита.
Проблема,  как мы  уже  видели,  не  в том,  что  они  есть,  а  в  том, как
интерпретируются  механизмы  их происхождения.  Такие  известные  зарубежные
психиатры непсихоаналитического направления,  как  К.  Ноrеу  (1950)  и  Н.
Sulliva  (1953), видят  в  тревоге  общую  динамическую  основу  неврозов и
выводят  ее   из  опыта  ранних  межличностных  отношений.  Считается,   что
психоневротические личностные нарушения вырастают  из  попыток справиться со
специфическими внутренними психологическими проблемами, одолеть  которые без
напряжения или  повреждения  психологических  механизмов индивид  не  может.
Симптомы  этих  нарушений  состоят  либо  в  непосредственных  ощущениях   и
выражениях  тревоги,  либо  в  автоматических  попытках  контролировать   ее
посредством таких механизмов защиты, как конверсия, диссоциация, вытеснение,
формирование фобии или навязчивых  мыслей и действий. Невроз, по  К. Ноrеу,
возникает  тогда,  когда  рушится  или  блокируется  "внутренним  давлением"
потенция развития.
 Осознание значения эмоций, влечений и других иррациональных компонентов
психики  в происхождении  невроза является целью психодинамической терапии в
любых  ее  вариантах. Поэтому она определяется преимущественно как инсайтный
(интуитивный) вид  терапии. Но если психоанализ при  этом направлен  главным
образом  на  реконструкцию  прошлого  пациента,  то  в  непсихоаналитическом
психодинамическом подходе  больше внимания уделяется актуальным динамическим
процессам.  По К. Ноrеу,  цель  лечения - помочь больному неврозом осознать
свое реальное "я" и развить возможности его психического роста.
 В психобиологии (Мауеr А., 1934) личность рассматривается как целостное
образование  в контексте  своего исторического  формирования, а  психические
расстройства изучаются  как  динамические  дезадаптивные реакции индивида на
напряжение  - стресс  и  конфликт. В непринужденной беседе главное  внимание
уделяется не  отысканию подсознательных мотивов и  механизмов невротического
поведения, а фактическим ситуациям и обстоятельствам. Трансферу не придается
значения,  и психиатр стремится не  к тому, чтобы пациент вновь пережил свои
ранние  переживания, а  к  тому,  чтобы он  понял  их сегодняшнее  значение.
Обсуждение  с  психотерапевтом  имеет   целью  помочь  больному   проследить
происхождение  своих   расстройств.  Подобный  биографический  анализ  также
включает  изучение  соматических  факторов  и   панораму   психосексуального
развития  пациента. Дискутируются только те факты, которые  понятны пациенту
или  занимали  видное  место в его жизненных  переживаниях. После  того  как
различные    переживания,    ситуации   и   симптомы    проанализированы   и
продискутированы,  пациента  просят  переформулировать   их  в  динамическую
автобиографию с дачей мотиваций, чтобы он по возможности мог понять их смысл
и эволюцию.
 Взгляды А. Мауеr не были столь  широко  распространены в эру господства
психоанализа, но  как выражение наиболее  удаленной  от  психоанализа  ветви
психодинамической  терапии  они  сыграли   свою  роль,  и,  на  наш  взгляд,
отразились  на  развитии   системного  подхода  в  зарубежной  психотерапии.
(Maerma I., 1969).
 Психотерапевтический подход, исходящий из опыта пациента и ставящий его
в центр взаимодействия с врачом, получает свое развитие  в виде психотерапии
отношений  или  "клиент-центрированной"  (cliet-cetered)  психотерапии  С.
Roger  (1965).  В  ней бессознательное  и сознательное  рассматриваются как
единство   в  понятиях   опыта  и   перцепции.   Невротические  расстройства
объясняются  как  следствие  нереализованных  жизненно  важных потребностей,
психогенной  блокировки  ("закупорки") опыта и потери его  конгруэнтности  с
"я". С. Roger  не так озабочен прошлым пациента,  как  психоаналитик,  и не
привлекает  перенос  и  интерпретацию  в   качестве   действующих   факторов
психотерапии. Основное внимание уделяется не столько связи между тревогой  и
защитой,  сколько  пониженному у  невротика представлению  о  самом  себе  и
чувству самоуважения.  Отношения между врачом и  пациентом (клиентом,  по С.
Roger)   строятся   по   принципу   эгалитарности,   т.    е.   на   уровне
"человек-человек",  а  не  "врач-пациент", как в психоаналитическом подходе.
Большее значение имеет не то, что врач говорит, а то, что он  есть: личность
терапевта - это его главное орудие (Roger С., 1965). Психотерапевт не ведет
за  собой,  а  сопровождает,  участвуя  в непосредственном  опыте  пациента,
создавая  условия  для ощущения  им чувства  безопасности  он не думает  за
пациента, а  думает, оценивает вместе с ним не дает советов и инструкций, а
эмпатически  представляя  себя  на месте пациента,  ненавязчиво способствует
особой  манерой  беседы развитию  тенденции  к  актуализации потенциала  его
организма.  Отсутствие  вмешательства  в  естественное  развитие   объясняет
употребление  противоположного  анализу   понятия  "катализ"  -  облегчения,
ускорения процесса самоактуализации. Все это не исключает общего направления
положительной эволюции пациента,  которому создаются условия для спокойного,
целенаправленного монолога  - пациент говорит и рассуждает как  бы  с  самим
собой, врач  только  вставляет слова, говорящие  о его  заинтересованности и
удерживающие  беседу  в  русле  существенных  вопросов.  Тем  самым  пациент
побуждается  к правильной  формулировке своих проблем  и  часто сам  находит
выход из  ситуации,  конструируя  правильный мотив.  Собственный, достаточно
убедительный и конкретный мотив становится лучшим стимулом для деятельности,
ведущей  к  психическому  равновесию. В  процессе  психотерапии  наблюдаются
следующие   изменения  личности   пациента:  "1)  пациент  эволюционирует  к
состоянию  более полного  внутреннего согласия  (гармонии), он более  открыт
своему опыту  и менее  защищен 2)  его восприятие более  реалистично, более
дифференцирование и более объективно 3) он становится все  более  способным
разрешать  свои проблемы  4) его психическое функционирование  улучшается и
развивается  в  оптимальном  смысле  5)  уменьшается  ранимость  вследствие
увеличения  согласия  между  "я"  и   опытом  6)  возрастает  положительное
рассмотрение себя, и субъект  все более воспринимает себя как  центр оценки"
/17/.  В  результате  главным  образом  уменьшения  тревожности  и повышения
внутреннего согласия пациент может идентифицировать,  испытывать и принимать
собственными средствами  психогенные аспекты своего болезненного  состояния.
По мере того как у него развивается способность уважать  себя, он становится
все более способным уважать и ценить других людей.
 Психотерапевтический подход С. Roger нашел некоторое распространение в
практике  зарубежной  педагогической  работы, когда ученики и учителя в игре
меняются ролями и группа  действует в этих  условиях какое-то время. Следует
отметить,  что  теоретические  предпосылки  психотерапии  С.  Roger   более
разработаны,     чем     практическая    часть.    Ряд    положений    этого
психотерапевтического  подхода  можно  обнаружить   в   сократовском  устном
диалогическом  методе  преподавания,   рассчитанном  на  "внутренний  голос"
обучаемого. Искусство беседы, по Сократу, требует  исходить из того, что уже
известно  собеседнику, а не  подавлять его эрудицией и непонятными истинами.
Сократ полагал,  что  слушатели могут с его  помощью  открыть  в  себе много
прекрасного и разумного, правда, если в  них это уже заложено  (Нерсенянц В.
С., 1977).
 Психотерапия отношений С. Roger получила свое  развитие в  направлении
недирективной  игровой   терапии,  когда  психотерапевт  не   вмешивается  в
спонтанную  игру  детей и  не  интерпретирует  ее,  как в  вышерассмотренном
директивном направлении, а создает самой игрой атмосферу тепла, безопасности
и безусловного принятия чувств и мыслей пациента (Alie E., 1942 Axlie V.,
1947  Moutaka  С.,  1970).  В  данном  виде  игровая   терапия  считается
показанной   в  первую  очередь  для   детей  с  длительными  невротическими
расстройствами,  эмоционально напряженных,  подавляющих свои чувства  (Alie
F.,  1942). Игровая терапия  должна помочь ребенку увидеть, осознать  самого
себя, свои достоинства и недостатки, трудности  и успехи. Этому способствуют
сформулированные  V. Axlie (1947) принципы,  по которым  строится поведение
психотерапевта:  1)  принятие   ребенка,   достигаемое  дружеской,   теплой,
неподавляющей  манерой общения, врач  не  проявляет нетерпения, недовольства
или несогласия, воздерживается  от похвалы и одобрения, которые ограничивают
свободу  ребенка  2) установление  дозволенности  в  игре,  безопасности  в
отношениях, что позволяет  ребенку выразить свои чувства  и  переживания 3)
предоставление ему возможности самостоятельно выбирать линию поведения, врач
чаще всего находится  вне игры и лишь  иногда может руководить ею по просьбе
ребенка 4) отказ от форсирования терапии, приводящего к потере контакта 5)
отражение  чувств  -  врач  отказывается  от  интерпретации  высказываний  и
действий  ребенка,  пользуясь в  игре  его  же  символами.  Психотерапевт  -
зеркало, в котором ребенок видит самого себя.
 При таком построении терапевтических ситуаций дети получают возможность
разыграть   и   тем   самым  отреагировать   свои   напряжения,  фрустрации,
агрессивность  и  страхи. Проигрывая  эти чувства, они  переводят их  вовне,
открывают их. Сталкиваясь с ними лицом к лицу, дети обучаются контролировать
свои чувства и поведение  в целом.  По словам V. Axlie в результате игровой
терапии  дети  получают  возможность  двигаться  вперед,  становятся   более
независимыми и  зрелыми. Предоставляя ребенку максимальную самостоятельность
в  игре,   V.  Axlie  выделяет   лишь   три  типа  ограничений:  неизменную
продолжительность  сеанса,  запрет на  повреждение игрового материала  и  на
использование  врача  в  качестве  объекта  агрессии.  С.  Moutaka (1970),
активно работавший  с  детьми в  50-е  годы, считает  самым важным  аспектом
терапевтических   отношений  установление  подобных   ограничений,   которые
связывают   психотерапию  с  реальностью   и  напоминают   ребенку  об   его
ответственности перед собой и психотерапевтом. Развитие позитивных отношений
в игре становится возможным только тогда, когда взрослый отвечает на чувства
ребенка и искренне  верит в него. Тогда ребенок движется  к выражению  ясных
положительных  или  отрицательных  отношений, которые  дают ему  возможность
чувствовать себя достойным и развивать свои реальные способности.  Поскольку
эмоциональные  проблемы   и   симптомы  ребенка  являются   отражениями  его
отношений,  то  по мере их изменения  исчезают проблемы и  симптомы. В своей
работе с родителями С.  Moutaka все решения оставляет за  ними. Полученный
материал комментируется осторожно,  в рамках чувств и мыслей родителя.  Цель
семейной консультации - помочь матери и отцу жить с ребенком "лицом к лицу",
но  без плана, как изучать и  анализировать  его состояние.  Не используются
обучение, активная перестройка отношений, и подобная тактика не всегда может
привести  к ощутимым психотерапевтическим результатам. По нашим наблюдениям,
недирективная  игровая терапия может быть полезна  в качестве начального, но
не основного этапа психотерапевтического процесса у детей.
 Заметный  вклад в  терапевтическое  использование игры внес  Е. Eriko
(1964),  который  считает  спонтанную  игру  способом  разрешения  жизненных
трудностей посредством создания  модельных  ситуаций и овладения реальностью
через  эксперимент   и  планирование.   Поэтому   игра  выглядит  как  самая
естественная самоизлечиваюшая мера, на которую способно детство.
 В 30-40-е годы развитие социальной психологии и идеи J. Моrео ускорили
развитие  групповой  психотерапии. S.  Slavo  -  основоположник  групповой
психотерапии у детей  - позволяет выразить  в группе внутренние конфликты  и
агрессивные   тенденции.   Групповой   катарсис   открывает   дорогу   более
дружественным  отношениям, снимает  беспокойство, чувство вины  и страха.  У
подростков  дополнительно применяется  обсуждение их проблем.  Тактика врача
ситуативна  и варьирует в зависимости от групповой динамики.  Исключительное
внимание уделяется подбору участников психотерапии.  Группы в зависимости от
цели делятся  на закрытые (одновременные начало и конец  лечения) и открытые
(постепенная  замена участников). В итоге групповой психотерапии развивается
способность  принятия   себя  и  других,  расширяются  жизненные   интересы,
повышается  выносливость  к  неудачам  и  жизненным трудностям,  формируются
зрелость личности и "групповая мораль" (Slavo S., 1943).
 Н. Giott (1961) применяет групповую психотерапию к  характерологически
тормозимым детям.  Указывая,  что в  группе практически невозможно  избежать
страха,  Н. Giott, как