ие на мужчин пока неяс-
но. Это связано с  редко  встречающимися  опухолями  гипофиза  наряду  с
действием лекарств и других скрытых  заболеваний.  Избыточный  пролактин
способен подавлять другие гормоны, поэтому врачи могут измерить у вас  и
его уровень.
   Так же, как организм женщины производит небольшое количество  мужских
гормонов, мужчины вырабатывают эстрадиол,  женский  гормон.  Мужчины  со
сниженной чувствительностью к андрогенам вырабатывают его слишком много;
такое же действие оказывают редкие случаи опухолей яичек или надпочечни-
ков, но главным виновником бывают заболевания печени. Нормально функцио-
нирующая печень снижает уровень эстрадиола, а больная  работает  медлен-
нее, почему и возрастает его содержание в крови. Алкоголики  с  циррозом
печени всегда имеют повышенный уровень эстрадиола,  сочетающийся  с  ма-
ленькими яичками, большими грудными железами и бесплодием.
   Более сложные анализы
   Хромосомный анализ. Один мужчина из 500 рождается с лишней Х-хромосо-
мой: его хромосомный набор - XXY  вместо  XY,  что  именуется  синдромом
Клайнфелтера. Будучи в остальных отношениях здоровыми людьми, такие муж-
чины внешне могут ничем не отличаться от других, а иногда выглядят  нес-
колько женственными, но у всех них маленькие яички и они всегда бесплод-
ны. Для диагностики этого и других редких отклонений лаборатории выращи-
вают клетки такого пациента на тканевой культуре, затем обрабатывают  их
для визуализации хромосом и подсчитывают (человек имеет 46 пар) под мик-
роскопом. Подобные аномалии иногда удается выявить у людей с  маленькими
яичками или малым количеством сперматозоидов. У физически нормальных лю-
дей встречается очень редко.
   Лечение может улучшить внешность или потенцию, но бесплодие у  мужчин
с хромосомными нарушениями неизлечимо.
   Биопсия яичек. Это простая "кабинетная" процедура, когда  врач  берет
пробу в виде маленького кусочка и направляет ее патологу на исследование
под микроскопом. В отличие от приоритета данной  процедуры  при  поисках
опухоли, при лечении бесплодия она стоит  в  конце  списка  всевозможных
проверок и анализов. Если  в  эякуляте  пациента  количество  нормальных
сперматозоидов достаточно, то вероятность некой патологии  яичек  весьма
низка.
   Если мужчина с нормальными яичками производит достаточный объем спер-
мы, но содержащей мало сперматозоидов, врач рассмотрит возможность биоп-
сии. Если микроскопический анализ не выявит признаков производства спер-
матозоидов, то, скорее всего, мужчина рожден с таким  дефектом.  В  этом
случае никакое лечение тут не поможет.
   Если же исследование покажет, что сперма нормальна, значит, где-то на
протяжении семявыносящего протока есть закупорка.
   Проверка на закупорку: вазограмма. Делая вазограмму, врач, как и  при
ангиографии коронарных артерий, вводит  в  проток  контрастное  вещество
(через небольшой разрез в мошонке) и следит за его  прохождением  с  по-
мощью рентгеновского аппарата, отмечая место закупорки. В принципе,  ва-
зограмма - простая процедура, но врач должен быть  очень  умелым,  чтобы
попасть в тонкий семявыносящий проток, не повредив его нежных  стенок  и
не задев ничего по пути. Хорошо обученный и опытный хирург выполняет эту
процедуру, имея рядом набор инструментов и операционный микроскоп, чтобы
быстро устранить обнаруженную закупорку (и исправить любое  повреждение,
причиненное самой процедурой).
   Некоторые специалисты ищут закупорку, делая в протоке  небольшое  от-
верстие с целью взятия проб жидкости. Наличие спермы в пробе подтвержда-
ет, что закупорка находится дальше. Врач может ввести в проток  физиоло-
гический раствор: если он протечет до конца, значит, проток свободен.  В
противном случае врач может вставить в проток тончайший катетер и  попу-
таться нащупать место закупорки. Вазограмма делается только тогда,  если
данные обследования не дадут результата.
   Хомячковая проба. Если сперма выглядит нормальной и остальные  иссле-
дования обоих партнеров ничего подозрительного не выявили, врачи предпо-
лагают, что в сперме есть скрытые дефекты. Хотя наблюдения за внедрением
сперматозоида в яйцеклетку стали рутинным делом в клиниках, занимающихся
проблемой оплодотворения in vitro, обычным  врачам  вовсе  не  улыбается
перспектива собирать у  женщин  яйцеклетки  исключительно  для  анализа.
Практической заменой им стали яйцеклетки самки хомяка обыкновенного.
   Неповрежденные яйцеклетки хомяка воспринимают только  сперму  хомяка.
Лаборанты обрабатывают их ферментами, растворяющими наружное покрытие  -
zona pellucida. Это покрытие окружает яйцеклетку  и  женщины,  и  любого
другого млекопитающего именно с целью предотвращения оплодотворения  чу-
жеродной спермой, а также препятствует проникновению в яйцеклетку  более
одного сперматозоида. После смешивания яйцеклеток хомяка с  человеческой
спермой лаборанты записывают  процент  яйцеклеток,  в  которые  проникли
сперматозоиды, а также количество  сперматозоидов,  успешно  атаковавших
их.
   Это сложный тест, поэтому специалисты в разных лабораториях использу-
ют для получения результатов различные методики. Однако есть общее  сог-
лашение: бесплодной признается сперма, которая внедряется  менее  чем  в
10% очищенных от защитной оболочки яйцеклеток хомяка. Успешное прохожде-
ние этого теста - хороший признак, хотя некоторые мужчины и при  положи-
тельном результате по-прежнему практически бесплодны по  непонятным  еще
причинам. Отрицательный результат, хоть и  обескураживает,  не  является
окончательным приговором. От 5 до 10% таких мужчин все же способны к де-
торождению с помощью технологий концентрации спермы  или  оплодотворения
in vitro.
   После всех анализов. Несмотря на постоянный рост диагностических воз-
можностей, врачи способны находить причины бесплодия лишь у 60%  мужчин.
Со временем мы научимся большему, но и для  оставшихся  40%  прогноз  не
безнадежен. Если они будут продолжать попытки, то четверть из них станет
отцами.
 
   ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ
 
   Вырезание расширенных вен семенного канатика - варикоцелэктомия. Наи-
более распространенный хирургический способ лечения бесплодия  у  мужчин
повышает качество спермы более чем в двух третях случаев;  50%  из  этих
мужчин становятся отцами в течение нескольких последующих лет.
   В сравнении с операцией на ногах по поводу варикозного расширения вен
операция на семенном канатике требует большего мастерства. Урологи могут
выбрать одну из следующих методик:
   1. Традиционная. Через разрез в паху хирург получает доступ к  семен-
ному канатику. Тщательно обходя артерию, нервы, лимфатические протоки  и
семявыносящий  проток,  он  накладывает  лигатуру  на  распухшую   вену.
Большинство урологов предпочитают данный  способ,  некоторые  пользуются
местной или спинномозговой анестезией (это всегда предпочтительнее обще-
го наркоза). Мужчина проводит в больнице несколько дней. Операция  зани-
мает примерно полчаса и считается  безопасной,  хотя  изредка  случаются
повреждения других структур семявыносящего протока. Как и при любой опе-
рации расширенных варикозных вен, основное осложнение составляют рециди-
вы (10-20% случаев). Они не серьезны, но требуют повторной операции.
   2. Микрохирургия. Выполняя операцию через гораздо меньший разрез, хи-
рург использует операционный микроскоп, получая возможность гораздо  бо-
лее четкого и близкого обзора канатика, благодаря чему может легко опре-
делить и перерезать мелкие сосуды без риска  причинить  вред  окружающим
структурам. Осложнения и рецидивы более редки, чем при традиционной  хи-
рургии. Пациент может отправиться домой в тот же день.
   3. Блокировка вен баллоном. Хирург делает  небольшой  разрез  в  паху
(примерно 1,3 см) для получения доступа к большой бедренной вене, в  ко-
торую и вводит длинный гибкий катетер, направляя его  вверх  к  почечной
вене, а затем вниз - к вене яичка.  Проверяя  свои  действия  с  помощью
рентгена, он убеждается, что катетер в нужном месте, и надувает  находя-
щийся на его конце съемный баллон, блокируя раздутую вену. Вынимая кате-
тер, хирург оставляет баллон в вене навсегда. Эта процедура проводится в
кабинете под местной анестезией и стоит того, чтобы ею  воспользоваться,
если вам ненавистна мысль о хирургической операции. Проведение  катетера
до нужной точки может потребовать 1-2 часа -  гораздо  больше,  чем  при
традиционной хирургии, а конечный  результат  одинаков.  Рецидивы  также
составляют примерно 10%. Бывает, баллон лопается,  и  воздух  с  потоком
крови попадает в сердце, выходя оттуда в легкие, где  и  остается.  Хоть
это и достаточно редкий случай, но он весьма сходен  по  последствиям  с
легочной эмболией или тромбозом - серьезными осложнениями.
   4. Очистка заблокированных протоков. Пользуясь операционным микроско-
пом, уролог может удалить или сделать обход блокированного участка  при-
датка яичка и семявыносящего протока.  Разблокировка  протока  позволяет
сперме доходить до выхода, но не гарантирует способности к  оплодотворе-
нию. Например, придаток яичка зачастую блокируется  из-за  рубцевания  в
результате заболевания, передающегося половым  путем.  Хирург  устраняет
закупорку, но придаток яичка обычно уже поврежден инфекцией -  а  сперма
для созревания должна находиться в здоровом придатке. Только  от  15  до
20% мужчин, перенесших инфекцию такого рода, после операции восстанавли-
вают способность к оплодотворению.
   Лучшие результаты получаются тогда, когда протоки здоровы во всех от-
ношениях, кроме закупорки как таковой. Повреждения протоков могут возни-
кать после неудачных операций по поводу грыж и закономерны при  вазэкто-
мии. В обоих случаях способность к оплодотворению восстанавливается.
 
   МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 
   Мужчины и женщины вырабатывают одни и те же мужские и женские половые
гормоны, различаются только их пропорции. Отсюда следует, что бесплодных
мужчин и женщин можно лечить теми же гормонами, только женщины реагируют
на лечение лучше. Основательный дефект желез иногда может сделать женщи-
ну бесплодной, но чаще у нее наблюдаются изменения в графике  увеличения
и уменьшения гормональных уровней, обязательные при овуляции. Скорректи-
ровать это нарушение не  очень  сложно.  А  вот  у  мужчин  гормональные
расстройства редко бывают простыми и легко поправимыми.
   Лечение гипогонадотропного понижения внутренней секреции половых  же-
лез. Хотя на таком определении можно сломать язык,  оно  наиболее  точно
характеризует все случаи гормональной недостаточности. Более просто  это
нарушение можно назвать "ослабленной функцией  половых  желез  (гонад)",
что является причиной разных форм бесплодия. Гонады - это половые  желе-
зы: яички у мужчин, яичники у  женщин.  Определение  "гипогонадотропное"
указывает на причину данного расстройства. Слово "гонадотропное" означа-
ет "влияющее на половые железы", "гипо" - "пониженное"; осуществляют это
влияние гипофизные гормоны ФСГ и ЛГ. Анализ гормонального уровня  с  ре-
зультатом по типу 2 (см. выше раздел "Оценка гормональной деятельности")
- с пониженными уровнями тестостерона, ФСГ и ЛГ - указывает на гипогона-
дотропное снижение внутренней секреции половых желез.
   У мужчин с такими отклонениями обычно недоразвиты яички. Для  коррек-
ции следует принимать ХГ -  человеческий  хорионический  гонадотропин  в
инъекциях трижды в неделю. Идеальным был бы прием  натурального  ЛГ,  но
его экстракция - из гипофиза или мочи женщины в состоянии  постменопаузы
- весьма трудна. Генная инженерия уже вывела бактерию, производящую  ЛГ,
поэтому в ближайшем будущем появится его источник. Пока же врачи пользу-
ются ХГ, вырабатываемым в больших количествах  беременными  женщинами  и
похожим на ЛГ.
   Через 6 или более месяцев, когда яички придут в норму, врач добавит к
инъекциям гормон ФСГ для стимуляции выработки спермы. Пройдет еще  много
месяцев до того, как количество сперматозоидов станет приемлемым - от  2
до 5 миллионов. Хоть это, в принципе, довольно  низкие  показатели,  ка-
чество спермы повысится настолько, что примерно 50% таких мужчин обретут
способность к отцовству.
   Кломифен (клонид). Часто помогая женщинам, этот препарат,  по-видимо-
му, возглавляет список средств, прописываемых бесплодным мужчинам,  хотя
у них его эффект ниже. Кломифея стимулирует производство ЛГ и ФСГ. Через
несколько месяцев после начала лечения почти у всех пациентов наблюдает-
ся прирост числа сперматозоидов и уровня тестостерона.  Такое  улучшение
способствует моральному удовлетворению и поддерживает  неизменную  попу-
лярность лекарства, но, тем не менее, не оказывает  особого  влияния  на
способность к зачатию.
   Бромокриптин. Препарат нормализует повышенный  уровень  пролактина  в
крови, восстанавливая способность к оплодотворению и потенцию. При  нор-
мальном уровне пролактина лечение не дает результатов.
   Тестостерон. Мужские гормоны не увеличивают производство  спермы,  а,
наоборот, подавляют его; но мужчины иногда принимают курс  гормонов  для
провоцирования "скачка тестостерона". Через 3 месяца прием прекращается;
предполагается, что произойдет "скачок" к верхнему уровню в производстве
спермы. Авторы метода, как и многие другие "гениальные" разработчики,  в
свое время опубликовали самые блестящие результаты исследований.  У  ос-
тальных исследователей успех оказался гораздо меньшим, но прием  тестос-
терона выглядит настолько оправданным, что его пока применяют, хотя  все
реже и реже.
   Витамины, минеральные препараты, цинк, пищевые добавки, упражнения  и
т.п. Доказательств, что все эти варианты лечения помогают, пока нет,  но
они, в отличие от других перечисленных средств, дешевы и безвредны. Мно-
гие разочарованные мужчины принимают их.
   Лечение ретроградной эякуляции. Обычные средства от насморка  ("Суда-
фед", "Орнэйд", "Телдрин") снижают отечность тканей носа, стимулируя со-
ответствующие нервные окончания. Нервы такого же типа управляют  сжатием
шейки мочевого пузыря, поэтому курс противопростудных препаратов  иногда
помогает предотвратить заброс спермы в пузырь. Другие специалисты  пред-
почитают пользоваться малыми дозами антидепрессантов (типа "Тофранила"),
прописывая прием 50 мг ежедневно.
   Если лекарства не действуют, врачи могут выделить сперму из  мочевого
пузыря. В его обычно кислой среде сперма погибает; для создания щелочной
среды мужчина до эякуляции принимает  большую  дозу  бикарбоната  натрия
(пищевой соды). После извлечения из пузыря сперму промывают,  концентри-
руют и используют для искусственного оплодотворения.
   Обработка спермы
   За последнее десятилетие специалистами  разработаны  хорошие  способы
повышения качества спермы как за счет извлечения и концентрации здоровой
спермы, так и за счет удаления из нее анормальных и  вредных  элементов.
Среди этих способов отметим следующие:
   Отбор лучшей (активной) части спермы. Лаборант помещает сперму на до-
нышко пробирки. Наиболее энергичные сперматозоиды всплывают  вверх,  где
их собирают для последующей процедуры искусственного оплодотворения; ме-
нее активные остаются в пробирке. В зависимости  от  принятой  в  каждой
клинике методики отобранную сперму могут профильтровать, пропуская через
волоконные фильтры кремниевый порошок, и увеличить ее подвижность,  про-
пуская через смесь протеинов.
   Промывка спермы. Сперма с добавкой специальной жидкости помещается  в
центрифугу, где концентрируется в специальном приемнике.  После  отгонки
жидкости лаборант вновь разжижает сперму в растворе, предназначенном для
искусственного оплодотворения. В клинике могут промывать сперму по  нес-
кольку раз для полного удаления химикалий, мертвых сперматозоидов,  кро-
вяных телец и других загрязнений.
   Удаление антител. Поскольку антитела прилипают к  сперматозоидам,  то
они остаются в сперме и после концентрации, и после первичной  промывки.
Если сперма выглядит здоровой, врач может  приступить  к  процедуре  ис-
кусственного оплодотворения. При необходимости удаления антител  мужчине
придется пройти курс лечения кортизоном для подавления иммунной  системы
- только после этого у него будет взята сперма для дальнейшей обработки.

 
   Глава 12
   МУЖЧИНА И ЕГО ВРАЧ
 
   Примерно 50% пациентов приходит на прием с респираторными инфекциями,
простудой, гриппом, расстройством желудка или другими столь же распрост-
раненными легкими недомоганиями. Диагноз  в  подобных  случаях  очевиден
сразу же, как только пациент перечислит симптомы.
   Начинающие врачи зачастую немедленно сообщают его  больному,  но  до-
вольно скоро обнаруживают, что неискушенных людей такое мастерство диаг-
ностики  впечатляет  гораздо  меньше,  чем  коллег.  Некоторые  пациенты
чувствуют себя пристыженными, узнав, что дело обстоит настолько  просто,
что вряд ли стоило утруждать доктора своим приходом. Другие начинают со-
мневаться, отчего врач так быстро ставит диагноз, даже не задав  никаких
вопросов и не осмотрев больного - то ли он некомпетентен, то ли ему лень
заниматься пациентом как следует, то ли он спешит и хочет побыстрее  от-
делаться.
   Поэтому умудренный опытом врач даже к  рутинным  заболеваниям  внешне
относится очень серьезно. Он задает вопросы  (больше,  чем  необходимо),
проводит осмотр (даже если это совсем не нужно:  данная  процедура  тоже
имеет терапевтический эффект) и только потом объявляет диагноз и  назна-
чает лечение. Если при ряде легких вирусных инфекций  или  мелких  травм
врач уверяет вас, что скоро все пройдет само собой и лечение  не  нужно,
он говорит святую правду, однако очень немногие пациенты при этих словах
чувствуют облегчение.
 
   КОЛДОВСТВО "МУМБО-ЮМБО", ИЛИ РИТУАЛ
 
   Врачи спасают жизни, излечивают болезни, облегчают страдания и выпол-
няют множество других не менее благородных функций, а  еще  участвуют  в
том, что врачи-циники называют "мумбо-юмбо", а я  предпочитаю  именовать
ритуалом. Под этим термином я подразумеваю действия врачей, направленные
не на улучшение диагностики или излечение болезни, а лишь на создание  у
пациента ощущения, что перед ним действительно знающий доктор.
   Почти каждый занемогший человек, придя к врачу, невольно ждет от него
каких-то действий. Молодые врачи искренне убеждены, что хорошо выполняют
свою задачу, ставя верный диагноз и объясняя больному, чего ему ждать  в
дальнейшем. Поэтому они всегда неприятно удивляются,  когда  большинство
пациентов, уходя, очень сухо благодарят их. Дело в том, что многие врачи
весьма чувствительны к выражениям благодарности и придают большое значе-
ние поведению пациента в  конце  приема.  Явно  удовлетворенный  пациент
всегда продемонстрирует это врачу. А вежливое и холодное "благодарю вас"
обычно служит единственным и убедительным доказательством глубокого  ра-
зочарования и недовольства.
   Покидая учебное заведение, молодой  американский  врач  убежден,  что
ободрение и обучение больных правильному поведению составляют  необходи-
мую часть забот о пациенте. Однако пациенты смотрят на работу врача сов-
сем с другой точки зрения, и это особенно проявляется при легких заболе-
ваниях. Пациентам нравится, когда им назначают лекарства, поэтому многие
врачи злоупотребляют рецептами, так как западная культура предусматрива-
ет, что на приеме вам обязаны выписать некое лекарство - неважно, какое.
   Специалист по иглоукалыванию утыкает вас  своими  иголками,  диетолог
выдаст множество наставлений по питанию, а если вы придете к шаману,  он
будет делать то, что подобает делать шаману. В любом  обществе  целитель
должен исцелять, что предполагает некие действия. Поэтому традиционно ни
один врач не скажет, что еще какое-то время вы будете  чувствовать  себя
неважно, а потом станет лучше, и никакие его манипуляции не ускорят хода
событий. Будучи научной дисциплиной, медицина вовсе не обязывает  врачей
к каким-либо действиям, если им известно, что в данном случае не поможет
ничто - но как труд