ия. Здесь  активная  роль  принадлежит  женщине,  которая
должна вести любовную игру в то время как мужчина  расслаблен.  Если  он
отличается повышенной чувствительностью, следует легко ласкать его гени-
талии, пока он не почувствует ранние признаки  готовности  эякулировать.
Как только он скажет об этом, женщина охватывает пальцами  половой  член
сразу за головкой: большой палец снизу, указательный и средний - сверху,
и жестко зажимает пенис, продолжая сжатие до тех пор, пока у мужчины  не
пройдет ощущение близости эякуляции. При этом эрекция может исчезнуть, а
может и остаться. Затем женщина продолжает ласки,  а  мужчина  старается
продлить время до появления готовности эякулировать.  Специалисты  реко-
мендуют мужчине эякулировать после третьего или четвертого сжатия,  пов-
торяя занятия несколько раз в  неделю  для  достижения  нормального  ре-
зультата, но такое заявление, на мой взгляд, звучит слишком  оптимистич-
но. Исходя из моего опыта результат возможен лишь  через  несколько  не-
дель. Кроме того, шесть или более сжатий за ночь абсолютно безвредны.
   Практиковаться должны оба партнера. Мужчине не стоит слишком сосредо-
точиваться на подавлении эякуляции, потому что тогда он, как правило, не
успеет вовремя подать сигнал о сжатии. Поначалу  мужчины,  как  правило,
опаздывают с этим и очень быстро узнают, что такое боль от  эякуляции  в
зажатый пенис. Женщина должна научиться зажимать пенис быстро и  крепко,
хотя мужчина обычно не находит это приятным.
   В конце концов мужчина обучается поддерживать эрекцию до тех пор, по-
ка это не надоест обоим партнерам. На следующем этапе женщина  переходит
к более интенсивной стимуляции. Нанеся на одну  ладонь  смазывающее  ве-
щество типа вазелина, она охватывает пенис партнера  и  стимулирует  его
движениями вверх-вниз, зажимая по сигналу мужчины другой рукой. Мужчина,
которому при такой стимуляции удается задерживать  эякуляцию  в  течение
нескольких минут, может считать, что достиг прогресса.
   В заключение женщина садится верхом на  лежащего  навзничь  партнера,
вводит пенис во влагалище и сидит неподвижно, дожидаясь сигнала, по  ко-
торому быстро выводит пенис и зажимает его. Когда мужчина сможет с  вве-
денным во влагалище пенисом удержать эякуляцию в течение нескольких  ми-
нут, женщина начинает легкие и медленные движения тазом, по-прежнему вы-
водя и зажимая пенис по сигналу мужчины о приближении  эякуляции.  После
нескольких десятков подобных занятий большинство мужчин обучаются задер-
живать эякуляцию так, чтобы оба партнера могли получить  наслаждение  от
полового акта.
   Исследования показывают, что преждевременная эякуляция имеет  тенден-
цию к рецидиву, так что мужчине не стоит останавливаться на достигнутом.
При рецидиве помогает еще один курс практики сжатия. Я советую мужчинам,
мастурбируя, проводить  сжатие  самому.  Правда,  согласно  наблюдениям,
большинство мужчин плохо справляются с этой задачей в одиночку; они  по-
лучают такое удовольствие, что тянут время, пока не опоздают со сжатием.
   Техника "старт-стоп". Поскольку главную роль в практике сжатия играет
женщина, мужчина, желающий достигнуть успеха самостоятельно, обычно  вы-
бирает технику "старт-стоп". Она сложнее, но приносит более долговремен-
ный результат. Мужчина, почувствовав приближение эякуляции,  дает  парт-
нерше команду остановиться, глубоко переводит дыхание, сосредоточивается
на расслаблении и отдыхает, пока желание эякулировать  не  снизится.  На
начальных стадиях мужчина может практиковаться путем мастурбации.
 
   БЕСПЛОДИЕ
 
   Эту проблему испытывают порядка 15% пар (в  1973  году  -  10%).  От-
ветственность за это несут сексуальная революция и связанное с ней расп-
ространение инфекционных заболеваний, а также растущая у молодых тенден-
ция к  отсрочке  первой  беременности.  Среди  пар  постарше  бесплодных
меньше.
   После года попыток 80% пар достигают зачатия, поэтому врачам не  сле-
дует обследовать пару раньше. Хотя среди оставшихся 20% половина все  же
добивается зачатия в течение следующего года, есть смысл пройти обследо-
вание, если после года совместной жизни зачатия не произошло.
   В предыдущие годы львиная доля обследований по поводу бесплодия  дос-
тавалась женщинам, но сегодня это в одинаковой  степени  касается  обоих
партнеров. Мужское бесплодие является причиной в  одной  трети  случаев,
еще одну треть составляют бесплодные женщины, и в оставшуюся треть  вхо-
дят семьи, в которых бесплодны оба партнера. Мужчина  не  только  обязан
сопровождать женщину к врачу - более того, его  проверяют  первым,  пос-
кольку мужские анализы делаются гораздо быстрее.
 
   ВСЕ ЛИ ВЫ ПРАВИЛЬНО ДЕЛАЕТЕ?
 
   Для достижения максимальных шансов  зачатия  специалисты  рекомендуют
парам иметь сношения через ночь с 10-го по 18-й день менструального цик-
ла - в этот период оплодотворение женщины наиболее вероятно  (за  первый
день принимается первый день менструации). Одна  эякуляция  через  сутки
поддерживает концентрацию спермы на самом высоком уровне. Пара не должна
применять смазок, а женщине в это время  следует  избегать  спринцевания
или подмывания после сношения. Позиция при сношении, по всей  вероятнос-
ти, не играет особой роли, но  специалисты  обычно  рекомендуют  пользо-
ваться так называемой "позицией миссионера", добавляя, что в течение  20
минут после полового акта женщина должна оставаться лежать  на  спине  с
поднятыми и согнутыми в коленях ногами.
 
   ПРИЧИНЫ
 
   Врожденные нарушения. Мужчины всегда беспокоятся, не рождены ли они с
незначительным физическим дефектом. Но  обычно  его  не  обнаруживается.
Бесплодие может вызываться целым букетом врожденных  нарушений,  но  они
далеко не настолько распространены и почти всегда сопровождаются  хрони-
ческими болезнями (кистозный фиброз, малокровие с серповидными эритроци-
тами) или недоразвитием гениталий, хромосомными аномалиями, а также гор-
мональной недостаточностью. Мужчина с хорошим здоровьем, типично мужской
внешностью, вовремя достигший относительно нормальной  зрелости,  скорее
всего, потерял способность к оплодотворению на каком-то  этапе  взрослой
жизни. Исключение составляют мужчины с врожденным отсутствием  семявыно-
сящего протока.
   Неопущенные яички у 1% новорожденных являются еще одной из врожденных
причин бесплодия. Сперматозоиды не способны выжить при температуре тела.
К тому же такие яички плохо функционируют. Сделанная  в  раннем  детстве
хирургическая коррекция в определенной степени  улучшает  сперматогенез,
однако после наступления половой зрелости он обычно ниже нормы. Эта тен-
денция проявляется у обоих яичек, даже если не опущено  только  одно  из
них.
   Гормональные расстройства составляют заметную долю среди причин бесп-
лодия - от 5 до 10% случаев. Они часто связаны с заболеваниями  гипофиза
(опухоли, кисты, инфекции, врожденная гормональная избыточность или, на-
оборот,  недостаточность).  Симптомы  гормональных  расстройств   обычно
весьма серьезны, в лучшем случае мужчины, заболевшие  после  наступления
зрелости, отмечают снижение либидо. Более вероятны другие признаки - ат-
рофия яичек, головные боли или припухлость грудных желез. В детском воз-
расте нарушения в производстве половых гормонов ведут либо к  преждевре-
менному созреванию, либо к его полному отсутствию.
   Лекарства и окружающая среда. Лекарства, перегрев, некоторые  химика-
лии (свинец, хлорвинил, бензин) и радиация могут подавлять способность к
оплодотворению. Проследить эти причины обычно нетрудно, но иногда  врачу
приходится исследовать среду, в которой живет или работает пациент. Спо-
собность к зачатию снижают также наркотики, включая кокаин и  марихуану,
усиленное курение и потребление алкоголя, большей частью  как  следствие
вызываемого ими общего ухудшения здоровья. Среди лекарств,  выписываемых
врачами, наибольшее (и необратимое) бесплодие  вызывают  химиотерапевти-
ческие средства, применяемые при раковых заболеваниях.  Немногие  другие
препараты тоже могут вызвать временное ухудшение, проходящее после прек-
ращения их приема.
   Анаболические стероиды, вероятно, наносят наибольший вред - спортсме-
ны и культуристы почти все тайком принимают их, пытаясь скрыть этот факт
даже тогда, когда бесплодие приводит их к врачу. Более  того,  поскольку
естественно предположить,  что  добавочно  принимаемые  мужские  гормоны
должны увеличивать способность к оплодотворению, мужчины всегда  удивля-
ются, узнав, что на практике все обстоит наоборот.  Производство  спермы
стимулируют гормоны гипофиза, а вовсе не тестостерон. В качестве главной
железы гипофиз регулирует еще и производство тестостерона яичками. И ес-
ли мужчина дополнительно принимает мужские гормоны, гипофиз тут же опре-
деляет их избыток и компенсирует его, подавляя деятельность яичек. В ре-
зультате яички утрачивают активность и в конце концов атрофируются.
   Инфекции. Любое серьезное заболевание, инфекции и даже сильная  прос-
туда временами подавляют производство спермы, но через 3 месяца ее коли-
чество, как правило, восстанавливается (вспомните, что для вырабатывания
спермы требуется 72 дня). Необратимая стерильность как следствие заболе-
вания наступает значительно реже, чем  обычно  считают  мужчины.  Свинка
вселяет ужас в заболевших, но редко приводит к бесплодию  (см.  гл.  6).
Среди других инфекций следует отметить сифилис, проказу (лепру) и тубер-
кулез, иногда поражающие яички. Более распространенные инфекции, гонорея
и хламидиоз, оставляют после себя зарубцевавшийся и заблокированный  се-
мявыносящий проток.
   Антитела к сперме. Их наличие наблюдается у 3-7%  бесплодных  мужчин.
Они далеко не всегда приводят к полной стерильности, но отнюдь  не  спо-
собствуют оплодотворению. Иммунная система атакует вторгающиеся организ-
мы с помощью специальных кровяных телец и белков, называемых антителами.
Естественно, они не нападают на наши собственные клетки (за  исключением
случаев аутоиммунных заболеваний типа ревматоидного артрита или  волчан-
ки). Мы защищены от таких атак, еще находясь в утробе матери,  поскольку
развивающаяся иммунная система "обучается" распознавать все наши  разви-
вающиеся ткани как безопасные. Затем она игнорирует их, но включается  и
активно действует при появлении любых незнакомых клеток.
   Младенец рождается без спермы, поэтому иммунная система рассматривает
сперматозоиды как незнакомцев. К счастью, они развиваются в яичках,  бу-
дучи изолированными  от  кровотока,  где  непрерывно  циркулируют  "пат-
рульные" клетки иммунной системы. Если кровь вступает в контакт со спер-
мой в результате травмы, операции или хронической инфекции, то  антитела
тут же нападают на нее. Сперматозоиды с прицепившимися к ним  антителами
передвигаются медленнее и могут слипаться, но это не является неизбежным
следствием. Многие мужчины с антителами в сперме способны к оплодотворе-
нию.
   Расширение вен семенного канатика. Начиная обследование, врач в  пер-
вую очередь будет искать это заболевание - и, возможно,  обнаружит  его.
Им поражены от 10 до 15% здоровых  мужчин  и  30%  бесплодных,  следова-
тельно, связь между заболеванием и  бесплодием  очевидна.  Урологи  чаще
считают расширение вен семенного канатика причиной бесплодия, чем  врачи
других специальностей.
   Данное заболевание по существу является варикозом (расширением и  ос-
лаблением) вены, отходящей от яичка. Кровь от левого и правого яичек от-
водится по отдельным сосудам, но в 90% случаев  поражается  вена  левого
яичка, потому что, прежде чем достичь места назначения,  проходит  через
верхнюю часть брюшной полости. Вена правого яичка проходит по более  ко-
роткой дистанции. Как и при варикозе вен ног и ануса (геморрой), заболе-
вание развивается тогда, когда тонкие  венозные  стенки  не  выдерживают
давления крови. Прощупывая верхнюю часть яичек вы можете поставить диаг-
ноз самостоятельно. Зона, ощущаемая как клубок червей, и есть варикозное
расширение вен семенного канатика. При выполнении "пробы Валсальвы" (за-
держка дыхания и одновременное натуживание) венозное давление повышается
и вены проступают сильнее. Многие мужчины с этим  заболеванием  остаются
бесплодными, у других наблюдается частичное ослабление способности к оп-
лодотворению, поскольку вялый отток крови вызывает повышение температуры
в яичках, а это губительно для спермы.
 
   ДИАГНОСТИКА: ОСМОТР И АНАЛИЗЫ
 
   Каждый мужчина,  обеспокоенный  бесплодием,  заслуживает  составления
подробной медицинской карты и тщательного  осмотра.  Врачу  следует  по-
больше узнать о прошлых  медицинских  проблемах  пациента,  операциях  и
вредных привычках. При осмотре особое внимание уделяется пропорциям  те-
ла, расположению волосяных покровов (для доказательства гормональной не-
достаточности или хромосомных отклонений), а также гениталиям. Если дли-
на раскинутых рук на 5 см или более превышает рост, мужчина относится  к
евнухоидному типу: он не прошел через половое созревание.  Размер  яичек
вдоль длинной оси должен быть более 3,5 см. Тщательный осмотр должен вы-
явить наличие семявыносящего протока, придатков  яичек  и  семенных  пу-
зырьков: хоть это и редко случается, но иногда они отсутствуют от рожде-
ния.
   Врач может направить вас на общие анализы мочи и крови. Более сложные
анализы могут потребоваться после анализа спермы.
   Анализ спермы
   После двух-трех дней воздержания от половой жизни мужчина мастурбиру-
ет в стерильную лабораторную посуду, нагретую до температуры  тела.  Со-
держимое исследуется в течение двух часов после получения спермы, а луч-
ше не позднее, чем через час. Результаты анализа слишком важны,  поэтому
врач может потребовать две пробы.
   Лаборатория делает следующие записи:
   1. Объем эякулята должен быть от 1,5 до 5 см3 (5 кубиков -  это  при-
мерно чайная ложка). Отклонение внутри этих пределов не  играет  большой
роли. Каждый день воздержания увеличивает объем эякулята примерно на 0,4
см3, но в течение недели вырабатываемый объем выравнивается и не  превы-
шает 5 кубиков. Поскольку более 95% семенной жидкости представляет собой
секрет простаты и семенных пузырьков, наличие или отсутствие сперматозо-
идов не слишком заметно в общем объеме  эякулята.  Вот  почему  мужчины,
подвергшиеся вазэктомии, не замечают изменения объема эякулируемой  жид-
кости. Небольшой объем выделенной спермы указывает на закупорку или  от-
сутствие семенных пузырьков; инфицированная простата может давать  изли-
шек жидкости.
   2. Эякулят должен быть непрозрачным, с жемчужным отливом, похожим  на
яичный белок. Нормальная сперма быстро сгущается, и за полчаса  разжижа-
ется. Когда это произойдет, она будет капать тяжелыми каплями. Медленное
разжижение или его отсутствие не обеспечивает условий для  быстрого  пе-
редвижения сперматозоидов.
   3. Число сперматозоидов в нормальном эякуляте должно составить от  20
до 150 миллионов на см3. Подсчет проводится достаточно просто,  а  малое
количество, видимо, не столь важно, как полагали раньше. Нижним,  преде-
лом в последнее десятилетие считается 20 миллионов, хотя некоторые  спе-
циалисты все еще отдают предпочтение цифрам от 50 до  60  миллионов  как
минимум. Мужчины с числом сперматозоидов менее 20  миллионов  не  обяза-
тельно стерильны, поскольку врачи сегодня владеют методикой сбора и кон-
центрации спермы для последующего искусственного оплодотворения.
   4. Наиболее важный показатель качества спермы - подвижность спермато-
зоидов - может скомпенсировать низкое их количество. Лаборанты записыва-
ют два показателя: количество двигающихся сперматозоидов, норма  состав-
ляет более 50%;  качественные  характеристики  подвижности  -  насколько
быстро и прямо они плавают в семенной жидкости. Во избежание влияния ин-
дивидуального восприятия  лаборатории  используют  видеокамеры,  лазеры,
компьютеры и специальные счетчики.
   5. Морфология спермы: более 60% сперматозоидов должны быть нормальны-
ми. Сперматозоиды могут существовать в поразительном разнообразии разме-
ров и форм, включая многоголовые и многохвостые  экземпляры.  Нормальные
сперматозоиды должны иметь овальную головную часть, пропорциональную се-
редину и активный хвост.
   6. Фруктоза: если объем спермы или  количество  сперматозоидов  малы,
лаборатория должна произвести анализ на этот сахар, который  реализуется
в семенных пузырьках. Отсутствие фруктозы указывает  на  заблокированный
проток.
   7. Культуры: хотя инфекции приводят к бесплодию, они исчезают задолго
до того, как человек обратится к врачу. Но если изучение спермы выявляет
подозрительные клетки или слипшиеся сперматозоиды, то врач назначает по-
сев культуры для поиска болезнетворных микроорганизмов, особенно  в  ка-
честве меры безопасности перед проведением  искусственного  оплодотворе-
ния.
   8. Антитела: большинство бесплодных  мужчин  с  проблемой  иммунитета
спермы имеют нормальные анализы; у меньшинства обнаруживаются слепленные
сперматозоиды или очевидные отклонения в их передвижении. Поскольку пря-
мых доказательств обычно нет (и потому, что иммунология является привле-
кательным полем деятельности для  многих  заинтересованных  исследовате-
лей), специалисты все чаще назначают анализ на антитела при обследовании
по поводу бесплодия, а некоторые делают это всегда.
   Лучший анализ - после полового акта
   Изолированные анализы имеют ограничения. В конце концов лишь беремен-
ность служит неопровержимым доказательством того, что  сперма  выполняет
свою задачу. Хотя это практически достижимо, прослеживание попыток спер-
матозоидов оплодотворить человеческую яйцеклетку все еще остается сугубо
исследовательским методом. Наблюдения за яйцеклетками самок хомяков дают
ценную информацию, но это сложное и дорогостоящее занятие. Поэтому  ана-
лиз непосредственно после  сношения  остается  лучшим  и  легкодоступным
средством доказать способность мужчины к оплодотворению.
   Пара должна совершить половой акт примерно во время овуляции женщины.
В тот же день врач берет пробу из слизи шейки матки для микроскопическо-
го исследования. Обнаружение в поле зрения пяти или большего  количества
активных сперматозоидов обеспечивает лучшее  доказательство  способности
мужчины к оплодотворению, чем любой изолированный тест. Ненормальный ре-
зультат не должен рассматриваться как окончательный приговор, так как  в
этом случае могут играть роль чисто женские проблемы.
   Оценка гормональной деятельности
   Поскольку эндокринные нарушения нечасто вызывают бесплодие, врачи  не
занимаются их поисками до тех пор, пока анализы и результаты осмотра  не
вызовут подозрений на их наличие или не обнаружится,  что  сперма  имеет
низкую плотность, или когда, к огорчению врача и пациента, рутинные ана-
лизы не дадут результатов.
   Кроме измерения уровня тестостерона, врач назначает анализ  крови  на
содержание двух гормонов гипофиза, управляющих функционированием  яичек:
фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего  гормона  (ЛГ).  Ненор-
мальные результаты обычно складываются в три типичных картины:
   1. Низкий уровень тестостерона и  высокие  уровни  гормонов  гипофиза
указывают на дефекты яичек. Реагируя на низкий тестостерон, гипофиз  вы-
рабатывает излишки ФСГ и ЛГ в бесполезной попытке стимулировать яички.
   2. Низкие уровни тестостерона, ФСГ и ЛГ указывают на заболевание  са-
мого гипофиза. Тестостерон остается низким, несмотря на нормальные  яич-
ки, из-за недостаточной гипофизной стимуляции. Хоть эта ситуация  встре-
чается редко, такие заболевания  центральной  нервной  системы  довольно
легко излечиваются.
   3. Нормальный или немного завышенный уровень  тестостерона  наряду  с
завышенными уровнями ФСГ и  ЛГ  является  признаком  сниженной  чувстви-
тельности яичек к андрогенам: гормоны адекватны, но половые клетки отка-
зываются на них реагировать. Изредка наблюдается избыточное производство
другого гормона гипофиза - пролактина, чье действ