ого, они
боятся огорчить врача, сделать  что-либо не так, не  оправдать его ожиданий,
переживают,  что скажут ему, что он о  них  подумает, как оценит их успехи и
промахи.  В  ряде  случаев  появляются чувство  вины  и  рудиментарные  идеи
самоуничижения в связи с реальной или кажущейся неотзывчивостью в отношениях
с врачом,  неспособностью  справиться  с  заданиями и  т. д.  Это  отношение
воспроизводит  невротический  способ  реагирования,  но,  что  принципиально
важно,  в  управляемой  ситуации  лечения,  когда  больному  предоставляется
возможность эмоционального  отреагирования  своих переживаний и он обучается
адекватному опыту межличностных отношений.
 Появляющееся в процессе лечения доверие к  психотерапевту и адаптация к
его  личности  представляют собой  модель  восстановления  доверия  детей  к
родителям при условии изменения семейных отношений.
 Психотерапия   -  это  динамический   процесс  улучшения   психического
реагирования больного с  учетом  снятия  болезненных проявлений,  укрепления
ослабленных  психических  функций и  развития  индивидуальных  возможностей.
Подобные изменения  не всегда происходят  в ограниченное,  заранее  заданное
время,  так как у  каждого  больного  есть  свой психотерапевтический порог,
когда  дальнейшее   улучшение  может  быть  достигнуто  только  при  условии
закрепления полученных результатов и появления новых возрастных возможностей
развития.
 В  обобщенном  виде  психотерапевтический эффект  со  стороны  больного
обусловлен  следующими  факторами:   1)  установкой  на  помощь  и  желанием
лечиться  2) верой во врача и применяемый им метод лечения 3) внушаемостью
в  ситуации  лечения  и   способностью   к  переменам  4)  клиническими   и
характерологическими  особенностями  5)  доступным  возрасту  и  реальности
отреагированием   переживаний,   разрешением   внутреннего   конфликта   6)
восстановлением  доверия к себе, согласия со своими чувствами и  действиями,
увеличением доверия и отзывчивости по отношению к другим 7) раскрытием себя
и  развитием  чувства уверенности  на  основе  индивидуальных  возможностей,
нового опыта и овладения навыками адаптивного поведения.
 В  практике индивидуальной  психотерапии используются отдельные  приемы
поведенческой терапии фобий. В качестве  примера  приведем историю  мальчика
4,5 лет,  который  отказывался заходить в магазин, так как боялся, что двери
внезапно закроются  и он  не сможет выйти  обратно. Совместно с матерью была
разработана  тактика   снятия  страха.   Вначале   мальчику   показали,  как
закрываются двери в магазин снаружи и изнутри. Затем он заходил в  магазин с
матерью, потом ожидал ее  в некотором отдалении и, наконец, заходил  один. В
другом случае  девочка 10 лет панически боялась опоздать в школу.  Ее  страх
прошел  после  того, как она  по совету врача в течение  2 недель постепенно
выходила из  дома все позже и позже и в  конце  концов  зашла  в класс сразу
после учительницы.
 Терапевтический  механизм в таких случаях  заключается в  постепенном и
контролируемом  сознанием воспроизведении вызывающих  страх ситуаций, т.  е.
десенсибилизации  к  ним.  Приемы  поведенческой  терапии  неэффективны  при
невротической привязанности к родителям и страхе за их жизнь.
 При индивидуальной  психотерапии существенное значение имеет  уточнение
характера  сновидений.  Дети  редко  говорят  о   них  сами,  и  необходимую
информацию  можно  получить  при  рисовании  сновидений  по  заданию  врача,
совместной игре в куклы и наводящих вопросах.
 Кошмарные  сновидения,  несмотря  на  свое отрицательное  эмоциональное
звучание,  выполняют  защитную,  десенсибилизирующую   функцию,  реализуя  в
символической форме различные жизненные ситуации. Вместе с тем они, воплощая
в аллегорической форме  дневные опасения, страхи и надежды, нередко являются
своеобразной  формой  их  осознания,  что сопровождается  страхом повторения
подобных сновидений. В  кошмарных снах по-своему разрешается травмирующая си
туация, как, например,  у девочки  7 лет, болезненно  воспринимающей  любовь
матери  к младшему брату: "Мы пришли в зоопарк, а  там людоеды, и они  съели
маму  и   моего  братика".  Страх  изменения,   заболевания  реализуется   в
сновидениях, в которых происходят фантастические превращения (рис. 2).


 Рис.  2. Страх  изменения "я" в кошмарном сне  девочки 12 лет  "У  меня
выросли рога"

 Страх  насилия,  внезапного  воздействия  и  столкновения добра  и  зла
проявляется  в  сновидении мальчика 12 лет: "Я в  лесу набрел на избушку, на
которой  было написано - "Добро пожаловать", вошел  в  нее, и вдруг на  меня
что-то навалилось страшное -  страшнее  Бабы-Яги". Неосуществленные желания,
разбитые  надежды звучат во сне мальчика 9 лет:  "Я полетел на Луну, полетал
там,  а  потом  корабль  упал  на  Землю и  разбился".  Тема  безвыходности,
обреченности,  неотвратимости  наказания,  отсутствия поддержки и сочувствия
отражает травмирующее отношение  родителей. Так, девочка 9 лет видит во сне:
"За мной погнался деревянный великан  с шестью  руками, и я от него убежала,
но когда  прибежала  к  дому,  то он  оказался перед ним  и закричал:  "Ага!
Попалась!"  - я проснулась и, когда снова заснула, то мне приснилось,  что я
пошла  к другой девочке, а  он меня  подкараулил  и съел!" девочка  14 лет:
"Кто-то за мной погнался, я вбежала в дом и стала звонить по всем квартирам,
но  никто  не открывал.  Я добежала до последнего этажа и, услышав, что меня
уже догоняют, бросилась вниз и проснулась!" мальчик 7 лет: "Подходит ко мне
Баба-Яга и начинает душить меня, я говорю: "Не убивай, не убивай", -  а  она
"Все  равно убью!" мальчик  6 лет: "С  горы падают,  падают  камни  мне  на
голову,  и идет война. Мне страшно". Отсутствие  безопасности,  ненадежность
ближайшего  окружения звучит  во сне  девочки  10  лет:  "За мной гнались, я
прибежала  домой, стала закрывать дверь, а она не  закрывается"  мальчика 9
лет:  "Отец приходит  домой без  ноги,  мать без  глаза".  Семейный конфликт
отражается в снах типа  "Как  будто  наш  дом  взорвался",  "Кто-то  кого-то
зарезал".   Конфликт   с  родителями  -  в  кошмарных  снах  с  динозаврами,
бармалеями,  волками,  Бабой-Ягой Страх  одиночества, разлуки  с  родителями
проявляется в таких  снах:  "Цыгане бродят  по городу и хотят меня забрать с
собой", "Мама от меня уходит, я остаюсь одна", "Прибежали к папе на корабль,
а он уже отплывает". Угроза для жизни  находит выражение в снах: "Меня хотят
убить  или задушить,  но никогда это не  получается", "Черти  окружили меня,
главный Бес поймал меня и ведет  к чертям, чтобы они  меня разорвали", "Меня
хотели утопить плохие люди".  Фатальный  страх смерти  находит воплощение  в
следующих  снах: "Бандиты схватили меня и убили", "Город  затопило, приплыли
осьминоги и меня съели",  "Как  меня, маму  и  бабушку засыпали землей", "Мы
идем с мамой по мосту, а он  обрушился, и мы упали". Подобные сны  говорят о
потере жизненной цели, крахе надежд, жизненной катастрофе.
 При   отсутствии  воспоминаний  о  травмирующем  характере  сновидений,
недопущении   их   в   сознание  встречаются   пониженный  фон   настроения,
заторможенность  и  беспокойство.  Рассмотренные  сновидения  указывают   на
наличие внутреннего конфликта, состояние эмоциональной неудовлетворенности и
беспокойства. Реже встречаются приятные сновидения, в которых, тем не менее,
находит   свое   компенсаторное   выражение   дефицит   основных   жизненных
потребностей. "Приятный сон, когда я  играю с ребятами и  дружу с ними",  "Я
стал  учиться  в школе на одни пятерки  и  меня похвалили", "Меня  похвалила
мама".
 Радикальное устранение кошмарных сновидений возможно после нормализации
обстановки  в семье  и перестройки отношений  детей и  родителей.  До  этого
удовлетворительный  эффект,  помимо  выполнения общеизвестных  гигиенических
мероприятий,  наблюдается  от  применения внушения, облегчающего возможность
пробуждения при необходимости и переключающего сновидения на нейтральную или
положительную   тематику.  Если  эффект   от  внушения  на  первых   приемах
оказывается недостаточным, то  больному дается задание нарисовать сны  дома,
что уменьшает по принципу десенсибилизации их травмирующее значение. Рисунки
вместе с  изображенными  на  них  страхами остаются  у врача, что  усиливает
действие ранее сделанного внушения.  Некоторые  терапевтически  резистентные
сновидения после их изображения на рисунке проигрываются в ролях совместно с
врачом. При воспроизведении  ребенком образа, вызывающего страх, достигается
больший эффект от игры. В качестве примера можно упомянуть о девочке 10 лет,
панически боявшейся во сне чудовища. Ее отец, к которому она была привязана,
злоупотреблял  алкоголем,  и  его  измененный   образ   преломлялся  в  виде
фантастического персонажа. Наличие этой связи  не объяснялось, и девочка, по
совету врача,  сделала дома маску чудовища, которого изображала в совместной
игре на приеме. Ей перестали сниться  страшные сны, и  дальнейшее  улучшение
состояния было в немалой степени обусловлено перестройкой отношения отца.

 В итоге принципы индивидуальной  психотерапии могут быть сформулированы
следующим образом:
 1) тактика психотерапии согласовывается  с родителями больного ребенка,
обеспечивая этим необходимую помощь с их стороны
 2)  выбор   методики  психотерапии  зависит   от   конкретной  ситуации
взаимодействия  врача   и  больного,   данных   клиники   и   индивидуальных
возможностей больного на каждом возрастном этапе его развития
 3)  направленность  психотерапевтического   воздействия  сочетается  со
спонтанностью, что делает его  более  гибким, естественным в приближенным  к
жизни
 4) руководство больным основано на паритетности отношений с ним
 5)  врач действует вместе с  больным,  а  не  вместо  него, оставаясь в
пределах своего "я", чувствуя и понимая переживания больного
 6) устранение  блокирующих  невротических механизмов "я",  раскрытие  и
развитие его резервов, восстановление доверия к себе и перестройка отношений
со  значимыми другими  рассматриваются в качестве неразрывно связанных между
собой лечебных и педагогических аспектов психотерапевтической коммуникации с
больным
 7) в  процессе  психотерапии  достигается  взаимная  адаптация  детей и
родителей.


 Разъясняющая психотерапия

 Выделение разъясняющей  психотерапии носит условный характер,  так  как
она в той или иной мере сопровождает все психотерапевтические действия врача
в работе  с  детьми 5-6 лет  и  старше.  Логически  обоснованное разъяснение
некоторых  причин  возникновения  невротического  заболевания  осуществимо у
подростков, в  отношении которых  уже  можно  говорить о  достаточном уровне
развития  мышления  и формировании  нравственно-этических  категорий. То  же
относится  к разъяснению  механизма действия  психотерапевтических методик и
обсуждению жизненных проблем.
 Для того  чтобы больной мог  понять, каким он может стать после лечения
(перспектива психотерапии),  ему  вначале необходимо  понять,  кто он  есть.
Последнее  невозможно  при  выраженных  признаках  заболевания,  искажающего
восприятие,  ведущего  к  реактивным,   защитным  установкам   и  дальнейшим
нарушениям в отношениях.  Поэтому, прежде чем перестраивать  неблагоприятные
личностные  особенности больного, необходимо создать адекватное  отношение к
заболеванию  и  лечению  и  уменьшить  остроту невроза.  Создать  адекватное
отношение больного к своему состоянию - значит исключить как его недооценку,
так и переоценку. В первом  случае у детей отсутствует стимул для устранения
болезненных   изменений   и   психотерапия   лишена  смысла.  Второй  случай
представляет ятрогенное утяжеление состояния больного.  Совместно с ним врач
пытается  разобраться в источниках  переживаний, помогает осознать некоторые
из них. Здесь имеют место два ограничения,  а  именно:  развитие мышления  у
детей и этические соображения врача.
 Последнее означает,  что врач соглашается  с  серьезностью переживаний,
связанных с отношениями в семье, но избегает осуждения родителей.
 С целью конкретизации переживаний, связанных с отношением родителей, мы
проводим с больными стандартизированное интервью.
 Большинство  из них отмечают, что  родители избыточно заботятся о  них,
требуют все делать вовремя (т. е. торопят и подгоняют), все время напоминают
о том, как  нужно себя вести (т.  е. лишают непосредственности,  порицают  и
читают  мораль), часто беспокоятся, что с ними может что-то случиться (т. е.
индуцируют тревогу), постоянно заставляют делать то, что они не хотят (т. е.
принуждают), требуют во всем  беспрекословного послушания (т. е. зависимого,
пассивного поведения), говорят, чтобы они занимались своим делом и не совали
нос в остальное  (т. е. отстраняют от участия в жизни семьи). В ряде случаев
врач  просит  детей объяснить  то или иное  отношение  родителей  и привести
примеры.  При  затруднениях может быть предложена совместная игра. Отношение
родителей не комментируется, но больной чувствует желание врача помочь ему и
стремится со своей стороны найти выход из  конфликтной  ситуации.  С этой же
целью  применяются  наборы рисунков  (Рене-Жиля,  Розенцвейга,  оригинальные
разработки),  где представлены разнообразные, в том числе конфликтные, сферы
отношений детей  в семье, детском саду, школе и т.  д.  Обсуждение некоторых
рисунков с  детьми  заканчивается вопросом о том, как  бы они  поступили  на
месте  того  или   иного  персонажа.   При  неадекватном  решении   ситуаций
подсказываются другие  пути. Ряд  решений  предлагается воспроизвести дома в
виде  рисунка  и принести на  прием, после чего они могут  быть разыграны  в
ролях.
 Ценным  для  диагностики  и  коррекции отношений является  тематический
апперцепционный тест (ТАТ), по  картинкам которого  просят  составить первый
пришедший  в голову рассказ.  Эмоциональная окраска рассказов детей, больных
неврозами,  -  грустная, подавленная,  пессимистическая. Часто  звучат  темы
унижения,  принуждения, насилия,  несчастья,  неизбежности  и неотвратимости
смерти, т. е. обреченности и безысходности. В  этом, особенно  у подростков,
находит отражение неразрешимость личностной  ситуации,  потеря уверенности в
себе,   надежности  окружения  и   смысла   жизни.  Подростки  также   часто
подчеркивают  темы разлуки, одиночества, неразделенности чувств и страданий.
Психологический  "надлом"   таких   подростков,   пессимизм,   разобщение  с
окружающими  и уход в себя  позволяют  расценить  их невроз как  своего рода
эквивалент "коммуникативного  суицида" ведущего к эгоцентрически-защитному и
депрессивному типу переживаний.
 В  доверительной  беседе  с   детьми  могут  быть  раскрыты  многие  из
переживаний, которые  видны из  следующих высказываний: "Иногда день кажется
очень долгим, и это как-то  плохо, длится, длится и все кончиться не может -
надоело, день настал  и пусть темнеет" (мальчик 5 лет), "Более правильно  ко
мне  относится  папа,  потому что  мама  часто заставляет делать то, что  ей
хочется, я не могу построить, а она говорит - строй, а папа  идет  не против
меня,  он  не заставляет делать, что ему  хочется. Если он  хочет,  чтобы  я
что-нибудь сделал, а я не умею, то он сделает это со мной вместе или говорит
- делай, что умеешь, а что не умеешь - помогу"  (мальчик 5  лет), "Не люблю,
когда  они (родители)  ссорятся.  У  меня в  Сибири  есть  бабушка,  которая
сказала,  что если папа с мамой будут ссориться, то пусть я напишу письмо, и
она приедет.  Я еще не  умею  писать, но  как  научусь - обязательно напишу"
(девочка  5 лет),  "Мама часто меня не понимает и каждый пустяк превращает в
трагедию" (девочка 6  лет), "Измучила она (мать)  меня  совсем, то  бьет, то
жалеет, то  я - ягодка" (мальчик 6  лет), "Никто меня не любит, все  на меня
кричат" (девочка 6  лет),  "Мамочка, я же  не виноват, что у меня получается
все  плохо, я хочу  быть хорошим мальчиком, таким, чтобы все меня любили, но
не получается это у меня, я не  знаю, почему, видимо, черт мне мешает,  а ты
же  сильная, так помоги  мне!"  (из разговора мальчика 6 лет с  матерью), "Я
каждый день стараюсь  вести себя  хорошо, но  не получается, как будто я ищу
драгоценный камень и не нахожу. Но я буду, буду стараться" (мальчик  6 лет),
"Если бы  меня  обидели, то  при небольшой  обиде поделился бы  с папой  и с
мамой, а при  большой обиде - оставил  бы ее про  себя. Я не  люблю об  этом
рассказывать сам,  потому что  несправедливо накажут или неправильно поймут,
тоже неприятно, это как обида для меня" (мальчик 7 лет), "Мне кажется, что я
очень плохая, что я разлюбила маму и мне  никто не может помочь и мне  очень
хотелось плакать, и я плакала" (девочка 10 лет), "Многие говорят - ты можешь
гордиться своим  папой! О какой гордости  они  говорят? Разве можно любить и
гордиться  почти незнакомым  человеком? Сейчас он  пишет диссертацию и очень
устает.  Но,  придя  с  работы,  сразу  берется  за  газету:  "Так,  ну  что
новенького?" - говорит он и начинает читать, читать. В это время, что у него
не спрашивай, он ничего не ответит" (мальчик 12 лет), "Они много заботятся и
советуют -  это хуже, чем крик и приказ" (девочка 13 лет), "Они  не признают
за мной никаких прав,  только учиться, а ведь  мне нужно куда-нибудь  пойти,
встретиться  с друзьями.  Мать  создала какой-то  образ  хорошей  девочки  и
требует от меня по  пунктам  соответствия этому образу, она  хочет, чтобы  я
была  на  нее похожа. Я считаю, что она хороший человек, и  в  то же время я
считаю,  что  я  другой   человек.  Иногда   мне  кажется,  что  между  нами
налаживаются отношения, а иногда - что мы совсем два чужих  человека. Внешне
она еще иногда показывает любовь в виде подарков, а внутренне - очень редко.
В 12 лет был  момент, когда мне особенно хотелось,  чтобы  меня поняла мама,
сейчас  я этого  не хочу - это невозможно. Я  считаю,  что по характеру мы с
отцом ближе  друг  к  другу, но я его мало знаю,  потому  что  в детстве  он
уезжал, и  я жила  с бабушкой и дедушкой. У меня такое впечатление, что даже
папа не всегда  может понять  маму,  она  и ему читает нравоучения,  так как
всегда хочет, чтобы все было по  ней. Не знаю, как папа, но мне кажется, что
мама может обойтись без меня, я есть - хорошо, нет - тоже. Я не отрицаю, что
она, может быть, любит меня, но очень по-своему" (девочка 15 лет).
 У  подростков  обсуждение  личностных проблем  проводится  отдельно  от
родителей. Подростков, страдающих неврозами, часто гнетет, что они не такие,
как  все, не  могут  чувствовать и любить, как другие, найти себя. Их  часто
преследуют страх неудачи,  чувство  внутренней  скованности из-за навязчивых
мыслей и других болезненных переживаний,  страх смерти. К тому же вследствие
заболевания они теряют  уверенность в  себе, активность,  жизнерадостность и
доброжелательность к людям. Заостренно-болезненно воспринимая происходящие с
ними   изменения,   они   нередко  считают  положение  безвыходным,  а  себя
несчастными и никому не  нужными. Однако  внешне они  ведут себя подчеркнуто
безразлично  или  отказываются  от помощи, разочаровавшись  в предшествующих
советах взрослых. Тогда заинтересовать их можно  только убедительным показом
возможностей саморегуляции и раскрытия творческого "я". Доверительная манера
беседы,  умелое использование внушения и  авторитет личности  врача помогают
создать  необходимое   взаимопонимание  в  общении   с  подростком.  Если  в
отношениях  с  ним  врач  искренен,  ровен,   доброжелателен,   эмоционально
отзывчив,  гибок,  внутренне  уверен  и   последователен,  то  такая  модель
поведения  позволяет подростку лучше  увидеть  себя и  служит  стимулом  для
изменения  его   установок.   Этому  же   способствует  обсуждение  дневника
подростка, отражающего проблемы его  взаимоотношений и  происходящие  с  ним
перемены,     продуманное     использование     художественной    литератур