ов
и их "сшибки", появления  застойных очагов и фазовых состояний. При неврозах
изменяется   состояние   сигнальных   систем   [Вольперт   И.   Е.,   1972],
расстраиваются  функции интегративных систем  мозга, среди которых, наряду с
корой   больших  полушарий  головного  мозга,  существенная  роль  отводится
лимбико-ретикулярному комплексу [Карвасарский Б. Д., 1980].
 В  последнее  двадцатилетие  возросло  внимание  к  проблемам  семьи. В
социологии  и  социальной  психологии она рассматривается как  основанная на
браке  и родстве  малая группа  [Харчев А.  Г.,  1961], отношения  в которой
существенным  образом  сказываются на психическом здоровье ее членов [Янкова
3. А., 1970, 1979 Гаврилова  Н. В., 1971 Голод С.  И., 1971  Файнбург 3.,
1972 Васильева Э. К., 1975 Чечот Д. М., 1976 Обозов Н. П., 1979].
 Многими   авторами    доказано   отрицательное    влияние    длительной
психотравмирующей  ситуации  в семье  на формирование  характера и  личности
детей и подростков [Гиндикин В. Я., 1961 Кербиков О. В., 1962 Зюбин Л. М.,
1966 Трифонов  О. А.,  1967 Ковалев  В.  В., 1968  Баерюнас  3. В., 1968
Александров А. А., 1974 Эйдемиллер Э. Г., 1973 Личко А. Е., 1977]. В связи
с этим  подчеркивается неблагоприятная роль неполной  семьи [Осипова Е.  А.,
1932  Ушаков Г. К., 1966], а также алкоголизма родителей  [Строгонов Ю. А.,
Капанадзе В. Г., 1978].
 При    неврозах    семейно-бытовые    патогенные   ситуации    являются
преобладающими   [Мясищев  В.   Н.,   Карвасарский   Б.   Д.,   1967].   80%
психотравмирующих ситуаций, ведущих к развитию  этого заболевания, связаны с
хроническими и неразрешимыми конфликтными  отношениями  между  членами семьи
[Мягер В. К., 1973]. В основе невротических конфликтов, носящих субъективный
характер,   лежит   стремление   супругов   к   нереалистическим   целям   и
одностороннему доминированию, отсутствие адаптации к новым семейным ролям во
время и после "кризисных периодов" в жизни семьи [Мягер В. К., Мишина Т. М.,
1976]. Выделяются  три типа супружеских  взаимоотношений при неврозе  одного
или  обоих супругов: соперничество, псевдосотрудничество  и изоляция [Мишина
Т.  М.,  1978].  Одни исследователи отмечают  сходство  личностных  профилей
супругов как фактор, положительно влияющий  на их совместимость  [Мохина  И.
В., 1978 Обозов Н. Н., 1979], другие - находят больше различий в личностных
оценках  у супругов  в  прочных  браках, чем в  непрочных [Федотова  Н.  Ф.,
Филиппова  Л. А., 1975]. В  раннем  анамнезе больных неврозом взрослых часто
выявляются  нарушенные  отношения   у  родителей,  гиперопека,  ограничения,
приводящие  к развитию несамостоятельности в решениях и неуверенности в себе
[Конончук  Н. В., 1976], что согласуется с  нашими данными  [Захаров А.  И.,
1972].
 Ряд исследований  направлен на изучение личностных особенностей больных
неврозами.  По данным  опросника Айзенка,  установлен интровертированныи тип
реагирования в связи с длительностью заболевания у взрослых [Ульянова Л. А.,
1976] пик по шкале  "депрессия" в многопрофильном личностном опроснике MMPI
[Карандашева  Э.  А., Мурзенко  В. А.,  1972 Губачев Ю.  М.  и  др., 1976]
тревожность, по данным тематического апперцепционного теста - ТАТ [Гильяшева
И. Н.,  1967]  преобладание, по  опроснику  Розенцвейга,  экстрапунитивного
направления  фрустрационных  реакций  при  меньшей  частоте  импунитивных  и
доминирования  типа  реакций  "с  фиксацией на  удовлетворении потребностей"
[Тарабрина Н.  В., 1973],  наибольшая степень  нарушенных отношений в графах
"самооценка",   "жизненные  цели"  и  "отношение  к   родным"  по   методике
"незаконченные предложения" [Винкшна И.  А.,  1971] понижение  невербальной
стороны интеллекта по сравнению с вербальной [Гильяшева И. Н., 1969].
 Неврозы  у  детей,  как  и   у  взрослых,   являются   наиболее   часто
встречающейся формой нервно-психической патологии [Колегова В. А., 1971]. По
мнению   С.  В.   Лебедева  (1979),  распространенность  неврозов   у  детей
статистически  достоверно  превышает   распространенность   непроцессуальных
неврозоподобных синдромов.
 Биологическими  предпосылками  неврозов  у   детей  являются  понижение
биотонуса  организма,  соматическая  отягощенность  [Осипова  Е.  А.,  1932
Сканави Е. Е.,  1934], невропатия [Дьякова Н. Н., 1929], в основе которой Е.
И. Кириченко и  Л. Т.  Журба (1976)  находят  функциональную недостаточность
вегетативной регуляции. В работах  С. В. Лебедева  установлена статистически
достоверная  связь  невропатии  с  неврозами.   У   детей  с  врожденной   и
приобретенной физической  неполноценностью часто обнаруживаются  психогенные
реакции и патологические  изменения характера [Берштейн  Г.  И., Брайнина М.
Я., 1933] или патологические развития личности [Симеон Т. П.,  1934 Блей Е.
А., 1940
 Ковалев  В. В., 1968]. Невротические  реакции могут  также возникать на
фоне задержки психического  развития [Головань Л.  И., 1976]  и резидуальной
церебральной органической  недостаточности  [Булахова Л. А. и др.,  1976]. В
последнее время  возрастает интерес к проблемам нарушения сна при неврозах у
детей.  Существует  мнение,  что  эти   заболевания  всегда   сопровождаются
расстройствами сна [Голъбин А. Ц., 1979].
 Возрастные  особенности  возникновения неврозов  у  детей изучены Г. Е.
Сухаревой и Л. С. Юсевич  (1965), которые отмечают более интенсивную реакцию
детей до 3  лет на перемену  обстановки и  новые, необычные  раздражители, а
после 3 лет - на трудные жизненные ситуации. Т. П. Симеон, М. М. Модель и Л.
И.   Гальперин  (1935)  указывают  на   нарастание  с  возрастом  конфликтов
внутреннего  порядка, обусловленных развитием самооценки, требовательности к
себе  и   способности  к  интрапсихической  переработке.   Эти   же   авторы
рассматривают  невротические реакции в связи с  рождением второго ребенка  в
семье.  В  последнее  время большое  внимание возрастной  динамике  неврозов
уделяют В. В.  Ковалев  (1969), Н. Д. Лакосина (1970) и Г. К. Ушаков (1973).
Разработанные  В.  В.  Ковалевым  (1969) принципы  эволюционно-динамического
подхода в детской психиатрии относятся и к проблеме неврозов.
 Из преморбидных  характеристик детей с  неврозами В. Н. Мясищев  (1960)
выделяет  те,  которые  затрудняют  благополучное   разрешение  травмирующей
ситуации.  К  ним  он  относит  перевес  субъективного  и  аффективного  над
объективным   и  логическим  с  относящимися  сюда  чертами  импульсивности,
эгоцентризма, упрямства, сензитивности и т. д.,  а также перевес аффективной
инертности  над   аффективной  пластичностью,  создающий  вязкие   доминанты
болезненных  переживаний.  Е.  А.  Осипова (1932), Г. И. Берштейн  и  М.  Я.
Брайнина   (1933)   особое   значение   придают   интровертированному   типу
реагирования.  Г.  Е.   Сухарева  и  Л.  С.   Юсевич   (1965)   подчеркивают
впечатлительность,  возбудимость,  пугливость.  В.  И.  Гарбузовым  уточнено
понятие преневротического характерологического радикала, образующего  основу
невротического реагирования [Гарбузов В. И. и др., 1977]. Вместе с тем В. Н.
Мясищев  (I960) отмечает,  что  невроз может  возникнуть  и  без какого-либо
предрасположения.  Такого  же  мнения  придерживаются  А. Н.  Шогам,  Н.  К.
Липгарт, К. И. Мировский  (1970). На наш взгляд, все  эти точки зрения имеют
известное обоснование.  В  целом невроз более  нозологически специфичен  при
меньшем удельном  весе  предрасположения и большем удельном весе психогенных
факторов.
 Острая психическая травма в виде  испуга, сильного потрясения считается
немаловажным фактором в происхождении неврозов [Сим-сон Т. П., 1934 Блей Е.
А.,  1940].  В  наших  наблюдениях  она  оказывала  тем  большее  патогенное
действие,   чем   менее   преморбидно   было  выражено   характерологическое
своеобразие больных. Последнее, таким  образом, в случае острой психотравмы,
в отличие от хронической, осуществляло роль определенного защитного фактора.
 Гораздо  чаще  происхождение  неврозов  у  детей обусловлено  действием
хронических  психотравмирующих  факторов,  прежде всего  нарушенных семейных
отношений    и   неправильного    воспитания    в    виде    гиперопеки    и
непоследовательности [Бехтерев В. М., 1909 Осипова Е. А., 1932 Мясищев  В.
Н., 1960  Пивоварова  Г. Н., 1962 Яковлева Е. К., Зачепицкий  Р. А., 1961
Лобикова  Н. А.,  1971  Захаров  А.  И.,  1972]. На  основе статистического
анализа  С.  В.   Лебедев  распределил   значение  патогенных   факторов   в
возникновении   неврозов   у   детей  следующим  образом:   1)   хроническая
психотравмирующая  семейная  ситуация  2)  дефекты  воспитания 3) школьные
конфликты  4) острая психическая  травма 5) бытовое пьянство  и алкоголизм
родителей.  В. П.  Козлов  (1978) показал в  невротических  семьях  даже при
внешнем благополучии наличие тех или иных конфликтов.
 В патогенезе  неврозов  у  детей определенную  роль играют индукционные
механизмы  появления  некоторых  невротических   симптомов,  когда   ребенок
повышенно восприимчив к аффективному  состоянию окружающих  его лиц [Иогихес
М. И., 1929].  Е. А. Аркин (1968)  указывает, что  "пример окружающих играет
первенствующую  роль  не  только   в  том   смысле,  что  взрослые  внешними
проявлениями страха,  часто  совершенно бессмысленного,  заражают детей, но,
что  очень  важно  подчеркнуть,  своим  паническим  поведением  по малейшему
поводу,  грозящему, по  их  мнению, опасностью  ребенку,  создают в  ребенке
состояние  напряженной тревоги  и страха" /12/.  Далее он подчеркивает,  что
раннее зарождение  страха и  его  последующее нарастание  могут  служить  не
только тормозом для нормального развития, но и толчком к серьезным и стойким
болезненным  уклонениям. При  наделении раздражителей,  идущих от  взрослых,
условно-рефлекторным патогенным  значением  эти раздражители  воспринимаются
ребенком  как  сигналы  опасности  [Файнберг  С.  Г., 1961].  Иначе  говоря,
невротические реакции развиваются в  ответ не столько на сами  раздражители,
сколько на способ реагирования взрослых на них [Рожнов В. Е., Драпкин Б. 3.,
1974].
 Много внимания уделяется проблемам невротизации единственного ребенка в
семье [Яковлева Е. К., 1958 Лепукальн А. И.,  1976 Гарбузов В. И.,  1978].
А. С. Макаренко (1955) считал, что только в семье, где есть несколько детей,
родительская  забота  может иметь нормальный характер.  У единственных детей
часто имеют место нарушения адаптации и невротические  реакции  в  ответ  на
помещение в ясли и детский сад [Блей  Е.  А., 1940  Голубева Л.  Г.  и др.,
1974]. Во всех  случаях  неблагоприятное влияние на  формирование  характера
ребенка  оказывает  резкое   расхождение  требований  родителей,  ведущих  к
развитию у него  чрезмерной осторожности, и  требований детского коллектива,
который  ценит самостоятельность,  активность,  смелость.  Это  противоречие
создает   конфликтное   состояние   и   предрасполагает   к    возникновению
невротических реакций [Сухарева Г. Е., 1959].
 В. Н. Мясищев (1960), определяя источники невроза в дошкольном возрасте
в  узко  семейной  ситуации,  конкретизирует это  патогенной  ролью семейных
конфликтов, противоречивостью отношений родителей к ребенку. Формирующийся в
этих  условиях  способ   переработки  жизненных  трудностей  дает  основания
говорить     о     задержке     волевого     развития    и     возникновении
аффективно-гипобулического  и  субъективно-ирреального характера переработки
действительности. Для  невроза  исходным и определяющим  является  нарушение
системы отношений (или  предотношений, по В. Н. Мясищеву), которое возникает
в  результате  противоречий  между  тенденциями  и возможностями  личности и
требованиями  и  возможностями  действительности. Неудачно, нерационально  и
непродуктивно  разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для  нее
сторонами   действительности  вызывает   болезненно  тягостные  переживания,
которые  приводят  к  образованию  внутреннего  конфликта  -  столкновения в
сознании ребенка противоположно окрашенных  аффективных отношений к тому или
иному   близкому   лицу  или  к  создавшейся  ситуации.   Конфликт  занимает
центральное место  в  жизни  ребенка, оказывается для  него  неразрешимым и,
затягиваясь,  создает  аффективное  напряжение,  которое,  в  свою  очередь,
обостряет  противоречия,  усиливает  трудности,  повышает  неустойчивость  и
возбудимость,  углубляет   и   болезненно  фиксирует   переживания,  снижает
продуктивность и  самоконтроль, дезорганизует волевое управление личности  в
целом.  Объективное  и логическое в мышлении  уступает место субъективному и
символическому.  Психическая   и  физиологическая  дезорганизация  личности,
происходящая под влиянием психогенных факторов,  является  основой  невроза.
Поэтому задача анализа развития личности  невротика заключается в том, чтобы
выяснить, как в процессе роста у ребенка складываются болезненные отношения,
зарождается конфликт, создается напряжение, формируется невротическая, т. е.
индивидуалистическая,  иррациональная,  субъективная   установка,   грозящая
взрывом  - патологической картиной невроза. Значение в  психогенезе неврозов
конфликта на  почве личных  привязанностей отмечают Т. П. Симеон (1934) и Е.
А. Блей (1940).  Е. А.  Осипова (1932) считает ключевым переживанием у детей
при  этом  заболевании  уязвление чувства  собственной личности,  а характер
невротических  реакций  определяет как  защитный и  инфантильный. Е. А. Блей
(1940)  подчеркивает патогенную  роль  "места  наименьшего  сопротивления" и
наступающую в результате невроза дезинтеграцию личности.
 По   В.  А.  Гиляровскому  (1938),  сущность  невроза   заключается   в
несоответствии  между возможностями, находящимися в распоряжении личности, и
теми обязанностями, которые  проистекают из наличия  определенных социальных
отношений. Для его возникновения необходимо сочетание  3 звеньев психической
травмы, особого склада личности  и  ее невротического развития  под влиянием
травмы. Как и  В. Н. Мясищев, В. А. Гиляровский (1934) считает центральным в
генезе  невроза  нарушение  контактов  с  окружающими,  а  само  заболевание
рассматривается как более  или менее компенсированный  срыв  личности при ее
развитии и попытках утверждения в некоторых позициях.
 Из других концепций основного  патогенного  конфликта следует  отметить
взгляд  В. М. Бехтерева  и Р.  Я.  Голант (1929) на невроз  как на результат
противоречий между фило- и  онтогенетически обусловленным типом реагирования
и конкретными средовыми условиями.
 В.  Н.  Мясищев (1973) отметил, что  невротические состояния тревоги  и
страха, тревожной мнительности, обидчивости и взрывчатости, реализуясь в той
или иной форме, в зависимости от  темперамента, вызывают  реакции эмотивного
характера,  переходящие в состояние невроза и углубляющиеся  при непонимании
со стороны окружающих.
 В. И. Гарбузовым и др. (1977) в качестве ведущего этиопатогенетического
фактора   при  неврозах   у  детей  выделены   изменения  врожденных   типов
реагирования на невротические, происходящие под воздействием неблагоприятных
биосоциальных факторов.
 Ведущее содержание патогенного  конфликта при неврозах определяется как
несоответствие воспитания возможностям  развития ребенка,  опыту становления
его "я" [Захаров А.  И.,  1972]. В основе этого  патогенного конфликта лежит
конфликт между  "я" и  "мы",  когда  ребенок хочет,  но  не может  по разным
причинам войти в  референтную  группу "мы" (вначале это семья, затем  группа
сверстников).   Обусловленное   этим   чувство    обособленности    является
предпосылкой  для  развития  невротического  индивидуализма  и  нарастающего
процесса отчуждения  "я"  от "мы"  с постепенным  превращением  последнего в
категорию "они" в  форме переживаемого чувства непринятия (непричастности) и
непонимания  (непризнания).  Это  противопоставление   не  достигает   такой
степени, какая  бывает  при  психопатических  развитиях  личности,  а  носит
внутренний, большей частью неосознанный характер и  сопровождается ощущением
неестественности, чувством беспокойства, вины и страха,  когда понятие "они"
ассоциируется со всем новым, неизвестным или травмирующим опытом, выражаемым
страхом изменения "я".
 Таким образом, представленный патогенез неврозов у детей показывает его
общие  стороны как процесса психогенного заболевания формирующейся личности.
Наиболее   полно  патогенез  рассмотрен  при  неврозе  навязчивых  состояний
[Сканави Е. Е., 1934 Яковлева Е. К., 1958 Асатиани Н.  М.,  1967 Гарбузов
В.  И.,  1970 Липгарт Н. К., 1974  Шевченко Ю. С., 1980]. Для психотерапии
патогенез отдельных  клинических  форм невроза имеет  существенное значение,
так как позволяет сделать ее более направленной.
 В  рассматриваемой  проблеме  остается еще  много  нераскрытых  сторон,
прежде всего  в отношении взаимосвязи  между неправильным  воспитанием,  как
главным патогенным фактором, и  личностными особенностями родителей, которые
являются в отечественной психоневрологии "terra icogita".


 Глава 2
 СЕМЬЯ КАК  ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ  ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЙ  ФАКТОР НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ  И
ПОДРОСТКОВ


 Обследование семьи детей с неврозами

 При     изучении    семьи     детей     с     неврозами     применяется
клинико-анамнестический     метод,     дополненный     психологическим     и
социально-психологическим методами.  Разделение их условно, так  как  вместе
они составляют клинико-психологический метод изучения неврозов.
 При обращении к психотерапевту родителей больного  ребенка речь  обычно
идет  о терапевтически резистентных случаях с многолетним  течением невроза.
Это  вызвано   не  только  отсутствием   эффекта  лекарственной  терапии   и
недостаточно  интенсивной  и  направленной  психотерапевтической  помощью  в
отношении  больного,  но и наличием невроза у одного или нескольких взрослых
членов семьи, способствующего заболеванию ребенка и являющегося препятствием
для его выздоровления. При патологическом функционировании семьи,  одним  из
выражений  которого  является  невроз  ребенка,  не   всегда  легко  выявить
первичный источник невротического  заболевания,  так как  один из  родителей
может  отсутствовать  на приеме, а  показания другого не всегда  объективны.
Поэтому   мы   приглашаем   на   первичный  прием   обоих  родителей.   Этим
подчеркивается заинтересованность врача в  контакте  со всей семьей,  а не с
отдельными  ее "лучшими" или "худшими" представителями. Отсутствие одного из
родителей может  указать  на  проблемный характер семейных отношений,  когда
один  из  них  игнорирует  необходимость лечения  ребенка, не  придает этому
должного  значения  или  считает  других   членов  семьи  ответственными  за
создавшееся  положение.  Выражая  сожаление  по  поводу отсутствия  отца или
матери,  при последующих  визитах мы предоставляем им возможность поочередно
приходить с  ребенком  на прием. Подобная  установка  создаст дополнительный
стимул  для  посещения врача  отсутствующим  в первый раз  родителем.  Прием
проходит в кабинете, где находятся игрушки и рисунки детей, в непринужденной
обстановке, создаваемой приемом без халата, отсутствием медицинской сестры и
посторонних лиц, беседой в креслах вокруг столика.
 Вначале  для беседы приглашается  мать,  а отец  остается с ребенком  в
холле,  где имеются игрушки и детские книжки. Само ожидание приема выступает
в  качестве  естественного  эксперимента,   когда  обнаруживается   неумение
родителей занять ребенка,  наладить с  ним  взаимоотношения, эффективность и
непоследовательность  в обращении.  В  процессе  непродолжительной беседы  с
матерью удается составить представление об основных проблемах, связанных  со
здоровьем  ребенка  и  отношениями  в  семье.  После  ее  ухода  в   кабинет
приглашается  отец,  который также излагает  свое мнение о беспокоящих его и
других  членов семьи вопросах.  Беседа с отцом менее продолжительна, так как
нет вопро