но устоять перед искушением! Да и пациент  с  сильным
кашлем, уродливой сыпью или красными глазами  не  поверит  таким  словам
врача.
   Я то и дело ловлю себя на том, что объясняю пациенту, чем  он  болен,
где подхватил болезнь, как она будет протекать дальше, как лечить ее до-
машними средствами и т.д., и в то же время думаю про себя:  "Да,  он  не
слушает... Ему нужен рецепт... Может, выписать ему  что-нибудь  безвред-
ное?.. "Иногда я так и делаю. И - о чудо! -  пациенту  сразу  становится
легче и перед уходом он награждает меня изъявлениями глубочайшей  благо-
дарности. Честно признаться, я не столь щедр на определенные  лекарства,
как большинство коллег, и особенно осторожен с антибиотиками.
   Чаще всего антибиотики действуют исключительно как плацебо. Врачи вы-
писывают их при простудах, гриппе, кашле вирусного происхождения и анги-
нах, а в подобных случаях антибиотики бесполезны. Прочитав  это  заявле-
ние, неискушенные скептики будут уверены в том, что я выразил всего лишь
свое собственное мнение. Не стану спорить. Но фактически назначение  ан-
тибиотиков при вирусных инфекциях стало настолько обыденным  делом,  что
его можно использовать в качестве мерила компетенции врача. Даже хорошие
врачи порой грешат этим.
 
   ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ВАМ ВЫПИСАЛИ СЛИШКОМ МНОГО ЛЕКАРСТВ
 
   Не делать ничего - вполне разумная тактика, как, впрочем, и при реше-
нии многих других проблем.
   Если вы не хотите, чтобы вам выписывали ненужные лекарства,  в  самом
начале приема дайте врачу понять, что вы отличаетесь от "среднего" паци-
ента, и в дальнейшем время от времени напоминайте ему об этом. Рассказы-
вая о своем заболевании, вставьте чтонибудь типа: "Я кашляю уже  неделю,
и это меня тревожит. Хотелось бы знать, есть ли реальный повод для  бес-
покойства, и можно ли что-нибудь сделать. Если все пройдет само по себе,
то антибиотики мне не понадобятся". Если это прозвучит как намек на  то,
как  именно  должен  действовать  доктор  в  вашем  случае,  значит,  вы
добьетесь нужного результата.
   Почаще спрашивайте себя: "Нужно ли мне это на самом деле?" Аспирин за
пару часов снимает острые боли. Лекарства от кашля не  лечат  кашель,  а
лишь подавляют его. Антигистаминные препараты не излечивают от аллергии,
они снимают остроту приступа. Кортизон облегчает почти все на свете,  но
ничего не излечивает. Снижение остроты симптомов  -  вполне  законное  и
уместное действие медицины, поэтому симптоматическое лечение  не  обяза-
тельно будет "излишним назначением",  но  врачи,  желая  облегчить  ваши
страдания, могут перестараться. Если испытываемые вами  симптомы  доста-
точно терпимы, скажите об этом доктору, но  не  решайте  самостоятельно,
принимать то или иное лекарство или нет.
 
   АНАЛИЗЫ
 
   На протяжении большей части нашего века, когда  лаборатория  получала
пробирку с кровью, лаборант, сидящий в окружении склянок  с  реактивами,
весов и нескольких простых аппаратов, выполнял любой анализ, который  бы
ни заказал врач. Занимало это от 5 до 10 минут.
   В 60-е годы в лабораториях появились поистине чудесная  аппаратура  -
многофазные анализаторы, известные под названием "Счетчик Коултера", ко-
торые на одном конце загружали порцией крови и пропускали ее через любое
количество химреактивов, используя электронную и колориметрическую обра-
ботку пробы, а затем на другом конце выдавали распечатку, содержащую  от
полудюжины до нескольких десятков данных.
   Большинство распечаток бывают усеяны такими комментариями,  поскольку
(см. гл. 5) не менее 5% результатов анализов, выполняемых для  здорового
человека, всегда выходят за рамки допусков. В  результате  каждый  такой
пациент является на прием, потрясая распечаткой, и мне приходится,  изу-
чив ее, убеждать человека в том, что:
   - азот мочевины у него слишком низок, но это не имеет значения;
   - лейкоциты занижены, но это может быть следствием обычной  простуды.
Тем не менее, мы повторим анализ;
   - щелочная фосфатаза его сына высока, но для ребенка это нормально  -
растущие кости вырабатывают ее в большом количестве;
   - его лактат-дегидрогиназа высоковата, но данный анализ не очень точ-
но определяет ее уровень. Обычно этому не придается  большого  значения.
Тем не менее, мы повторим анализ;
   - уровень тиреоидного гормона его жены повысился, потому что она при-
нимает противозачаточные таблетки. При  употреблении  эстрогенов  данные
анализа всегда завышены по сравнению с реальным положением вещей;
   - уровень сахара в его крови ниже принятой в этой лаборатории  нормы,
но по другим стандартам нормален;
   - фосфор низковат, однако у здорового человека с нормальным  содержа-
нием кальция это, скорее всего, ничего не означает, но мы все же  повто-
рим анализ. #5
   С течением времени  врачи  осознали,  что  многочисленные  анализы  в
большей степени создают проблемы, чем помогают их решению. Мы тратим уй-
му времени на объяснение тривиальных отклонений от  нормы  и  повторение
анализов, не обнаруживая даже незначительных заболеваний. Поэтому  столь
популярные в 70-е годы многофазные анализы стали выходить из моды.
 
   ПОЧЕМУ АНАЛИЗЫ ВЫЗЫВАЮТ СТОЛЬКО ЖАЛОБ
 
   Легко понять, почему обыватели воспринимают результаты анализов с та-
кой серьезностью. Во-первых, анализы выполняются  с  помощью  дорогой  и
сложной аппаратуры, а большинство американцев глубоко убеждены, что  ин-
формация, получаемая с помощью развитых технологий, обязана  заслуживать
внимания и доверия. Вовторых, действия врача всегда окружены  некой  та-
инственностью, а потому неискушенному человеку трудно угадать,  что  они
на самом деле означают; распечатку же расшифровать несложно. Разве высо-
кий уровень сахара не указывает на диабет?  Разве  ЭКГ  не  обнаруживает
сердечные заболевания? А ответ на оба вопроса таков: иногда да, а иногда
и нет! Ни один анализ не в состоянии ответить на  все  вопросы.  Рентген
желудка не расскажет нам всего того, что следовало бы знать о нем.  Ана-
лиз мочи может вскрыть кое-что, свидетельствующее о  заболевании  почек,
но можно и через больные почки выделять нормальную мочу.
   И все же, несмотря на естественные ограничения возможностей  и  злоу-
потребление ими, анализы имеют важное значение. Я объясню вам, что  сле-
дует знать о наиболее распространенных анализах.
   Полный подсчет кровяных телец. Такой  анализ  предполагает  измерение
очень многих параметров, но машина управляется с ними с такой легкостью,
что никто уже не заказывает простой подсчет гемоглобина или  лейкоцитов.
Фактически электронные счетчики компонентов крови заметно продвинули нас
вперед. В прежние времена при подсчете компонентов крови лаборант сидел,
уткнувшись в микроскоп, и считал кровяные тельца чуть ли на пальцах. Ма-
шина же не только экономит время и трудозатраты - она делает эту  работу
намного точнее.
   Подсчет охватывает все форменные (т.е. видимые) элементы крови.  Сюда
входят красные кровяные тельца (эритроциты),  с  полдюжины  типов  белых
кровяных телец (лейкоциты), тромбоциты и редкий случай в США, но  источ-
ник большого беспокойства, если они обнаруживаются - различные  тела-па-
разиты.
   Эритроциты переносят из легких к тканям кислород, в обмен забирая  из
них двуокись углерода и возвращая ее в легкие. У мужчин обычно  насчиты-
вается около 5 млн эритроцитов в 1 мм3 крови (от 4,5 до 5,7 млн).  Подс-
чет учитывает также гемоглобин - протеин в эритроцитах, переносящий  га-
зы. Нормой для мужчин считается 14-17 г на 100  мл.  Еще  один  параметр
подсчета - гематокрит - точно подсчитанный объем эритроцитов  в  опреде-
ленном объеме крови (41-50%).
   Может создаться впечатление, что подсчет эритроцитов,  гемоглобина  и
гематокрита замеряет одну и ту же величину, но на самом деле знание этих
трех параметров позволяет в дальнейшем проводить  определенные  расчеты.
Например, деление гематокрита на количество эритроцитов дает фактический
объем одной клетки. Некоторые болезни, например, недостаточность железа,
приводят к образованию ненормально  маленьких  эритроцитов;  недостаточ-
ность витамина В2, напротив, к слишком большим их размерам. Поэтому фак-
тический корпускулярный объем - очень полезный параметр.
   Когда количество эритроцитов, а значит, и гемоглобина в крови  падает
ниже нормы, возникает анемия (малокровие). Термин "анемия", с моей точки
зрения, скорее описывает результат лабораторного анализа, чем служит ди-
агнозом. Анемию может спровоцировать добрая сотня различных расстройств,
и обязанность врача - найти именно то, которое приводит  к  ней  каждого
отдельного больного. Некоторые случаи анемии являются врожденными, неиз-
лечимыми и иногда безвредными, другие могут указывать на наличие серьез-
ных заболеваний, таких, как раковые опухоли. Анемия никогда не возникает
из-за стресса или переутомления, кроме того, в США она почти никогда  не
бывает следствием плохого питания.
   Анемия - это нездоровое состояние, но такова же  и  ее  противополож-
ность, полицитемия (увеличение числа эритроцитов). Слишком большое число
эритроцитов понижает активность крови и способствует образованию  сгуст-
ков (тромбов). Полицитемия возникает при  нескольких  нераспространенных
заболеваниях крови, а также в условиях, когда ткани не  получают  доста-
точного количества кислорода (проживание на  большой  высоте,  например,
или тяжелое заболевание легких или сердца). Но гораздо  чаще  гематокрит
порядка, скажем, 54, характеризует злостного курильщика.
   Лейкоциты участвуют в иммунных реакциях. В крови обычно  присутствует
не менее полудюжины разновидностей этих клеток, в  том  числе  моноциты,
нейтрофилы, эозинофилы и т.д. Количество  лейкоцитов  должно  составлять
4-10 тыс. на мл. Во время инфекции этот показатель может удваиваться или
даже утраиваться, но иногда и падает до 3 тыс. на мл - значит, либо  ин-
фекция подавила производство лейкоцитов костным мозгом, либо они  собра-
лись в очаге инфицирования, вследствие чего снизилась их концентрация  в
кровотоке.  Низкий  уровень  лейкоцитов  обнаруживается   при   иммунных
расстройствах или при нарушении функции костного мозга (где они  образу-
ются) из-за инфекции, злокачественных образований или действия лекарств.
   Некоторые врачи убеждены в том, что высокий уровень лейкоцитов указы-
вает на бактериальную инфекцию, а низкий - на вирусную.  Это  не  совсем
так. Уровень лейкоцитов представляет для меня интерес лишь в том случае,
если я не уверен, есть ли инфекция вообще. Ненормальный уровень  у  оче-
видного инфекционного больного ничего не доказывает и  не  помогает  при
лечении.
   Лейкоцитарная формула крови. Хотя машины в большинстве случаев  рабо-
тают лучше человека, подсчет разных типов лейкоцитов  все  еще  остается
уделом лаборантов, считающих их под микроскопом. В  большинстве  случаев
это дублирующаяся информация, но иногда полезно знать разность между ко-
личеством клеток различного типа. Слишком большое количество эозинофилов
четко свидетельствует о сильной аллергической реакции  или  паразитарной
инфекции. Если количество лейкоцитов нормальное, но среди них преоблада-
ют молодые (незрелые) клетки, значит, организм пытается бороться  с  ин-
фекцией. Когда лаборант замечает нетипичные  лимфоциты,  то  у  пациента
скорее всего инфекционный мононуклеоз. Еще раз повторю, что врачу следу-
ет больше полагаться на свою голову, чем на лабораторный  анализ.  Моно-
нуклеоз, как правило, приводит к образованию большого  количества  нети-
пичных лимфоцитов, но то же самое происходит и при некоторых других  ви-
русных инфекциях.
   Таким образом, разность в количестве типов лейкоцитов, которая и  на-
зывается лейкоцитарной формулой крови, может служить намеком на  наличие
различных заболеваний, но крайне редко помогает поставить  четкий  диаг-
ноз.
   Почему не нужно делать анализы без достаточных оснований. 20 лет  на-
зад, когда я был штатным врачом клиники, к нам  обратился  юноша  с  не-
большой травмой. Хотя это и не требовалось, его  лечащий  врач  назначил
несколько анализов крови, включая полный подсчет кровяных телец. Все ре-
зультаты были нормальными, за  исключением  последнего,  который  привел
всех в ужас. Согласно подсчету, у молодого человека была  лейкемия  (рак
крови).
   Примитивные клетки костного мозга, генерирующие красные и белые  кро-
вяные тельца, обычно не циркулируют в кровотоке. При лейкемии они делят-
ся в необычайном количестве и потому  часто  попадают  в  кровоток,  что
обычно и обнаруживается лаборантом, определяющим  лейкоцитарную  формулу
крови под микроскопом. Лейкемические клетки могут появляться в крови  за
месяцы или даже годы до того, как человек почувствует  себя  больным.  А
тот молодой человек прекрасно себя чувствовал.
   Вы думаете, ему повезло, что мы обнаружили у него лейкемию так  рано?
Отнюдь! Для лечения некоторых форм лейкемии есть эффективные  лекарства,
но для его формы лечения не было. Естественно, никому не хотелось  сооб-
щать ему такую новость: ни его  врачу,  ни  заведующему  отделением,  ни
главному врачу клиники. Помучившись, они все же сообщили пациенту, что в
его анализе крови выявилось "некое отклонение", и дали направление в ге-
матологическую клинику. Что произошло с тем парнем в дальнейшем,  я  так
никогда и не узнал.
   Тромбоциты - это небольшие фрагменты  клеток,  которые  собираются  у
мест повреждения кровеносных сосудов для того, чтобы инициировать  обра-
зование сгустка (свертывание крови). Поскольку связанные с тромбами  за-
болевания не являются распространенными,  анализатор  обычно  игнорирует
тромбоциты, если только не запрограммировать его специально для их подс-
чета. При определении лейкоцитарной формулы крови лаборант просматривает
слайд и пишет комментарий к нему - как правило, это стандартная формули-
ровка "тромбоциты в адекватном количестве".
   Липиды крови: Триглицериды; низкая и высокая  плотность  холестерина.
Анализ липидов (наиболее полезный анализ крови для  здорового  человека)
предсказывает предрасположенность человека к атеросклерозу  и  его  пос-
ледствиям.
   Триглицериды - медицинское название жиров. У - каждого из нас в крови
циркулирует определенное количество жира,  уровень  которого  возрастает
после еды, поэтому прежде, чем сдавать кровь, не следует есть с  вечера.
20 лет назад при уровне триглицеридов от 150 до 175 мг на 100 см3 счита-
лось, что пациент подвержен большому риску. В  отличие  от  холестерина,
норма которого была уменьшена, по отношению к триглицеридам врачи  проя-
вили куда больший либерализм, и теперь мы не беспокоимся, пока  их  уро-
вень не достигнет 250 мг.
   Мнения в медицине постоянно меняются. 20 лет назад при выяснении рис-
ка атеросклероза Триглицериды считались не менее важными,  чем  холесте-
рин, но сегодня врачи не настолько убеждены в этом. Подтверждение сомне-
ниям дали некоторые исследования, хотя результаты были не настолько все-
объемлющими, как для холестерина. Но, хотя ни врачи, ни писатели-популя-
ризаторы не тратят больших усилий на обвинение триглицеридов, вам  лучше
поддерживать их уровень не выше 100. Достижение низкого уровня триглице-
ридов проще, чем снижение холестерина. Это достигается за счет  диеты  с
низким содержанием жиров. Большинство мужчин с высоким уровнем триглице-
ридов страдают избытком веса и должны постоянно бороться с этим.
   Холестерин представляет собой тот материал, который откладывается  на
стенках кровеносных сосудов при атеросклерозе. Холестерин  содержится  в
животных (а не растительных) тканях, но ваш организм  тоже  вырабатывает
его как необходимый ингредиент для синтезирования  кортизона  и  половых
гормонов. Пищевой холестерин играет менее значительную роль при атероск-
лерозе, чем ваш собственный, поэтому  диетические  изменения  не  сильно
влияют на уровень холестерина в крови. В связи с этим сдавать  кровь  на
холестерин не обязательно на пустой желудок. Врач должен назначить такой
анализ при вашем первом посещении. Если уровень  превышает  норму  (т.е.
выше 200 - см. гл. 2), то повторять анализ следует примерно через каждые
5 лет.
   Низкая и высокая плотность холестерина. Если вы уже читали что-нибудь
о холестерине, то, наверное, знаете о разных  его  типах:  высокоплотный
липопротеиновый холестерин - "хороший" (HDL), и низкоплотный липопротеи-
новый - "плохой" (LDL). В пограничных состояниях измерение уровня подти-
пов может помочь в выборе лечения. Например, если общий уровень холесте-
рина 220 (не очень хорошо), но HDL высок, дела не так уж плохи: ваш риск
в отношении атеросклероза примерно равен риску при общем уровне 200. Од-
нако как только общий уровень станет ниже 180, уровень составляющих  пе-
рестанет играть какую-либо роль, а риск резко снизится.
   Глюкоза (сахар в крови). В норме уровень глюкозы находится в пределах
от 60 до 100 мг на 100 см3 крови (сданной натощак).  Небольшое  снижение
(чуть меньше 60), вероятно, не имеет большого значения. "Натощак" в дан-
ном случае означает, что перед анализом пациент не ел в течение 8 часов,
но даже через несколько дней голодания глюкоза крови остается  в  норме,
поскольку данный уровень необходим для питания тканей. В отсутствие пищи
организм начинает расщеплять мышечную ткань и жир для получения  из  них
глюкозы. После еды уровень глюкозы умеренно повышается, но в  течение  3
часов должен возвращаться к норме.
   Гормон, называемый инсулином, позволяет глюкозе переходить  из  крови
непосредственно в клетки. Когда инсулина слишком мало,  ткани  с  трудом
захватывают глюкозу из крови, в результате чего ее уровень в крови после
еды повышается сильнее и возвращается к норме гораздо позже, чем в  нор-
мальных условиях. При диабете "голодная" глюкоза оказывается выше  нормы
(к счастью, мозг и сердце не требуют для нормальной работы обязательного
наличия инсулина и продолжают нормально питаться даже при тяжелом диабе-
те). При диабете средней степени нет никаких особых  симптомов,  но  при
повышении сахара в крови почки усиленно стараются избавиться от излишка,
и больной замечает, что мочится больше обычного. Если почки здоровы, са-
хар не появляется в моче до тех пор, пока его уровень в крови не  превы-
сит 200 мг. Усиленное мочеиспускание требует приема дополнительной  жид-
кости, поэтому у больного усиливается чувство жажды, и он  больше  пьет.
Ткани, не получая из крови достаточное количество глюкозы, начинают  го-
лодать, поэтому больной теряет в весе.
   Диагностируемый и передиагностируемый диабет. Будучи  наиболее  расп-
ространенным гормональным заболеванием, диабет поражает от 1 до 2% насе-
ления, при этом риск возрастает с возрастом. При наличии симптомов  ста-
билизация состояния легка. Наличие в одном анализе глюкозы с уровнем вы-
ше 200, сопровождаемое чувством жажды, усиленным мочеиспусканием и поте-
рей веса - условия, достаточные для постановки диагноза.
   Дело обстоит сложнее, если пациент хорошо себя  чувствует  (т.е.  при
отсутствии симптомов). Врачи часто забывают о том, что нельзя диагности-
ровать серьезное заболевание на  основании  единственного  лабораторного
анализа в отсутствие других доказательств (что я и подразумеваю под "пе-
редиагностированием"). Диагноз "диабет" у человека, не имеющего  симпто-
мов, требует по меньшей мере двух анализов "голодной" глюкозы, превышаю-
щих уровень 140. Если глюкоза не достигает этого уровня, но в обоих слу-
чаях превышает 110, врач должен назначить так называемый анализ на  "са-
харную кривую" (переносимость глюкозы). Придя в лабораторию утром  нато-
щак, пациент выпивает раствор, содержащий 75 г глюкозы, после чего лабо-
рант в течение 2 часов берет у него кровь  с  получасовыми  интервалами.
Если по прошествии 2 часов (и по крайней мере хотя бы в одной более ран-
ней пробе) глюкоза остается на уровне 200 и выше - можно диагностировать
диабет.
   Любой уровень ниже 200, но выше нормы,  свидетельствует  о  нарушении
толерантности к глюкозе. Это не средняя сте