а.  Противоречивость  внутренней
позиции  больных  неврозами  отражается  лабильностью  их самооценки,  когда
завышенный  уровень  притязаний  сопровождается  неверием  в   свои  силы  и
возможности.  Невозможность  удовлетворения  значимых  потребностей,  как  и
восприятие  себя   непринятым,   неодобряемым   и   неценимым,   т.  е.   не
соответствующим   представлениям  окружающих,   неспособным   оправдать   их
требования и надежды, приводит к появлению у детей тревоги по  поводу самого
факта их существования,  ощущению своей никчемности  и ненужности,  т.  е. к
рудиментарным идеям самоуничижения.
 Травмирующее осознание отличий от сверстников и аффективно переживаемое
отклонение представлений о самом себе ведут к усилению тревожной переработки
опыта и неуверенности в себе в  виде  частых сомнений и опасений, тревожного
предчувствия неудачи, излишней осторожности и нерешительности  в общении, т.
е. к развитию  тормозимых черт характера. Неприятие невротически измененного
ребенка сверстниками ранит его самолюбие и заставляет избегать естественного
круга общения. В то же время он не может  найти удовлетворяющего его общения
дома. Так  у  него  появляется  чувство  одиночества,  порождающее,  в  свою
очередь, индивидуализм,  как реакцию  на непонимание со  стороны окружающих.
Индивидуализм,  как противоположность коллективизму, создает  препятствия  в
последующей  социальной  адаптации, когда  такие дети,  по  словам одной  из
матерей, должны "переболеть", прежде чем войдут в коллектив.  Таким образом,
неврозы в широком смысле слова  предстают  перед  нами как одна  из  моделей
возникновения проблем понимания и общения людей.

 В итоге общий патогенез неврозов можно представить следующим образом:
 1)  снижение  биотонуса и изменение реактивности  в результате действия
ослабляющих защитные силы организма анте-, пери- и постнатальных факторов
 2)   своеобразие   преморбидного   развития  в  виде   главным  образом
сензитивности и латентности, удлиняющих  процесс социализации  и усиливающих
восприимчивость к  действию  стрессовых  факторов. Наличие трудносовместимых
сочетаний  некоторых  черт  темперамента  и  характера,   нарушающих  баланс
взаимодействия внутренних сил развития
 3)   заострение    конституционально-генетических   особенностей    под
воздействием стрессовых факторов
 4)    формирование    неудачного   личностного   опыта,   преломляемого
беспокойством, напряжением и аффективно-защитным типом реагирования
 5)  возникновение  внутреннего  неразрешимого  конфликта  под  влиянием
неудачного  и  драматически  переживаемого  опыта межличностных  отношений и
обусловленная этим дезинтеграция процесса формирования личности
 6)  перенапряжение  психофизиологических,  адаптационных   возможностей
организма и критическое нарастание эмоциональной напряженности под  влиянием
стрессовых   условий   развития,   подавленного   внешнего   раздражения   и
неразрешимой личностной и семейной ситуации
 7) "срыв"  высших нейрорегуляторных  функций  с появлением  развернутой
клинической картины  невроза.  В  качестве "пускового", или  "разрешающего",
фактора выступает  острая  психическая травма. Под воздействием  дисстресса,
подрывающего  защитные силы  организма, декомпенсируются "места  наименьшего
сопротивления" на органически-дефицитарном и  конституционально-генетическом
уровне, в  еще большей  степени снижаются  биотонус,  жизненная активность и
вера  в  себя, исчезает  самобытность  и  прекращается  процесс  творческого
саморазвития.

 Представленная  с  позиций  системного  анализа общая  схема патогенеза
невроза  как  психогенного  заболевания  формирующейся личности  может  быть
весьма    различной   при    тех   или   иных   его   клинических    формах.
Клинико-психологический  анализ   условий  формирования  личности   является
основой  патогенетической  психотерапии,   направленной   на  восстановление
психического единства личности и укрепление адаптационных, нейрорегуляторных
возможностей организма.


 Глава 3
 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ


 Обзор отечественной литературы

 На  современном  этапе развития  психотерапии  наблюдается изменение ее
направленности    от    нозоцентрической    (установка   на    болезнь)    к
антропоцентрической (установка на  человека)  и  далее  к  социоцентрической
(установка на связи личности с социальной средой) ориентации (Кабанов М. М.,
1976). Современная психотерапия -  это комплексное лечебное  воздействие  на
психику  больного,  а  через  нее на весь его организм  с  целью  устранения
болезненных  симптомов  и изменения  отношения к  себе,  своему  состоянию и
окружающей  среде (Рожнов В.  Е.,  1971). Ведущее значение  в  отечественной
психотерапии   придается  побуждению  больного  к  активному,  сознательному
соучастию в  борьбе защитных сил  организма против патологических  факторов,
когда  психотерапия   выступает  как  целостная  система  взаимосвязанных  и
взаимодополняющих методов  лечебного  воздействия  на личность  больного,  а
через  нее  на  болезнь  (Бехтерев В. М., 1954), активированию  деятельности
больного, его способности к  росту,  психическому обогащению, а через  это к
преодолению неадекватных болезненных реакций (Консторум С. И., 1962).
 Патогенетическая  психотерапия  как психотерапия отношений  (Мясищев В.
Н., 1973)  заключается в перестройке  личности  больного неврозом  на основе
действенного осознания  причин  и  процесса развития  болезни и  перестройки
отношения больного  к патогенным факторам заболевания (Мясищев В. Н., 1966).
Эта  перестройка направлена на формирование у больного правильного отражения
действительности  и  правильного  отношения к  ней  (Мясищев В.  Н.,  1965).
Патогенетическая  психотерапия состоит из трех  этапов.  На первом изучается
история формирования личности. На  втором выясняется сущность  конфликта,  и
беседы  с  больным  направляются  таким  образом,  чтобы  он  сам  установил
ассоциативные   связи   между   обстоятельствами   патогенной   ситуации   и
особенностями   его   болезненных  отношений.   На   третьем  осуществляется
реконструкция нарушенных отношений (Зачепицкий Р. А., Яковлева Е. К., 1960).
Существенный вклад  в патогенетическую психотерапию  внесен  Н.  В. Ивановым
(1973, 1974), который раскрыл значение дезактуализации переживаний болезни и
мобилизации защитных личностных механизмов. Для психотерапии важное значение
имеет формирование в сознании  больных "эталона врача", в котором обобщается
опыт общения  с наиболее авторитетными в их жизни  лицами и  отражается  ряд
стереотипов общения:  руководитель, воспитатель, партнер, друг  (Ташлыков В.
А., 1972).
 В   последнее  время   разработаны   рекомендации   по  диагностике   и
психотерапии неврозов в условиях специализированного отделения (Карвасарский
Б.  Д.  и  др., 1979  Карвасарский  Б.  Д.,  1980),  классификации  методик
психотерапии (Мягков  И. Ф.,  1967  Липгарт Н.  К.,  1974)  с  учетом этапа
развития  болезни (Лакосина Н.  Д.,  1975). Раскрыты  многие  из  механизмов
действия  рациональной  психотерапии  (Панков  Д.  В.,  1974),  гипнотерапии
(Платонов К. И., 1962 Рожнов В.  Е., 1974), внушения наяву  и  самовнушения
(Бурно М. Е., 1974), аутогенной тренировки (Свядощ А. М., 1961: Панов А.  Г.
и др.,  1973),  поведенческой  терапии  (Слуцкий А. С.,  1979).  Разработаны
направленные методики психотерапии при истерическом  неврозе (Тупицын Ю. Я.,
1973),  неврозе  навязчивых  состоянии  (Асатиани Н. М.,  1974), психастении
(Бурно М. Е., 1974) и логоневрозе (Шкловский В. М., 1966).
 В современной групповой психотерапии неврозов (Либих С. С., 1967, 1974
Гройсман А. Л., 1969  Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1975 Исурина  Г.
Л., Мелик-Парсаданов  М. Ю., 1979) и ее модификациях (Вольперт И.  Е., 1972)
находят свое преломление положения психологии малых групп (Свенцицкий А. Л.,
1966  Кузьмин  Е. С.,  1967 Волков  И.  П.,  1970  Парыгин Б.  Д., 1971),
психологическая теория  коллектива (Петровский А. В., 1975,  1979) и вопросы
восприятия человека человеком в процессе межличностных отношений (Бодалев А.
А., 1965, 1975).
 Получила  развитие  и  семейная  психотерапия,  которая  направлена  на
изменение  межличностных  отношений и устранение  эмоциональных  нарушений в
семье (Мягер В. К. 1973). Семейная психотерапия  отличается от обычных бесед
с  родственниками  пациента  для  получения  объективных  сведений  или  для
наставлений  в  отношении режима и лечения больного. Семейная психотерапия -
это   процесс  группового  взаимодействия,  имеющий  свою  особую  динамику.
Перестройка отношений  в  семье достигается после  длительной индивидуальной
работы  с  каждым из  супругов, пониманием ими  причин семейных конфликтов и
связи между возникновением  невроза у одного или нескольких членов  семьи  и
ситуацией  в  семье.  При  отсутствии  контакта  с  одним  из  них  семейная
психотерапия проводится двумя  специалистами,  обычно  врачом  и психологом.
Последующие совместные встречи с супругами происходят раз в неделю в течение
2-3  мес.  За  это  время  улучшается  взаимопонимание   между  ними  и   их
взаимоотношения поднимаются на более высокий уровень. Те же  задачи ставятся
при  психотерапии   нарушенных   семейных   отношений   методами   групповой
психотерапии.  В  группе участвуют  несколько  супружеских  пар,  иногда  со
старшими детьми. Сюжеты для проигрывания и обсуждения ситуаций выбираются из
жизни пациентов или носят более  обобщенный характер. Подчеркивается большое
профилактическое значение семейной психотерапии, так как  нигде психиатр так
близко не соприкасается с жизненными проблемами, как в сфере семьи (Мягер В,
К., Мишина Т. М., 1976).
 Особый  интерес  представляют  данные  об  эффективности  психотерапии.
Использование    клинико-психологических    критериев    оценки   показывает
эффективность патогенетически обоснованного  метода  психотерапии  неврозов,
сближение в ее процессе  представлений больного о  "настоящем"  и "желаемом"
"я"   (Иовлев  Б.  В.  и  др.,   1976),  существенное  повышение  самооценки
(Карвасарский  Б.  Д. и др., 1977), относительную  стойкость  фрустрационных
реакций (Винкшна И. А., 1976), неравномерную динамику личностных изменений в
процессе  групповой   психотерапии   (Исурина  Г.  Л.,  1979).   При  оценке
эффективности   патогенетической   психотерапии   считается   целесообразным
использование   следующих   критериев    (Федоров    А.   П.,    1976):   1)
симптоматического улучшения 2) степени осознания психологических механизмов
болезни   3)  степени  реконструкции  нарушенных  отношений   личности  4)
улучшения  социального  функционирования  больного. Установлена  зависимость
результатов психотерапии от особенностей личности больного неврозом, степени
его  ресоциализации  и  реадаптации  (Мягер В.  К., 1971).  Наименьшее число
рецидивов обнаружено  у лиц,  занятых  любимым  делом  и  удовлетворенных  в
профессиональном плане, т. е. у лиц социально компенсированных (Мягер В. К.,
1976).
 Групповые и семейные формы психотерапии адекватны методам  реабилитации
(ресоциализации)  больных (Кабанов  М.  М.,  Карвасарский  Б.  Д., 1978).  В
широком смысле слова  под  реабилитацией  понимается  разносторонний процесс
воздействия на  больного  и  его микросреду,  в  котором одним из  важнейших
принципов является "партнерство" врача и больного  в достижении общей цели -
восстановления личного и социального статуса пациента (Кабанов М. М., 1976).
 Клиническая  психотерапия  неврозов  у  детей,  несмотря на  ряд  общих
положений с психотерапией у взрослых, имеет свои особенности  и представляет
собой самостоятельную научную дисциплину (Буянов М. И., 1971 Ковалев В. В.,
1972). Ребенок нередко  не осознает  причин  своего  болезненного состояния,
поэтому  в  психотерапии  детей большее  внимание, чем у взрослых, уделяется
приемам отвлечения и переключения (Симеон Т. П., 1958).
 Начиная со старшего  дошкольного возраста задача психотерапии состоит в
формировании  у больного неврозом осознанного отношения к своим  болезненным
проявлениям,   привлечении   его   к  борьбе   со   своими   недостатками  и
перевоспитании  его  личности (Сухарева  Г.  Е.,  Лапидес М.  И.,  1959).  В
процессе   психотерапевтической  и  воспитательной  работы   дети   начинают
понимать, осмысливать связи и значение  того,  что  определяет их поведение.
Главным является  образование на этой основе регуляции потребностей, которая
на высоком уровне связана с  самовоспитанием (Мясищев В. Н., 1960). Конечная
цель длительного процесса  перевоспитания  заключается в  постановке ребенка
над   неприятной   ситуацией,  т.  е.   в   привитии   ему  навыков  лучшего
приспособления  к действительности,  умения  преодолевать  психотравмирующую
ситуацию  (Озерецкий  Н.  И.,  1934).  Терапевтический  прогноз  зависит  от
развития общественного сознания у больного неврозом - чем больше он связан с
коллективом, тем легче перевоспитание его личности (Сухарева Г. Е., 1959).
 Целенаправленное   воздействие   на   личность  больного   неврозом   с
воспитательными  целями обозначается как лечебно-педагогическое и составляет
неотъемлемую часть общего психотерапевтического воздействия.  В. Н.  Мясищев
(1960) в этой связи отмечает, что борьба с неврозами - это пограничная между
педагогикой и медициной  область, а психотерапия является столько же методом
лечения, сколько и перевоспитания личности.  Данный подход представлен ранее
Г.  Е.  Сухаревой  (1924),  которая  в  своем  опыте  психотерапии   считает
существенным поднять у  ребенка  чувство уверенности в  своих силах.  С этой
целью  используется  метод  ответственных  поручений,  начиная  с  легких  и
переходя  к  серьезным.  Врач  опирается  на   более  развитые  функции.   У
художественно одаренных  детей путем эстетического  воспитания выявляется та
позиция,  в  которой они чувствуют себя  уверенными.  Лечебно-педагогические
средства повышают возможности саморегулирования  и  упражняют способность  к
задержкам. В. В. Ковалев и М. И. Буянов  (1979) находят область рациональной
психотерапии у  детей школьного возраста и подростков в значительной степени
общей с лечебной педагогикой. М. И. Буянов и В. 3. Драпкин (1977), определяя
основные тенденции современной  психотерапии детей и подростков,  страдающих
неврозами,  видят  основную  задачу психотерапии  в  лечении  с  последующей
личностной  и  социальной  реабилитацией.  Лечебная педагогика,  способствуя
лечению,  главной задачей ставит  развитие  и  обучение больного  ребенка  и
подростка, воспитание в нем социальных, трудовых  и  этических установок. Б.
3. Драпкин и  О. А. Трифонов (1979) указывают, что  лечебная  педагогика при
нервно-психических заболеваниях имеет и  свою отдельную  сферу  приложения и
что,  таким образом, неправомерно  любое  медико-педагогическое  воздействие
обозначать   как  психотерапию.  Это  справедливое  замечание   основано  на
разностороннем  опыте лечебной педагогики в нашей  стране  (Грибоедов Л. С.,
1926  Вешапели Н. Г., 1958 Певзнер М. С., 1962 Пакшвер И. Г., 1971 Коган
А. Г., 1977).  Подчеркивается, что  внимание педагога должно быть направлено
не на "воспитание торможения", а на воспитание сильных побуждающих жизненных
мотивов, которые неизбежно  затормозят ненужную деятельность (Анохин П.  К.,
1958).  Также  считается,  что  не  борьба  с эмоциями  и  искоренение их, а
правильное  использование и целесообразное направление эмоциональной энергии
ребенка являются одной  из основных  задач социального воспитания  (Аркин Е.
А., 1968). Воспитание мотивов неотделимо от  воспитания перспективных путей,
социально  полезной цели  (Макаренко  А.  С.  1950),  утверждения  в ребенке
социоцентризма, коллективных  норм жизни (Иогихес  М.  И.,  1929).  При этом
необходимо  соблюдать соответствие между силой  воздействия и силой  нервной
системы  ребенка  и  соизмерять требования  к  ребенку  с  его возможностями
(Красногорский  Н.  И.,  1954   Кудрявцева   В.  П.,  1958).  Целесообразно
использование на  первых этапах психотерапии таких традиционных приемов, как
лечебно-охранительный    режим,   предохранение,   успокоение,   отвлечение,
переключение (Иогихес М. И., 1929 Симеон Т. П., 1958). Метод охранительного
торможения   следует  сочетать  с   методом  тренировки  нервных   процессов
(Кудрявцева В. П., 1957).
 В  процессе  психотерапии  неврозов  выделяются три  стадии. На  первой
устанавливается контакт с больным, на второй вскрывается сущность конфликта,
на  третьей больному  дается  установка,  помогающая  разрешить  конфликтную
ситуацию. Если у детей 2-6 лет  в игре выявляется конфликт и намечаются пути
его разрешения, то у детей 6-9 лет этой же цели служат рисунки. После 10 лет
целесообразно проведение планомерных бесед (Симеон Т. П. и др., 1935).
 Применение   разъясняющей   психотерапии  возможно   у  интеллектуально
развитых детей в виде  рассказа  врача о ситуации,  близкой  к  той, которая
травмировала  ребенка.  Тогда  он  может лучше  оценить  свое  поведение при
условии  уважения  к его  личности (Сухарева Г.  Е.,  1959).  У  подростков,
больных  неврозами,  показаны  развернутые приемы рациональной  психотерапии
(Яковлева Е. К., Зачепицкий Р. А., 1961). При характерологических нарушениях
и  психопатиях  методы  психотерапии  применяются   в  зависимости  от  типа
акцентуации  характера и увлечений подростка (Эйдемиллер Э. Г.,  1973 Личко
А. Е.,  1977  Скроцкий  Ю.  А.,  1978). Существует  мнение  о  том, что при
эмоционально-лабильной  акцентуации необходимо  индивидуальной психотерапией
добиться  эмоционального   отреагирования  и  в   этот  момент  использовать
директивный стиль ведения психотерапии и суггестию, после чего целесообразно
применение семейной психотерапии (Личко А. Е., 1979).
 При фобиях используются приемы условно-рефлекторной психотерапии в виде
постепенного   предъявления   ребенку   раздражителей   от    приятных    до
непосредственно связанных с аффектом страха (Блей Е. А., 1940 Пивоварова Г.
Н., Симеон Т. П., 1956 Файнберг С. Г., 1973 Захаров А.  И., 1974). Широкое
распространение  получает   функциональная   (поведенческая)  тренировка   в
преодолении фобий и ипохондрических переживаний (Буянов М. И., 1976).
 Несмотря  на большое число исследований психологии игры в 20- 30-е годы
и  в  настоящее  время  (Леонтьев  А.  Н.,  1972,  Эльконин  Д.  Б.,  1978),
психотерапевтическое  приложение игры  отстает  от запросов  практики. Можно
назвать только  единичные исследования:  Е. А. Аркина в  30-е годы,  который
утверждал,  что  "игра  человека  является могущественным  фактором развития
полноценной социальной личности, служа ареной испытания и закала  социальных
чувств,  социальной дисциплины  и  коллективной  солидарности"  /13/, Т.  П.
Симеон  (1944)  по  снятию  реактивно  возникшей   заторможенности  у  детей
предоставлением возможности для выхода их агрессивных тенденций  в отношении
объекта   страха   наши   исследования  (Захаров   А.  И.,  1973)  и   опыт
психотерапевтической  кукольной  драматизации  Ю.  С.  Шевченко (1976).  Вне
неврозов игровая терапия  лучше всего разработана  при заикании  (Волкова Г.
А., 1976), шизофреническом аутизме (Спиваковская А. С.,  1980)  и  эпилепсии
(Харитонов Р. А., Хрипкова Л. М., 1976).
 Значительно  большее  распространение  получает  в  начале  30-х  годов
коллективная  лечебно-педагогическая работа с детьми  и в  первую очередь  с
больными  логоневрозом.  Занятия  в группах проводятся с  целью  преодоления
эгоцентрических   установок  и  вовлечения   в   коллективные  формы  жизни.
Коллективная    психоортопедическая   работа    с    больными   логоневрозом
рассматривается как форма  их социотерапии (Гиляровский В. А., 1932). На так
называемых  "психоортопедических площадках" широко используются коллективная
ритмика как средство регулирования эмоциональной  экспрессии  и